UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA – UNAN MANAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

PLAN DE CLASES
Fecha: 6 de febrero de 2012
Dr. Manuel S. Alfaro González

TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

1. Definición
2. Epidemiología
3. Etiología
4. Fisiología y fisiopatología
5. Clínica
6. Exámenes complementarios
7. Principios de manejo de la diarrea

TEMA: ENFERMEDADES DIARREICAS

Se denominan así a un grupo de enfermedades usualmente de etiología infecciosa, que tienen

como síntoma cardinal la diarrea.

Definición:

Es el aumento de la frecuencia y/o de la fluidez de las evacuaciones fecales con relación al

patrón de defecación individual. También se consideran evacuaciones diarreicas las que se
acompañan de moco y/o sangre.

Epidemiología:

Constituye uno de los problemas de salud pública mas graves que afectan a la población infantil
de América Latina y El Caribe.

 Entre las 5 principales causas de defunción de menores de 1 año. En muchos países es

el 1er lugar como causa de defunción de los 1 a 4 años.

 La mayoría de estas muertes se pueden evitar mediante el adecuado manejo y con la

implementación de prácticas sanitaria óptimas.

 Son uno de los principales factores determinantes que inciden en el retardo del
crecimiento y la malnutrición.

 En 1980 cifras estimadas por la OMS registraban más de 1,000 millones de episodios
de diarrea, con un promedio de 3,3 episodios/niño/año y una mortalidad de 4 millones
600 mil niños menores de 5 años.

 En 1990 la OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), después de

una década de trabajo con la introducción y establecimiento de la terapia de
 rehidratación oral (TRO) en más de 120 países, la cifra de defunciones se había
reducido a 3,3 millones y la morbilidad había disminuido a 2,6 episodios de diarrea por
niño por año en menores de 5 años.

 En 1993 la OMS reportó 12,2 millones de defunciones en menores de 5 años, de las

cuales 3,1 millones corresponden a enfermedades diarreicas; de éstos el 50 % se debió
a deshidratación por diarrea acuosa aguda, el 35 % a diarrea persistente y el 15 %
disentería. El 80 % de las defunciones ocurrió en los 2 primeros años de la vida. Con el
uso de las sales de rehidratación oral (SRO), un cuarto de siglo posteriormente del
inicio de su difusión, se salva más de 1 millón de vidas cada año.

 Cada año ocurren aproximadamente 4 billones de casos de diarrea en el mundo.

 Para 2004 según la OMS1, 1,8 millones de personas mueren cada año debido a
enfermedades diarreicas (incluido el cólera); un 90% de esas personas son niños
menores de cinco años, principalmente procedentes de países en desarrollo.

 Se piensa que un 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un

abastecimiento de agua insalubre y de un saneamiento y una higiene deficientes. La
mejora del abastecimiento de agua reduce entre un 6% y un 21% la morbilidad por
diarrea, si se contabilizan las consecuencias graves.

 La mejora del saneamiento reduce la morbilidad por diarrea en un 32%. Las medidas
de higiene, entre ellas la educación sobre el tema y la insistencia en el hábito de
lavarse las manos, pueden reducir el número de casos de diarrea en hasta un 45%.

 La mejora de la calidad del agua de bebida mediante el tratamiento del agua

doméstica, por ejemplo con la cloración en el punto de consumo, puede reducir en un
35% a un 39% los episodios de diarrea.

Incidencia por grupos de edad

El grupo más afectado es el de 6 a 11 meses de edad, seguido del de 12 a 23 meses y luego el de

0 a 6 meses, este último grupo no es el más afectado debido a las prácticas (aunque aún sub-
óptimas) de lactancia materna. A partir del 2do año de vida la incidencia disminuye
progresivamente; definiéndonos un grupo de mayor riesgo: el menor de 2 años.

Mortalidad por diarrea

En América Latina y Asia las mayores tasas de mortalidad entre menores de 5 años se registran
de los 0 - 11 meses y 12 - 23 meses, con tasas superiores a 20 muertes/1000 niños/año. El grupo
de 2 - 4 años tiene tasas de mortalidad alrededor de 5 muertes/1000 niños/año.

