EPILEPSIA

NOTA REFLEJA
CLÍNICA

Epilepsia refleja por agua caliente:

un nuevo caso y revisión de la bibliografía
A. Argumosa a, J.L. Herranz a, J. Barrasa b, R. Arteaga a

REFLEX EPILEPSY FROM HOT WATER: A NEW CASE AND REVIEW OF THE LITERATURE
Summary. Introduction. In approximately 5% of epilepsy patients, seizures are triggered off by a specific sensory stimulus, in
other words, they have reflex epilepsies. Among these, seizures triggered off by hot water are exceptional, and especially so in
our community as nearly all the cases have been reported as occurring in India. Case report. Our case involves a 2 year old girl
who, from the first weeks onwards, presented bouts of paleness, hypotonia and loss of consciousness when her head came into
contact with hot water. The findings from clinical, neurophysiological and neuroimaging studies are described and there was a
good response to treatment with valproate. Discussion. The induction of epileptic seizures by immersion in hot water has only
rarely been reported in western countries. Its physiopathology remains unknown but genetic factors that determine an alteration
in cranial thermoregulation seem to be involved. With similar clinical and electroencephalographic characteristics in patients,
the prognosis is usually favourable because of a good response to pharmacological treatment and the tendency toward sponta-
neous remission of the seizures. [REV NEUROL 2002; 35: 349-53]
Key words. Hot-water epilepsy. Reflex epilepsy.

INTRODUCCIÓN de los episodios fue disminuyendo progresivamente, hasta desaparecer cin-

Aunque en la mayoría de los casos las crisis epilépticas se produ-
cen espontáneamente sin un factor precipitante determinado, en
un 5% de los pacientes las crisis se desencadenan o se ven favo-
recidas por un estímulo sensorial específico, constituyendo el
grupo de las epilepsias reflejas [1].
Desde que en 1945 Allen [2] notificara que el agua caliente
podía precipitar una crisis epiléptica, se han descrito casi 700
casos de pacientes en todo el mundo con este tipo de epilepsia
refleja.
Se describen a continuación las características clínicas de una
niña, que representa el segundo caso referido en España con este
tipo peculiar de epilepsia.
CASO CLÍNICO
Niña de 2 años y 10 meses que, desde los primeros días de vida, inmedia-
tamente después de echarle agua caliente o templada sobre la cabeza, tiene
episodios de cianosis labial seguido de palidez e hipotonía generalizada y
de movimientos finos de labios, con pérdida posterior de la conciencia, sin
reaccionar a estímulos durante algunos segundos. Se recupera totalmente en
1-2 minutos, durante los cuales su marcha es inestable y bosteza. Sin ante-
cedentes personales ni familiares de interés, nacida de un embarazo a tér-
mino mediante parto eutócico, tuvo un período neonatal normal y un desa-
rrollo psicomotor adecuado hasta el momento. Las exploraciones, clínica y
neurológica, y los estudios analíticos (hemograma, bioquímica y gasome-
tría) fueron normales. En el electroencefalograma (EEG) obtenido en vigi-
lia y sueño espontáneo (Fig. 1) se observaron, durante el sueño lento ligero,
signos de irritación cerebral expresados por brotes de puntas de mediana
amplitud, con proyección frontotemporal, bilaterales, sobre una actividad
bioeléctrica de base correctamente integrada. En la resonancia magnética
(RM) no se encontraron alteraciones estructurales cerebrales. Tras instaurar
tratamiento con valproato sódico, en dosis de 30 mg/kg/día, la frecuencia
Recibido: 11.03.02. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 10.06.02.
a
Servicio de Neuropediatría. b Servicio de Neurofisiología. Hospital Universi-
tario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander, España.
Correspondencia: Prof. José Luis Herranz. Servicio de Neuropediatría.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Plaza Marqués de Valdecilla,
s/n. E-39008 Santander. E-mail: jherranz@nacom.es
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA
co meses después.
DISCUSIÓN
El primer paciente con epilepsia refleja por agua caliente, descrito
en 1945 por Allen [2], era un niño de 10 años con episodios de
rigidez, pérdida de conciencia y mirada fija cuando se le introdu-
cía en la bañera con agua caliente. Desde entonces se han referido
más de 600 pacientes, de los cuales el 90% provienen del sur de
la India (Fig. 2). La prevalencia e incidencia de este tipo de epi-
lepsia en la población mundial no se conoce, pero en la India
supone el 2,5-9% de todas las epilepsias [3]. Estas tasas tan altas
pueden explicarse por factores genéticos o por los hábitos higié-
nicos de la población hindú, en la que es costumbre verter, direc-
tamente sobre la cabeza, cuencos de agua caliente con la creencia
de que el baño es tanto más beneficioso cuanto más elevada sea
la temperatura del agua y cuanto más rápido se vierta.
La fisiopatología de la epilepsia por agua caliente se descono-
ce (Fig. 3). A diferencia de otros tipos de epilepsias reflejas,
requiere un estímulo complejo táctil y térmico. El hecho de que
aparezcan las crisis en un corto período tras el contacto con el
agua (entre 30 segundos y 2 minutos, generalmente), indica que
el estímulo táctil es más importante que el cambio térmico que se
produce en las estructuras internas. Además, las crisis sólo se
inducen a una determinada temperatura del agua, entre 37 ºC y
48 ºC, lo que coincide con la respuesta fisiológica de los termo-
rreceptores de la piel que, en el hombre, presentan una descarga
máxima con temperaturas entre 32 y 45 ºC, y disminuye su acti-
vidad por encima de 45 ºC o con el frío. Además, las crisis se
producen más frecuentemente al verter el agua sobre la cabeza
que sobre otra parte del cuerpo, lo que puede deberse a que las
áreas corticales que representan la sensibilidad de cada zona cor-
poral son diferentes.
Es posible que determinadas estructuras hipotalámicas impli-
cadas en la regulación de la temperatura corporal, o que algunos
centros autónomos situados en la profundidad de los lóbulos tem-
porales, desempeñen un papel importante en el desencadenamiento
de estas crisis reflejas. Ulla et al [4] observaron cómo ratas some-
tidas a un chorro de agua caliente (50-55 ºC) sobre su cabeza

