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48 Datos Laboratorio Pruebas Hepaticas Alteradas PDF
48 Datos Laboratorio Pruebas Hepaticas Alteradas PDF
HÍGADO
48 Datos de laboratorio:
pruebas hepáticas alteradas
Luis Cortés, Miguel A. Montoro*
Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca
*Departamento de Medicina y Psiquiatría
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TABLA 1. Circunstancias en las que suelen detectarse Las PFH engloban a una serie de determinaciones
pruebas hepáticas alteradas. analíticas, frecuentemente utilizadas en la práctica
clínica, tales como las aminotransferasas, enzimas
de colostasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamil-
❱❱ Descubrimiento accidental en el curso de un análisis transpeptidasa), bilirrubina, tiempo de protrom-
rutinario, una donación de sangre o un estudio pre-
operatorio. bina y albúmina, representando estos dos últimos
parámetros una aproximación a la función sintética
❱❱ Enfermos en los que se ha solicitado una analítica
por presentar síntomas banales o inespecíficos. del hígado. A continuación vamos a describir breve-
mente sus características más importantes:
❱❱ Enfermos con hepatitis aguda asociada a la presencia
de marcadores virales. ❱❱ Aminotransferasas séricas o transaminasas: las en-
❱❱ Elevación de transaminasas asociada al consumo de zimas más frecuentemente determinadas son
fármacos, productos de herboristería o contacto con la alanino aminotrasferasa (ALT o transaminasa
tóxicos industriales.
glutámico pirúvica sérica –SGPT–) y la aspartato
❱❱ Enfermos remitidos por presentar ictericia y/o colan- aminotransferasa (AST o transaminasa glutá-
gitis aguda.
mico oxalacética sérica –SGOT–). Mientras que
❱❱ Alteraciones descubiertas en el contexto de otras la ALT se encuentra predominantemente en el
situaciones clínicas:
parénquima hepático, la AST se encuentra en
• Alcoholismo. diferentes localizaciones además del hígado ta-
• Enfermedades metabólicas: obesidad, diabe- les como el miocardio, el músculo esquelético,
tes, enfermedad tiroidea o suprarrenal.
páncreas y pulmones, siendo por lo tanto me-
• Coexistencia con enfermedad autoinmune.
• Coexistencia con enfermedad sistémica o nos específico que la ALT para enfermedades
hematológica. hepáticas. La elevación de los niveles séricos de
• Enfermedad celíaca. transaminasas suele indicar una lesión o necro-
• Enfermedades infecciosas. sis de los hepatocitos; no obstante la magnitud
• Problemas cardiocirculatorios. de dicha elevación no se correlaciona con la gra-
• Miopatías. vedad o extensión de la misma y generalmente
• Embarazo. no tiene un valor pronóstico.
Adaptado de Sánchez Tapias, JM. El enfermo con El cociente sérico AST/ALT suele tener un valor
hipertransaminasemia. Actitud a seguir. En: Miguel de 0,8. En algunas ocasiones la variación del
A. Montoro et al, ed. Principios Básicos de Gas- mismo puede sugerirnos un determinado ori-
troenterología. Jarpyo. Madrid. 2002: 511-526. gen, de tal manera que la presencia de una re-
lación AST/ALT de al menos 2:1 es sugestiva de
hepatopatía alcohólica, y una relación AST/ALT >
1 puede sugerir la presencia de cirrosis hepática
establecida en pacientes con hepatopatía cróni-
a errores conceptuales debido a que las PFH no re- ca viral.
