Manual CTO

de Enfermería
QR
6.ª Edición

Enfermería quirúrgica

Autora
Carmen López Fresneña

Revisión técnica
Saturnino Mezcua Navarro
 10
1. Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano 543
1.1. Características generales del quirófano 543
1.1.1. Situación 543
1.1.2. Superficies 543
1.1.3. Climatización 543
1.1.4. Presión positiva 544
1.1.5. Instalación de gases medicinales 544
1.1.6. Iluminación 544
1.2. Equipamiento: material básico 544
1.2.1. Mesa quirúrgica 544
1.2.2. Bisturí eléctrico  544
1.2.3. Mesa de instrumental 545
1.2.4. Monitor 545
1.2.5. Respirador 545
1.2.6. Lámpara quirúrgica (cialítica) 545
1.2.7. Negatoscopio  545
1.2.8. Otros 545
1.3. División del área quirúrgica 545

2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio 546

2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica 546
2.1.1. Analítica 546
2.1.2. Determinación del riesgo anestésico según la ASA
(American Society of Anesthesiologists) 546
2.1.3. Valoración de la vía aérea 546
2.1.4. El consentimiento informado  548
2.2. Tipos de cirugía 548
2.3. Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería 548
2.3.1. Día anterior a la intervención quirúrgica 548
2.3.2. Día de la cirugía 549
Enfermería quirúrgica

3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio 550

ÍNDICE

3.1. Traslado del paciente 550

3.2. Monitorización del paciente 550
3.2.1. Monitorización cardiovascular 550
3.2.2. Monitorización respiratoria 551
3.2.3. Monitorización neurológica  551
3.2.4. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) 552
3.2.5. Monitorización de la temperatura 552
3.3. Colocación del paciente 552
3.3.1. Cuidados de enfermería 552
3.3.2. Recomendaciones prácticas para la posición
del paciente quirúrgico según la Association
of Perioperative Registered Nurses (AORN) 552
3.3.3. Posiciones quirúrgicas 552
3.4. Higiene, rasurado y preparación de la piel 555
3.4.1. Rasurado 555
3.4.2. Limpieza de la piel 555
3.5. Clasificación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección 555
3.6. Profilaxis antimicrobiana 556
3.7. La higiene de manos prequirúrgica 556
3.7.1. Indicaciones 556
 QR

3.8. El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista 556

3.8.1. Funciones de la enfermera circulante 556
3.8.2. Funciones de la enfermera instrumentista 556
3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas 557
3.9.1. Clasificación del instrumental quirúrgico 557

4. Tipos de anestesia y manejo de fármacos 559

4.1. Tipos de anestesia 559
4.1.1. Anestesia local 559
4.1.2. Anestesia locorregional 559
4.1.3. Anestesia general 560
4.2. Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia 561
4.2.1. Analgésicos opioides 561
4.2.2. Hipnóticos y sedantes 562
4.2.3. Agentes anestésicos inhalatorios 562
4.2.4. Relajantes musculares (RNM) 562

5. Cuidados posquirúrgicos 563

5.1. Fases 563
5.2. Objetivos 563

6. Unidades de vigilancia posquirúrgica 564

6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente 564

7. Técnicas de vigilancia y control 566

7.1. Valoración de la sedación 566
7.1.1. Niveles de sedación  566
7.1.2. Causas de alteración del nivel de consciencia 566
7.1.3. Escalas de medición del nivel de sedación 567
7.2. Valoración del sistema respiratorio 568
7.3. Valoración del estado hemodinámico 568
7.4. Complicaciones postanestésicas más frecuentes 568
7.4.1. Sistema respiratorio 568
7.4.2. Sistema circulatorio 570
7.4.3. Sistema renal 570
7.4.4. Dolor agudo posoperatorio 570
7.4.5. Complicaciones en anestesia epidural y raquídea 571

8. Cirugía mayor ambulatoria 572

8.1. Tipos de unidades de CMA 572
8.2. Ventajas e inconvenientes de la CMA 572
8.2.1. Ventajas 572
8.2.2. Inconvenientes 573
8.3. Tipos de cirugía ambulatoria 573
8.4. Selección del paciente en CMA 573
8.5. Contraindicaciones en CMA 573
8.6. Anestesia en CMA 574
8.6.1. Anestesia general 574
8.6.2. Anestesia locorregional 574
10
8.7. Cuidados de enfermería en CMA 574
8.7.1. Cuidados de enfermería en el preoperatorio 574
8.7.2. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio 575
8.7.3. Cuidados de enfermería en el posoperatorio 575
8.8. Cuidados de enfermería al alta hospitalaria. Seguimiento domiciliario 576

9. Cirugía menor 577

9.1. Ventajas e inconvenientes de la cirugía menor 577
9.2. Patologías más frecuentes 577
9.3. Contraindicaciones de la cirugía menor 577
9.4. El consentimiento informado 578
9.5. Relación con otros niveles asistenciales 578
9.6. Cuidados de enfermería en cirugía menor 578
9.7. Complicaciones más frecuentes. Cuidados de enfermería 578

10. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor.

Cuidados de la herida quirúrgica 580
10.1. Clasificación de los drenajes quirúrgicos 580
10.2. Complicaciones 580
10.3. Cuidados de enfermería 581
10.4. Cuidados de la herida quirúrgica 581

Conceptos clave 582

Bibliografía 582
10
El quirófano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones quirúrgicas. Su iluminación, al igual
que su sistema de aireación, temperatura y humedad han de ser las óptimas para garantizar en todo mo-
mento la seguridad del paciente.
TEMA

1.1. Características generales

del quirófano
1
En las características generales del quirófano se contemplan los aspectos que se explican a continua-
Cuidados
ción.
al paciente
1.1.1. Situación quirúrgico:
Un quirófano debe estar situado en una zona de fácil comunicación con las unidades de hospitalización,
urgencias, UCI, reanimación, laboratorio, esterilización o rayos X. el quirófano
1.1.2. Superficies
Las superficies del quirófano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fáciles de limpiar y resistentes a
productos de limpieza y desinfección, impermeables, sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para
la vista.

Los ángulos serán redondeados para evitar la acumulación de polvo y facilitar su limpieza. Los suelos tienen
que ser antideslizantes, antiestáticos, conductores, para disipar la electricidad estática del equipo y del per-
sonal. El quirófano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas herméticamente). Los
materiales deben ser resistentes al fuego.

El tamaño del quirófano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.

1.1.3. Climatización
La infección nosocomial se produce por la diseminación de gotas (cuyo diámetro es mayor o igual a 5 µm)
o de partículas de polvo que contienen el agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire. De
este modo, los microorganismos pueden extenderse por las corrientes de aire y es posible que sean inha-
lados o depositados en el huésped. Por tanto, en el quirófano la climatización es un factor fundamental
puesto que regula la temperatura y la humedad en el interior del quirófano, evitando la desecación de los
tejidos expuestos durante la intervención quirúrgica y la proliferación de distintos tipos de gérmenes, así
como también extrae los gases anestésicos.
• La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-24 ºC.
• La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%. Así se protege el tracto respiratorio y se dismi-
nuye la sequedad de los tejidos expuestos.

En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifican en los siguientes tipos:
• Quirófanos de cirugía normal (GRUPO I): 15 renovaciones de aire/h.
• Quirófanos de cirugía especial (GRUPO II): 20 renovaciones/h. Se trata de intervenciones del tipo: tras-
plantes, cirugía cardíaca, cirugía vascular con implantes, neurocirugía, etc.

Es imprescindible que la dirección del aire vaya de las zonas más limpias a las más sucias. La toma de aire
debe ser del 100% exterior. Las etapas de filtrado son las siguientes:
• Prefiltración: desde el aire del exterior al climatizador: eficacia del 25%.
• Filtración de alta eficacia: eficacia del 90%.
• Filtración absoluta o HEPA: eficacia de hasta el 99% para partículas de 0,3 µm.
Preguntas EIR ¿?
El control de la propagación del sonido entre un quirófano y el contiguo se consigue mediante aislamiento ·· No hay preguntas EIR representativas
acústico.

543
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

1.1.4. Presión positiva función de la cantidad de calor que se libera, provocará un daño u otro,
tal como se observa en la Tabla 1.
La presión del quirófano ha de ser siempre positiva respecto a la de sus zo-
nas adyacentes para evitar la entrada de microorganismos desde el exterior
a través del aire. TEMPERATURA MECANISMO EFECTO TISULAR
> 45 ºC Alteración de enzimas celulares Daño celular
Este hecho hace que las puertas más adecuadas en la sala de operaciones Desnaturalización
70-80 ºC Coagulación blanca
sean las de tipo automático, estanco o corredizo y que no se encuentren de proteínas
empotradas en la pared porque eliminan las corrientes de aire. Deben per- 90 ºC Desecación Coagulación
manecer cerradas durante la intervención quirúrgica. Vaporización
100 ºC Corte
de agua intracelular
Desintegración
1.1.5. Instalación de gases medicinales > 200 ºC
de células
Carbonización

Tabla 1. Efecto del calor sobre los tejidos

Por lo general, existen dos tomas de oxígeno, dos de óxido nitroso o pro-
tóxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de vacío. Todas ellas estarán
perfectamente identificadas mediante el empleo de la señalización uni-
versal. Se utilizarán columnas rígidas o plegables.
Permite el corte y la coagulación de manera simultánea. Se conecta a una
fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor necesario para lograr la
cauterización utilizando corriente eléctrica de alta frecuencia e intensidad.

1.1.6. Iluminación
Los quirófanos poseen un sistema de iluminación general, mediante
bombillas fluorescentes blancas, y un sistema de iluminación del campo
quirúrgico proporcionado por bombillas halógenas. El contraste entre
ambos sistemas no debe ser acusado para prevenir posibles deslumbra-
mientos.
La luz ha de tener una distribución uniforme de forma que permita la
detección de cambios en la piel del paciente; tiene que estar propor-
cionada respecto a la del campo quirúrgico para disminuir el cansancio
visual; ser flexible, ajustable y controlable.
Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (en estructuras más
pequeñas y específicas porque no permite que se recaliente el entorno).
Otra función es la fulguración, que necesita mayor temperatura (200 ºC).
Las partes en las que se estructura un bisturí eléctrico son las siguientes:
• Unidad central: también conocida como generador. Convierte la co-
rriente eléctrica de 60 Hz a voltajes superiores de 500 Hz.
• Lápiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer incidir la
corriente en el campo quirúrgico.
• Placa neutra con cable y toma de tierra.
Los principales riesgos del uso del bisturí eléctrico son la producción de
chispas y de posibles quemaduras.

1.2. Equipamiento: material básico Cuidados de enfermería

El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente eléctrica de vuelta des-

El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente de acero de el paciente al generador. Debe colocarse en una zona muscular y bien
inoxidable, liso y de fácil limpieza. Este equipamiento material se organiza vascularizada, desprovista de vello y lo más próxima a la incisión que se
como se describe a continuación. pueda.

Si no existe contraindicación, se situará la placa por el siguiente orden:

1.2.1. Mesa quirúrgica
Las características de la mesa quirúrgica son las siguientes:
• Posee gran estabilidad.
• Permite el acceso cómodo del cirujano a la zona quirúrgica.
• Es confortable y fácil de limpiar.
• Permite la realización de radiografías (debe ser radiotransparente).
• El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizante.
• Tiene guías laterales que permiten acoplar diferentes accesorios (so-
portes para brazos, piernas, pelvis, arco de anestesia, etc.).
El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre de manera suave.
1.2.2. Bisturí eléctrico
Forma parte del material de corte y disección de los tejidos, junto con las
tijeras (que se verán más adelante). El bisturí eléctrico libera calor y en
en los glúteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas no es posible su
colocación, se elegirá el abdomen, el costado, la zona lumbar o la porción
proximal del brazo.
Precauciones
Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bisturí eléctrico son las
siguientes:
• La placa de bisturí no debe colocarse cerca de las manos, del escroto
o de prominencias óseas.
• El paciente no deberá estar apoyado sobre ninguna superficie metáli-
ca ni sobre la pinza conectora.
• El equipo puede interferir en pacientes portadores de marcapasos.
• Deben retirarse al paciente los elementos metálicos (anillos, prótesis,
etcétera).
• Ha de utilizarse la mínima potencia posible.
• No poner en contacto el electrodo activado con el neutro, podría pro-
vocar un cortocircuito.

544
 TEMA 1. Cuidados al paciente quirúrgico: el quirófano QR

1.2.3. Mesa de instrumental 1.2.7. Negatoscopio

Sirve para ubicar el instrumental quirúrgico. Puede ser en términos ge- El negatoscopio permite la visualización de radiografías o de TC. Se instala
nerales o con denominaciones específicas como en el caso de la mesa de en la pared, próximo a la mesa quirúrgica y está dotado de luces de gran
cigüeña, cuya altura es variable y es de acero inoxidable. intensidad.

La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es una mesa de

instrumental no auxiliar, en la que la citada profesional deposita todo el
material necesario para la intervención.
1.2.4. Monitor
1.2.8. Otros
Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes para sueros,
bombas de perfusión, bolsas de recogida de ropa o de deshechos, mate-
rial punzante, aspiradores, estimuladores externos, etc.

El monitor permite el control de la función cardíaca mediante EKG, TA (in-

vasiva, no invasiva), saturación de oxígeno, capnografía, TOF, etc.
1.2.5. Respirador
El respirador sustituye la función pulmonar durante la anestesia general o
sirve de apoyo en otro tipo de cirugías.
El más común es el de anestesia de flujo continuo que provee al paciente
la cantidad adecuada de gases médicos mezclados con una concentra-
ción determinada de vapor anestésico, como el isoflurano o el desflurano
a una presión segura.
Posee, entre otros, indicadores de presión, reguladores y válvulas, así
como medidores de flujo, vaporizador de anestésicos, circuitos de res-
piración con conexión a la mascarilla o sistema de succión de gases es-
pirados.
1.3. División del área quirúrgica
El área quirúrgica se organiza en las zonas que se describen a continuación:
• Área restringida o blanca: zona estéril. Es necesario utilizar gorro, cal-
zas, bata y mascarilla. Comprende el quirófano, el área de lavado o los
espacios de almacenaje de material estéril.
• Área semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con ropa quirúr-
gica (no es necesaria la mascarilla). Comprende los pasillos de quirófano.
• Área no restringida o negra: en ella existe un elevado potencial de con-
taminación por microorganismos patógenos. Se permite ropa de calle.
Por ejemplo: admisión de pacientes, salas de espera, vestuarios, etc.
Un ejemplo de organización del área quirúrgica es el que aparece en la
Figura 1.

Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las siguientes:

Cuarto
alarma de fallo de oxígeno, válvula de corte de óxido nitroso, alarma de Sala 4 de servicio Sala 3
Despensa

hipoxia, alarmas del respirador (desconexión, presiones, etc.) y del moni-

Lavabo para
tor, bloqueos en vaporizadores, sistema de seguridad Pin Index y sistema cepillado
NIST para evitar que los cilindros sean conectados accidentalmente a Despensa
Despensa
un lugar equivocado e impedir que los gases que se suministran desde
la pared del hospital sean conectados a la máquina de anestesia por el
lugar equivocado, respectivamente. Sala 5

Sala 2

1.2.6. Lámpara quirúrgica (cialítica) Cuarto

de servicio Lavabo
Lavabo Cuarto
de servicio
La lámpara quirúrgica debe cumplir con las normas de seguridad. La
alimentación se realiza mediante un sistema diferente al de la alimen-
Sala 6
tación eléctrica y cuenta con equipos autónomos para situaciones de Sala 1
emergencia.
Oficina
Como mínimo, el quirófano contará con dos lámparas (principal y satélite) Almacén
de anestesia Sala Despensa
que proporcionarán entre 20.000 y 100.000 lux de luz fría. de anestesia

Sala Sala
La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha de ser re- de espera Vestidor
de médicos
Vestidor
de enfermeras
de recuperación

gulable en intensidad y fácilmente ajustable a cualquier ángulo o posi-

ción. Existen mangos estériles adaptables a los diferentes modelos. Figura 1. Modelo de pasillo único del área quirúrgica

545
 TEMA 10
Una cirugía es una experiencia estresante que implica una amenaza para la integridad física e incluso para la
vida del paciente. La etapa prequirúrgica o preoperatoria se define como el tiempo que transcurre desde que
el paciente otorga su consentimiento para la realización de la cirugía hasta su llegada al quirófano.

2 2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica

Cuidados El principal objetivo de la visita prequirúrgica es reducir la morbimortalidad en el perioperatorio, así como
aliviar la ansiedad del paciente. El anestesiólogo realizará un examen físico, una exploración y una valoración
completa del paciente, documentando los antecedentes personales, las alergias conocidas (medicamentos o

de enfermería alimentos, esparadrapo), el tratamiento habitual, el plan de anestesia (general, raquídea, local, sedación), etc.

en el
Las pruebas estándar para llevar a cabo la valoración anestésica son las que se describen a continuación.

preoperatorio 2.1.1. Analítica

En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquímica, prueba de embarazo, electrocardiograma,
radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, etc.

2.1.2. Determinación del riesgo anestésico

según la ASA (American Society of Anesthesiologists)

La Asociación Americana de Anestesistas (ASA) define el estado físico del paciente antes de la intervención
como sigue:
• ASA I: paciente con una salud normal.
• ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión arterial controlada,
obesidad).
• ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que limita su actividad (SCACEST, EPOC, infarto de
miocardio previo).
• ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una amenaza constante para la vida (ICC, insu-
ficiencia renal).
• ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 h (rotura de aneurisma).
• ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van a recuperar.

En operaciones urgentes se añade la letra U después de la clasificación.

2.1.3. Valoración de la vía aérea

La valoración de la vía aérea tiene como objetivo conocer previamente a la cirugía las características ana-
tómicas del paciente para poder predecir el grado de dificultad de ventilación con mascarilla facial y/o
intubación endotraqueal.

La entrevista proporcionará información acerca de los antecedentes de intubación difícil o apnea del sueño.
La exploración física es el método más importante para detectar y anticipar dificultades en la vía respiratoria.

Clasificación de Mallampati (proporción lengua-faringe)

El test de Mallampati es una exploración sencilla. Con el paciente sentado con la cabeza en posición neutra
se le pide que abra la boca y saque la lengua tanto como pueda.

Se valoran cuatro clases, según la visualización de las estructuras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando):
• Clase I: paladar blando, úvula, pilares anteriores y posteriores (se ocultan tras la lengua).
Preguntas EIR ¿? • Clase II: paladar blando, úvula.
·· EIR 12-13, 98 • Clase III: paladar blando y base de la úvula.
• Clase IV: sólo se visualiza el paladar duro.

