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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16

EMPRESA (S)

Hora de inicio: Hora de finalización:

Válido del día: al día:
PERMISO CONCEDIDO A:
Ejecutores del trabajo
Nombres y Apellidos:
Brigadistas
Nombres y Apellidos:
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR
Remoción Reparación Obra civil
Limpieza Saneamiento Otro, Cuál?
Sitio donde se realiza el trabajo:
Descripción del trabajo:
Tiempo estimado de realización de trabajo:
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
Casco de seguridad con barbuquejo SI NA Arnés tipo rescate SI NA
Gafa de seguridad con banda ajustable SI NA Cuerda o eslinga SI NA
Guantes de cuero SI NA Mascarilla para material particulado SI NA
Respirador de cartucho SI NA Calzado dieléctrico SI NA
Trípode SI NA Equipo autocontenido SI NA
SITUACIÓN DE PELIGRO EN EL ESPACIO CONFINADO
Tragamiento SI NA Atrapamiento mecánico SI NA Atrapamiento con producto o materia prima SI NA
Incendio SI NA Caídas SI NA Contacto con electricidad SI NA
Explosión SI NA Quemaduras SI NA Temperaturas extremas SI NA
Vapores tóxicos SI NA Golpes SI NA Otra: SI NA
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
Se ha notificado a los departamentos afectados por la suspensión del servicio? SI NA
Se ha verificado el bloqueo de energías y suministros de productos o materias primas? SI NA
Se ha purgado o limpiado el sitio de trabajo? SI NA
Se realizaron las mediciones ambientales? SI NA
Se han instalado barreras o guardas para restringir el acceso? SI NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para
SI NA
realizar la tarea?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el trabajo? SI NA
Se han consultado otros permisos y cumplen con los requisitos de éstos en caso de trabajos en caliente y alturas? SI NA
Se estableció el código de comunicaciones? SI NA
Se dispone de herramientas adecuadas y suficientes para realizar el trabajo? SI NA
Se revisaron todos los equipos y herramientas necesarias para realizar el trabajo? SI NA
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso de trabajo? SI NA
TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIA
Entrada al puerto: 4217970 Ext. 1151 (Sta Marta) Cuerpo de bomberos: 23395*1, 119, 421 2818
Central radio: 4217970 Ext. 1149 (Sta Marta) Información: 4211055 (Sta Marta)
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CODIGO :
FO-SEG-219
FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16
Cruz Roja Colombiana: Línea rápida: 132 A.R.L. Nombre: Tel.:
ÁNALISIS ATMOSFERICO
Valores de control Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura Hora lectura
Oxígeno
Inflamabilidad L.E.L.
Temperatura ambiente
Otras:

Oxígeno mínimo 19.5% Inflamabilidad por Temperatura

Temperatura ambiente
ambiente
Condición aceptable Oxígeno máximo 23.5% explosímetro Máximo 35° C
Mediciones cada 20 minutos Máximo 10% L.E.L.
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES
OPERATIVAS SI NO CUMPLIDAS
Se utilizarán maquinarias o equipos especiales?
Parar la excavación por posible contaminación a la carga
Conocer la existencia de conexiones subterráneas
AMBIENTALES
Usar carpas en acarreos para evitar propagación de material particulado
Examinar alrededores y dirección del viento
Hay necesidad de humectar el material extraído
SEGURIDAD INDUSTRIAL
Parar trabajos en áreas vecinas que puedan ocasionar riesgos
Parar la excavación por posibles riesgos que puedan ocasionar lesiones
Conocer si el talud o zonas aledañas son estables
Se han tomado precauciones para no obstruir vías de acceso
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA
Los equipos para realizar la labor fueron revisados y están en buen estado? SI NA
Los andamios, tablones y escaleras se encuentran en buenas condiciones y son los adecuados y suficientes
SI NA
para realizar la labor?
Se garantiza que la persona que diligencia el permiso y las que ejecutan el trabajo conocen el equipo y los
SI NA
procedimientos contemplados para solicitar un permiso?
Cortar le energia en el circuito y colocar la tarjeta "NO" prenda esta maquina u opere este interruptor. SI NA
Se han instalado mamparas o cintas para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas? SI NA
Las personas autorizadas para ejecutar la labor han recibido instrucciones y las normas de seguridad para
SI NA
realizar la tarea?
Se requiere la presencia de un brigadista para realizar el trabajo? SI NA
Los elementos de protección personal son los apropiados para ejecutar el trabajo? SI NA
Se han consultado otros permisos y se cumplen los requisitos de éstos: trabajo en espacios confinados,
SI NA
trabajos en caliente, aseguramiento de energía?
El lugar donde se realiza el trabajo tiene instalada la estructura donde el trabajador pueda asegurarse por
SI NA
medio de una línea de vida?
El trabajador conoce y ha diligenciado el permiso de trabajo en alturas? SI NA
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN ALTURA
Manifiesto que todos los requisitos se han cumplido y me acojo a las condiciones identificadas.
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FECHA : VICEPRESIDENCIA DE SEGURIDAD CORPORATIVA
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO
V12:10/02/16

Trabajador (1) __________________________________ (2) __________________________________

Firma Firma

Trabajador (3) __________________________________ (4) __________________________________

Firma Firma

(5) Solicitado por _______________________________ (6) Supervisor o Jefe de Cuadrilla __________________

Nombre: Nombre:
Empresa:

Vo.Bo.Seguridad y Salud en el Trabajo.