flejan con precisión la función del hígado, pueden
❱❱ Enzimas de colostasis (fosfatasa alcalina –FA– y
estar alteradas por enfermedades extrahepáticas o
gammaglutamiltranspeptidasa –GGT–). Mien-
pueden ser normales en pacientes con hepatopa-
tía avanzada. A pesar de sus limitaciones son am- tras que la GGT es una enzima presente en los
pliamente utilizadas en la práctica clínica ya que: hepatocitos y epitelio biliar, la FA se localiza en
1) Proporcionan un método no invasivo para la el hígado, hueso, intestino y placenta, de ma-
detección de enfermedades hepáticas, 2) Pueden nera que su elevación puede ser producto de
ser utilizadas para valorar la eficacia de tratamien- la alteración en dichos territorios o por un gran
tos (por ejemplo los inmunosupresores en la he- estímulo de los mismos, como ocurre en las mu-
patitis autoinmune) o monitorizar la evolución de jeres embarazadas en las que pueden doblarse
las enfermedades del hígado, 3) Pueden ayudar a sus valores o en los adolescentes en crecimien-
establecer valores pronósticos de hepatopatías cró- to que pueden triplicar los valores normales
nicas como es el caso de la clasificación de Child- séricos. Tal como se menciona más adelante, la
Pugh, la determinación del MELD o los índices de utilidad de la determinación de ambas enzimas
fibrosis hepática. proviene del hecho bien documentado de que
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edades más avanzadas. La cirrosis biliar prima- obesidad y la diabetes, por ejemplo, son encon-
ria es mucho más frecuente en la mujer. Otras tradas con frecuencia en el enfermo con estea-
enfermedades causantes de colestasis crónica, tohepatitis no alcohólica (EHNA). La disfunción
como la colangitis esclerosante primaria, inci- tiroidea o la insuficiencia suprarrenal pueden, a
den con mayor frecuencia en el sexo masculino. su vez, explicar una elevación de transaminasas
en el suero. La anamnesis debe consignar igual-
❱❱ Hábitos tóxicos y/o conductas de riesgo. El consu-
mente el padecimiento de cualquier enferme-
mo crónico de alcohol se halla implicado en una
dad de naturaleza infecciosa o hematológica,
proporción importante de pacientes en los que
miopatías o conectivopatías, así como la exis-
se detectan anomalías biológicas que reflejan
tencia de insuficiencia cardiaca. El conocimiento
daño necroinflamatorio hepático. Un consumo
de cualquiera de estas entidades debería centrar
diario de 60-80 g de alcohol en el varón y de 20-
la atención del clínico sobre una posible relación
40 g en la mujer durante un período de 10-12
patogénica entre la enfermedad sistémica y las
años puede ser suficiente para producir un daño
alteraciones biológicas detectadas (figs. 1 y 2).
hepático irreversible. Igualmente importante es
Deben incluirse en este apartado las enfermeda-
interrogar al paciente acerca del consumo ilícito
des autoinmunes, dada la frecuente asociación
de drogas por vía endovenosa o intranasal, así
entre este tipo de entidades.
como del antecedente de promiscuidad sexual,
a menudo implicados en la transmisión de virus ❱❱ Fármacos. El listado de fármacos capaces de
hepatotropos. provocar alteraciones en las pruebas de “fun-
ción hepática” es muy amplio y casi la práctica
❱❱ Profesión u ocupación. Es importante consignar
totalidad de los mismos puede alterar la bio-
cualquier detalle que pueda proporcionar pis-
logía hepática, bien sea por un mecanismo de
tas en relación con posible toxicidad derivada
toxicidad directa (dosis dependiente) o por un
del contacto con metales pesados, tetracloruro
mecanismo de hipersensibilidad o idiosincrasia
de carbono o disolventes orgánicos, a menudo
metabólica (dosis independiente). Es muy im-
implicados en la etiopatogenia de las hepatitis
portante, por tanto, reflejar en el expediente
tóxicas.
clínico del enfermo cualquier medicamento de
❱❱ Antecedentes médico-quirúrgicos. El anteceden- uso frecuente o continuado, especificando el
te de transfusión de sangre o hemoderivados, momento en que se inició la toma del fármaco,
hemodiálisis, así como los antecedentes de pro- la dosis, principio activo y vía de administración.
cedimientos quirúrgicos o endoscópicos, acu- En este apartado deben incluirse los productos
puntura, piercing o tatuajes a menudo se hallan de herboristería, cuya “inocuidad” debe ser
implicados en la inoculación de virus causantes cuestionada dada la creciente incidencia de ca-
de hepatitis crónica. Particular interés tiene el sos de hepatotoxicidad, a menudo grave, comu-
conocimiento de enfermedades metabólicas. La nicados en la literatura médica3.