546

Figura 2. Clasificación de Mallampati
Clasificación de Cormack y Lehane
Esta clasificación determina la visibilidad de las estructuras anatómicas
según la laringoscopia. Se clasifica en cuatro grados:
• Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación muy fácil.
• Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intubación con cier-
to grado de dificultad.
• Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubación muy difícil
pero posible.
• Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualización. Intuba-
ción sólo posible con técnicas especiales.
Figura 3. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane
Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)
Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide desde
la punta del mentón hasta la prominencia del hueso tiroides. Su longitud
guarda una relación inversa con la dificultad para desplazar la lengua con
la pala del laringoscopio. Permite la evaluación del espacio mandibular. La
medida adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.
TEMA 2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio QR
Extensión atlanto-occipital
Equivale al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión den-
taria superior con la cabeza erguida y dirigida hacia delante.
El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede dificultar
la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la visión laringoscópica.
Subluxación mandibular
Consiste en la tracción de la mandíbula hacia delante y hacia arriba.
Test de la mordida del labio superior
Este test se basa en la importancia que tiene para la visión con laringosco-
pio la libertad del movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes.
Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior.
Se distinguen las tres situaciones que aparecen en la Figura 4.
Figura 4. Test de la mordida
547
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Flexoextensión cervical
Valora la limitación en la movilidad del cuello (corto/grueso).
2.1.4. El consentimiento informado
La Ley 41/2002 regula el principio de autonomía del paciente, así
como los derechos y obligaciones en materia de información y docu-
mentación clínica. El consentimiento informado se define como “la
conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada
en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información ade-
cuada, para que tenga lugar una actuación que afecte a su salud”. Todo
paciente tiene derecho a ser informado en relación a su salud y todo
médico tiene el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta in-
formación debe ser exhaustiva y suficiente y realizarse de forma clara
y comprensible.
La forma de expresar el consentimiento en el caso de intervenciones qui-
rúrgicas o de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos es por
escrito. El anestesiólogo informará al paciente acerca de la técnica anesté-
sica, los riesgos, complicaciones y resolución de dudas. El consentimiento
informado es revocable y debe realizarse también por escrito.
En cuanto a la prestación del consentimiento, éste debe suministrarlo el
paciente, siempre y cuando tenga capacidad suficiente (mayor de edad o
menor emancipado o mayor de 16 años) en condiciones de tomar decisio-
nes y no hallarse en un estado físico o psíquico que no le permita hacerse
cargo de su situación.
El consentimiento por representación se prestará en el caso de menores
de edad por el representante legal del menor (padres no privados de la
patria potestad, tutor o defensor judicial, entidad pública). En el caso de
un mayor incapacitado, por quien le represente legalmente.
2.2. Tipos de cirugía
Los procedimientos quirúrgicos se clasifican atendiendo a los criterios que
se exponen a continuación.
• Según la extensión:
-- Cirugía menor: cirugía sencilla que generalmente se realiza con
anestesia local. Por ejemplo: extracción de cordales, pequeños
quistes, etc. Puede llevarse a cabo de manera ambulatoria.
-- Cirugía mayor: es más compleja y se lleva a cabo con anestesia
raquídea o general. Presenta mayor riesgo para la integridad física
del paciente y se realiza en el hospital. Por ejemplo: hemicolecto-
mía, tiroidectomía, etcétera.
• Según el tipo de cirugía:
-- Urgencia inmediata: la intervención no se puede retrasar porque
está en peligro la vida del paciente. Por ejemplo: aneurisma de
aorta, hemorragia abundante, herida por arma de fuego o arma
blanca, etc.
-- Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un plazo no
superior a 12-24 h. Es el caso de una apendicectomía.
-- Cirugía programada: el paciente necesita la intervención pero su
vida no corre peligro. Por ejemplo: colecistectomía, fístula arterio-
venosa, etc.
548
-- Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el paciente de-
cide no intervenirse, no le provoca un problema serio de salud. Se
trata de la extirpación de un lipoma, la extracción de cordales, etc.
-- Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido para mejorar
su estética. Por ejemplo: rinoplastia, blefaroplastia, implantación
de prótesis mamarias, etcétera.
• Según su objetivo:
-- Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejemplo, extirpa-
ción de un tumor.
-- Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico. Es el caso de
una laparotomía exploradora para la visualización de las trompas
de Falopio en casos de infertilidad.
-- Cirugía reparadora/reconstructiva: intervención que permite re-
parar tejidos dañados. Por ejemplo: injertos en quemaduras.
-- Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida del pacien-
te. Es decir, realización de colostomía en tumoración abdominal
con metástasis, quimioterapia intraoperatoria, etc.
2.3. Preparación para la cirugía.
Cuidados de enfermería
Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación quirúrgica estanda-
rizada y en la aplicación de los protocolos específicos respecto a la especiali-
dad y al tipo de cirugía que se vaya a realizar, como por ejemplo, preparación
para cirugía de colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres
días anteriores a la cirugía, solución evacuante o administración de enemas),
preparación para intervención de cataratas, protocolo de diabetes, etc.
2.3.1. Día anterior
a la intervención quirúrgica
La enfermera de planta llevará a cabo las siguientes actividades el día an-
terior a la intervención quirúrgica:
• Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra disponi-
ble físicamente y que se corresponde con la identidad del paciente
que va a ser intervenido y con el parte quirúrgico correspondiente.
• Comprobar la realización y los resultados de las pruebas preoperato-
rios: analítica (hemograma, bioquímica y coagulación), EKG y radio-
grafía de tórax.
• Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de sangre, si
existe solicitud.
• Informar al paciente sobre las normas de higiene preoperatorias.
• Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por parte del anes-
tesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector gástrico, antiemético, etc.).
• Comprobar si el paciente ha firmado el consentimiento informado,
tanto de anestesia como de cirugía.
• El paciente tomará una cena ligera y permanecerá en ayunas desde las
00:00 h del día anterior a la intervención. Ayunas de 6-8 h. (EIR 12-13,92).
• Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así disminuir su an-
siedad.
• No proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico o pro-
nóstico.
• Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de la cirugía
para recibir la información por parte del cirujano.

El parte quirúrgico es el documento que facilita que el personal sanitario
esté informado acerca de las intervenciones que se realizarán al día siguiente,
lo que permite la organización de las diferentes áreas quirúrgicas, tanto
de personal como de material quirúrgico. Debe proporcionar datos acerca
de la fecha de la intervención, del equipo médico responsable, de la hora
aproximada de la cirugía, del número de historia, del nombre y dos ape-
llidos del paciente, edad e intervención a realizar y del número de cama.
2.3.2. Día de la cirugía
El día de la cirugía los cuidados de enfermería van a ir en función de la
situación física del paciente en cada momento antes de la intervención.
Unidad de hospitalización
La enfermera comprobará que la higiene corporal se ha realizado de modo
correcto. Lo habitual es que el paciente se duche con un jabón antiséptico
(clorhexidina) para así disminuir la flora bacteriana de la piel y que realice
una limpieza oral para prevenir las infecciones respiratorias.
La enfermera comprobará la colocación de la pulsera de identificación, to-
mará las constantes vitales y canalizará una vía venosa, preferible de cali-
bre 18G, en el miembro superior izquierdo y en la zona distal, si no existen
contraindicaciones, como por ejemplo, que ésta sea la zona de la cirugía.
Administrará la medicación pautada o por protocolo, si fuera necesario, y
realizará el registro de las actividades llevadas a cabo.
Antequirófano
La enfermera, en este caso de quirófano, recibirá al paciente y comproba-
rá, junto con el parte quirúrgico y mediante la entrevista personal, que to-
dos los datos son correctos, asegurándose de que lo indicado en el parte
quirúrgico coincide con la cirugía que se va a realizar al paciente. En caso
de bilateralidad, se comprobará con el paciente el lado a intervenir.
Verificará de nuevo que la historia clínica, las radiografías, la ficha de iden-
tificación y los documentos se corresponden con el nombre y dos apelli-
dos del paciente.
El paciente se identificará verbalmente; si no fuera posible, se comprobará
su identidad en la pulsera de identificación.
De igual modo, se comprobará el estado físico, sensorial y emocional del
mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a medicamentos, la au-
sencia de prótesis (gafas, audífonos, lentillas, dentadura postiza, reloj, anillo,
cadenas, horquillas, piercings), administración de profilaxis antibiótica u otros,
ayunas, retirada del esmalte de uñas y maquillaje, evacuación vesical previa.
Todo ello se recogerá en un documento que llevará la firma de la enferme-
ra de planta y de la enfermera de quirófano.
Asimismo, el profesional de enfermería comprobará si se prevé la nece-
sidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad especial (reanima-
ción), prótesis, radiología, etc.
Verificación del listado de seguridad quirúrgica: Check List
Se verificará el listado de seguridad quirúrgica Check List con el resto de
miembros del equipo.
TEMA 2. Cuidados de enfermería en el preoperatorio QR
En 2004, la OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
que promueve el compromiso político para mejorar la seguridad de la
atención sanitaria en todo el mundo. Hasta ahora ha trabajado en dos
retos mundiales: el primero, “Una atención limpia es una atención segura”,
para disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria; y el
segundo, “La cirugía segura salva vidas”.
Esta verificación consta de tres apartados:
• Antes de la inducción anestésica: siete comprobaciones.
• Antes de la incisión quirúrgica: siete comprobaciones.
• Antes de que el paciente abandone el quirófano: cinco comprobaciones.
Los objetivos que persigue son los siguientes:
• El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico correcto.
• El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los daños de-
rivados de la administración de la anestesia, al tiempo que protegerá
al paciente del dolor.
• El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca
una pérdida de la función respiratoria o del acceso a la vía aérea, y
reconocerá esas situaciones.
• El equipo se preparará eficazmente para el caso de que se produzca
una pérdida considerable de sangre, y reconocerá esas situaciones.
• El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reacciones adversas a
fármacos que se sabe que suponen un riesgo importante para el paciente.
• El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos para mini-
mizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.
• El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumentos en la
herida quirúrgica.
• El equipo guardará e identificará con precisión todas las muestras qui-
rúrgicas.
• El equipo se comunicará eficazmente e intercambiará información so-
bre el paciente fundamental para que la operación se desarrolle de
forma segura.
• Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán una vigilancia
sistemática de la capacidad, el volumen y los resultados quirúrgicos.
Quirófano
Preparación del quirófano
El personal de enfermería verificará la limpieza del espacio y revisará el co-
rrecto funcionamiento del respirador, del monitor, de la mesa quirúrgica, de la
toma y extracción de gases, de las lámparas quirúrgicas y del bisturí eléctrico.
Del mismo modo, hará lo mismo con los aparatos específicos para la anes-
tesia y el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo, tales como microscopios,
torres de laparoscopia, aparatos de radiofrecuencia, ultrasonidos, láser, mo-
tores, etc. Llevará a cabo la preparación del instrumental quirúrgico, mate-
rial fungible, ropa…, confirmando la esterilidad de los mismos, los controles
externos de la unidad de esterilización y la integridad de los envoltorios.
Preparará el material necesario para llevar a cabo el procedimiento de anes-
tesia (mascarilla, laringoscopios con pala grande/pequeña, pinza de Magill,
mascarillas laríngeas n.º 3, 4 y 5, tubos endotraqueales de diferentes tamaños,
sondas de aspiración, fiadores, en caso de anestesia general), así como dispon-
drá cerca todo aquello necesario para controlar una situación urgente, tanto a
nivel anestésico como quirúrgico (carro de intubación difícil, carro de parada).
Si se prevé que durante la intervención va a solicitarse la ayuda de otros
especialistas (fibrobroncoscopistas, ecografistas, técnicos de rayos, etc.) se
coordinará antes de la llegada del paciente.
549
 TEMA 10
El periodo intraoperatorio se define como el tiempo que transcurre desde que se recibe al paciente en el qui-
rófano hasta su traslado a la unidad de reanimación postanestésica (URPA). Durante este periodo tienen lugar
las fases que se explican a continuación.

3 3.1. Traslado del paciente

Cuidados Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirúrgica, el personal de enfermería debe evaluar
su situación (catéteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la camilla y no dejarlo nunca solo
para evitar posibles caídas.

de enfermería
en el 3.2. Monitorización del paciente
intraoperatorio La monitorización del paciente incrementa su seguridad y permite la identificación precoz de los proble-
mas. Todo paciente que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica debe tener vigilancia electrocar-
diográfica. Es recomendable la monitorización electrocardiográfica continua y la toma de tensión arterial
cada 5 min. La enfermera monitorizará al paciente (ECG, FC y saturación de O2).

Si la intervención quirúrgica se va a realizar con anestesia general, se monitorizará la capnografía y el BIS

(biespectral index scale o monitorización de la profundidad anestésica) y se preoxigenará al paciente.

El personal de enfermería colaborará con el anestesiólogo durante todo el procedimiento anestésico, inde-
pendientemente del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitorización requerida.

3.2.1. Monitorización cardiovascular

La monitorización cardiovascular incluye: electrocardiograma, presión arterial (PA), presión venosa central
(PVC), presión de la arteria pulmonar (PAP), gasto cardíaco (GC) y saturación venosa mixta (SvmO2).
• ECG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarán preferentemente las derivaciones DII y V5. El eje
eléctrico de DII (brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje eléctrico de la aurícula, de ahí que las
ondas P sean las de mayor voltaje de todas las derivaciones superficiales. Esto facilita el diagnóstico de
arritmias y la detección de isquemia en la cara inferior. La derivación V5 se encuentra sobre el 5.º espacio
intercostal, en la línea axilar anterior, lo que permite una monitorización continua del segmento ST y la
detección de isquemia de la cara anterior y lateral.
• Presión arterial: que puede ser invasiva o no invasiva.
• Presión venosa central: indica la presión sanguínea en la aurícula derecha y la vena cava, y viene de-
terminada por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la bomba muscular cardíaca y el tono
muscular. Los valores normales son de 0-5 cmH2O en la aurícula derecha y de 6-12 cmH2O en la vena
cava. Unos valores por debajo de lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la necesidad
de administración de líquidos; por el contrario, unas cifras por encima de lo normal indican un aumento
de la volemia.
• Presión arteria pulmonar: es un buen índice de información de la función del ventrículo izquierdo.
Requiere la colocación de un catéter de Swan-Ganz, que atravesando la aurícula derecha y el ventrí-
culo derecho se dirige a través de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello permite medir las
presiones, determinar el gasto cardíaco y las resistencias vasculares. Está indicado en cirugía mayor, en
pacientes sépticos, politraumatizados, cardíacos, etc. Los valores normales son:
-- PAP sistólica: 15-30 mmHg.
-- PAP diastólica: 5-15 mmHg.

La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmonar, dispone de un globo que, una vez inflado,
permite medir la presión del capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento, que es igual que la pre-
sión de las venas pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores normales oscilan entre 1-5 mmHg.
Preguntas EIR ¿?
·· EIR 12-13, 89; 90 • Saturación venosa mixta (SvmO2): es una medida de la relación entre el suministro y el consumo de
oxígeno al organismo. Sus valores normales son del 60-80%.

550

3.2.2. Monitorización respiratoria
Para realizar la monitorización respiratoria se emplean los datos que se
explican a continuación.
• Presión arterial de oxígeno (PAO2): que puede ser de dos tipos:
-- Invasiva intermitente: gasometría arterial.
-- Invasiva continuo: canalización arterial.
• Saturación arterial de oxígeno (SaO²): pulsioximetría. Consiste en la
monitorización no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglo-
bina en el interior de los vasos sanguíneos.
• Monitorización de la mecánica respiratoria (Figura 5): que se lleva a
cabo mediante:
-- Presión en la vía aérea: para que el respirador pueda insuflar un
volumen determinado de gas en el pulmón ha de ejercer una pre-
sión sobre la vía aérea. Esta presión es la responsable de muchas
complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, por lo que su
monitorización es indispensable. La presión alveolar debe estar
por debajo de 30 cmH2O, lo que corresponde a una presión mese-
ta menor de 35 cmH2O y a una presión pico menor de 45 cmH2O
para prevenir barotraumas.
-- Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de aire que en-
tra al pulmón en cada insuflación.
-- Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al pulmón en
cada insuflación multiplicado por el número de veces que se reali-
za en cada minuto: VM = VT x FR.
-- Frecuencia respiratoria.
-- FiO2: es la fracción inspirada de oxígeno en el aire, es decir, la pro-
porción de oxígeno que se suministra dentro del volumen de gas
inspirado. La FIO2 a nivel del mar es del 21% pero con el respirador
se puede modificar hasta una proporción del 100%.
Figura 5. Respirador
• Monitorización de gases inspirados y espirados:
-- Capnografía: mide y representa el CO2 al final de la espiración
(EtCO2). La concentración del CO2 es más elevada en ese momento,
ya que es un producto de deshecho procedente del metabolismo
celular que es transportado por el sistema sanguíneo hasta los pul-
mones, para allí ser eliminado a través de la respiración (Figura 6).
La medición se realiza de manera no invasiva mediante una conexión
al respirador y en tiempo real mediante su visualización en el monitor.
Permite conocer de forma instantánea si el paciente está bien intuba-
do. Se consideran valores normales aquéllos que oscilan entre 30-44
mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valoración del paciente res-
pecto a su situación hemodinámica, metabolismo y ventilación.
TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio QR
Figura 6. Monitorización de la capnografía
Los resultados pueden ser los siguientes:
›› EtCO2 = 0 el paciente no respira, posición inadecuada o desco-
nexión del TET, anormal funcionamiento del respirador.
›› EtCO2 con valores elevados supone la disminución de la ven-
tilación alveolar, sepsis, hipoventilación, producción excesiva
de CO2.
›› EtCO2 con valores disminuidos supone la producción dismi-
nuida de CO2, por ejemplo en una hipotermia; disminución en
su transporte, por ejemplo: bajo gasto cardíaco; hiperventila-
ción, anormal funcionamiento del respirador.
• El “vigileo”: analiza la onda de pulso arterial para determinar el volu-
men sistólico. Permite la monitorización de parámetros hemodinámi-
cos esenciales de forma no invasiva (gasto cardíaco [volumen de san-
gre expulsado por el ventrículo en un minuto], variación del volumen
sistólico, resistencias vasculares sistémicas, etc.).
3.2.3. Monitorización neurológica
La monitorización neurológica se lleva a cabo teniendo en cuenta los pa-
rámetros que se explican a continuación.
• Presión intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presión de perfu-
sión cerebral es igual a la presión arterial media menos la presión intra-
craneal: PPC = PAM - PIC.
• Doppler transcraneal: monitorización del flujo sanguíneo cerebral.
• Electroencefalograma.
• Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM).
• Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): permite el diagnósti-
co de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores normales se sitúan entre
55-75%.
• Índice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la profundi-
dad anestésica. Es un parámetro derivado de la combinación de
muchas variables obtenidas del análisis del electroencefalograma
(EEG) que se correlaciona con la profundidad anestésica, es decir,
con el grado de hipnosis. Se coloca al paciente una pegatina en la
frente previa limpieza de la zona con alcohol. La cifra obtenida indi-
ca si el paciente se encuentra o no dormido, lo que permite ajustar
la medicación.
551
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

sabilidad de todos los miembros del equipo. Es preciso valorar las limitacio-
nes físicas del paciente y está determinada por el procedimiento quirúrgico.