REV NEUROL 2002; 35 (4): 349-353 349

A. ARGUMOSA, ET AL

Figura 1. EEG interictal: fragmento de sueño lento, con puntas frontotem- Figura 3. Elementos implicados en la fisiopatología de la epilepsia refleja
porales bilaterales. por agua caliente.

experimentaban episodios paroxísticos si-

milares a los que aparecen en personas con
epilepsia por agua caliente, y se detectaron
descargas hipersincrónicas en el hipocam-
1
po mediante electrodos profundos. Otros
11 1
autores [5] han obtenido, mediante la esti- 1 6 2
mulación eléctrica de la amígdala cerebral 1 2 61
en el mono, episodios compatibles con cri- 31 566

sis parciales complejas (hipertonía, auto-

matismos bucales, giro de cabeza, vocali-
zaciones), con disminución del voltaje en
el EEG, cambios vasomotores (disminu- 1
1
ción brusca del flujo renal, aumento de la
presión arterial) y disminución de 0,5 ºC
de la temperatura de la sangre arterial.
La alta incidencia de este tipo de epi-
lepsia refleja en el sur de la India subraya Figura 2. Distribución mundial de los casos descritos con epilepsia refleja por agua caliente.
la existencia de factores genéticos eviden-
tes, aunque el patrón hereditario parece ser
multifactorial [6]. Entre los casos de epilepsia refleja por agua Aunque este tipo de crisis no es exclusivo de la infancia, la
caliente descritos en la India, un 18-30% referían antecedentes mayoría de ellas ocurren durante la primera década de la vida [8],
familiares de convulsiones, y de éstos, el 50% presentaban epi- con una frecuencia tres veces mayor en el sexo masculino que en
lepsia por agua caliente [3,12]. En un experimento realizado por el femenino.
Satishchandra et al [7] se observó que en un grupo de voluntarios En la mayoría de los casos, las crisis se producen durante el
sanos sometidos a inmersión en agua caliente (40-45 ºC), la tem- baño, mayoritariamente al mojar la cabeza, y sólo en un caso se
peratura oral se incrementaba sólo 0,5-0,6 ºC, y volvían a su produjeron en la ducha [26]. El intervalo térmico del agua es de
temperatura inicial en menos de 2 minutos tras el baño, mientras 37 a 55 ºC y, tras la inmersión en el agua, los síntomas aparecen
que en el grupo formado por pacientes con esta epilepsia refleja al transcurrir un margen variable de tiempo que fluctúa entre 30
la temperatura oral se incrementaba en 2-2,6 ºC y tardaban en segundos y 8 minutos.
recuperarse entre 10 y 12 minutos tras la salida del baño. Es Los automatismos y las crisis parciales complejas con o sin
posible, por lo tanto, que en los pacientes con epilepsia refleja generalización posterior son los tipos de crisis más frecuentes
al agua caliente pueda haber una alteración en la termorregula- (67-80% de casos) que, en un tercio de los pacientes, se preceden
ción asociada con la inmersión de la cabeza, pero no con la del de auras complejas (sensación vertiginosa, visual, auditiva o psí-
resto del cuerpo. quicas). Entre un 16 y un 62% de los pacientes con epilepsia
Los pacientes con epilepsia por agua caliente presentan caracte- refleja por agua caliente pueden tener también crisis espontáneas
rísticas similares relacionadas con la edad, el sexo, los factores pre- no reflejas, que aparecen generalmente durante el primer año tras
cipitantes, el tipo de crisis y la respuesta al tratamiento (Tablas I y II). el diagnóstico de la epilepsia refleja [9].