El conocimiento de cualquier enfermedad sistémica debería centrar la atención del clínico sobre una posible relación patogénica
entre la enfermedad padecida y las alteraciones en el perfil hepático.
Figura 1. Sarcoidosis: granulomas epitelioides intralobulillares Figura 2. Leishmaniasis con afectación del hígado (cortesía
(cortesía de la Dra. Morandeira). del Dr. Vera).
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Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson debe ser considera-
da dentro del espectro de entidades capaces de Elevación moderada y persistente
provocar una hepatitis aguda. La probabilidad au- de transaminasas
menta cuando se trata de enfermos de menos de
40 años de edad y existe una anemia hemolítica En el ámbito de la atención primaria, se plantea
asociada. Algunos casos evolucionan hacia la insu- con frecuencia la necesidad de evaluar a un pa-
ficiencia hepática aguda grave (IHAG). ciente que presenta una elevación moderada y
sostenida de transaminasas (< 250 ui/L; > 6 me-
Colangitis aguda ses). Se han postulado distintas estrategias para
estudiar este tipo de situaciones. MM Kaplan y
La impactación brusca de un cálculo en el colédoco
Daniel S. Pratt2,6, propone una pauta de actuación
distal genera un incremento de la presión endo-
que resultaría coste-efectiva en una proporción
luminal en las vías biliares que, además de com-
mayoritaria de casos, teniendo en consideración
prometer el flujo biliar, elevando la concentración
la prevalencia de las enfermedades que pueden
plasmática de los enzimas de colestasis (F. alcalina
estar implicadas en su patogenia (fig. 11). Los pa-
y GGT), incrementa la permeabilidad de la mem-
brana de los hepatocitos permitiendo el escape de sos propuestos se desglosan en cuatro niveles o
enzimas intrahepatocitarios (AST/ALT). No es infre- etapas de actuación.
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Algoritmo de actuación ante hipertransaminasemia crónica (< 250 ui/L > 6 meses)
Revisar consumo de
fármacos, tóxicos o Evaluar posible Solicitar marcadores Cribado general de
drogas, incluyendo hígado graso de VHB y VHC hematocromatosis
enolismo
Anamnesis
Exploración física HBsAg, Ac HBc, Metabolismo
Hallazgos en los análisis ECO abdominal
Ac VHC del hierro
(AST/ALT, GGT,VCM)
Ceruloplasmina
Inmunoglobulinas Excrección urinaria de cobre
Niveles ± fenotipo de
Autoanticuerpos (ANA, Anillo de Kayser-Fleischer
alfa-1-antitripsina
ASMA, Anti-LKM…) ¿Determinación de cobre en el
tejido hepático?
Figura 11. Pasos a seguir en la evaluación de un paciente con elevación moderada de transaminasas (< 250 ui/l) de curso prolon-
gado (> 6 meses).
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❱❱ Finalmente, un paciente con HBsAg (+) pero considerablemente en las últimas décadas, pero
que no muestra ningún marcador de replicación debe seguir siendo sospechada en poblaciones
viral (HBeAg y DNA-VHB negativos) sólo puede de riesgo (por ej., adíctos a drogas por vía iv)
considerarse un portador asintomático (el ge- (fig. 13).
noma del VHB se ha integrado en el genoma de
La hepatitis C representa un problema de primera
los hepatocitos, explicando la codificación y sín-
magnitud a escala mundial8. Se estima que alrede-
tesis del HBsAg). La elevación de transaminasas
dor de un 3% de la población está infectada cróni-
en un paciente de estas características no pue-
camente por el VHC. De ahí, que esta etiología deba
de atribuirse a la replicación del VHB, debiendo
ser firmemente considerada en cualquier paciente
investigarse otra etiología (fig. 12).