3.3.1. Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería están encaminados a evitar y a prevenir los
riesgos secundarios a la inmovilización del paciente. Las principales com-
plicaciones y medidas a tomar son las siguientes:
• Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos mediante sellado y
lubricante ocular.
• Lesión tisular (roces, úlceras por presión): áreas desprotegidas o piel
en contacto con metal. Cirugías de larga duración. No colocar al pa-
ciente sobre una superficie húmeda. Evitar las arrugas en las sábanas
donde descansa directamente la piel.
Figura 7. BIS
• Caídas: movilización mediante un número adecuado de personal y
accesorios.
• Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues.
97-98 Despierto, consciente, activo • Pacientes delgados: especial precaución por la mayor prominencia
90 Sin ansiedad de zonas óseas que causan áreas de presión al comprimir los tejidos.
80 Cierra los ojos • Pacientes malnutridos: mayor riesgo de daño tisular.
< 70 No se forma memoria explícita • Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente: preservación
< 65 No se forma memoria implícita de la intimidad y mantenimiento de la temperatura.
60 Se anulan los potenciales evocados
• Hipotensión: secundaria a procedimientos prolongados, por la dismi-
nución de la perfusión tisular.
40-60 Se considera estadio ideal de sedacion importante
• Dolor: muchas de las molestias posoperatorias son secundarias a una
0 Supresión del EEG
posición incorrecta durante la cirugía.
Tabla 39.2. BIS: profundidad anestésica • Daños nerviosos: apoyo en el paciente durante la intervención, ele-
vado peso del instrumental, hiperextensión del cuello (contracturas
musculares, rigideces).
3.2.4. Monitorización del bloqueo • Alergias: reacción a medicamentos.
• Quemaduras: fallo en aparatos eléctricos.
neuromuscular (TOF)
• Recolocación del paciente: requiere la reevaluación completa de la
alineación corporal e integridad tisular.
La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste en la esti-
mulación del nervio cubital y su monitorización. El TOF se basa en la apli-
cación de cuatro estímulos, cuyo máximo es de 60 mA con un intervalo de 3.3.2. Recomendaciones prácticas
0,5 s. De forma visual o táctil se observa la presencia o no de respuesta al
para la posición del paciente quirúrgico
estímulo en el músculo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas).
• Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona un según la Association of Perioperative
porcentaje que indica la diferencia de intensidad entre la primera y la Registered Nurses (AORN)
cuarta respuesta.
• Si el paciente está muy relajado, la cuarta respuesta es muy débil, lo
que implica que no va a tener fuerza para respirar sin ayuda y necesita La posición del paciente durante la intervención quirúrgica puede influir
que se revierta la medicación. en la respiración/ventilación del mismo por restricciones mecánicas de
• Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta respuesta la caja torácica y del abdomen. Es posible que ocasione estancamiento
no existe (100%), el paciente no está relajado. venoso, ya que el paciente no puede cambiarse de posición. Es necesa-
rio proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que
estén en contacto directo con la piel del enfermo. En intervenciones pro-
3.2.5. Monitorización de la temperatura longadas hay que proteger los talones del paciente de la presión sobre
la mesa con una almohadilla, llevar a cabo prevención del pie equino y
La monitorización de la temperatura se realiza mediante diferentes senso- realizar vendaje compresivo ascendente para mejorar el retorno venoso,
res para evitar la hipotermia. si procede.

3.3.3. Posiciones quirúrgicas

3.3. Colocación del paciente
Posición de decúbito supino o decúbito dorsal

La colocación del paciente es clave para lograr un resultado satisfactorio de Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal, cara, cue-
la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del paciente y es una respon- llo, tórax, hombro o cirugía vascular (Figura 8).

552

Cuidados de enfermería
• Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de los miem-
bros inferiores.
• Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el resto del
cuerpo para así evitar dolor, tumefacción e incluso alopecia en caso
de hipotensión.
• Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un apoyabra-
zos y en un ángulo por debajo de 90º para prevenir daños nerviosos
en el plexo braquial. Debe sujetarse para prevenir su caída (luxación).
• Colocar en el brazo contrario el manguito de monitorización de la pre-
sión arterial no invasiva, manteniéndolo alineado con el cuerpo; bien
en otro sujetabrazos, bien a lo largo del cuerpo sujeto con una sábana.
• Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contracturas posto-
peratorias y el dolor.
• Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la mesa para
prevenir la lesión del nervio peroneo.
• Proteger los talones, para prevenir el pie equino.
• Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.
Figura 8. Posición de decúbito supino
Posición de Trendelenburg
Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdomen y ór-
ganos pélvicos. La cabeza se encuentra más baja que el tronco. El objetivo
es lograr que el contenido abdominal se desplace hacia la cabeza, de ese
modo se consigue una mayor exposición de la zona pélvica. Esta posición
puede limitar la movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí
que se utilice muy poco (Figura 9).
Figura 9. Posición de decúbito Trendelenburg
TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio QR
Cuidados de enfermería
• Mantener las rodillas ligeramente flexionadas para evitar la presión
sobre nervios y vasos.
• Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguridad.
• Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
Posición de antitrendelenburg
Se utiliza en cirugía del tiroides, de vesícula y de vías biliares. La cabeza del
paciente queda más elevada que los pies.
Cuidados de enfermería
• Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente.
• Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.
Posición de decúbito prono o decúbito ventral
Se emplea en cirugía de columna o sobre el recto. Es una posición no fisio-
lógica y complicada desde el punto de vista del anestesiólogo por el difícil
manejo de la vía aérea (Figura 10). Normalmente, se monitoriza e intuba
en la cama de hospitalización para después, entre un mínimo de cinco
personas, situar al paciente en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este
procedimiento ha de realizarse de forma coordinada.
El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar al pacien-
te. Será también la persona que se ocupe de la cabeza del paciente. Es
esencial evitar la torsión de la misma, eludiendo los movimientos bruscos.
Cuidados de enfermería
• Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así permitir el
acceso a la vía respiratoria.
• Proteger los ojos y la zona del mentón.
• Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura de las
crestas ilíacas. Al aliviar la presión en ambas zonas se facilita la venti-
lación y se protegen tanto las mamas como los genitales, además de
disminuir la presión intraabdominal.
• Situar los brazos en dos soportes.
• Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los pies median-
te una almohadilla.
Figura 10. Posición de decúbito prono
Posición de Kraske o “de navaja”
Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La mesa qui-
rúrgica se “corta” a nivel de la cadera en diferentes ángulos en función de
553
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

la cirugía. El paciente se encuentra en decúbito prono con la cabeza y los
pies se inclinan hacia abajo (EIR 12-13, 90).
Cuidados de enfermería
• Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación.
• Situar los codos flexionados y sobre dos soportes.
• Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evitar daños
en los genitales.
• Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una almohadilla.
cuidado en aquellos pacientes intervenidos de prótesis, tanto de ca-
dera como de rodilla.
• Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro.
• Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, comprobando
que la pernera no presiona la zona poplítea.
• No mover o modificar la posición de un paciente anestesiado sin la
autorización del anestesiólogo.

Posición de decúbito lateral (SIMS)

Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica. El cambio de

posición se llevará a cabo de forma coordinada y sincronizada para evitar
lesiones. Se colocarán los soportes necesarios y se comprobará el pulso
arterial en las extremidades.

Cuidados de enfermería

• Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auricular del roce

o presión y el ojo del lado de apoyo.
• Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del cuerpo.
• Proteger las extremidades superiores con almohadas evitando la com-
presión sobre los paquetes vasculares y la articulación axilar.
• Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior sobre el
lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El superior se man-
Figura 12. Posición de litotomía
tendrá en extensión.

Figura 13. Vendas neumáticas para favorecer el retorno venoso

Figura 11. Posición de decúbito lateral (SIMS) modificada

Posición de litotomía o ginecológica

Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, vaginal o

urológica. El paciente se coloca en decúbito supino con las extremidades
inferiores situadas sobre una pernera, flexionadas y elevadas (Figura 12).

Cuidados de enfermería

• Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa quirúrgica.

• Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de manera
simultánea evitando movimientos bruscos para no causar la luxación
de las articulaciones y compensar el retorno venoso. Prestar especial Figura 14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presión

554
 TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio QR

3.4. Higiene, rasurado
y preparación de la piel
El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparación de la piel es reducir la
flora microbiana de la misma y de las mucosas antes de la cirugía.
lógico. Ha de aplicarse una solución de antiséptico (povidona yodada al
10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel de la zona a intervenir inmediata-
mente antes de la incisión. Tiene que extenderse en círculos concéntricos
desde el centro a la periferia, abarcando un área amplia para que, en caso
necesario, pueda hacerse mayor la incisión, crear otra nueva o insertar
drenajes.

El día anterior a la cirugía, se realizarán lavados orofaríngeos con clorhexi-

dina por turno para prevenir la neumonía postquirúrgica precoz hasta la re-
tirada de la ventilación mecánica o bien 48 h tras la cirugía. Las uñas debe-
rán estar cortas y sin esmalte, para poder valorar la oxigenación periférica.
El día de la cirugía, el paciente se duchará con un jabón antiséptico inclu-
yendo el cuero cabelludo. En cirugía urgente, se realizará el lavado de la
zona con agua y jabón antiséptico.
3.4.1. Rasurado
Es función de la enfermera circulante, una vez anestesiado el paciente y
antes de llevar a cabo la preparación de la piel.
• Debe realizarse con maquinilla eléctrica (EIR 12-13, 89).
• Las cuchillas empleadas son de un solo uso.
• Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en la dirección del crecimiento
del pelo.
• Una vez rasurado, se retirará todo el pelo, se secará la zona y se pasará
un esparadrapo por encima de la piel hasta la completa eliminación
del vello.
3.4.2. Limpieza de la piel
Es una técnica estéril. Debe realizarse la limpieza de la piel de manera
estéril con una solución jabonosa, aclarándola después con suero fisio-
3.5. Clasificación de las heridas
quirúrgicas y riesgo de infección
Las operaciones quirúrgicas según su grado de limpieza y contaminación
se clasifican en los siguientes tipos (Altemeier):
• Cirugía limpia: cirugía electiva con cierre primario y sin drenaje. No
traumática, no infectada, sin ruptura de la técnica aséptica. No se in-
vade el tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. Riesgo de infec-
ción del 1 al 5%.
• Cirugía limpia-contaminada: se penetra en el tracto respiratorio, di-
gestivo o genitourinario pero sin que exista un vertido significativo.
Existe ruptura de la asepsia quirúrgica, intervención muy traumática
sobre tejidos exentos de microorganismos y se penetra de forma con-
trolada en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes.
Riesgo de infección del 5-15%.
• Cirugía contaminada: herida abierta o traumática reciente (menos de
6 h). Existe inflamación aguda con pus, salida del contenido intestinal.
Incisiones en tejido inflamado, sin secreción purulenta. Tracto urinario
o biliar, cuando la orina o la bilis están infectados. Riesgo de infección
del 15-40%.
• Cirugía sucia o infectada: herida traumática con tejido desvitalizado
o cuerpos extraños. Perforación de víscera hueca. Infección aguda con
pus detectada durante la intervención. Riesgo de infección mayor de
40%, si no está infectada.

ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE

CLASE TIPO DE CIRUGÍA DEFINICIÓN
(A LOS 30 DÍAS)
I LIMPIA Sin penetración de vías: < 1,5%
·· Respiratorias
·· Gastrointestinales
·· Genitourinarias

Atraumática
No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso vascular)

II LIMPIA-CONTAMINADA Penetración de las vías comentadas, orofaríngea, < 3%

vaginal, biliar.
Transgresión mínima de la técnica
(p. ej.: gastrostomía)

III CONTAMINADA Traumática, transgresiones mayores de la técnica. < 5%

Heridas con inflamación no purulenta
Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada
(p. ej.: apendicitis aguda)

IV SUCIA Heridas con infección purulenta > 5%

(p. ej.: enfermedad inflamatoria pélvica)

Tabla 3. Grados de contaminación de las heridas quirúrgicas

555
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
3.6. Profilaxis antimicrobiana
El principal factor de riesgo de la infección de la herida quirúrgica es el
grado de contaminación de la cirugía, siendo por lo general la microflora
del paciente el origen más común de la infección.
La profilaxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en administrar agen-
tes antimicrobianos a pacientes sin que exista evidencia de una infección
pero con riesgo de padecerla, debido al grado de contaminación del pro-
cedimiento quirúrgico o a la utilización de implantes. Se trata de alcanzar
concentraciones tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en
el que se produzca la manipulación.
Esta profilaxis está indicada siempre que se trate de una cirugía limpia-
contaminada o contaminada. En cirugía limpia no está indicada, salvo en
pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos o sometidos a im-
plantes. En cirugía sucia no está indicada, la terapia es empírica. Debe ad-
ministrarse como dosis única por vía i.v., de 30-60 min antes de la incisión.
3.7. La higiene de manos
prequirúrgica
El objetivo del lavado quirúrgico es eliminar el mayor número posible de
microorganismos existentes en la flora de la piel o aquéllos transferidos
por contacto directo de las manos y antebrazos mediante lavado y anti-
sepsia de los profesionales sanitarios.
3.7.1. Indicaciones
Las indicaciones de la higiene de manos prequirúrgica son las siguientes:
• Antes de la realización de una intervención quirúrgica.
• Previa a la realización de cualquier maniobra invasiva que requiera un
alto grado de asepsia.
Según los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia de infeccio-
nes nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes intervenidos tuvo una
infección de localización quirúrgica. Son muchas las causas que influyen
en la aparición de estas infecciones. Sin duda, la higiene prequirúrgica de
manos y brazos de los profesionales sanitarios es una medida fundamen-
tal para su prevención.
El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y no artificia-
les. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas. Se retirarán las joyas. El
cabello ha de estar protegido con un gorro y la boca y la nariz mediante
una mascarilla bien ajustada.
La higiene ha de realizarse con un antiséptico adecuado durante, al menos,
2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los codos. Después de la higiene,
mantener las manos alejadas del cuerpo (codos flexionados), dejando escu-
rrir el agua desde las yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos
con una compresa estéril y colocarse la bata y los guantes estériles.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la eficacia antimicrobiana
de las formulaciones alcohólicas es superior a los demás antisépticos (Ste-
rilium® frente a clorhexidina o povidona yodada).
556
3.8. El equipo quirúrgico: funciones
de la enfermera circulante
e instrumentista
El equipo quirúrgico está formado por el anestesiólogo, el cirujano, el ayu-
dante del cirujano, la enfermera circulante, la enfermera instrumentista y
el auxiliar de enfermería.
3.8.1. Funciones de la enfermera circulante
• Antes de la llegada del paciente, comprobará el correcto funciona-
miento del monitor, respirador, laringoscopios, aspiradores, lámparas
quirúrgicas y bisturí eléctrico. Preparará el material necesario, tanto
para la cirugía como para realizar la anestesia al paciente. Supervisará
que el carro de anestesia contiene la medicación adecuada.
• Recibirá al paciente y realizará, junto con el anestesiólogo y el cirujano,
el listado de verificación de seguridad quirúrgica (Check List). Compro-
bará si se han llevado a cabo los protocolos y la premedicación admi-
nistrada en planta. Rellenará el formulario y firmará el documento al
finalizar la cirugía.
• Cuando el paciente entra en el quirófano, le ayudará a pasarse a la
mesa quirúrgica y a ponerse cómodo, preservando su intimidad y evi-
tando exposiciones innecesarias.
• Llevará a cabo la monitorización del paciente, en función de la cirugía
y del tipo de anestesia.
• Colaborará con el anestesiólogo durante el proceso anestésico (pre-
oxigenación) y durante toda la intervención (extracción de analítica,
petición de hemoderivados, etc.).
• Tendrá un conocimiento amplio de la cirugía y de la ubicación de los
suministros, instrumental y equipamientos, siendo capaz de obtener-
los rápidamente si se necesitaran durante la misma.
• Colaborará en la colocación del paciente.
• Realizará la higiene y el lavado antiséptico de la piel.
• Colaborará con el equipo de cirujanos: colocación de la mesa quirúrgi-
ca, conexión del aspirador, bisturí eléctrico, etcétera.
• Proveerá a la enfermera instrumentista del material estéril necesario
durante la cirugía.
• Cursará las peticiones de anatomía patológica o microbiología, si las
hubiere.
• Cumplimentará el parte quirúrgico.
• Colaborará en el traslado desde la mesa quirúrgica a su cama al termi-
nar la cirugía. No dejará nunca solo al paciente.
• Acompañará al paciente hasta la URPA (oxígeno, mascarilla, ambú,
pulsioxímetro, etc.).
• Informará a la enfermera de la URPA sobre el procedimiento llevado a
cabo e incidencias, si las hubiere.
• Controlará y anotará el número de estupefacientes utilizados.
3.8.2. Funciones
de la enfermera instrumentista
• Colaborará junto con la enfermera circulante en la preparación de
todo aquello necesario para la cirugía.
• Colaborará en el traslado del paciente de la cama a la mesa quirúrgica.
Debe conocer la intervención a realizar y los tiempos quirúrgicos. Rea-
lizará el lavado quirúrgico según protocolo.
 TEMA 3. Cuidados de enfermería en el intraoperatorio QR

• Preparará la mesa del instrumental, comprobando previamente los 3.9. El instrumental quirúrgico.
controles de esterilidad, tanto externos como internos: la mesa irá
cubierta de un plástico impermeable. Se cubrirá con una sábana es- Suturas
téril que abarcará la zona superior y las patas todo lo que se pueda.
Se considera estéril solamente la parte superior de la mesa. Las manos
deben protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese nivel. El diseño específico del instrumental permite que el cirujano realice las
La enfermera circulante considera estéril la totalidad de la mesa. Se maniobras que considere necesarias en cada cirugía. El material según la
colocará a la derecha del cirujano o enfrente de éste. función para la que sirve puede ser curvo, recto, romo o con filo, grande
• Realizará el contaje de gasas, compresas, torundas, lentinas, hemoste- o pequeño. Generalmente, está compuesto de acero inoxidable, por su
tas iniciales, así como el instrumental. Comprobará que el contaje total resistencia a la corrosión.
es correcto antes del cierre de cavidades y piel junto con la enfermera
circulante. Si no es así, lo comunicará al cirujano.
• Realizará la limpieza con suero fisiológico de la herida, la desinfección 3.9.1. Clasificación
con antiséptico y la colocación de apósitos, drenajes, etc.
del instrumental quirúrgico
• Depositará los objetos cortantes en los contenedores correspon-
dientes.
• Cursará las muestras a anatomía patológica, si las hubiere.
Instrumental para la preparación del campo
quirúrgico

Son las conocidas como pinzas de campo o Backause.

• Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano a la zona
quirúrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de forma que la herida
quirúrgica se exponga, facilitando así la visión. Algunos permanecen
fijos en la zona quirúrgica durante todo el proceso (separador de Ad-
son), mientras que otros se utilizan en función de las necesidades (se-
parador de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).