350 REV NEUROL 2002; 35 (4): 349-353

 EPILEPSIA REFLEJA

Tabla I. Características demográficas y familiares de los pacientes con epilepsia refleja por agua caliente. (Modificado de Acharya y Kotagal [8]).

Autor País N.º pacientes Edad de inicio Sexo AF AP CF

Allen, 1945 [2] Nueva Zelanda 1 10 años V nc nc

Wilson, 1955 [13] Reino Unido 1 adulto M nc nc

Mofenson et al, 1965 [14] EE.UU. 1 7 meses V – –

Keipert, 1969 [15] Australia 1 5 meses V – nc

Mani et al, 1968 [16] India 108 6-15 años 78 V/30 M + +

Stensman y Ursing, 1971 [11] Suecia 1 7 meses V nc –

Onuma et al, 1972 [17] Japón 1 2 años M nc nc

Subrahmanayam, 1972 [18] India 26 1-20 años 15 V /11 M + +

Moran, 1976 [19] Reino Unido 3 5-20 años 2 V/1 M nc nc

Parsonage et al, 1976 [20] Reino Unido 3 3-21 años 2 V/1 M nc nc

Szymonowicz y Meloff, 1978 [21] Canadá 1 18 meses V nc nc

Itoh et al, 1979 [22] Japón 1 5,5 años V – nc

Kurata, 1979 [23] Japón 12 5 m-9 años 4 V/8 M nc nc

Miyao et al, 1982 [24] Japón 3 <3 años 2 V/1M nc nc

Morimoto et al, 1985 [25] Japón 1 4 meses M + +

Velmurugendran, 1985 [26] India 75 nc nc nc nc

Pall y Williams, 1987 [27] Reino Unido 2 14-30 años 1 V/1 M – –

Roos y Van Diyk, 1988 [28] Holanda 1 8 meses V – –

Satishchandra et al, 1988 [3] India 279 2 m-58 años 201 V/78 M + +

Shaw et al, 1988 [29] Reino Unido 1 5 meses V – –

Lenoir et al, 1989 [30] Bélgica 2 12-15 meses 1 V/1 M + +

Menon et al, 1989 [31] India 1 2 años V + –

Erdem et al, 1992 [32] Turquía 10 6 m-10 años 8 V/2 M – + (en 1)

Gururaj y Satishchandra, 1992 [12] India 78 26-35 años 61 V/17 M + +

Lisovoski et al, 1992 [10] Francia 1 20 años V nc –

Sumi et al, 1993 [33] Japón 42 nc 14 V/28 M – 50%

Tajima et al, 1993 [34] Japón 1 22 años V – –

Mateos et al, 1994 [35] España 1 22 años V – +

Ioos et al, 1999 [36] Francia 5 6 m-2 años nc nc nc

Bebek et al, 2001 [9] Turquía 21 1,5-27 años 16 V/5 M + –

AF: antecedentes familiares de epilepsia; AP CF: antecedentes personales de convulsiones febriles; nc: no consta; +: presente; –: ausente. V: varón; M: mujer.