con una elevación sostenida o fluctuante de tran-
❱❱ El virus de la hepatitis D (VHD) precisa del saminasas. Aunque la probabilidad de infección
VHB para su replicación. Por este motivo, en aumenta en pacientes con antecedentes de hemo-
un paciente HBsAg positivo con elevación de transfusión, diálisis o drogadicción, no debe subes-
transaminasas, aun sin evidencia de actividad timarse el riesgo de contagio a través de punciones
replicativa (DNA-VHB negativo), deberían solici- percutáneas inaparentes o insospechadas. La trans-
tarse anticuerpos anti-D, dado que una sobrein- misión nosocomial a través del contacto con mate-
fección insospechada por el VHD podría ser la rial médico-quirúrgico no desechable es un hecho
causa de las anomalías biológicas detectadas. claramente reconocido en el momento actual. El
La prevalencia de esta infección ha disminuido diagnóstico precoz de esta enfermedad es impor-
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tante dado que en la actualidad se dispone de tra- situaciones obliga a considerar la realización de una
tamientos eficaces que logran erradicar la infección biopsia cuyo resultado podría modificar el plantea-
en muchos pacientes. En los no respondedores es miento terapéutico de estos pacientes. Por esta ra-
igualmente importante establecer un programa de zón, los autores con mayor experiencia únicamente
vigilancia que permita identificar las complicacio- aconsejan biopsiar a los pacientes con mayor proba-
nes a largo plazo de la enfermedad, incluyendo la bilidad de presentar formas avanzadas de enferme-
cirrosis hepática con hipertensión portal, la insufi- dad9. Éstos incluyen a los enfermos con estigmas de
ciencia hepática y el hepatocarcinoma. hepatopatía crónica, esplenomegalia o citopenia (el
diagnóstico de cirrosis es más probable en este gru-
Ante la sospecha de infección crónica por VHC, el po) o aquellos con un mayor potencial de desarrollar
primer paso debería ser solicitar anticuerpos anti- este tipo de lesión, entre ellos los pacientes de más
VHC. La sensibilidad del procedimiento oscila entre de 45 años de edad con diabetes, obesidad impor-
el 92 y el 97%, y su positividad permite confirmar el tante o que han sufrido un bypass intestinal para el
diagnóstico en los pacientes con factores de riesgo. tratamiento del sobrepeso (fig. 14).
En los pacientes sin factores de riesgo conocido,
debería asegurarse la relación entre la elevación
de la actividad aminotransferasa y la infección por
el VHC, demostrando la presencia del genoma del
virus en la sangre (RNA-VHC) por PCR. En ambos
casos (con o sin factores de riesgo) la actividad ne-
croinflamatoria del hígado podría depender de otro
factor etiológico (por ej., alcoholismo, enfermedad
metabólica o autoinmune), de ahí la importancia
en excluir estas etiologías antes de imputar la res-
ponsabilidad del trastorno al virus C. Finalmente,
la negatividad de los anticuerpos anti-VHC no ex-
cluye al 100% la presencia de una infección activa Figura 14. Esteatohepatitis no alcohólica (cortesía del Dr.
por VHC. Por tanto, en los pacientes con factores Vera).
de riesgo reconocidos y anti-VHC negativo debería
asegurarse la ausencia de infección mediante la de-
Hemocromatosis hereditaria
terminación del RNA-VHC por PCR.