Instrumental de corte

Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superficie es cortante, ya

sea mediante una hoja o una punta.
• Bisturíes: mango con hoja desechable de diferentes números y for-
Figura 15. Mesa quirúrgica con el material necesario para realización mas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano.
de laparotomía
• Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varían en función de su
objetivo. La forma varía y pueden ser rectas, anguladas (tijera de Fo-
món), con las puntas romas (tijera de Stevens) o puntiagudas (tijera
de Iris). La tijera de Mayo sirve para cortar suturas y posee las puntas
romas. Las tijeras de disección (Metzembaum) se utilizan para la disec-
ción y el corte de los tejidos.
• Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia, agujas, pin-
chos, etc.

Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de instrumental

son la protección de la punta en el almacenamiento y el extremar las
precauciones durante su utilización para evitar accidentes.

• Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o movilizarlos

durante la cirugía. Sujetan los tejidos y los vasos de forma suave y sin
lesionar el tejido.

Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el cierre de la he-

rida quirúrgica por su gran capacidad para sostener tejidos duros y piel),
cortas (herida no profunda), medianas o largas (cirugía abdominal),
finas (pinza de Adson) o más gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven
para agarrar los tejidos y así facilitar la visión al cirujano: pinzas de Allis
(sus ramas son ligeramente curvas; una línea de pequeños dientes en
su extremo permite sostener el tejido de forma suave), pinzas de Duval
(extremo distal triangular), pinza Babcock (su extremo es redondeado
Figura 16. Enfermera instrumentista y sirve para sujetar tejidos sin provocar daño), pinza de Bayoneta, etc.

557
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

-- Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso de sangrado.

Permiten sujetar el vaso sanguíneo sangrante hasta su coagula-
ción mediante bisturí eléctrico o su ligadura mediante sutura. Exis-
ten muchas formas: rectas, curvas o en ángulo. Por ejemplo: pinza
de Kelly, pinza de Kocher.

Instrumental de succión y aspiración

• Succión: limpieza manual de sangre o líquidos mediante presión: ga-

sas, hemostetas, lentinas, etc.
• Aspiración: existen aspiradores de diferentes tamaños y con o sin con-
trolador de la fuerza de succión (Yankahuer con o sin agujero).

Instrumental de sutura

• Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas durante la

intervención. Existen diferentes tamaños (Porta, Castroviejo) que van
Figura 18. Bisturíes con diferentes tipos de hojas
en función del tamaño de la aguja y del tipo de cirugía.
• Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilíndricas, taper,
sintóticas o asintóticas.
• Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta que se cons-
tituya la fase inicial de la cicatrización. La elección depende de cada
cirujano y está en función de la fuerza tensil, la absorción, el calibre o
el tipo de aguja utilizados.

Pueden ser absorbibles, como el Vicryl, Monocryl, PDS o Maxon; y no

absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o Prolene.

La United States Pharmacopeial (USP) ha definido la numeración de los

materiales de sutura clasificándolos en función del número de ceros.
A mayor número de ceros, menor calibre de la sutura.

Figura 19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaños

Figura 17. Separador de Adson articulado Figura 20. Separadores quirúrgicos

558
10
4.1. Tipos de anestesia TEMA

4
Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuación.

4.1.1. Anestesia local

En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y específica del cuerpo durante un periodo de tiem-
po breve.
Tipos
4.1.2. Anestesia locorregional
de anestesia
y manejo
En este caso, se anestesia una parte del
cuerpo, un miembro o el hemicuerpo in-
ferior. Puede ser de varios tipos:
• Anestesia raquídea, intradural o in-
tratecal: el anestésico se introduce en de fármacos
el espacio intradural, que rodea la mé-
dula espinal y está protegido por las
meninges. Se atraviesa la duramadre
y la aracnoides, lo que se confirma por
la salida de líquido cefalorraquídeo;
es en ese espacio donde se introduce
el fármaco, en el espacio subaracnoi-
deo, mezclándose con el líquido cefa-
lorraquídeo.
• Anestesia epidural o peridural: el
anestésico se introduce en el espa-
cio epidural bloqueando las termi-
naciones nerviosas en su salida de la
médula. Este espacio es virtual y se
encuentra por fuera de la duramadre.
Una vez anestesiada la zona de la piel
donde va a realizarse la punción, se
introduce una aguja conectada a una
Figura 21. Anestesia intradural
jeringa con poca resistencia, llena de
aire o suero. Mientras se atraviesa el
músculo o los ligamentos, se produce
una resistencia que cede una vez que
se llega al espacio epidural, donde se
inyecta el fármaco. Tarda más tiempo
en hacer efecto porque los fármacos
tienen que atravesar mayor número
de membranas para llegar a las raíces
nerviosas y a la médula.
• Anestesia troncular: consiste en el
bloqueo de un nervio periférico para
conseguir una anestesia del territorio
inervado por él o la infiltración de un
anestésico local en la proximidad de
un tronco nervioso para insensibilizar
su territorio en la zona distal.
Figura 2. Técnica de punción de la anestesia raquídea
• Anestesia plexual: consiste en la
anestesia selectiva de los nervios que
recogen la sensibilidad del territorio a intervenir quirúrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que
transmite una corriente eléctrica a los nervios provocando un calambre y movimiento involuntario al
paciente. La anestesia se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado. Preguntas EIR ¿?
• Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se administra una inyección intravenosa de anestésico en ·· EIR 12-13, 41
la zona distal de un miembro mientras la circulación sanguínea se encuentra ocluida mediante la isquemia.

559
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
4.1.3. Anestesia general
La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido farmacológi-
camente y reversible que tiene como finalidad facilitar la cirugía y evitar el
dolor y el recuerdo intraoperatorio.
Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relajación mus-
cular.
Los fármacos empleados para inducir la anestesia tienen como objetivo
cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación muscular y
control hemodinámico.
Fases de la anestesia
Inducción
En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y la admi-
nistración de medicación.
Los fármacos más utilizados son los siguientes:
• Premedicación: sedantes (benzodiacepinas).
• Analgésicos opiáceos: fentanilo (Fentanest®), remifentanilo (Ultiva®).
• Hipnóticos:
-- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketamina.
-- Inhalatorios: sevoflurano, isoflurano, desflurano.
• Relajantes neuromusculares:
-- Despolarizantes: Anectine®.
-- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ®), cisatracurio (Nimbex®),
atracurio (Tracrium®).
Figura 23. Preoxigenación del paciente previa a la colocación
de intubación o colocación de mascarilla laríngea
560
Intubación
Para llevar a cabo la intubación:
• Material necesario: mascarilla de ventilación, sondas de aspiración,
cánulas de Guedel, tubos endotraqueales de diferentes tamaños, mas-
carillas laríngeas de diferentes tamaños, laringoscopio (pala larga/cor-
ta, recta/curva), lubricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), filtro, capnógrafo,
esparadrapo o venda.
• Técnica: la intubación puede ser nasotraqueal u orotraqueal. Es preci-
so extender la cabeza y flexionar ligeramente el cuello. Se introduce el
laringoscopio por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua
hacia la izquierda. Una vez colocada la pala, se desplazará hacia de-
lante y hacia arriba hasta la visualización de la glotis y de las cuerdas
vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano derecha, se
introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas vocales. Progresar la pala
hasta ver los puntos anatómicos de referencia, que son:
-- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual se encuentra la
fosa glosoepiglótica o vallécula.
-- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado.
-- Esófago: en el plano posterior.
Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta deprimir con
ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo endotraqueal, se inflará el
balón de neumotaponamiento y se procederá a la ventilación y oxige-
nación del paciente. La comisura bucal en un paciente adulto quedará
al nivel de los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobará la correcta
colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de capnogra-
fía; los sonidos han de ser simétricos.
Figura 24. Laringoscopio McCoy
-- Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual externo
de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides en tres
direcciones: atrás (backward) hacia las vértebras cervicales, arriba
(upward) y ligeramente a la derecha (rightward) del paciente. Me-
jora la visualización de la vía aérea durante la laringoscopia a dife-
rencia de la imagen obtenida mediante la laringoscopia directa.
-- Maniobra de Sellick: consiste en la presión firme, continua y hacia
abajo sobre el cartílago cricoides, agarrándolo entre el pulgar y el ín-
dice, para producir una oclusión de la luz esofágica contra el cuerpo
vertebral y así impedir la aspiración de contenido gástrico. Se utiliza
en situaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiración.
Está contraindicada esta maniobra si existen vómitos activos y/o
traumatismos de la médula cervical.

Figura 25. Material necesario para intubación
En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes:
• Imposibilidad de intubación: algoritmo de vía aérea difícil.
• Colocación incorrecta (esófago, bronquio derecho).
• Hiperinsuflación del manguito.
• Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesiones en faringe.
• Broncoaspiración.
• Reflejos laríngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (durante la intu-
bación, cirugía, en la extubación), cierre glótico, bradicardia e hipo-
tensión.
• Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares superiores a 40
cmH2O.
• Neumotórax, enfisema subcutáneo o embolismo gaseoso sistémico.
• Shock anafiláctico (los medicamentos más frecuentes son los relajan-
tes neuromusculares, los antibióticos).
En el caso de un paciente con vía aérea difícil, la enfermera ha de tener
conocimiento del material que contiene el carro de intubación difícil:
• Tubo endotraqueal con fiador o guía: proporciona rigidez al tubo en-
dotraqueal facilitando la intubación. Debe lubricarse el fiador antes de
introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar pos-
teriormente su extracción. El fiador debe quedar 1 cm antes del final
del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.
• Mascarillas laríngeas de diferentes tipos: Proxeal, Fastrack, Supreme.
• Guías introductoras: guía de Eastman, guía Frova.
• Laringoscopios especiales (McCoy/Trueview): facilitan la elevación de
la epiglotis y la visualización de la glotis.
• Fibrobroncoscopio.
• Set de cricotirotomía: facilita una vía temporal para ventilar y estabi-
lizar al paciente.
• Ventilación percutánea transtraqueal: colocación de un catéter intra-
venoso por punción en la membrana cricotiroidea con conexión a una
fuente de oxígeno de alta presión.
• Equipo de traqueostomía en presencia de ORL.
• Estilete luminoso o fiador lumínico: es una guía directa para realizar
la intubación traqueal. Puede utilizarse con el paciente despierto o en
caso de intubación difícil en adultos con apertura bucal limitada y mo-
vilidad cervical limitada o contraindicada. También puede usarse en
caso de intubación nasotraqueal.
• Vía aérea de doble luz o combitubo: sirve para el establecimiento
rápido de vía aérea. Se coloca en el esófago o en la tráquea. Posee
dos balones, uno se infla en la faringe y otro en el esófago o tráquea.
TEMA 4. Tipos de anestesia y manejo de fármacos QR
Permite la intubación a ciegas. El paciente puede ventilarse debido
a que posee un obturador esofágico. Se puede aspirar el contenido
gástrico sin dejar de ventilar al paciente. Se utiliza en el tratamiento
extrahospitalario.
Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte, daño cerebral o
miocárdico, traumatismos de vías aéreas.
Mantenimiento
El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general. Consiste
en mantener al paciente en las mejores condiciones para la intervención.
Se administran analgésicos, opioides (fentanilo, remifentanilo), AINE (pa-
racetamol, Nolotil®, Voltaren®, Enantyum®), hipnóticos intravenosos o in-
halatorios y relajantes musculares.
Despertar
En esta etapa se revierten los efectos de la medicación. Es la fase más crí-
tica en la que el paciente ha de se capaz de recuperar su autonomía. Se
seguirán administrando analgésicos, opioides, AINE, se interrumpirá la ad-
ministración de hipnóticos y relajantes, antagonizando su efecto si fuera
necesario con los siguientes fármacos:
• Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos.
• Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.
Traslado del paciente tras la cirugía
El paciente ha de ser movilizado con seguridad. La persona que dirige la
maniobra es el anestesiólogo quien, junto con la enfermera circulante, lo
acompañará hasta la unidad de recuperación postanestésica. El traslado
se realizará con fuente de oxígeno, cánula de Guedel, Ventimask® y ambú.
4.2. Manejo de los fármacos
más utilizados en anestesia
4.2.1. Analgésicos opioides
• Fentanilo (Fentanest®): es sintético y posee una potencia de 80 a 100
veces superior a la morfina. Es el opioide más utilizado en quirófano.
Se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su vida media de
eliminación es de 1,5-5 h. Se administra sin diluir.
-- Ventajas: permite reducir las dosis de anestésicos locales.
-- Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hipotensión,
depresión respiratoria.
• Morfina: opioide natural. Se metaboliza en el hígado y se elimina por
vía renal. La vida media de eliminación es de 1-4 h. Puede adminis-
trarse por vía i.v., s.c. y epidural. También es muy útil para la analgesia
controlada por el paciente mediante bomba de PCA.
• Remifentanilo (Ultiva®): es un opioide sintético de acción ultracorta
que tiene una potencia similar al fentanilo. Se diluye en suero fisioló-
gico y se administra mediante bomba de infusión. Su vida media de
eliminación es de aproximadamente 10 min, lo que permite mante-
ner la perfusión hasta el último instante de la intervención quirúrgica,
obteniendo una ventilación espontánea en pocos minutos a pesar de
561
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
que ésta haya sido de larga duración. Es necesario reforzar la analgesia
con otro opioide y un antiinflamatorio.
• Meperidina (Dolantina®): es el opioide sintético de menor potencia (10
veces menos que la morfina). Rápida absorción por vía i.m. (15 min).
-- Efectos adversos: náuseas y vómitos.
-- Duración clínica: 2 a 4 h.
• Tramadol (Adolonta®): es un analgésico de acción mixta. Tiene menor
efecto depresor respiratorio que la morfina. Es muy útil para el trata-
miento del dolor moderado de origen postoperatorio. Su vida media
de eliminación es de 6 h. Su administración por vía i.v. ha de realizarse
lentamente (30 min) puesto que la infusión rápida provoca vómitos e
inestabilidad hemodinámica.
• Antagonista de los opioides (naloxona): revierte rápidamente la de-
presión respiratoria causada por dosis elevadas de opioides y también
la inconsciencia por sobredosis. Su pico de acción se produce en 1-2
min. Su duración es breve (30-40 min), por lo que la depresión respira-
toria podría repetirse en el caso de haber administrado un opioide de
larga duración (EIR 12-13, 41).
4.2.2. Hipnóticos y sedantes
Las ventajas de este grupo de fármacos son que poseen una inducción
anestésica suave, segura y rápida, con menor incidencia de broncoespas-
mo y laringoespasmo que la inhalatoria, y menor incidencia de náuseas y
vómitos postoperatorios.
Los principales hipnóticos son: propofol, etomidato, pentothal, ketamina
y las benzodiacepinas, como el midazolam.
• Propofol (Propofol®, Diprivan®): produce una rápida anestesia sin
analgesia. Después de un bolo, el pico cerebral aparece entre el se-
gundo y el tercer minuto. Causa dolor durante la administración. No
debe administrarse a los pacientes con alergia al huevo. Es necesario
extremar las medidas de asepsia en su manipulación.
• Etomidato (Hypnomidate®): anestésico no barbitúrico que produce
hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de acción es de 30-60 s; su
efecto, de unos 30 min. Provoca náuseas y vómitos.
• Ketamina (Ketolar®): la ketamina es un potente agente hipnótico y
analgésico, que produce un estado de inconsciencia llamado “aneste-
sia disociativa” caracterizado por el mantenimiento de los reflejos (tos
y corneal) y movimientos coordinados pero no conscientes. Se utiliza
como agente inductor.
• Pentothal sódico (Tiopental®): es un barbitúrico de acción ultracorta
cuyo efecto en pequeñas dosis desaparece en pocos minutos. No tie-
ne efecto analgésico.
• Midazolam (Dormicum®): benzodiacepina utilizada para la sedación
por vía i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la recuperación total en me-
nos de 2 h. Debe ser empleado con cuidado. Nunca debe utilizarse sin
562
tener un equipo de monitorización porque puede provocar depresión
respiratoria, apnea, parada respiratoria y parada cardíaca.
• Antagonista de las benzodiacepinas, flumacenilo (Anexate®): la so-
bredosis de benzodiacepinas se manifiesta por excesiva somnolencia,
confusión, coma, hipotensión y depresión respiratoria.
4.2.3. Agentes anestésicos inhalatorios
• Sevoflurano (Sevorane®): es el más utilizado. Provoca una rápida in-
ducción y recuperación con unos efectos cardiovasculares depresivos
mínimos.
• Desflurano (Suprane®): se elimina rápidamente por vía respiratoria. Se
administran mediante sistemas de vaporización especial.
• Óxido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhalatorio
utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anestesia. Tiene
efecto analgésico y mínimos efectos cardiovasculares. Efectos se-
cundarios: náuseas y vómitos. Es un gas a temperatura y presión
ambientales.
4.2.4. Relajantes musculares (RNM)
Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en cuenta que
es necesario evitar el llamado “síndrome del cautiverio” (paciente relajado
pero despierto).
Los relajantes musculares se clasifican en los siguientes tipos:
• Despolarizantes:
-- Succinilcolina (suxametonio) (Anectine®; Mioflex®): facilita la in-
tubación endotraqueal en 20-60 s. Su acción tiene una duración
de 2 a 6 min. La recuperación es espontánea y no puede ser re-
vertida. Se administra en la inducción de la anestesia, después de
que el paciente pierda la consciencia. Ideal para la intubación de
secuencia rápida con el estómago lleno.
• No despolarizantes:
-- Besilato de atracurio (Tracrium®).
-- Cisatracurio (Nimbex®).
-- Rocuronio (Esmeron®).
La reversión de la relajación muscular se lleva a cabo con los siguientes
fármacos:
• Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despolarizantes.
Actúa en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Debe administrarse
con atropina para evitar la bradicardia, salivación o aumento de las
secrecciones traqueobronquiales.
• Sugammadex (Bridion®): es específico para revertir el bloqueo del ro-
curonio.
10
La recuperación tras una intervención quirúrgica se considera el proceso mediante el cual los pacientes
deben recobrar su estado preoperatorio y lograr el nivel funcional más adecuado del que sean capaces.
TEMA

5.1. Fases

En el proceso de recuperación se pueden distinguir tres fases:

5
• Primera fase: recuperación de la ventilación espontánea (en el quirófano).
• Segunda fase: recuperación de la consciencia y de la estabilidad cardiopulmonar (en la unidad de recu-
peración postanestésica [URPA]).
Cuidados
• Tercera fase: recuperación de la capacidad psicomotora (en la unidad de hospitalización).
posquirúrgicos
La primera y segunda fases del periodo denominado posoperatorio inmediato comienzan al finalizar la
intervención quirúrgica y se caracterizan porque implican la recuperación anestésica y de la cirugía du-
rante las primeras horas posteriores a la intervención. El paciente se traslada a la unidad de recuperación
postanestésica (URPA) donde se llevan a cabo los cuidados y la vigilancia que éste requiere tras la cirugía,
mediante el estrecho control de las constantes vitales (estado de consciencia, frecuencia cardíaca, presión
arterial, saturación periférica de oxígeno y frecuencia respiratoria). No existe una línea divisoria clara entre
la fase inicial y la segunda.