La exploración neurológica y el EEG interictal habitualmente
son normales en la mayoría de los pacientes, pero pueden aparecer
alteraciones en aquellos que padecen otros tipos de crisis. En los
pocos casos en que se ha conseguido realizar EEG ictal [10,11] se
han objetivado descargas paroxísticas difusas, generalmente con
un predominio sobre el hemisferio izquierdo y, en un menor núme-
ro de pacientes, alteraciones paroxísticas focales, localizadas casi
siempre en los lóbulos temporales. Los estudios de neuroimagen
son normales, como en nuestro caso, si bien los estudios realizados
a los pacientes, referidos en la bibliografía, son escasos.
La aparición de estas crisis en niños, junto con su asociación
con agua caliente, sugiere un mecanismo fisiopatológico similar al
de las convulsiones febriles. Sin embargo, la incidencia de convul-
siones febriles en estos pacientes es baja [3], incluso menor que la
de la población general. Es posible, por tanto, que el mecanismo de
estos dos trastornos convulsivos sea diferente. En las convulsiones
febriles, el aumento de la temperatura de la corteza cerebral puede
ser suficiente para desencadenar la crisis, mientras que en la epilep-
sia refleja la aparición de las crisis depende del contacto de la piel
con un estímulo externo, en este caso el agua caliente. Además, en

REV NEUROL 2002; 35 (4): 349-353 351

A. ARGUMOSA, ET AL

Tabla II. Características clínicas de los pacientes con epilepsia refleja por agua caliente. (Modificado de Acharya y Kotagal [8]).

Autor Contacto agua

Temperatura Tipo Exploración EEG ictal EEG interictal Estudios imagen
del agua (ºC) de crisis
Cuerpo cabeza

Allen, 1945 [2] Baño – nc P nc nc nc nc

Wilson, 1955 [13] – + nc G nc nc nc nc

Mofenson et al, 1965 [14] Baño – 37,2-37,8 G N + nr N

Keipert, 1969 [15] Baño – nc G N N nr N

Mani et al, 1968 [16] + + 40-50 G-P RM 20% + nr N

Stensman y Ursing, 1971 [11] Baño – 37,5 P N N + N

Onuma et al, 1972 [17] Baño – >39 P N + + nr

Subrahmanayam, 1972 [18] + + 40-55 G-P nc + nr N

Moran, 1976 [19] Baño – 40 G-P nc + nc nc

Parsonage et al, 1976 [20] Baño – nc P nc + + nr

Szymonowicz y Meloff, 1978 [21] Baño – 37-38 P nc + – –

Itoh et al, 1979 [22] Baño – 39 G N + + N

Kurata, 1979 [23] nc nc 40-43 G nc + – –

Miyao et al, 1982 [24] Baño – nc G nc + nr nr

Morimoto et al, 1985 [25] Baño – 40 P RM + + +

Velmurugendran, 1985 [26] Ducha Caliente nc nc + nc nc

Pall y Williams, 1987 [27] Baño Caliente G N N nr nr

Roos y Van Diyk, 1988 [28] Baño 40 P N N + +

Satishchandra et al, 1988 [3] + + 40-50 G-P RM: 1 pac + (35) nr nr

Shaw et al, 1988 [29] Baño 37 P N N + nr

Lenoir et al, 1989 [30] Baño 37 P N + (1) + N

Menon et al, 1989 [31] – + Templada P N N + nr

Erdem et al, 1992 [32] Baño 30-40 G-P N + (10) nr N

Gururaj y Satishchandra, 1992 [12] + + 26-35 nc nc – – –

Lisovoski et al, 1992 [10] Baño – 37 P N N + +

Sumi et al, 1993 [33] Baño nc G nc + nr nr

Tajima et al, 1993 [34] Baño nc G-P N N + +

Mateos et al, 1994 [35] Baño Caliente P N + nr +

Ioos et al, 1999 [36] Baño Caliente G N + + nc

Bebek et al, 2001 [9] Baño + nc P N nc + –

nc: no consta; +: presente; –: ausente; P: crisis parciales; G: crisis generalizadas; N: normal; RM: retraso mental; nr: no realizado.

la mayoría de los pacientes se produce la crisis casi inmediatamente
tras el contacto con el agua, sin dar tiempo a que la temperatura
cerebral se eleve de manera significativa.
Como habitualmente es la familia quien refiere las crisis y no
se objetivan alteraciones en los EEG interictales, no es infrecuen-
te plantearse la duda de si realmente se trata de crisis epilépticas
o de un síncope vasovagal secundario a la temperatura elevada
del agua. Sin embargo, durante estas crisis epilépticas reflejas no
se producen cambios en la frecuencia cardíaca, en la presión san-
guínea ni en el ECG [29]. La posibilidad de crisis psicógenas
también se excluye, puesto que la mayor parte de los pacientes
son niños pequeños.
La actitud terapéutica lógica es evitar el factor o el mecanismo
desencadenante de las crisis. Esto no es fácil en todos los casos,
puesto que se conoce la tendencia compulsiva de algunos pacien-
tes con cualquier tipo de epilepsia refleja a inducirse las crisis;
aproximadamente el 35% de los pacientes con epilepsia fotogé-
nica [1] y del 10 [3] al 29% [9] con epilepsia por agua caliente
refieren tener una sensación extremadamente placentera al auto-
inducirse estos episodios.