La hemocromatosis hereditaria (HH) engloba varios
Esteatosis y esteatohepatitis
trastornos hereditarios del metabolismo que pro-
no alcohólica (EHNA)
vocan una absorción inapropiadamente alta de hie-
La esteatosis y (la EHNA) se han convertido en la rro, conduciendo a un anormal depósito de hierro
tercera causa de elevación crónica y moderada de en los tejidos y al desarrollo progresivo de compli-
transaminasas en el mundo occidental. Ambas enti- caciones que incluyen el desarrollo de artropatía,
dades pueden elevar la actividad aminotransferasa, diabetes, hipogonadismo, hiperpigmentación cutá-
generalmente en un rango inferior a cuatro veces el nea, miocardiopatía y cirrosis hepática (presentan-
límite superior de la normalidad e inciden con ma- do un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcino-
yor frecuencia en poblaciones que exhiben algunos ma). Estas manifestaciones suelen debutar a partir
factores de riesgo, entre ellos el sexo femenino, la
de los 40 años en el varón y algún tiempo después
diabetes mellitus y la obesidad. El diagnóstico vie-
en la mujer (la absorción inapropiada de hierro es
ne apoyado por el resultado de algunas pruebas
parcialmente compensada por las pérdidas mens-
de imagen, incluyendo la ultrasonografía, la tomo-
truales, los embarazos y la lactancia en la mujer).
grafía computarizada del abdomen y la resonancia
magnética. Aunque la sensibilidad de la ecografía La forma más frecuente de HH es la hemocroma-
es menor, su coste es inferior y no comporta radia- tosis asociada a mutaciones del gen HFE (HH-HFE)
ción por lo que resulta preferible en primera instan- que presentan una herencia autonómica recesiva,
cia. Ninguna de las pruebas mencionadas permite siendo el trastorno genético más frecuentemente
distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis (en observado entre la población caucasiana. No obs-
la última existe un componente inflamatorio aso- tante dichas mutaciones tienen una penetrancia
ciado al depósito de grasa). Discernir entre ambas inferior al 33%, por lo que es necesario documen-
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zándose poco tiempo después de haber iniciado do una reacción necroinflamatoria y fibrótica del
el tratamiento adecuado. Otros datos de labora- parénquima hepático. La HAI es una entidad rara,
torio como la existencia de una hiponatremia o pero no excepcional, con una prevalencia estimada
hiperpotasemia no explicadas, así como la de- de 11-17 casos/ por cada 100.000 habitantes y una
terminación del cortisol plasmático basal y la es- incidencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes/año
timulación rápida con ACTH pueden confirmar en los países del norte de Europa. Esta patología
la sospecha diagnóstica. debe ser considerada en cualquier paciente que
❱❱ En pacientes con anorexia nerviosa se ha descri- muestra pruebas hepáticas alteradas de origen no
to un aumento de aminotransferasas hasta en aclarado dado el amplio espectro clínico de esta en-
un 12% de los casos, habitualmente relacionado tidad, abarcando desde formas asintomáticas hasta
con aquellas situaciones con un bajo índice de cuadros de insuficiencia hepática aguda. Es impor-
masa corporal. tante sospechar esta condición clínica, dado que su
mortalidad puede alcanzar hasta el 40% en los seis
Tercer nivel meses siguientes al diagnóstico cuando se trata de
Una vez excluidas las causas frecuentes de hepato- formas graves sin tratamiento. Entre los que sobre-
patía crónica y las causas de hipertransaminasemia viven, el 40% llegan a desarrollar una cirrosis he-
no hepática, el siguiente paso en la investigación es pática con hipertensión portal, lo que justifica que
considerar la posibilidad de una enfermedad au- la hepatitis autoinmune represente entre 2-4% de
toinmune y algunas causas de hepatitis crónica de las indicaciones de trasplante hepático en Europa.
base genética, la enfermedad de Wilson y el déficit
de alfa-1-antitripisina. Esta fase de la investigación El diagnóstico de HAI entraña serias dificultades.