La tercera fase corresponde al periodo de resolución y curación que depende de la cirugía realizada y de la
situación previa de cada paciente. Una vez que se le traslada a la unidad de hospitalización, se le controlarán
las constantes vitales de manera más espaciada y se reiniciará la alimentación por vía oral cuando se haya
restablecido el tránsito intestinal. En esta fase es indispensable tanto el control de la temperatura como el
de la herida quirúrgica.

5.2. Objetivos

Los principales objetivos de enfermería en el postoperatorio inmediato son:

• Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
• Garantizar la seguridad del paciente.
• Estabilizar las constantes vitales.
• Aliviar el dolor.
• Valorar y tener capacidad de adelantarse a posibles complicaciones.
• Apoyar al paciente desde el punto de vista psicológico y emocional.

Al llegar a la URPA, la enfermera circulante junto al anestesiólogo responsable comunicarán a los profesio-
nales de esa unidad aquellos aspectos importantes que puedan influir en el cuidado del paciente.

Entre los más destacados se encuentran:

• Edad, estado preoperatorio del paciente (ansiedad, hipertensión arterial, glucemia, etc.), enfermedades
importantes, alergias.
• Hallazgos intraoperatorios (tumor, hemorragia, etc.).
• Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados (anestesia general, analgesia, corticoides, etc.).
• Administración de volumen y hemoderivados.
• Diuresis durante la cirugía (si se ha utilizado sondaje vesical).
• Complicaciones derivadas de la cirugía o de la anestesia (intubación difícil, cirugía de larga duración,
efectos secundarios de medicamentos, alteraciones en la integridad de la piel, etc.).
• Localización de vías venosas o arteriales, catéteres, sondas y drenajes.

Del mismo modo, se debe dar información y apoyo a la familia.

Preguntas EIR ¿?
·· No hay preguntas EIR representativas

563
 TEMA 10
Las unidades de vigilancia posquirúrgica constituyen un espacio amplio, generalmente contiguo a la zona
quirúrgica, que cuenta con los medios necesarios para garantizar las necesidades o solventar las complica-
ciones potenciales del paciente durante el posoperatorio inmediato.

6 Cuentan con un anestesiólogo de presencia y personal de enfermería y auxiliar, cuyo número varía en función
del número de camas o boxes disponibles. El diseño de sala abierta se considera el más adecuado, porque
permite acceder fácilmente al paciente y al material necesario (monitor, fuente de oxígeno, pulsioxímetro,
esfignomanómetro, aspirador, material de urgencia [cánulas de Guedel, sondas de aspiración, ambú, carro de
parada, desfibrilador, medicación…], etc.).

Unidades El tiempo de permanencia en este tipo de unidades variará en función de las características de cada paciente y
de su evolución durante su permanencia en la misma. La media de estancia se encuentra en torno a 60-90 min.

de vigilancia En la URPA ingresan los pacientes procedentes del servicio de cirugía mayor ambulatoria (CMA) y proce-

posquirúrgica
dentes de quirófano en los que no se prevén complicaciones graves. En ambos casos, se llevará a cabo una
vigilancia estrecha el tiempo que sea necesario hasta conseguir su estabilidad hemodinámica para luego
trasladarles a su domicilio, en el primer caso, o a la unidad de hospitalización, en el segundo.

Los pacientes con antecedentes importantes (ASA III o IV), cirugías muy complejas de larga duración (neu-
rocirugía, otorrinolaringología, politraumatizados, etc.) o que hayan presentado complicaciones, bien du-
rante la cirugía o en la anestesia, ingresarán en la unidad de reanimación.

La monitorización básica mínima incluye electrocardiograma continuo, pulsioximetría y tensión arterial.

6.1. Criterios de alta para el traslado del paciente

El anestesiólogo responsable del paciente es quien debe firmar el alta para llevar a cabo su posterior trasla-
do a la unidad de hospitalización o al propio domicilio.

Entre los criterios que debe cumplir el paciente antes de ser dado de alta de la URPA se encuentran los
siguientes:
• Se despierta fácilmente ante estímulos.
• Mantiene la respiración espontánea y la saturación de oxígeno.
• Se encuentra hemodinámicamente estable.
• Moviliza los miembros inferiores y ha recuperado la sensibilidad de los mismos si se le ha realizado una
anestesia raquídea.
• No presenta dolor o éste está controlado.
• No muestra complicaciones posquirúrgicas graves.

Preguntas EIR
·· No hay preguntas EIR representativas
Los pacientes intervenidos en unidades de CMA deberán valorarse de forma exhaustiva y superar la recu-
peración postanestésica en tres fases:
• Primera fase: durante el posoperatorio inmediato se realizará la valoración del test de Aldrete (Tabla 4).
Esta escala consta de cinco parámetros, y cada uno de ellos responde a una escala tipo Likert de 0 a 2,
con un rango total que oscila entre 0 y 10. El punto de corte se sitúa en 9, donde una puntuación igual
o mayor a ésta sugiere una adecuada recuperación tras la anestesia.
• Segunda fase: esta fase corresponde con la unidad de adaptación al medio (contacto con familiares,
sedestación, tolerancia oral, control del dolor, deambulación, diuresis, control de constantes, valo-
ración precoz de complicaciones potenciales futuras, evaluación, etc.). Los criterios mínimos para el
alta son:
-- Recuperación del nivel de consciencia y orientación temporoespacial.
-- Estabilidad de constantes vitales.
-- Ausencia de náuseas y vómitos. Tolerancia positiva a líquidos.
-- Ausencia de mareos, sangrado o dolor.
-- Evaluación anestésica y quirúrgica previa al alta (firma de documentación).
-- Diuresis espontánea positiva.
¿? -- Deambulación y coordinación.
-- Instrucciones al alta al paciente/acompañante.
-- Aceptación del alta por parte del paciente.

564
 TEMA 6. Unidades de vigilancia posquirúrgica QR

CATEGORÍA PARÁMETROS PUNTOS

Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes 2
Actividad motora Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontánea o en respuesta a órdenes 1
Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades espontáneamente o en respuesta a órdenes 0
Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente 2
Respiración Disnea o respiración limitada 1
Sin respuesta 0
Presión arterial = 20% del nivel preanestésico 2
Circulación Presión arterial entre el 20% y el 49% del valor preanestésico 1
Presión arterial = al 50% del valor preanestésico 0
Plenamente despierto 2
Consciencia Responde cuando se le llama 1
Sin respuesta 0
Rosado 2
Color Pálido 1
Cianótico 0

Admisión 5‘ 15‘ 30‘ 45‘ 60‘ ....‘ Alta

Puntuación
Tabla 4. Test de Aldrete

• Tercera fase: en su domicilio. La enfermera es la encargada de explicar do un teléfono móvil en su informe de alta al que puede llamar durante
al paciente y a la familia cuáles son las indicaciones posoperatorias y las 24 h ante cualquier problema o duda que le surja y donde una enfer-
los signos y síntomas anómalos dependiendo del tipo de cirugía reali- mera le atenderá y orientará en todo aquello que necesite, además de
zada, así como la resolución de posibles dudas. El paciente lleva anota- llevar a cabo el seguimiento telefónico a las 24 h tras la cirugía.

565
 TEMA 10
7.1. Valoración de la sedación

7
La administración de cualquier nivel de sedación requiere una estricta vigilancia clínica. Los cuidados de en-
fermería están encaminados a la anticipación de posibles complicaciones en función de las características
del paciente y del tipo de cirugía y sedación o anestesia realizadas.

Lo primero que debe valorar el profesional de enfermería cuando el paciente llegue a la unidad es el nivel
de consciencia: se considera paciente consciente a aquél que es capaz de darse cuenta de sí mismo y de su

Técnicas entorno, y paciente orientado cuando responde y mantiene una conversación coherente y es capaz de situarse
en tiempo y espacio.

de vigilancia La enfermera ha de tener presente que la presión arterial disminuye a medida que aumenta la profundi-
dad de la sedación. La desaturación es un fiel reflejo de la depresión respiratoria u obstrucción de la vía

y control
aérea secundaria a una sedación elevada. El paciente puede presentar taquicardia, signo que indica de
manera indirecta que la sedación ha sido superficial, o bien que el paciente tiene ansiedad o dolor.

La capnografía indicará los niveles de CO2; si éstos están elevados, indicará depresión respiratoria y dismi-
nución de la ventilación u obstrucción de la vía aérea, mientras que los niveles muy bajos aparecen como
consecuencia de un aumento en la frecuencia respiratoria, generalmente secundario a dolor, ansiedad o
sedación superficial.

7.1.1. Niveles de sedación

Es importante familiarizarse con la terminología que se utiliza en este ámbito para proceder con eficacia. A
continuación se exponen los niveles de sedación según la American Society of Anesthesiology:
• Analgesia: falta o supresión de toda sensación dolorosa sin pérdida de los restantes modos de sensibili-
dad. Alivio de la percepción del dolor sin producir intencionadamente un estado de sedación. El estado
mental alterado puede ser un efecto secundario de la medicación administrada.
• Sedación mínima (ansiólisis): la sedación mínima o ansiólisis es un estado inducido por fármacos en
el que el paciente responde normalmente a órdenes verbales; aunque el estado cognitivo y la coordi-
nación motora pueden estar alterados, se mantiene la función respiratoria y cardíaca.
• Sedación moderada (sedoanalgesia): la sedación moderada, sedación consciente o sedoanalgesia es
un estado de depresión de la consciencia inducido por fármacos en el que el paciente responde adecua-
damente a órdenes verbales solas (por ejemplo, “abre los ojos”) o acompañadas por leve estimulación
táctil (golpecitos ligeros en el hombro o la cara), mientras están preservados los efectos protectores de
la vía aérea. Habitualmente, no se requiere ningún tipo de intervención para mantener la permeabili-
dad de la vía aérea. La respiración es espontánea y la función cardiovascular generalmente se mantiene
inalterada.
• Sedación profunda: se trata de una depresión de la consciencia inducida por fármacos de la
que el paciente no puede despertarse fácilmente, pero responde adecuadamente a estímulos
verbales o dolorosos repetidos. Los pacientes pueden necesitar ayuda para mantener permeable
la vía aérea y la ventilación espontánea puede no ser adecuada. La función vascular suele estar
mantenida, sin embargo, es posible que se pierdan total o parcialmente los reflejos protectores
de la vía aérea.
• Anestesia: la anestesia general es un estado de pérdida de consciencia inducido por fármacos en la
que los pacientes no responden a estímulos dolorosos y, a menudo, necesitan soporte ventilatorio a
causa de la depresión respiratoria y de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede ser
deficiente.

7.1.2. Causas de alteración del nivel de consciencia

Entre las causas más comunes de alteración del nivel de consciencia se encuentran:
• Causas orgánicas: dolor, hipoxia, hipercapnia, isquemia, enfermedades sistémicas, etc.
• Causas metabólicas: síndromes de abstinencia, alteración de órganos endocrinos, hipoglucemia, alte-
raciones ácido-básicas, alteraciones de la temperatura, etc.
Preguntas EIR ¿? • Causas farmacológicas y tóxicos: analgésicos, antiepilépticos, antibióticos, anticolinérgicos, antiarrít-
·· EIR 12-13, 61; 91; 93-M2NU; 94-M4OH; 137 micos, inmunosupresores, fármacos psicotropos, sedantes, etc.
• Causas psíquicas: alteraciones de la personalidad, pánico, delirio postoperatorio, etc.

566
 TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control QR

7.1.3. Escalas de medición del nivel de sedación • Escala RASS (1999, Richmond Agitation Sedation Scale), escala de agita-
ción-sedación de Richmond (Tabla 8).
Existen múltiples escalas para la evaluación clínica del nivel de sedación,
todas ellas basadas en la observación clínica del paciente.
PUNTUACIÓN DESCRIPCIÓN
Con ellas se mide la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, al dolor Orientado; los ojos pueden estar cerrados, pero puede
o frente a estímulos (auditivos, táctiles, sonoros). 1 responder a preguntas como: “¿puede decirme su
nombre?”, “¿me puede decir dónde se encuentra ahora?”
Somnolencia; los ojos pueden estar cerrados, respuesta
La escala más utilizada para medir el grado de sedación es la escala de 2
a una única orden: “(nombre), por favor, abre los ojos”
Ramsay-Hunt (Tabla 5) (EIR 12-13, 61), en donde se distinguen seis niveles:
Respuesta a la estimulación física leve
• Nivel 1: paciente inquieto, ansioso o agitado. 3
(tirar del lóbulo de la oreja)
• Nivel 2: paciente con los ojos abiertos, cooperador, orientado y tran-
4 Sin respuesta a la estimulación física moderada
quilo.
Tabla 6. Escala de sedación de Wilson modificada
• Nivel 3: paciente adormilado que responde sólo a órdenes verbales.
• Nivel 4: paciente que responde rápidamente a estímulos táctiles o
auditivos.
• Nivel 5: paciente adormecido que responde con lentitud a estímulos PUNTUACIÓN
táctiles o auditivos. Ojos abiertos:
• Nivel 6: paciente que no responde a ningún estímulo. ·· Espontáneamente 4
·· A la orden 3
·· Al dolor 2
·· Nunca 1
Inquieto, ansioso o agitado 1 punto Sedación inadecuada
Respuesta a maniobras de enfermería:
Ojos abiertos, cooperador, 2 ·· Obedece órdenes 4
PACIENTE
orientado y tranquilo puntos ·· Movimientos coordinados 3
DESPIERTO
Responde sólo a órdenes 3 ·· Movimientos descoordinados 2
Sedación adecuada ·· Ninguna 1
verbales puntos
Responde rápidamente 4 Tos:
a estímulos táctiles o auditivos puntos ·· Espontánea y fuerte 4
·· Espontánea pero débil 3
PACIENTE Responde con lentitud 5
·· Sólo ante maniobras de aspiración 2
DORMIDO a estímulos táctiles o auditivos puntos
Sedación excesiva ·· Ninguna 1
6
No responde a ningún estímulo Respiración:
puntos
·· Espontánea extubado 5
Tabla 5. Escala de Ramsay-Hunt ·· Espontánea intubado 4
·· Adaptado al respirador en modo SIMV 3
·· Desadaptado al respirador 2
Los tres primeros niveles indican el grado de sedación cuando el paciente ·· Sin ningún esfuerzo respiratorio 1
se encuentra despierto y los tres últimos, si se encuentra dormido.
·· Intentando comunicación espontáneamente +2
Grados de sedación:
Si la puntuación está en el nivel 1, indica que la sedación es insuficiente;
·· Despierto 17-19
entre el nivel 2, 3 y 4, la sedación es adecuada; los niveles 5 y 6 indican una ·· Dormido 15-16
sedación excesiva. ·· Sedación ligera 12-14
·· Sedación media 8-11
·· Sedación fuerte 5-7
Otras escalas que también se utilizan son:
·· Anestesiado 4
• Escala de sedación de Wilson (Tabla 6).
Tabla 7. Escala de sedación de Cook y Palma
• Escala de sedación de Cook y Palma (Tabla 7).

PUNTUACIÓN DENOMINACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLORACIÓN

+4 Combativo Combativo, violento, con peligro inmediato para el personal
+3 Muy agitado Agresivo, intenta retirarse los tubos o catéteres
Observar al paciente
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito; “lucha” con el ventilador
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos
0 Alerta y calmado
No está plenamente alerta, pero se mantiene (≥ 10 s) despierto (apertura de ojos y
-1 Somnoliento Llamar al paciente por su nombre
seguimiento con la mirada) a la llamada
y decirle “abra los ojos y míreme”
-2 Sedación leve Despierta brevemente (< 10 s) a la llamada con seguimiento con la mirada
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la llamada (pero sin seguimiento con la mirada)
-4 Sedación profunda Sin respuesta a la llamada, pero movimiento o apertura ocular al estímulo físico Estimular al paciente
sacudiéndolo por el hombro
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz ni al estímulo físico o frotando sobre la región esternal
·· Si el valor de la RASS es igual a -4 o -5, deténgase y reevalúe al paciente posteriormente
·· Si el valor de la RASS es superior a - 4 (-3 a + 4), entonces es adecuado, si procede, a la valoración del delirio
Tabla 8. Escala RASS (Richmond Agitation Sedation Scale)

567
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
7.2. Valoración
del sistema respiratorio
Para valorar el funcionamiento del sistema respiratorio la información se
puede obtener mediante la observación directa, la exploración y la moni-
torización. La enfermera verificará la mecánica respiratoria comprobando
la presencia de disnea, ortopnea, cianosis central o periférica, uso de la
musculatura accesoria (tiraje, respiración abdominal), frecuencia respira-
toria (bradipnea, taquipnea, apnea), respiración paradójica (volet costal),
adaptación o desadaptación a la ventilación mecánica, etc.
También colocará el pulsioxímetro, teniendo en cuenta que puede dar fa-
llos de lectura si el paciente sufre hipotermia, hipotensión arterial, anemia,
compresión arterial por el manguito de presión arterial no invasiva, es-
calofríos, temblores o convulsiones. Los valores se consideran aceptables
por encima del 90%.
Además, garantizará el aporte de oxígeno con el sistema de administra-
ción pautado (gafas nasales, Ventimask®, tubo corrugado, mascarilla, BI-
PAP® o respirador).
El patrón respiratorio, el nivel de consciencia y la coloración de la piel y
de las mucosas ofrecen datos acerca del estado respiratorio. La enfermera
ha de estar preparada para la intubación del paciente si fuera necesario.
Si el paciente llegara intubado, se comprobará la correcta ubicación del
TET, ya que se puede desplazar durante el traslado, así como su permeabi-
lidad.
7.3. Valoración
del estado hemodinámico
Es necesario asegurar la adecuada función circulatoria del paciente. Para ello,
se ha de controlar la frecuencia cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial
(invasiva/no invasiva) cada 15 min durante la primera hora, cada 30 min du-
rante la siguiente y cada hora durante la tercera, si el paciente se encuentra
estable, hasta ser dado de alta a la unidad de hospitalización. La enfermera
debe poner en funcionamiento el sistema de alarmas correspondiente.
También ha de tenerse en cuenta la temperatura y la diuresis. La hipoter-
mia está relacionada con alteraciones en la coagulación, acidosis meta-
bólica, aumento de las complicaciones cardiovasculares y mayor inciden-
cia de infecciones. La hipertermia, en cambio, indica infección o sepsis.
El síntoma más importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria
(volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).
En la gráfica de enfermería se reflejará la fecha, la hora de llegada, el tipo
de cirugía realizada, el tipo de anestesia, las vías venosas o arteriales, los
drenajes o sondas existentes, etc. Se realizará el test de Aldrete y se ano-
tará cualquier incidencia en la hoja de registro de enfermería, así como
también se comprobará el tratamiento médico pautado.
Además el profesional de enfermería llevará a cabo lo siguiente:
• Estimulará al paciente a realizar respiraciones profundas y periódicas
para mantener un adecuado patrón respiratorio.
568
• Controlará el equilibrio hidroelectrolítico mediante la valoración de
las entradas (volemia, hemoderivados…) y salidas (hemorragia, diure-
sis, drenajes…) para mantener el equilibrio hemodinámico.
• Observará la coloración de la piel y de las mucosas.
• Valorará el grado de relajación, la fuerza muscular y los reflejos.
• Administrará la analgesia pautada si el paciente presenta dolor.
• Vigilará el correcto funcionamiento de drenajes o catéteres.
• Controlará el sangrado y el apósito de la herida quirúrgica.
• Situará el cabecero de la cama en función de las necesidades: elevado
45º en caso de dificultad respiratoria, en Trendelenburg si existe hipo-
tensión, decúbito lateral en caso de náuseas o vómitos.
• Si se ha utilizado anestesia epidural o intradural (hiperbara/hipoba-
ra), colocará el cabecero de la cama elevado o en antitrendelenburg,
comprobará el nivel sensitivo y motor cada 15 min hasta verificarse la
recuperación tanto motora como sensorial y palpará el abdomen para
valorar la existencia de globo vesical.
7.4. Complicaciones
postanestésicas más frecuentes
7.4.1. Sistema respiratorio
Las complicaciones postanéstésicas que afectan al sistema respiratorio
más frecuentes son las que aparecen a continuación.
Hipoventilación e hipoxemia
Es una complicación frecuente durante el postoperatorio inmediato y pro-
voca hipoxemia e hipercapnia, pudiendo llegar incluso a la apnea.
Los signos clínicos característicos son: alteración del estado mental, dis-
nea, cianosis, agitación, obnubilación, taquicardia, HTA, arritmias, etc.
Obstrucción de la vía aérea
Se manifiesta por ausencia de movimientos torácicos, tiraje intercostal y
supraesternal o asincronía toracoabdominal durante la inspiración.
Atelectasias
Es el colapso de la región pulmonar alveolar provocado por tapones mu-
cosos o expansión pulmonar mínima que desencadena la imposibilidad
de realizar el intercambio gaseoso.
Broncoespasmo
Es una obstrucción reversible de la vía aérea inferior producida por hipe-
rreactividad bronquial frente a un estímulo. Entre sus causas más habitua-
les se encuentran la intubación y la aspiración de secreciones.
Lo más característico es que en la auscultación se escuchan sibilancias.
Laringoespasmo
Es una obstrucción de la vía aérea superior por una respuesta exagerada
del reflejo de cierre glótico.

