La Paz 17 de marzo de 2017

Señor:

Dr. Jorge López Videla

DIRECTOR DEL HOSPITAL SALESIANO
UBICADO EN LA AVENIDA CHACALTAYA Nº 204910.

REF: SOLICITUD DE DOCUMENTACIÓN DE TODA HISTORIA CLÍNICA

De la manera mas atenta nos dirigimos a usted con el fin de solicitar al Hospital San
Juan de Dios los siguientes documentos de la Historia Clínica de la Señora María
Conchita Alonzo con Cedula de Identidad N° 2074365, expedida en la ciudad de
Trinidad-Beni, con domicilio en la calle 10 N° 40, zona villa dolores, ciudad de El
Alto, de 78 años de edad:

El registro de las fechas atendidas desde la primera internación, el registro de

visitas, registro de todos los tipos de servicio asistencial que durante su estancia en
el hospital tubo, la historia clínica con las hojas de evolución, la hoja de
consentimiento informado para cada intervención, hoja de indicaciones médicas, y
de todo el tratamiento realizado ( en el área de enfermería a cargo de Gonzalo
Machicado Alvarez, psicomotricidad a cargo de Olga Mamani Apanqui y médica a
cargo de Lidia Zapata y la residente de 2 año en medicina Giandhira Dagmar Flores
Viladeguth).

Con la finalidad de esclarecer la demanda que interponemos ante los profesionales

tratantes de la persona ya mencionada.
Documentos que se entregan a título de préstamo, que me comprometo a devolver
al Hospital en el plazo de un mes.

La Paz, 17 de marzo de 2017

Eva Alonzo Sol Alonzo

Hija demandante Hija demandante

Deysi Mamani Callisaya Kenny Lopez Suñiga

Abogada Abogado