debe llevarse a cabo en un medio especializado. De hecho, en algunos casos, el diagnóstico puede
establecerse con seguridad mientras que en otros,
Hepatitis autoinmune únicamente puede formularse un diagnóstico de
La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad probabilidad y recurrir a métodos de puntuación
inflamatoria crónica del hígado de causa desco- o scores. Basados en las recomendaciones del
nocida en la que se postula que la conjunción de Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune y
desencadenantes ambientales, la alteración de en las guías de práctica clínica de la AASLD12,13, el
mecanismos de inmunotolerancia y una predispo- diagnóstico de hepatitis crónica autoinmune puede
sición genética inducen una respuesta mediada por establecerse con seguridad cuando se reúnen las
linfocitos T contra antígenos hepáticos, producien- siguientes condiciones:
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relacionada con el metabolismo hepático de este gangrenosa del intestino. En tal caso suele haber
pigmento. Brevemente, las elevaciones de bilirru- una elevación de otras enzimas como la LDH y la
bina en el plasma pueden obedecer a una produc- amilasa, así como una leucocitosis llamativa. Afir-
ción excesiva o a un fallo en los mecanismos de mar que una elevación de FA tiene su origen en un
captación, transporte y conjugación del pigmento. problema hepático requiere la demostración, por
El primer paso ante una elevación de bilirrubina electroforesis, de que corresponde al isoenzima
plasmática es determinar si la hiperbilirrubinemia específico o demostrar la coexistencia de un incre-
es predominantemente conjugada o no conjugada. mento de otras enzimas de colostasis como la 5´nu-
Las hiperbilirrubinemias no conjugadas pueden cleotidasa o la gammaglutamiltranspeptidasa, que
explicarse por una sobreproducción de bilirrubi- se elevan de forma paralela cuando el origen del
na que desborda la capacidad de los mecanismos trastorno se localiza en el hígado; en caso contrario
de conjugación hepatocelular, como ocurre en las deberá investigarse la posibilidad de patología ósea
anemias hemolíticas o en los casos de eritropoyesis como causante de dicha elevación (enfermedad de
ineficaz (niveles generalmente inferiores a 5 mg/ Paget, hiperparatiroidismo, metástasis óseas, etc.).
dL) o por un problema en los mecanismos de cap- La tabla 5 muestra las causas más frecuentes de
tación y/o conjugación del pigmento en el retículo elevación de FA de origen hepatobiliar. Éstas inclu-
endoplásmico liso, como ocurre en la enfermedad yen la litiasis coledocal, la colangitis esclerosante
de Gilbert o en la enfermedad de Criggler-Najjar en primaria y los procesos infiltrativos del hígado, in-
sus dos variantes (I y II). cluyendo las metástasis y la presencia de granulo-
mas. El protocolo a seguir una vez confirmado el
Cuando lo hiperbilirrubinemia se desarrolla a ex- origen hepatobiliar comienza con la realización de
pensas de la fracción conjugada, únicamente cabe una ecografía hepatobiliar y una determinación de
pensar en un problema en el transporte intrahe- anticuerpos antimitocondriales (AMA) (especial-
patocitario desde el retículo endoplásmico hasta mente en la mujer). La positividad de los AMA obli-
el polo biliar del hepatocito (síndromes de Dubin- ga a considerar el diagnóstico de una cirrosis biliar
Johnson y Rotor) o en una dificultad en la excreción primaria y realizar una biopsia hepática. El examen
y drenaje de la bilis (colestasis). En el último caso
asistimos a una elevación simultánea de algunos
TABLA 5. Causas frecuentes de elevación de la fosfatasa
enzimas que ordinariamente se eliminan a través
de las vías biliares (fosfatasa alcalina y GGT). Una
alcalina de origen hepatobiliar.
descripción más detallada de estas condiciones
clínicas se describe en el capítulo 10 (ictericia/co- ❱❱ Lesiones ocupantes de espacio en el parénquima
lestasis). hepático.
• Tumores primarios o metastásicos.
Elevación aislada de fosfatasa alcalina • Lesiones quísticas.
y/o gammaglutamil transpeptidasa • Hiperplasia nodular regenerativa.
❱❱ Obstrucción total o parcial de la vía biliar principal
Fosfatasa alcalina (por ej., litiasis coledocal).