Las causas por las que puede aparecer son: laringoscopia, intubación, ex-
tubación, secreciones en laringe (saliva, sangre, vómitos), cánula de Gue-
del, sonda nasogástrica, agentes irritantes de la vía aérea.
Hematoma sofocante
El hematoma sofocante implica una obstrucción de la vía aérea por com-
presión extrínseca y desplazamiento de estructuras vecinas y un compro-
miso vascular que puede dar lugar a un shock.
Se consideran de riesgo, puesto que existe la posibilidad de desarrollarlo,
la cirugía de cuello (tiroidectomía-paratiroidectomía, endarterectomía ca-
rotídea, quistes y fístulas cervicales, linfadenectomía del cuello), la cirugía
esofágica, la submandibulectomía, los traumatismos penetrantes del cue-
llo, la punción carotídea como complicación de una punción de vía central
y la complicación de la vía central en pacientes con coagulopatía.
Broncoaspiración
La broncoaspiración es el paso de una sustancia, normalmente sangre o
contenido alimenticio, al árbol bronquial debido a la disminución de los
reflejos faríngeos, la tos y la reducción del nivel de consciencia. La aspi-
ración de contenido gástrico altera gravemente la permeabilidad capilar,
provocando edema pulmonar e hipoxemia e hipercapnia.
Por ello, es muy importante realizar profilaxis antes de la inducción, gene-
ralmente con ranitidina 50 mg i.v., metoclopramida 10 mg i.v. u ondanse-
trón 4 mg i.v. y el ayuno previo.
Neumotórax
El neumotórax es la acumulación de aire en el espacio pleural que provoca
colapso pulmonar. El neumotórax a tensión causa un desplazamiento del
pulmón afectado y del mediastino hacia el lado no afectado, constituyen-
do una urgencia y la evacuación inmediata del aire.
Embolia pulmonar
La obstrucción del flujo sanguíneo pulmonar por un trombo, aire o grasa
se debe a la liberación de un coágulo del sistema venoso profundo de la
pelvis o de las extremidades inferiores.
Los factores predisponentes son estasis venoso (por fibrilación auricular,
disminución del gasto cardíaco e inmovilidad), hipercoagulabilidad y ano-
malías de la pared vascular (lesión vascular local, infección, arterioesclero-
sis). Es lo que se conoce como la tríada de Virchow.
La profilaxis puede iniciarse en el preoperatorio o postoperatorio inme-
diato normalmente mediante la administración de heparinas de bajo
peso molecular como, por ejemplo, la enoxaparina 1 mg/kg/24 h, bemi-
parina sódica 2.500-3.500 UI s.c./24 h.
Edema pulmonar
El edema pulmonar es la acumulación anormal de líquido en los alvéolos
que provoca un aumento de la presión hidrostática pulmonar, generalmen-
te debido a trastornos cardíacos (insuficiencia del ventrículo izquierdo).
Entre los factores de riesgo pulmonares se encuentran:
• Según su estado de salud: edad, EPOC, tabaquismo, cardiopatía, ASA
II-V, obesidad, asma, apnea obstructiva del sueño, etc.
TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control QR
• Según la cirugía: cirugía torácica o abdominal.
• Según la evolución en el posoperatorio: dolor, hipoventilación.
Entre los cuidados de enfermería que hay que realizar, figuran:
• Administrar oxigenoterapia: con ello se evita o disminuye la hipoxe-
mia. El objetivo es conseguir una PO2 entre 60-80 mmHg. El oxígeno a
altas concentraciones (por encima del 50%) durante 24-48 h es tóxico
y puede provocar tos, inquietud, letargia, mareos, vómitos, taquipnea
o dolor subesternal.
El oxígeno se puede administrar mediante sistemas de bajo flujo, a
través de una cánula o gafas nasales, y de alto flujo, mediante la mas-
carilla de oxígeno o Ventimask®.
• Administrar analgesia y controlar el dolor.
• Enseñar al paciente técnicas que minimicen el dolor en la zona de la
incisión.
• Enseñar al paciente la realización de técnicas de respiración pro-
funda.
• Realizar la enseñanza del funcionamiento del inspirómetro incentiva-
do en el preoperatorio y fomentar su uso tras la cirugía.
• Enseñar al paciente técnicas que le ayuden a movilizar las secreciones.
• Aspirar secreciones, si fuera preciso.
• Extracción de analíticas.
• Preparar material necesario para intubar y calibrar respirador, si fuera
preciso.
Reacción anafiláctica
Dentro de la reacción anafiláctica hay que distinguir entre:
• Shock anafiláctico: reacción grave que puede ocurrir cuando una
persona entra en contacto con una sustancia que le produce alergia.
Constituye una urgencia vital.
• Alergia: sensibilidad a una sustancia específica, llamada alérgeno, que
entra en contacto con el sujeto a través de la piel, los pulmones, la
deglución o una inyección.
Su incidencia es escasa, pero puede llegar a comprometer la vida del pa-
ciente.
Las reacciones más frecuentes corresponden a los relajantes musculares
(sobre todo, atracurio), antibióticos, látex e hipnóticos. No existen datos
descritos de alergia con agentes inhalados.
Los síntomas se desarrollan rápidamente, en minutos o segundos. Pueden
ser respiratorios (como disnea, angioedema, asma o estridor laríngeo), cir-
culatorios (hipotensión, bradicardia/taquicardia), neurológicos (alteración
del nivel de consciencia), gastrointestinales (náuseas, vómitos) y cutáneos
(rinitis, conjuntivitis, urticaria, prurito).
Cabe especial mención la alergia al látex, más predispuestos a padecerla
los pacientes que presentan espina bífida, los trabajadores sanitarios, los
trabajadores de la industria del látex y los alérgicos a determinadas fru-
tas, por el riesgo de reacciones cruzadas (kiwi, aguacate, plátano, castaña,
trigo sarraceno, nuez, melón, piña, etc.). El tratamiento de elección es la
adrenalina.
El objetivo de los cuidados de enfermería en este caso es la detección
precoz de la reacción anafiláctica para instaurar las medidas de emergen-
cia y aplicar el tratamiento adecuado lo antes posible, así como minimizar
las complicaciones secundarias en caso de su aparición.
569
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
Al realizar la valoración de enfermería, se preguntará al paciente sobre po-
sibles alergias medicamentosas o alimentarias.
Se registrarán las alergias en la historia clínica de enfermería con bolígrafo
rojo y en mayúsculas, de manera que llame la atención visual.
En caso de reacción anafiláctica aguda, se debe incluir entre los cuidados
de enfermería lo siguiente:
• Suspender las perfusiones i.v. que se estén administrando al paciente.
• Pedir ayuda.
• Mantener la vía aérea permeable.
• Administrar oxígeno.
• Avisar al médico.
• Tranquilizar al paciente para minimizar la ansiedad.
• Vigilar en todo momento las constantes vitales.
• Administrar la medicación pautada.
• Tener disponible el carro de parada.
Náuseas y vómitos posoperatorios
La incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios es de un 20-30% en la
población general, pudiendo llegar a un 80% en los pacientes de alto riesgo.
Su etiología es multifactorial; ciertos estímulos como el dolor, la hipovo-
lemia, la hipotensión arterial, la estimulación vagal, la hipoxemia o ciertos
fármacos (óxido nitroso, opiáceos) favorecen el reflejo nauseoso.
También existen otros factores como la deshidratación, el dolor, la ansie-
dad o el ayuno prolongado.
Los cuidados de enfermería que se deben realizar son:
• Valorar el estado de sedación del paciente y el mantenimiento de los
reflejos nauseoso y tusígeno.
• Tranquilizar al paciente.
• Elevar el cabecero de la cama a 45º.
• Valorar la saturación venosa de oxígeno.
• Tener preparado un equipo de aspiración.
• Colocar al paciente en posición de decúbito lateral si éste vomita y no
existe contraindicación.
• Anotar el aspecto y las características del vómito.
• Vigilar signos de broncoaspiración: dificultad o ruidos respiratorios,
taquipnea, taquicardia o alteración del nivel de consciencia.
• Consultar al anestesiólogo y administrar el antiemético pautado.
• Suspender o retrasar la tolerancia a líquidos.
• Anotar las incidencias en los registros de enfermería.
7.4.2. Sistema circulatorio
Las complicaciones postanéstésicas más frecuentes que afectan al siste-
ma circulatorio son la hipotensión y la hipertensión arterial y las arritmias.
Hipotensión arterial, shock
Las causas más frecuentes de hipotensión arterial son la falta de volemia, la
depleción de líquidos y las pérdidas hemáticas preoperatorias y posopera-
torias.
Además hay que tener en cuenta que los agentes anestésicos provocan
hipotensión. El isoflurano puede ocasionar hipotensión y taquicardia
puesto que disminuye la resistencia vascular periférica.
570
El cuadro de shock puede sobrevenir por isquemia miocárdica o fallo de
las resistencias vasculares sistémicas, por sepsis, fallo hepático, etc.
Entre los cuidados de enfermería se incluyen:
• Vigilar las constantes vitales.
• Estimular al paciente para que respire profundamente y mueva las
piernas para así incrementar la tensión arterial.
• Colocar la cama en posición de Trendelenburg, si no existe contrain-
dicación.
• Determinar la causa.
• Administrar volemia (suero, sangre y derivados) y vasoconstrictores
según indicación.
Hipertensión arterial
La causa más frecuente de hipertensión arterial es el dolor o la sobrecarga
de líquidos. También puede aparecer por hipoxemia, hipercapnia o fallo
cardíaco como consecuencia de un IAM, ACVA, etc.
Los cuidados de enfermería son:
• Determinar de la causa.
• Administrar la medicación pautada.
Arritmias
Generalmente, las arritmias se presentan por desequilibrio hidroelectro-
lítico (hipopotasemia, alcalosis y acidosis respiratoria o cardiopatía), hi-
poxia o hipercapnia.
Entre los cuidados de enfermería se incluye la monitorización del paciente.
7.4.3. Sistema renal
Las complicaciones renales más frecuentes son la retención urinaria y la
oliguria (EIR 12-13, 93-M2NU).
Entre sus causas destacan la edad, los antecedentes de retención urinaria,
la cantidad de líquidos i.v. administrados, el dolor (la estimulación simpá-
tica debida al dolor puede provocar una disminución de la motilidad de
la vejiga y de los uréteres), la administración de narcóticos, la pérdida de
sangre (hipovolemia-disminución del flujo renal-disminución de la diure-
sis), etc.
El síntoma más importante de la insuficiencia renal aguda es la oliguria
(volumen inferior a 400 ml/24 h o menor de 0,5 ml/kg/h).
7.4.4. Dolor agudo posoperatorio
El dolor agudo posoperatorio es una de las complicaciones más frecuen-
tes. Afecta al estado físico y emocional del paciente (ansiedad, depre-
sión…) y produce cambios hemodinámicos, ventilatorios, hormonales e
inmunológicos (EIR 12-13, 94-M4OH).
El dolor intenso reduce la función pulmonar y aumenta el consumo de
oxígeno. También eleva la presión arterial, por su asociación con niveles
elevados de catecolaminas, lo que podría causar arritmias.
Viene determinado por las características del propio paciente (factores
físicos/psíquicos, factores culturales/sociales…), el tipo de cirugía (locali-
 TEMA 7. Técnicas de vigilancia y control QR

zación, duración, tipo de incisión), la técnica anestésica o la recuperación
postanestésica, etc.
Entre los métodos para la valoración del dolor cabe destacar los méto-
dos subjetivos, pues son fáciles de aplicar y muy buenos indicadores; por
ejemplo, las escalas analógicas visuales, como la escala de intensidad del
dolor descriptiva simple (Figura 26), la escala numérica de intensidad del
dolor (Figura 27), la escala visual analógica (EVA, Figura 28) o las escalas
afectivas de caras y colores de las que existen múltiples variantes a partir
de la escala facial de dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker (EIR 12-13,
137).
• Analgésicos opiáceos: tramadol, que combinado con AINE potencia
su acción. Los efectos secundarios más frecuente son las náuseas y
los vómitos, por lo que su administración i.v. debe ser lenta. También
pueden provocar sedación y somnolencia. No producen depresión
respiratoria a dosis terapéuticas.
La morfina es el opiáceo de elección, aunque hay que tener en cuenta
sus efectos secundarios: intensa sedación, náuseas, vómitos y depre-
sión respiratoria.
Otros opiáceos de elección son la petidina (meperidina) y el fentanilo,
que actúan a nivel del sistema nervioso central.

Los cuidados de enfermería que precisa el dolor postoperatorio agudo

son los siguientes:
• Efectuar una valoración del dolor del paciente utilizando una escala
de valoración del dolor:
-- No dolor.
-- Dolor leve, ligero.
-- Dolor moderado.
-- Dolor grave, intenso.
Figura 26. Escala de intensidad del dolor descriptiva simple
-- Dolor muy intenso.

• Administrar los analgésicos prescritos en el momento en el que el pa-

ciente muestre algún signo o síntoma, sin esperar que éste se acentúe.
• Evaluar de nuevo el dolor tras la administración de analgésicos. Se
realiza mediante métodos observacionales (valoración de la conduc-
ta del paciente, como muecas o llanto) y métodos fisiológicos, como
alteraciones en la frecuencia cardíaca, respiratoria, presión arterial
(no son específicos).
• Controlar los efectos secundarios: analgésicos narcóticos (náuseas,
vómitos, depresión respiratoria) y AINE (irritación gástrica, prolon-
Figura 27. Escala verbal simple
gación del tiempo de hemorragia, hepatotoxicidad, necrosis papilar
renal).

7.4.5. Complicaciones
en anestesia epidural y raquídea

Las complicaciones más frecuentes con el uso de anestesia epidural y ra-

quídea son:
Figura 28. Escala visual analógica
• Bradicardia (atropina).
• Hipotensión (volumen/efedrina).
El efecto del analgésico es menor si el dolor se incrementa de leve a mo- • Dolor de espalda.
derado o de éste a grave. • Hematoma epidural.

Se recomienda la administración pautada de la analgesia en las primeras Entre los cuidados de enfermería que precisan estas complicaciones, fi-
72 h tras la cirugía; es decir, prevenir el dolor y no sólo tratarlo. Las dosis se guran:
irán disminuyendo paulatinamente en función de la evolución del pacien- • Monitorizar las constantes vitales.
te y de las características del dolor. • Mantener al paciente en decúbito supino.
• Valorar la movilidad/sensibilidad: lo primero que se recupera es el tac-
Los fármacos más comunes para el tratamiento del dolor son: to, luego, la actividad motora, el sentido de la posición, las sensacio-
• Paracetamol: es uno de los más utilizados en el posoperatorio inme- nes térmicas, el dolor superficial y, por último, la actividad del sistema
diato ya que provoca pocos efectos secundarios, es bien tolerado y nervioso autónomo.
permite disminuir las dosis de AINE y de opiáceos. • Tranquilizar y reducir los temores sobre la inmovilidad y la falta de sen-
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): tienen acción analgésica, sibilidad.
antitérmica y antiinflamatoria. Pueden provocar trastornos de coa- • Controlar la diuresis.
gulación, toxicidad gastrointestinal y efectos a nivel vascular y renal. • Vigilar la aparición de signos y síntomas meníngeos.
Entre ellos se encuentran el dexketoprofeno y el metamizol. Actúan a • Vigilar la aparición de cefalea.
nivel del sistema nervioso periférico (EIR 12-13, 91). • Incrementar la ingesta hídrica.

571
 TEMA 10
El sistema de atención sanitaria conocido como cirugía sin ingreso comenzó su andadura en Reino Unido a
mediados del siglo XX con el objetivo de reducir las listas de espera quirúrgicas. Este método se desarrolló
rápidamente en EE.UU. a partir de la década de los años 60 cuando Cohen y Dillon, de la Universidad de

8
California en Los Ángeles, afirmaron que “la seguridad de los pacientes no dependía de que estuvieran o no
hospitalizados, sino de una adecuada selección de pacientes y una cuidadosa práctica quirúrgica y anestésica”.
Un plan que se vio apoyado por los usuarios, los centros privados y las compañías de seguros debido a la
importante reducción de costes. En la década de los años 90 este tipo de cirugía llegó a representar más del
60% de todas las intervenciones realizadas.