Situación Nacional actual:

1
Organización Mundial de la Salud Relación del agua, el saneamiento y la higiene con la salud HECHOS Y
CIFRAS - *actualización de noviembre de 2004
 Tasas
AÑO 2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003
Casos EDA 188778 218740 208209 203608 372.1 431.3 389.8 371.4
Muerte EDA 154 192 149 183 3.02 3.79 2.79 3.34

Tasas
AÑO 2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Casos EDA 201545 203263 176269 203679 358.2 370.7 315.2 364.10
Muerte EDA 90 153 146 125 1.60 2.79 2.61 2.23

http://www.minsa.gob.ni/vigepi/boletin/

La epidemia, a inicios de 2005, casi duplicó la tasa de mortalidad por diarrea. Esto pudo deberse
a que el sistema de salud no estaba preparado ni esperaba un brote de tal magnitud en esa
época del año, teniendo como resultado un incremento importante de la letalidad, que estuvo
repercutiendo aun hasta la segunda semana de junio (semana 25); fundamentalmente por
prácticas de manejo de la diarrea no óptimas que incluyen: abuso de laxantes naturales y
fármacos que no han demostrado ninguna eficacia y a veces más bien agravan la diarrea, así
como de antimicrobianos, inclusive por el personal de servicios de salud.

Tipos clínicos de diarrea

Diarrea aguda, líquida: diarrea simple que no sobrepasa más de 14 días. Duración usual 3 - 5
días. Riesgos de deshidratación e hipocalemia.

Disentería: diarrea con evacuaciones sanguinolentas y/o purulentas. Riesgo de daño intestinal y
toxemia.

Persistente: diarrea líquida o disenteriforme de más de 14 días o dos semanas de duración.

Mayor riesgo de desnutrición y letalidad.

La diarrea aguda líquida, ocurre en 70% o más de los casos, es la más frecuente y causa
aproximadamente el 50% de las muertes por diarrea. La disentería se estima alrededor del 20%
de los casos es responsable de aproximadamente el 15% de las muertes. La diarrea persistente
que ocurre aproximadamente en el 10% de los casos provoca en cambio más o menos el 35% de
las muertes. Es la de mayor riesgo de letalidad.

Factores de riesgo conductual para diarrea

 Lactancia Materna inadecuada.

 Uso de biberones.
 Ingesta de alimentos varias horas después de cocinados.
 Ingesta de agua contaminada.
 Falta de lavado de las manos.
 Disposición inadecuada de las heces fecales.
 Factores de riesgo que afectan incidencia o gravedad

 Desnutrición
 Sarampión
 Inmunosupresión

Factores de riesgo para diarrea persistente

 Edad menor de 1 año

 Desnutrición
 Introducción reciente de leche de vaca
 Episodio reciente de diarrea aguda
 Diarrea persistente previa

Rutas de transmisión fecal - oral

La transmisión se origina usualmente de un niño con diarrea (menos frecuente de un animal

infectado) quien puede diseminar los enteropatógenos hacia alimentos, agua o por contacto
con una persona susceptible (otro niño).

Causas de diarrea aguda en niños

En orden de frecuencia, en la gran mayoría de estudios de casos con diarrea activa se aíslan:

1. Rotavirus
2. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
3. Shigella
4. Campylobacter jejuni
5. Cryptosporidium
6. Vibrio cholerae (> en epidemias)
7. Otras
8. Desconocidas (+ del 25%)

En EUA los brotes de diarrea por rotavirus ocurren de octubre a febrero. Se registran 3.5
millones de casos al año y de estos 1,1 millones requieren hospitalización.

Fisiología

Balance intestinal de líquidos en el humano/adulto: Por la luz intestinal transcurren en 24 horas

un total estimado de 9 litros de líquidos. El intestino delgado absorbe 8 litros y el grueso 800-
900 mL adicional, los que nos deja al final para excretas fecales 100 a 200 ml de líquidos en 24
horas. Esto arroja un balance positivo de líquidos que permite mantener la homeostasis. Es el
ciclo entero-sistémico del agua.

Absorción y secreción de sodio y cloro:

Vellosidades: - Absorben sodio por gradiente electrogénico

- Absorben sodio acoplado a glucosa y aminoácidos.
 - Absorben sodio por transporte activo (ATPasa Na-K/3-2).

Criptas: - Secretan cloro (aumento de permeabilidad membrana apical).

- Aumento de permeabilidad al potasio (membrana basolateral)
- Secretan activamente otras moléculas.

Patogenia

Bacterias toxigénicas:

El vibrio cholerae produce la toxina colérica (CT); escherichia coli enterotoxigénica (ECET)
produce una toxina termolábil (LT) y otra termoestable (ST). Estas son producidas al colonizar
el borde en cepillo de la mucosa.

CT y LT estimulan un mediador intracelular, la adenilciclasa, que genera por degradación AMPc;

el aumento del AMPc hace que disminuya la función de absorción del enterocito de las
vellosidades (maduro).