La elevación de fosfatasa alcalina (FA) en el suero ❱❱ Colangitis esclerosante primaria.
no siempre traduce un trastorno hepatocelular. ❱❱ Cirrosis biliar primaria.
De hecho, existen otras fuentes de producción de ❱❱ Presencia de granulomas en el hígado.
esta enzima (isoenzimas), incluyendo el hueso, el • Sarcoidosis.
intestino, la placenta y algunos tumores. Es habi- • Enfermedad de Hodgkin.
tual encontrar elevaciones de fosfatasa alcalina en • Tuberculosis.
el suero de la mujer embarazada durante el tercer • Brucelosis.
trimestre del embarazo reflejando el paso de la FA • Fiebre Q.
placentaria a la sangre. Los adolescentes en fase • Tularemia.
de crecimiento y las mujeres en edad menopáu- • Infección por Salmonella.
sica también presentan elevaciones plasmáticas • Sífilis.
de la fosfatasa alcalina de origen óseo. A su vez, • Histoplasmosis.
• Mononucleosis infecciosa.
la isquemia mesentérica aguda puede cursar con
• Infección por CMV.
elevaciones de la fosfatasa alcalina cuando la hi- • Candidiasis.
poxia intestinal ha evolucionado hacia la necrosis
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con ultrasonidos puede informar de la presencia de de estos contextos, una elevación aislada de GGT
una dilatación del árbol biliar. En tal caso deben in- no constituye un fiel reflejo de daño hepatobiliar.
dicarse otras pruebas de imagen (TC, colangio-RMN
o CPRE, según los casos) para discernir la naturale- Patrón predominante de colestasis
za y nivel de la obstrucción. Cuando el origen del
La colestasis es un término que traduce la existen-
problema es un cálculo coledocal, puede llevarse cia de un bloqueo o supresión del flujo biliar que
a cabo su extracción a través de una esfinteroto- impide de forma total o parcial la llegada de bilis
mía endoscópica. A menudo, la obstrucción del al duodeno. En estos casos el perfil hepático cons-
colédoco es suficiente para reflejar cambios enzi- tituye un reflejo de la dificultad existente para la
máticos en el plasma, pero no para provocar una excreción biliar de aquellos productos que en con-
dilatación visible por US. Por tanto, la ausencia de diciones normales son eliminados por la bilis: sales
dilatación de las vías biliares no excluye al 100% la biliares, bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina,
presencia de un obstáculo en las mismas y, a me- 5´nucleotidasa, GGT y colesterol. La elevación ais-
nudo, se requiere comprobar su permeabilidad lada de fosfatasa alcalina y de GGT sin hiperbilirru-
mediante colangio-RMN o colangiografía endoscó- binemia (colestasis anictérica o disociada) traduce
pica, antes de sugerir la realización de una biopsia la existencia de un bloqueo parcial en la excreción
hepática. En otras ocasiones, el examen con US biliar y limita el espectro de posibilidades etiológicas
indica la presencia de un proceso infiltrativo (por a procesos infiltrativos (metástasis hepáticas, enfer-
ej., metástasis hepáticas) que justifican la elevación medades granulomatosas), obstrucciones parciales
de FA. Otros procesos infiltrativos de naturaleza del colédoco por litiasis, colangitis esclerosante y
granulomatosa (por ej., sarcoidosis, enfermedad de cirrosis biliar primaria (véase el apartado anterior:
Hodgkin o TBC) pueden demostrarse por el examen elevación aislada de FA y GGT). La elevación conco-
histológico del hígado. En definitiva, la biopsia del mitante de bilirrubina determina que el paciente
hígado sólo debe plantearse ante la presencia de con un síndrome colestásico presente síntomas o
AMA positivos, para confirmar el padecimiento de signos clínicos más expresivos incluyendo la apari-
cirrosis biliar primaria, y en aquellos casos en los ción de ictericia, coluria y acolia o hipocolia, signos
que el contexto clínico y el examen ecográfico no que ordinariamente no aparecen en las colestasis
apoyan la presencia de un obstáculo mecánico en disociadas. En estos casos el diagnóstico diferencial
el árbol biliar (por ej., litiasis coledocal o cáncer de es más amplio y el objetivo primordial es compro-
páncreas). bar si la causa que subyace en el trastorno reside
en el hígado (colestasis intrahepática) o en las vías
Gammaglutamiltranspeptidasa biliares extrahepáticas (colestasis extrahepática).