Cirugía mayor En nuestro país, la primera unidad de cirugía mayor ambulatoria (CMA) se inauguró en el Hospital de Vi-
ladecans en Barcelona en 1990. En 1992 se creó la primera unidad de cirugía mayor ambulatoria (UCMA)
en el INSALUD, en el Hospital de parapléjicos de Toledo. El Ministerio de Sanidad y Consumo publicó la

ambulatoria Guía de Organización y Funcionamiento de la cirugía mayor ambulatoria. Ese mismo año también tuvo lu-
gar el Primer Congreso Nacional y la fundación de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria
(ASECMA).

Los factores que favorecieron el desarrollo de este tipo de unidades fueron: el incremento progresivo de los
costes de los servicios hospitalarios, el aumento de las listas de espera, el desarrollo de la cirugía mediante
endoscopia, los avances en anestesia, la seguridad y la eficacia demostradas por la CMA y la iniciativa de los
profesionales.

La cirugía mayor ambulatoria es un modelo organizativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria óptimo,

que ha ido madurando a lo largo del tiempo y que permite tratar a pacientes bien seleccionados, de una
forma efectiva, segura y eficiente, sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. Se
trata, en definitiva, de adaptar la demanda a los recursos disponibles.

Así pues, la cirugía mayor ambulatoria, también denominada cirugía sin ingreso, incluye a aquellos proce-
dimientos quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, realizados con anestesia general, locorregional o local, con
o sin sedación, que requieren cuidados posoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hos-
pitalario.

8.1. Tipos de unidades de CMA

Los tipos de unidades de cirugía mayor ambulatoria son los siguientes:

• Unidad integrada: los pacientes ambulantes y hospitalizados comparten la misma área quirúrgica.
• Unidad autónoma: área independiente pero con respaldo hospitalario inmediato.
• Unidad satélite: depende administrativamente del hospital, pero no arquitectónicamente.
• Unidad independiente: tanto administrativa como arquitectónicamente están independientes del
hospital.

8.2. Ventajas e inconvenientes de la CMA

Preguntas EIR
·· No hay preguntas EIR representativas
8.2.1. Ventajas
Las ventajas de la cirugía mayor ambulatoria son las siguientes:
• Asistenciales:
-- El paciente acude al hospital el mismo día de la intervención y tras ésta, regresa a su domicilio.
-- Puede utilizarse cualquier tipo de anestesia.
-- Permite la atención personalizada. Mejora la relación médico-paciente.
-- Favorece la satisfacción del paciente.
-- Ausencia de complicaciones como la infección nosocomial.
¿? -- Disminuye la ansiedad.
-- Facilita la organización de la asistencia por niveles de cuidados.
-- Permite potenciar la asistencia primaria.

572

• Económicas:
-- Incrementa la actividad productiva.
-- Aumenta la eficiencia del sistema con iguales resultados y menor
coste unitario.
-- Permite la reducción de la demanda.
-- Facilita el acortamiento de las listas de espera.
-- Permite la descongestión sanitaria con mayor disponibilidad de
camas.
-- Favorece la racionalización de los recursos hospitalarios.
-- Provee al paciente de igual calidad a menor coste.
-- Favorece la disminución de los días por baja laboral.
• Sociales:
-- El paciente acude al hospital el mismo día de la intervención y tras
ésta regresa a su domicilio. Este factor se comparte con las venta-
jas asistenciales.
-- Mayor comodidad y bienestar del paciente por interferir mínima-
mente con su vida familiar.
8.2.2. Inconvenientes
Los principales inconvenientes de la CMA son los que se indican a conti-
nuación:
• Incumplimiento de las instrucciones médicas previas a la cirugía,
como el ayuno, el reposo o la toma de medicación.
• Percepción de desatención por parte del paciente una vez es dado de
alta del hospital y regresa a su domicilio.
• Obligatoriedad de acompañamiento familiar durante las siguientes
24-48 h tras la intervención, que implica a sus miembros a dedicar su
tiempo, incluido el laboral, a atender al paciente.
• Ausencia de acompañamiento familiar.
8.3. Tipos de cirugía ambulatoria
Los tipos de cirugía son los siguientes:
• Cirugía menor ambulatoria: la cirugía se realiza en el centro de
Atención Primaria o en una consulta o quirófano adaptado. La
anestesia utilizada es local y no precisa estancia en la sala de recu-
peración.
• Cirugía mayor ambulatoria: puede utilizarse cualquier tipo de anes-
tesia y se realiza en quirófano. El servicio debe estar dotado de unidad
de reanimación posanestésica. El paciente permanece como máximo
unas 8 h tras la cirugía, y acude a su domicilio el mismo día de la in-
tervención.
• Cirugía ambulatoria de recuperación tardía: el alta del paciente se
lleva a cabo al día siguiente de la intervención. Se realiza cualquier
tipo de anestesia y también precisa recuperación en URPA.
• Cirugía de corta estancia: requiere hospitalización entre 24 y 72 h.
8.4. Selección del paciente en CMA
La valoración preoperatoria en CMA es fundamental para garantizar la se-
guridad del paciente. Los criterios de inclusión de pacientes para procesos
de CMA se clasifican de la siguiente forma:
TEMA 8. Cirugía mayor ambulatoria QR
• Criterios clínicos:
-- Pacientes con clasificación en la visita preoperatoria como ASA
(American Society Anestesiology) I-II ASA I y II.
-- ASA III estables y sin episodios de descompensación en los últimos
3 meses en algunos procedimientos y técnicas anestésicas poco
agresivas.
-- Pacientes con IMC hasta 35 si se les va a realizar anestesia general,
IMC hasta 40 en caso de regional y mayor de 40, local más seda-
ción, siempre con la valoración previa del anestesiólogo.
• Criterios quirúrgicos:
-- Duración de la intervención inferior a 90 min con anestesia general.
-- Intervenciones con preparación prequirúrgica no compleja.
-- Inexistencia de foco séptico activo.
-- Procedimientos que no impliquen una interferencia sobre órga-
nos vitales ni apertura de cavidades, excepto en cirugía laparoscó-
pica, hernias o pequeñas eventraciones.
-- Procedimientos en los que no se prevea pérdidas hemáticas ma-
yores o iguales a 500 ml, considerando así a aquéllos en los que no
es previsible la necesidad de efectuar transfusiones sanguíneas.
-- Procedimientos que no requieran la utilización de drenajes con
débitos elevados.
-- Cirugías con cuidados posoperatorios sencillos.
-- Cirugías con mínimo riesgo de complicaciones.
-- Ausencia de dolor posoperatorio intenso. Dolor fácilmente contro-
lable con analgésicos orales.
-- Riesgo mínimo de compromiso posoperatorio de la vía aérea.
-- Rápido retorno a la normal ingesta de líquidos y sólidos.
• Criterios socioculturales:
-- Aceptación del paciente de la realización de la cirugía de forma
ambulatoria.
-- Cooperación y comprensión del paciente respecto a las órdenes y
recomendaciones posquirúrgicas.
-- Disposición de teléfono y acompañamiento por un adulto respon-
sable durante las primeras 24-48 h del posoperatorio.
-- Mantenimiento de su domicilio en condiciones adecuadas de ha-
bitabilidad, confort e higiene. Ausencia de barreras arquitectóni-
cas en el acceso al domicilio (falta de ascensor…) en determinadas
cirugías.
-- Disponibilidad de transporte y distancia del domicilio al hospital
no mayor a 1 h.
8.5. Contraindicaciones en CMA
Las contraindicaciones en CMA son las siguientes:
• Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna.
• Enfermedades neuromusculares, por el riesgo de asociación con el
síndrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria posope-
ratoria que puede requerir ventilación mecánica en el posoperatorio.
• Coagulopatías.
• Alteraciones psiquiátricas mayores: depresión grave, esquizofrenia,
enfermedad bipolar, etc.
• Alcoholismo.
• Consumo habitual de cocaína, estupefacientes y otras drogas.
• Obesidad mórbida.
• Malformaciones de la vía aérea y/o antecedentes de dificultad en la
intubación en cirugías previas.
573
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
8.6. Anestesia en CMA
En CMA se utiliza una gran variedad de técnicas anestésicas que abarcan
desde la anestesia general hasta la local con sedación o los bloqueos pe-
riféricos con o sin sedación. Estas técnicas deben ser seguras, poco agre-
sivas, de corta duración y han de permitir una recuperación rápida del
paciente.
La elección de una u otra técnica depende tanto de las características del
paciente como del tipo de intervención.
8.6.1. Anestesia general
Algunos de los fármacos más utilizados por vía i.v. son los siguientes:
• Midazolam: perteneciente al grupo de las benzodiacepinas, se utiliza
por vía i.v. Su efecto es rápido, de 3 a 5 min y la recuperación total
tiene lugar en menos de 2 h. Provoca dolor en la zona de inyección.
Es necesaria la monitorización del paciente por riesgo de depresión
respiratoria. Su antagonista es el flumacenilo (Anexate®).
• Propofol: su efecto y recuperación son rápidos. Provoca una sensación
placentera con escasa incidencia de náuseas y vómitos. Como efectos
secundarios, destacan el dolor en la zona de inyección y la depresión
cardiovascular y respiratoria.
Dentro de los anestésicos inhalados destacan: desflurano, sevoflurano
y óxido nitroso.
Como analgésicos opioides intraoperatorios destacan el fentanilo y el
remifentanilo. Ambos tienen como efectos secundarios las náuseas y vó-
mitos:
• El fentanilo mejora las condiciones anestésicas y puede utilizarse a
dosis baja como coadyuvante en algunas sedaciones, proporcionando
analgesia y algo de sedación y evitando sus efectos secundarios.
• El remifentanilo posee un inicio de acción rápido y su potencia anal-
gésica es elevada, siendo su recuperación también muy rápida. Es im-
portante la administración de otros fármacos analgésicos (AINE) antes
de que finalice su acción para proporcionar un mínimo de analgesia
postoperatoria al paciente.
Los relajantes musculares más utilizados son los siguientes:
• Despolarizantes: sucinilcolina o su derivado suxametonio (Anectine®,
Mioflex®). Su acción tiene una duración de 2 a 6 min. No puede ser
revertida, la recuperación es espontánea.
• No despolarizantes:
-- Besilato de atracurio (Tracrium®).
-- Cisatracurio (Nimbex®).
-- Rocuronio (Esmeron®). El sugammadex (Bridion®) es el fármaco es-
pecífico para revertir el bloqueo del rocuronio.
Sus antagonistas son:
›› Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no despola-
rizantes. Actúa en 1 min y su efecto dura de 20 a 30 min. Ad-
ministrada con atropina sirve para evitar la bradicardia, la sa-
livación y el aumento de las secreciones traqueobronquiales.
8.6.2. Anestesia locorregional
Con respecto a la anestesia general presenta una serie de ventajas e in-
convenientes, que son los siguientes:
574
• Ventajas:
-- Disminuye la sedación.
-- Reduce algunos efectos secundarios como náuseas o vómitos.
-- Proporciona una buena analgesia.
-- Favorece la tolerancia oral precoz.
• Inconvenientes:
-- El bloqueo puede alargar el tiempo de estancia o retrasar el alta.
-- Hay necesidad de tiempo en función de la técnica a realizar que
puede retrasar la programación.
-- Los efectos secundarios, entre los que destacan: náuseas, vómitos,
hipotensión, sensación molesta por el bloqueo, parestesias, etc.
Las técnicas anestésicas locorregionales más utilizadas en CMA son:
• Bloqueo del plexo braquial (axilar).
• Bloqueo regional endovenoso (Bier).
• Bloqueo de nervios periféricos.
• Bloqueo intradural.
• Bloqueo cubital, radial, mediano (síndrome del túnel carpiano, cirugía
de la mano, etc.) o bloqueos del pie (hallux valgus, neuroma de Mor-
ton, dedo en garra, tumor de partes blandas, etc.).
• Infiltraciones locales (herniorrafias inguinales, umbilicales, blefaro-
plastias, pequeñas tumoraciones superficiales, cirugía plástica, etc.).
En la mayor parte de las ocasiones se asocian a sedación. La infiltra-
ción local de la herida quirúrgica proporciona analgesia y confort
postoperatorio al paciente durante varias horas.
8.7. Cuidados
de enfermería en CMA
8.7.1. Cuidados de enfermería
en el preoperatorio
Al ingreso del paciente en la unidad, es tarea de la enfermera comprobar
que la identidad del mismo y el tipo de intervención a realizar coinciden
con los datos señalados en el parte quirúrgico. La enfermera procederá a
realizar la entrevista. Ésta se define como el conjunto de acciones de enfer-
mería orientadas a realizar una evaluación completa e integral del paciente
desde el punto de vista quirúrgico, anestésico y psicosocial.
Los principales objetivos de esta anamnesis son los siguientes:
• Obtener la información relevante para evaluar al paciente desde un
punto de vista integral.
• Satisfacer las necesidades psicológicas del paciente para disminuir el
nivel de ansiedad e incertidumbre relacionadas con la proximidad del
acto quirúrgico.
El personal de enfermería llevará a cabo las siguientes acciones:
• Comprobar si el paciente ha cumplido o no con las indicaciones médi-
cas prequirúrgicas (generales y específicas), si las hubiera.
• Verificar que el paciente se ha retirado todos los objetos metálicos y
prótesis dentales movibles.
• Monitorizar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la saturación
de oxígeno.
• Comprobar la existencia o no de alergias medicamentosas y, en caso
afirmativo, realizar las acciones necesarias según protocolo.

• Canalizar una vía venosa en MSI de grueso calibre si no existe contra-
indicación.
• Administrar medicación i.v. prescrita por parte del anestesiólogo o del
cirujano.
• Administrar medicación necesaria siguiendo los protocolos existentes
en la unidad (protocolo de diabetes, medicación ansiolítica, broncodi-
latadores, etc.).
• Comprobar las indicaciones otorgadas por cada cirujano según la es-
pecialidad y el tipo de cirugía a realizar.
• Aclarar las dudas del paciente, si las hubiere, en un lenguaje claro, pre-
ciso, sin ambigüedades y acorde al nivel de interlocución.
• Controlar que el paciente ha acudido en compañía de un adulto res-
ponsable.
• Proceder a registrar todos los datos en la hoja de historia clínica am-
bulatoria.
8.7.2. Cuidados de enfermería
en el intraoperatorio
Durante la intervención se llevarán a cabo los protocolos específicos de
cada especialidad.
El personal de enfermería ayudará al paciente a trasladarse de la cama o
sillón a la mesa quirúrgica y monitorizará la frecuencia cardíaca, la tensión
arterial y la saturación de oxígeno, independientemente del tipo de anes-
tesia o cirugía. La enfermera circulante colaborará junto al anestesiólogo
en la preparación del material necesario para administrar la anestesia al
paciente, ya sea anestesia general, regional o local.
La colocación correcta del paciente es fundamental e irá encaminada a
prevenir los riesgos secundarios a la inmovilización (úlceras corneales, ro-
ces, úlceras por presión, etc.).
Se procederá a la higiene, rasurado y preparación de la piel. La enfermera
llevará a cabo el registro de la actividad quirúrgica.
Por su parte, la enfermera instrumentista llevará a cabo la preparación del
instrumental quirúrgico necesario.
Una vez finalizada la cirugía, ayudarán al paciente a trasladarse desde la
mesa quirúrgica de nuevo a la cama o al sillón. La enfermera circulante
junto con el anestesiólogo le acompañará hasta la URPA.
8.7.3. Cuidados de enfermería
en el posoperatorio
Se define postoperatorio como el periodo comprendido desde la finali-
zación del acto quirúrgico/anestésico hasta el traslado del paciente a la
unidad de adaptación al medio.
Los cuidados de enfermería en esta fase del proceso quirúrgico tienen
como objetivo asegurar la estabilidad hemodinámica, la ventilación, el
nivel de consciencia, la analgesia y la actividad motora.
La enfermera llevará a cabo las siguientes acciones:
• Vigilar la vía aérea: es preciso mantener la vía aérea permeable, administra-
ción de oxigenoterapia si se precisa, el control de la saturación de oxígeno.
TEMA 8. Cirugía mayor ambulatoria QR
• Vigilar la ventilación: control de frecuencia respiratoria.
• Realizar vigilancia hemodinámica: control de frecuencia cardíaca, ten-
sión arterial, relleno capilar, permeabilidad de la vía venosa, circula-
ción distal. Si el paciente permanece estable hemodinámicamente, se
tomarán estas constantes cada 15 min durante la primera hora, cada
30 min durante la segunda y cada 60 min en las sucesivas.
• Administrar medicación: analgésicos, antieméticos, etc.
• Controlar drenajes: vigilancia de la herida quirúrgica, posición del pa-
ciente.
• Vigilar el estado de la piel, la temperatura corporal y el confort del pa-
ciente.
• Realizar la evaluación del test de Aldrete: se llevará a cabo a la llegada
a URPA. Esta escala evalúa las condiciones para el paso a la unidad de
adaptación al medio. Una valoración igual o superior a 9 indica una
adecuada recuperación tras la anestesia. Los pacientes con bloqueos
regionales deben ser valorados de acuerdo a criterios clínicos-aneste-
siológicos.
• Evaluar el dolor mediante la escala analógica visual.
• Vigilar la aparición de náuseas y vómitos.
• Controlar la diuresis, los drenajes o el sangrado.
Complicaciones
Durante el postoperatorio inmediato en CMA, las complicaciones más fre-
cuentes son las siguientes:
• Náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO): la etiología es multifac-
torial. Los pacientes con un riesgo muy elevado de sufrir náuseas y
vómitos postoperatorios son:
-- Mujeres y niños.
-- Historia previa de náuseas y vómitos postoperatorios y/o de cine-
tosis.
-- No fumadores
-- Uso de opioides durante la cirugía.
En función del número de factores que posea el paciente el riesgo será
mayor o menor según se indica en la Tabla 9.
FACTORES DE RIESGO
0 10 %
1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
Tabla 9. Factores de riesgo
La estrategia de control de las NVPO a seguir es la siguiente:
-- Disminuir el riesgo basalmente:
›› Premedicación con bajas dosis de benzodiacepinas.
›› Restringir el uso de opioides, asociar AINE.
›› Anestesiar con propofol (inducción y mantenimiento, evitar
óxido nitroso).
›› Emplear la menor dosis de relajantes posible para evitar la ne-
cesidad de antagonizar con neostigmina.
›› Mejor hiperhidratar.
-- Profilaxis:
›› Leve: dexametasona 8 mg.
›› Moderado: dexametasona 8 mg más ondansetrón 4 mg.
›› Alto: los anteriores junto con droperidol 0,625 mg.
575
 Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
-- Tratamiento en URPA:
›› Droperidol 0,625 mg i.v.
›› Ondansetrón 1 mg i.v.
• Dolor: el tratamiento del dolor postoperatorio en CMA ha de ser mul-
timodal:
-- Analgesia profiláctica preoperatoria.
-- Analgesia intraquirúrgica.
-- AINE parenterales intraquirúrgicos.
-- Infiltración de las heridas quirúrgicas.
-- AINE/opioides parenterales en el postoperatorio inmediato. Uti-
lización de otros fármacos complementarios, como corticoides o
sedantes orales, mórficos o AINE intraarticulares, etc.
• Sangrado: la hemorragia es otra complicación en pacientes interveni-
dos en CMA. La valoración de las pérdidas hemáticas es imprescindi-
ble antes de dar de alta al paciente. Cobra especial relevancia la cirugía
ambulatoria vascular, como por ejemplo en la safenectomía o en la
fístula arteriovenosa.
Criterios clínicos de alta de esta área
de recuperación posoperatoria inmediata
Para que el paciente pueda ser trasladado a la unidad de adaptación al
medio son necesarias las siguientes condiciones:
• Signos vitales estables en los últimos 30 min.
• Ausencia de náuseas y vómitos en los últimos 15 min.
• No haberle sido administrados opiáceos en los últimos 15 min.
• Saturación de oxígeno superior al 95% con aire ambiente durante
30 min.
• Permanecer despierto, consciente y orientado en tiempo y espacio.
• Recuperación de la fuerza muscular y de la movilidad de los miembros
inferiores en el caso de anestesia regional. En la anestesia regional de
los miembros superiores no es necesaria la recuperación total del blo-
queo motor.
• Herida quirúrgica sin sangrado.
• Escala de Aldrete con puntuación máxima.
• Dolor controlado con puntuación menor a 4 en la escala analógica
visual.
• No tener sonda vesical.
Recuperación en la unidad
de adaptación al medio
La recuperación en la unidad de adaptación al medio es el periodo de
tiempo comprendido entre el alta de la URPA y el alta de la unidad al do-
micilio.
En la práctica, se trata de una zona, contigua a la anterior y atendida por el
mismo personal sanitario, que se encuentra habilitada con varios sillones
reclinables. Cuando el paciente se traslada a esta zona, el familiar respon-
sable lo acompaña en todo momento.
En esta fase el paciente debe comenzar la tolerancia oral, primero a líqui-
dos y posteriormente a sólidos. Si no existe contraindicación, ha de co-
menzar a deambular o a mover los miembros en caso de bloqueos. Si no
ha realizado diuresis espontánea, se le invitará a ir al aseo.
La enfermera entregará al paciente el informe médico de alta y le explica-
rá, tanto a él como a su acompañante, las indicaciones, pautas y recomen-
daciones que se debe seguir tras la intervención.
576
Es importante verificar la comprensión por parte del paciente y de su
acompañante de todas y cada una de las indicaciones médicas y/o de en-
fermería, así como del sistema de seguimiento postoperatorio telefónico
y la forma de resolver consultas y/o dudas que se le presenten en el do-
micilio.
Criterios de alta al domicilio
Los criterios de alta al domicilio son los siguientes:
• Orientación temporoespacial. Capacidad de respuesta a indicaciones.
Deambulación.
• Ausencia de náuseas y/o vómitos.
• Diuresis espontánea.
• Estabilidad de constantes vitales.
• Dolor controlado con analgésicos comunes.
• Acompañamiento familiar.
• Entrega de informes médicos y recomendaciones.
• El anestesiólogo es quien valora y firma el alta.
8.8. Cuidados de enfermería
al alta hospitalaria. Seguimiento
domiciliario
El seguimiento domiciliario es el conjunto de acciones protocolizadas que
sirven para evaluar y controlar la evolución de los pacientes intervenidos en
CMA.
El seguimiento domiciliario es llevado a cabo por el personal de enferme-
ría de la unidad. Las unidades de cirugía mayor ambulatoria disponen de
un teléfono móvil destinado a tal fin, que funciona durante las 24 h del día
y que queda registrado en el informe médico de alta.
El paciente puede ponerse en contacto con la enfermera si tiene alguna
duda o algún problema en su domicilio y es ésta quien valora la grave-
dad o no del cuadro, indicándole al paciente lo que debe hacer en cada
caso.
Por otra parte, le enfermera se pondrá en contacto con todos los pacien-
tes intervenidos el día anterior para valorar su evolución. Se le preguntará
acerca de:
• La comprensión y el cumplimiento de las indicaciones médicas.
• Su tolerancia digestiva. Presencia o ausencia de náuseas, vómitos o
dolor abdominal.
• Escala de valoración del dolor. Toma de medicamentos.
• Herida quirúrgica: presencia de inflamación, sangrado, hematoma,
etc.
• Coloración de piel y mucosas.
• Temperatura corporal.
• Diuresis.
• Sensación de evolución postoperatoria.
• Deambulación adecuada.
El personal de enfermería llevará a cabo el registro de la entrevista
anotando tanto los datos del profesional como los del paciente, fecha,
hora, problemas detectados, necesidad o no de volver a llamar, etc.
También realizará el registro de llamadas y de preguntas de pacientes
y familiares.
10
La cirugía menor comporta aquellos procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta duración,
realizados sobre tejidos superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local, que tienen bajo
riesgo y tras los que no son esperables complicaciones postquirúrgicas significativas.
TEMA