ST estimula la guanilciclasa que genera aumento de GMPc intracelular que altera la absorción
por intermedio de Ca++ intracelular, el cual activa la calmodulina la que a su vez sinergiza la
acción de diferentes enzimas que alteran los mecanismos de absorción-secreción.

Rotavirus:

Se replican dentro de los enterocitos maduros destruyéndolos, por lo que no hay capacidad de
absorción.

La regeneración celular enterocitaria toma un período de 3 a 5 días y como las lesiones son en
“mosaico” o “parches”, las áreas sanas conservan cierta capacidad y especialmente se
conserva el transporte de Na+ acoplado a glucosa y aminoácidos.

Causas de diarrea secretora:

Bacterias toxigénicas: Vibrio cholerae 01 E. coli enterotoxigénica

Campylobacter jejuni Shigella
Salmonella

Virus: Rotavirus Adenovirus entéricos

Virus de Norwalk Calicivirus
Astrovirus Coronavirus

Interferencia de absorción: E. coli enteropatógena E. coli enteroadherente

Causas de disentería:
E. coli enteroagregativa Giardia lamblia
Salmonellas (no tiphy) Shigella
Yersinia enterocolítica E. coli enteroinvasiva
Campylobacter jejuni Aeromona hydrofila
Entamoeba histolytica
 Otros parásitos: Dientamoeba fragilis Cryptosporidium sp
Isospora belli Microsporidia

Ingestión de toxinas preformadas: Staphylococcus aureus

Bacillus cereus

Mecanismo de diarrea osmótica:

Se produce cuando se encuentran en la luz intestinal solutos no absorbibles o poco

absorbibles, osmóticamente activos. Atraen agua hacia la luz por efecto osmótico. Como la
pérdida de agua del LEC es mayor que la de Na +, hay aumento de la concentración del
electrolito en el LEC y se produce deshidratación hipernatrémica.

Causas de diarrea osmótica:

 Leche: Lactosa
Ácidos orgánicos de cadena corta

 Líquidos muy dulces: Sacarosa

Glucosa

 Laxantes salinos: Sulfato de magnesio

Sulfato de sodio

COMPOSICIÓN DE LAS HECES DIARREICAS

HECES Na+ K+ Cl- HCO3-

Cólera 140** 13 104 44

Niños * 101 27 92 32

Diarrea aguda (niños) 52 25 55 14

* Elevado gasto fecal: pérdidas fecales > 10 ml/Kg/hora
** mmol/L

Efectos Metabólicos de la diarrea líquida:

 Pérdida de agua y electrolitos que lleva a deshidratación,

hipovolemia, choque.
 Pérdida excesiva de bicarbonato que lleva a acidosis por déficit de
base.
 Pérdida excesiva de potasio que lleva a depleción de potasio.

Tipos de deshidratación:

Isotónica: Pérdida proporcional de agua y sodio. Sodio sérico 130 - 150 mmol/L.
Síntoma principal es la sed.
 Hipertónica: Pérdida proporcional mayor de agua que sodio. Sodio sérico > 150
mmol/L. Fuga de líquidos desde las células al LEC. Mayor
deshidratación: mucha sed, irritabilidad y convulsiones (DH del SNC).

Hipotónica: Pérdida proporcional mayor de sodio que agua del LEC. Sodio sérico <
130 mmol/L. Extravasación de líquidos hacia el LIC. Hay formación de
edema y mayor contracción del espacio intravascular: letargia, rara vez
convulsiones, mayor de riesgo de shock.

Exámenes complementarios:

El diagnóstico de la diarrea y sus efectos es eminentemente clínico. Los exámenes nos ayudan
solamente en la vigilancia de complicaciones y para determinar terapia específica de las
mismas.

o BHC, EGO, electrolitos séricos, pruebas renales, gasometría arterial, pruebas

de coagulación, etc.

o La deshidratación altera resultados de BHC (hemoconcentración) y EGO

(uroconcentración), así como las pruebas de la función renal. Se recomienda
hacer estas pruebas cuando el paciente esté hidratado.

o Citología fecal: Correlacionada con la clínica nos orienta acerca de algunas

etiologías. Se considera alterada cuando tenemos:

6 o más polimorfonucleares por campo.

Micelios de cándida albicans.
Trofozoitos de Entamoeba histolytica.
Trofozoitos de Giardia lamblia.
Presencia de sangre y/o pus.

Recordar que aún las diarreas bacterianas son autolimitadas, cuando no hay disentería se debe
de manejar en principio sin antimicrobianos.

Tratamiento de diarrea aguda

Principios esenciales

 Reemplazar agua y electrolitos perdidos.

 Mantener la alimentación adecuada a la edad del niño.