La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es una Discernir este punto constituye un reto importante
que requiere de una historia y examen físico minu-
enzima que se encuentra en los hepatocitos y en
ciosos y de una adecuada interpretación del resto
las células epiteliales de los conductos biliares. De
de las pruebas complementarias incluyendo las
ahí su elevada sensibilidad para la detección de
problemas hepatobiliares. Sin embargo carece de
especificidad, no siendo infrecuente encontrar ele- TABLA 6. Causas frecuentes de elevación de
vaciones moderadas de esta enzima en otras condi- gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) en el suero
ciones clínicas (tabla 6). A menudo, la elevación de
GGT constituye un signo de inducción enzimática
que aparece en respuesta a la administración de ❱❱ Enfermedades del páncreas
determinados fármacos, entre ellos algunos barbi- ❱❱ Infarto agudo de miocardio
túricos y antiepilépticos como fenitoína. Igualmen- ❱❱ Insuficiencia renal
te, la elevación de GGT permite sospechar abuso ❱❱ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
de alcohol, en un contexto apropiado. Ciertamente, ❱❱ Diabetes
la ingesta alcohólica es más probable si el enfermo
❱❱ Alcoholismo
muestra otros marcadores positivos como una ele-
vación concomitante de AST o una relación AST/ALT ❱❱ Medicaciones
> 1,5. Ya se ha mencionado la importancia de una • Fenitoína
elevación de la GGT para confirmar el origen hepá- • Barbitúricos
tico de una elevación de fosfatasa alcalina. Fuera
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pruebas de laboratorio y pruebas de imagen apro- información más amplia de las condiciones clínicas
piadas. Como ya se ha mencionado, el examen con responsables de este síndrome en el capítulo corres-
ultrasonidos constituye la piedra angular del estu- pondiente.
dio inicial, debiendo orientar el resto de las explo-
raciones en función del contexto clínico y los datos
aportados por la ecografía. Debe insistirse en que
Resumen
la ausencia de dilatación del árbol biliar no excluye La alteración de las pruebas de laboratorio rela-
totalmente un origen extrahepático. De hecho, es cionadas con el perfil hepático es un hecho muy
habitual este hallazgo en los casos de obstrucción común tanto en el ámbito de la atención primaria
parcial del colédoco por litiasis o cuando existe como en el ámbito hospitalario. La probabilidad de
un componente fibrótico periductular que impide obtener un diagnóstico preciso aumenta con la rea-
la dilatación de las vías biliares como ocurre en la lización de una historia clínica bien documentada y
cirrosis hepática o la colangitis esclerosante pri- la consideración de las circunstancias que acompa-
maria. Estas entidades pueden ser causa de falsos ñan a su descubrimiento. La magnitud de la altera-
negativos en casos de colestasis extrahepática. Por ción, así como la duración del problema y el patrón
este motivo, la evaluación de un enfermo con un bioquímico predominante (citólisis o colestasis),
patrón de colestasis debe ponderar en su justa me- son esenciales para orientar la estrategia a seguir
dida todos los datos proporcionados por la historia y en cada caso. La hepatitis vírica, la toxicidad por fár-
examen físico, antes de decidir la conducta a seguir macos, el abuso de alcohol y la esteatohepatitis no
en cada caso concreto (fig. 19). El lector encontrará alcohólica constituyen, hoy en día, las causas más
Revisar fármacos
Ecografía
+ –
No Sí
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Sección 6. Hígado
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