La cirugía menor incluye la realización de procedimientos terapéuticos o diagnósticos de baja complejidad

y mínimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia que requieren unos cuidados postoperatorios
sencillos, en pacientes que no precisan ingreso. Pueden ser realizados en los centros de Atención Primaria
por los médicos de familia sin necesidad de utilizar material quirúrgico sofisticado. Todo ello indica el escaso
riesgo de complicaciones importantes tanto intra como postoperatorias.
9
En nuestro país aún no se ha generalizado la prestación del servicio de cirugía menor, siendo bastante hete-
rogénea en las Comunidades Autónomas a pesar de estar incluida expresamente como prestación sanitaria
Cirugía
del Sistema Nacional de Salud desde 1995.
menor
9.1. Ventajas e inconvenientes de la cirugía menor

Las ventajas e inconvenientes de la cirugía menor se resumen a continuación.

• Ventajas:
-- Rapidez.
-- Accesibilidad.
-- Adecuación a las necesidades.
-- Familiaridad con el medio.
-- Integración de cuidados.
-- Mejora de la relación médico-paciente.
-- Resultados clínicamente satisfactorios.

• Inconvenientes:
-- Complicaciones.
-- Consumo de tiempo.
-- Necesidad de entrenamiento.
-- Reclamaciones legales.
-- Resistencia al cambio.
-- Conflictos entre profesionales.

9.2. Patologías más frecuentes

Las patologías donde con mayor frecuencia se emplea la cirugía menor son las siguientes: reparación de
laceraciones cutáneas, drenaje de abscesos, drenaje de hematomas subungueales, manejo de panadizos,
trombectomía hemorroidal, biopsias cutáneas (punch biopsia, biopsia por incisión, extirpación de tumora-
ciones cutáneas benignas, quistes epidérmicos, lipomas superficiales, verrugas víricas, papilomas, derma-
tofibromas o histiofibromas), desbridamiento de heridas, extirpación de cuerpo extraño superficial, curas,
suturas, tratamiento de úlceras por presión, drenajes, cirugía de la uña, etc.

9.3. Contraindicaciones de la cirugía menor

Los pacientes en los que se sospecha, o bien que presenten lesiones dermatológicas malignas, con ante-
cedentes de cicatrización queloide o hipertrófica o con patologías en las que exista riesgo de lesión de
zonas nobles serán derivados al servicio de dermatología. Se derivarán al hospital a aquellos pacientes
con antecedentes o dudas de alergia a anestésicos locales, alteraciones de la coagulación, vasculopatía
periférica grave, fallo orgánico grave, coronariopatía (la adrenalina utilizada junto al anestésico local Preguntas EIR ¿?
puede provocar una crisis isquémica; el uso de anestésicos locales incrementa el riesgo de toxicidad ·· No hay preguntas EIR representativas
cardiovascular).

577
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición
9.4. El consentimiento informado
La realización de cualquier procedimiento quirúrgico no está exenta
de riesgos. La Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica (Ley 41/2002, de 14 de noviembre) recoge los aspectos más im-
portantes:
• Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier ac-
tuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre
la misma.
• Toda la actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el
consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida
la información, haya valorado las opciones propias en cada caso.
• El titular primero y principal del derecho a la información para el con-
sentimiento es el paciente, la información pasa a ser además de una
obligación del facultativo, un derecho del paciente y un concepto di-
ferente a la lex artix (conjunto de prácticas médicas aceptadas gene-
ralmente como adecuadas para tratar a los enfermos en el momento
presente) en contraposición a como se había considerado en los últi-
mos años.
• Será verbal por regla general. Se prestará por escrito en: intervencio-
nes quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores
y procedimientos que suponen riesgos.
9.5. Relación con otros niveles
asistenciales
Es fundamental que el equipo de Atención Primaria esté coordinado con
especialidades como cirugía, dermatología, anatomía patológica, esterili-
zación y medicina preventiva.
9.6. Cuidados de enfermería
en cirugía menor
Los cuidados de enfermería que se deben realizar en todo procedimiento
de cirugía menor son los siguientes:
• Si durante la cirugía se va a utilizar bisturí eléctrico, hay que asegurarse
de que el paciente no lleva puesto ningún objeto metálico, no utilizar
alcohol y preguntar si lleva marcapasos.
• Transmitir seguridad al paciente evitando realizar comentarios refe-
rentes a la cirugía.
• Se informará al paciente acerca de las recomendaciones y cuidados de
la herida para evitar complicaciones postoperatorias: curas, analgesia,
drenajes, antibioticoterapia, retirada de sutura, etc.
• Los vendajes se mantendrán secos y se retirarán en las primeras 24-
48 h.
• Se evitarán el baño y la ducha durante las primeras 24 h. A partir del
segundo día se indicará al paciente que puede ducharse con agua y
jabón, así como secar la zona sin frotar enérgicamente la herida.
• Se evitará la humedad durante periodos prolongados.
• Si no existe otra indicación, se cambiará el apósito de la herida cada
2 días.
578
• Deberá acudir al centro de Atención Primaria en caso de presentar
hemorragia que no cede con ligera compresión o si aparecen signos
de infección: bordes de la herida enrojecidos más de 1 cm del borde,
herida dolorosa, caliente o con supuración, presencia de fiebre y/o es-
calofríos.
• Se aconsejará al paciente evitar ejercicios bruscos y deportes bruscos
durante un mes tras la cirugía así como la exposición al sol y la utiliza-
ción de cremas solares protectoras.
9.7. Complicaciones más
frecuentes. Cuidados de enfermería
Las complicaciones más frecuentes en un procedimiento de cirugía me-
nor son las siguientes:
• Síncope vasovagal: es la forma más común de desmayo. Aparece por
estimulación de nervio vago, lo que ocasiona una disminución de la
frecuencia cardíaca y vasodilatación por mediación del sistema para-
simpático. Esto a su vez, disminuye la cantidad de riego cerebral, pro-
vocando así el desmayo. Es de tipo reflejo. En una cirugía los factores
que pueden favorecerlo son el estrés emocional, el dolor y las náuseas
o vómitos.
En muchos casos, el síncope está precedido de pródromos; los sínto-
mas más frecuentes son: bostezos, malestar epigástrico, debilidad, pa-
restesias, calor, ansiedad, visión borrosa, hiperventilación, palidez, dia-
foresis, náuseas, vértigo, mareo o sensación de desmayo inminente.
Normalmente el cuadro suele ceder en unos segundos o minutos de
forma espontánea.
Los cuidados de enfermería son:
-- Proteger al paciente frente a posibles caídas.
-- Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.
-- Colocar vía venosa con sueroterapia si se precisa.
-- Administrar oxigenoterapia si se necesita.
• Hemorragia: favorece la aparición de hematomas, infección y dehis-
cencia de sutura. La causa más frecuente es la hemostasia defectuosa
o la administración de anticoagulantes o antiagregantes.
Cuidados de enfermería: se le indicará al paciente que lleve a cabo
la compresión de la herida durante unos minutos. Deberá acudir al
médico si la hemorragia no cede. Se colocará un vendaje compresivo
tras la cirugía, si no existe contraindicación.
• Complicaciones de anestésicos: toxicidad local (celulitis, ulceración,
abscesos y/o necrosis celular) y/o generalizada, normalmente por so-
bredosificación. Los síntomas más importantes son:
-- Signos del SNC: agitación, confusión, somnolencia, obnubila-
ción, acorchamiento bucal con sabor metálico, diplopía, tinnitus,
mareo.
-- Signos cardiovasculares: hipertensión, taquicardia, arritmias, pro-
gresiva hipotensión, bradicardia, asistolia, taquicardia ventricular,
fibrilación ventricular.
Las ventajas, inconvenientes y contraindicaciones del uso de adrenali-
na junto al anestésico local se resumen a continuación.
 TEMA 9. Cirugía menor QR

›› Ventajas: ·· Disminución del pH al realizar la infiltración, lo que provo-

·· Disminuye la velocidad de absorción local del anestésico ca más dolor.
disminuyendo, a su vez, su toxicidad. ·· Riesgo de arritmias, hipertensión, etc.
·· Disminuye la hemorragia intraoperatoria en el campo qui-
rúrgico. ›› Contraindicaciones:
·· Prolonga la duración del efecto debido a la disminución ·· Zonas acras: dedos, pene, nariz, orejas y piel desvitali-
del flujo sanguíneo local. zada.
·· Enfermedad vascular periférica.
›› Inconvenientes: ·· Hipertensión arterial y/o patología cardiovascular severa.
·· Riesgo de necrosis por vasoespasmo. ·· Feocromocitoma.
·· Retraso de la cicatrización. ·· Embarazo.

579
 TEMA 10
Un drenaje quirúrgico es todo sistema para eliminar o evacuar colecciones serosas, hemáticas, purulentas o
gaseosas desde los distintos tejidos u órganos al exterior.

10 10.1. Clasificación de los drenajes quirúrgicos

Los drenajes quirúrgicos se clasifican atendiendo a diferentes aspecto, tal como se muestra a conti-

Drenajes nuación.
• Según el objetivo:
-- Preventivo: se utilizan para evitar la formación de colecciones (seromas, hematomas).

quirúrgicos -- Terapéutico: sirven para evacuar colecciones ya formadas.

en CMA
Pueden ser:
-- Cerrados: se conectan a un sistema hermético de manera que queda aislado del medio ambiente.
Se utilizan en grandes cirugías.

y cirugía -- Abiertos: se colocan para conectar una zona del organismo con el exterior. Son los más empleados
en cirugía menor.

menor. • Según el mecanismo de actuación:

-- Pasivos: actúan por capilaridad o gravedad y sirven para evacuar pequeñas cantidades. No lle-

Cuidados van aspiración. Por ejemplo: gasas, Penrose, cigarrillo, tejadillo, dedo de guante, tubo de Kher,
Cistocath.

de la herida Los más utilizados en cirugía menor son:

›› Drenaje con gasas: posee una gran capilaridad pero impide el drenado de coágulos, restos de

quirúrgica
tejido o esfacelos. Es muy útil en heridas infectadas en las que es necesario el cierre por segunda
intención.
›› Tubo de Penrose: es un tubo de silicona, caucho o látex muy blando y flexible que se fija a la piel
con un punto de sutura y que posee una mayor capacidad de drenaje que el anterior.
›› Drenaje de tejadillo: es más rígido que el Penrose, es ondulado y acanalado.

-- Activos: son drenajes cerrados que actúan mediante un sistema de aspiración y sirven para grandes
evacuaciones. Por ejemplo: drenajes de baja presión, como el drenaje de Jackson Pratt o Redon y
drenajes de alta presión, como el tubo de tóráx.

Los más utilizados en cirugía mayor ambulatoria son los siguientes:

›› Drenaje de Redon: consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a
lo largo del tubo conectado a un reservorio o sistema de recogida mediante aspiración.
›› Drenaje de Jackson Pratt: consta de un tubo de goma insertado en un receptor en forma de
pera, de un material blando. En dicho receptáculo se recoge el material drenado, el cual se vacía
a través de un pequeño tapón que sirve, a su vez, para realizar el vacío una vez medido y vaciado
del débito drenado.

Como norma general, los drenajes se mantienen durante unas 4-6 h tras la cirugía siendo retirados si el
débito es escaso antes de que el paciente sea dado de alta a su domicilio. Un drenado abundante implica el
ingreso del paciente para su vigilancia y control.

10.2. Complicaciones

Las complicaciones de los drenajes quirúrgicos son las siguientes:

Preguntas EIR
·· No hay preguntas EIR representativas
• Obstrucción del sistema.
• Pérdida del drenaje por arrancamiento.
• Hemorragia.
¿? • Úlceras por presión secundarias al apoyo.
• Fístulas.
• Hernias o eventraciones por el orificio de salida.

580
 TEMA 10. Drenajes quirúrgicos en CMA y cirugía menor. Cuidados de la herida quirúrgica
10.3. Cuidados de enfermería
Los cuidados de enfermería de los drenajes quirúrgicos son los que se ci-
tan a continuación:
• Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de aspiración.
• Valorar las características del líquido drenado.
• Evaluar el estado de la piel adyacente al punto de fijación y orificio del
drenaje.
• Registrar en la historia del paciente la técnica ejecutada, día y hora,
la cantidad y la calidad del líquido drenado, el aspecto del punto de
inserción y de la piel circundante, los problemas presentados y la res-
puesta del paciente.
QR
10.4. Cuidados de la herida
quirúrgica
La enfermera instruirá al paciente respecto al cuidado y a la vigilancia de
la herida quirúrgica. La primera cura, si ésta no molesta, puede realizarse
a las 36-48 h. Si no existen signos de infección, se limpiará con suero fisio-
lógico y se aplicará antiséptico. La cura posterior podrá retrasarse hasta
la retirada de puntos (normalmente de 7-10 días). Si la herida se sitúa en
zona con mayor riesgo de contaminación, como las manos, o en niños se
mantendrá tapada.
581
Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

 Conceptos clave
• Conocer la clasificación de las cirugías:
-- Según la extensión (cirugía mayor, cirugía menor).
-- En función del tipo (urgencia inmediata, cirugía urgente, cirugía programada, cirugía electiva, cirugía opcional).
-- Según su objetivo (cirugía curativa, cirugía diagnóstica, cirugía reparadora/reconstructiva, cirugía paliativa).
• Aplicar el listado de verificación quirúrgica (Check List).
• Realizar adecuadamente la monitorización del paciente en quirófano (cardiovascular, respiratoria, neurológica, bloqueo neuromuscular,
temperatura).
• Aplicar los cuidados de enfermería en las diferentes posiciones quirúrgicas.
• Conocer la clasificación de las heridas quirúrgicas y su riesgo de infección.
• Manejar las funciones de la enfermera circulante e instrumentista.
• Tipos de anestesia: local, locorregional (raquídea hiper/hipobara, epidural, troncular, plexual , regional intravenosa y general.
• Estudiar las complicaciones y los fármacos utilizados en anestesia.
• Valorar la sedación de un paciente: niveles y escalas utilizadas.
• Aplicar los cuidados de enfermería en el postoperatorio inmediato.
• Las vacunas incluidas en los calendarios de las Comunidades Autónomas: conocer qué tipo de vacuna son, su vía de administración y su
pauta.
• Contraindicaciones generales y específicas de las vacunas.

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