Otros aspectos

 Los antimicrobianos se reservan para los pocos casos (5 - 15 %) que presentan:

a) Disentería
b) Sospecha de cólera con deshidratación.
  Sin valor práctico para la mayoría de casos (85 - 95%) porqué:

a) Es innecesario para el patógeno (autolimitación).

b) Patógeno es desconocido (más de 1/4 de los casos).

Vacunas antirrotavirus2

Resultados principales: Sesenta y cuatro ensayos proporcionaron información sobre la eficacia

y la seguridad de tres tipos principales de vacuna antirrotavirus (bovina, humana y de mono
rhesus) en 21070 niños. Se demostraron diferentes niveles de eficacia con diferentes vacunas
que variaron del 22% al 89% para prevenir un episodio de diarrea por rotavirus, del 11% al 44% en
la prevención de un episodio de diarrea de todas las causas y del 43% al 90% en la prevención de
un episodio de diarrea grave por rotavirus. La vacuna rhesus demostró una eficacia similar
contra un episodio de diarrea por rotavirus (37% y 44% respectivamente) y un episodio de
diarrea de todas las causas (alrededor del 15%) para ensayos realizados en países de ingresos
medianos y altos. Los resultados sobre la mortalidad y seguridad de las vacunas fueron escasos
e incompletos. Se observó una heterogeneidad importante entre los estudios combinados y no
fue posible desechar una estimación sesgada del efecto.

Conclusiones de los autores: Las pruebas actuales muestran que las vacunas antirrotavirus
rhesus (en particular la RRV-TV) y la vacuna antirrotavirus humana 89-12 son eficaces en la
prevención de la diarrea causada por el rotavirus y la diarrea de todas las causas. Las pruebas
acerca de la seguridad y la mortalidad o la prevención de los resultados graves son escasas y no
concluyentes. Las vacunas antirrotavirus bovinas también fueron eficaces, pero los datos de
seguridad no están disponibles. Es de esperar que ensayos futuros sobre nuevas vacunas
antirrotavirus mejoren las pruebas. Los ensayos controlados aleatorios deben realizarse
simultáneamente en países de ingresos bajos, medianos y altos.

En lactantes sanos, la vacuna anti rotavirus previene la diarrea por rotavirus y reduce la
necesidad de uso de los servicios de salud sin incrementar el riesgo de invaginación intestinal u
otros efectos adversos3.

2
Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, Pitan OC, Leibovici L. Vacuna antirrotavirus para la prevención de la
diarrea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007
Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J

Med 2006;354:23–33
Un programa de vacunación contra rotavirus en Brasil podría evitar un estimado de 1,804
muertes asociadas a diarrea provocada por el rotavirus, 91,127 hospitalizaciones, y 550,198
consultas. La vacunación probablemente reduzca en un 76% los cuidados de atención derivados
de la carga de diarrea asociada a rotavirus en Brasil. A un precio de US$ 7-8 por dosis, la costo-
efectividad podría ser de US$ 643 por evento. La vacunación con anti rotavirus puede reducir la
carga de diarrea debida a rotavirus a una costo-efectividad razonable.

Prevención de la Diarrea
Interrumpir la diseminación de enteropatógenos

 Lactancia Materna exclusiva durante los primeros 4 - 6 meses.

 No usar biberones en la alimentación infantil.
 Preparar y almacenar alimentos con seguridad.
 Usar agua limpia y apta para beber.
 Lavarse las manos cuando sea requerido.
 Eliminar excretas siguiendo normas de seguridad.

Fortalecer las defensas del huésped:

 Lactancia materna durante por lo menos 2 años.

 Alimentación suficiente y adecuada, iniciar a los 4 - 6 meses.
 Inmunización contra el sarampión.

BIBLIOGRAFIA:

- Behrman, Kliegman, Arvin. “Nelson Tratado de Pediatría”. McGraw – Hill

Interamericana Editores, S. A. de C. V. México DF. 1997

- http//www.minsa.gob.ni/ Boletín Epidemiológico Nicaragüense. Sem 52, 2006.

- González, Torales y Gómez. “Infectología Clínica Pediátrica”. Editorial Trillas, S. A. de

C. V. México DF. 1997

- Jenson & Baltimore. “Pediatric Infectious Diseases – Principles and Practice”.

Appleton & Lange. A Simon & Schuster Company. 1995

- “Manual de Tratamiento de la Diarrea”. OPS. 1987

- Ucros S, Caicedo A, Llano G. Guías de pediatría basada en la evidencia. Editorial
Médica Panamericana. Bogotá, Colombia. 2003. 152-169

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