352 REV NEUROL 2002; 35 (4): 349-353


En algunos casos, estas epilepsias evolucionan hacia otro tipo
de crisis no reflejas (en un 16-38% de la casuística india) [3], sin
que se haya podido identificar ningún factor de riesgo que prediga
esta evolución, por lo que algunos autores preconizan el trata-
miento farmacológico. La monoterapia con carbamacepina, feni-
toína, fenobarbital, primidona o ácido valproico se ha considera-
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EPILEPSIA REFLEJA POR AGUA CALIENTE:
UN NUEVO CASO Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
Resumen. Introducción. En aproximadamente el 5% de los pacientes
con epilepsia, las crisis están desencadenadas por un estímulo senso-
rial específico, es decir, tienen epilepsias reflejas. Entre ellas, las crisis
desencadenadas por agua caliente son excepcionales, en especial en
nuestro medio, puesto que casi todos los casos han sido identificados
en la India. Caso clínico. Se refiere el caso de una niña de 2 años que,
desde las primeras semanas de vida, presenta crisis de palidez, hipo-
tonía y pérdida de conciencia cuando recibe agua caliente sobre su
cabeza. Se describen los hallazgos clínicos, neurofisiológicos y neuro-
imagen, así como una buena respuesta al tratamiento con valproato.
Discusión. La inducción de crisis epilépticas por inmersión en agua
caliente se ha descrito raramente en países occidentales. Su fisiopato-
logía se desconoce, pero parecen estar implicados factores genéticos
que determinan una alteración en la termorregulación craneal. Con
características clínicas y electroencefalográficas similares en la ma-
yoría de los pacientes, el pronóstico suele ser favorable, por haber una
buena respuesta al tratamiento farmacológico y la tendencia a la re-
misión espontánea de las crisis. [REV NEUROL 2002; 35: 349-53]
Palabras clave. Epilepsia por agua caliente. Epilepsia refleja.
REV NEUROL 2002; 35 (4): 349-353
EPILEPSIA REFLEJA
do eficaz en este tipo de epilepsia, si bien dicha eficacia es difícil
de valorar cuando se modifican simultáneamente los hábitos del
baño. Por otra parte, es posible la desaparición espontánea de las
crisis. En suma, si se instaura un tratamiento farmacológico, debe
seleccionarse el fármaco potencialmente menos tóxico y más
cómodo en su administración.
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EPILEPSIA REFLEXA POR ÁGUA QUENTE:
UM NOVO CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Resumo. Introdução. Em aproximadamente 5% dos doentes epilépti-
cos, as crises são desencadeadas por um estímulo sensorial específico,
ou seja, têm epilepsias reflexas. Entre estas, as crises desencadeadas
por água quente são excepcionais, em especial no nosso meio, posto
que quase todos os casos foram identificados na Índia. Caso clínico.
Refere-se o caso de uma menina de 2 anos que, desde as primeiras
semanas de vida, apresenta crises de palidez, hipotonia e perda de
consciência quando era exposta a água quente sobre a cabeça. Descre-
vem-se os achados clínicos, neurofisiológicos e de neuroimagem, as-
sim como uma boa resposta ao tratamento com valproato. Discussão.
A indução de crises epilépticas por imersão em água quente raramente
foi descrita em países ocidentais. A sua fisiopatologia é desconhecida,
contudo parecem estar implicados factores genéticos que determinam
uma alteração da termorregulação craniana. Com características clí-
nicas e electroencefalográficas similares na maioria dos doentes, o
prognóstico habitualmente é favorável, por haver uma boa resposta ao
tratamento farmacológico e a tendência para a remissão espontânea
das crises. [REV NEUROL 2002; 35: 349-53]
Palavras chave. Epilepsia por água quente. Epilepsia reflexa.
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