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TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA INFANCIA Y LA

ADOLESCENCIA: EL RUIDO DE FONDO Y LA PUNTA DEL ICEBERG.
Ricardo Fandiño Pascual
El ruido de fondo
Dicen que el deshielo de los glaciares se está acelerando. El océano se está llenando
de icebergs que navegan hacia nuestras costas. El crepitar de ese deshielo nos llega
como ruido de fondo. Tal vez los Trastornos del Comportamiento en la Infancia y la
Adolescencia sean uno de esos grandes icebergs. ¿Qué es lo que vemos cuando miramos
hacia él?. ¿Qué hay debajo de su punta, tan radiante y visible?. ¿Qué es ese sordo eco
que escuchamos?.
Consideremos a priori la importancia de no identificar lo que las cosas aparentan
con lo que las cosas son, ni el nombre de un objeto con el objeto en cuestión. Nombrar
es una forma de determinar la realidad a través de una categorización de la misma. Esto
es también aplicable a los Trastornos del Comportamiento en la Adolescencia, categoría
diagnóstica con la que denominamos un problema, pero que no deberemos confundir
con el problema en sí mismo.
Las cifras sobre la prevalencia de los Trastornos del Comportamiento en la
Adolescencia nos abruman. También los datos que manejamos cotidianamente sobre el
tema son preocupantes; Hablamos con los maestros, con los padres, con los técnicos de
los juzgados de menores, con los mismos adolescentes, y todo parece indicarnos que
algo está pasando en la adolescencia, que termina por situar a muchos de nuestros
jóvenes en la esfera de la psicopatología infanto-juvenil.
Según la Organización Mundial de la Salud:
1- “Entre el 10% y el 20% de los menores en todo el mundo presenta uno o más
problemas mentales o del comportamiento”
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2- “En el año 2020 los trastornos neuropsiquiátricos podrían elevarse en un 50%
internacionalmente y ser una de las cinco causas más comunes de morbilidad,
mortalidad e incapacidad en menores (O.M.S. )1”
También ya en 1995 el Nacional Advisory Mental Helth Council, en los Estados
Unidos avisaba de que: “Cada vez es más frecuente que se describan patrones de
personalidad duraderos que hacen su aparición al final de la edad preescolar. Estos
incluyen patrones de agresividad, estrategias de afrontamiento inflexibles y apego
inseguro que llevan a conductas persistentes en la infancia y a características
relacionadas con trastornos subsecuentes, tales como depresión, abuso de sustancias y
comportamiento antisocial y criminal” 2
La violencia como punta del iceberg
En toda la problemática de la adolescencia, que a fuerza de adelantar su inicio cada
vez más acaba por irrumpir en la misma infancia, destaca actualmente la gran presencia
de violencia explícita como un elemento muy llamativo.
Se trata de violencia hacia los demás; agresiones en el contexto familiar, acoso
escolar, enfrentamientos entre bandas, grabaciones ilegales, etc., y también de violencia
hacia uno mismo; consumo de drogas, autolesiones, problemáticas de alimentación
como la anorexia y la bulimia, incluso también accidentes de tráfico en circunstancias
que podríamos denominar “suicidas”.
El componente patológico de sadismo y/o masoquismo dominante en estos actos,
que cada vez tienen mayor presencia en los medios de comunicación, causa gran
1 Fuente: Organización Mundial de la Salud
(http://www.who.int/whr2001/2001/main/sp/pdf/chap2_sp.pdf )
2 Kernberg,P. y otros. “Trastornos de personalidad en niños y adolescentes” – Edit. Manual
Moderno
(2.000)
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conmoción en la sociedad, que tiene graves dificultades para elaborar y asimilar como
sus elementos más jóvenes pueden presentar comportamientos tan perturbados.
La presencia de la violencia genera un efecto de llamada de atención sobre la actual
problemática de la infancia y la adolescencia, pero puede ser también un elemento de
distracción que nos lleve a convertirnos únicamente en bomberos que intervienen sobre
la urgencia, descuidando por otra parte el trabajo preventivo y de cuidado del delicado
material inflamable, en este caso nuestros niños y adolescentes.
En el análisis de esta fuerte presencia de la violencia en la adolescencia, deberemos
de tener en cuenta hasta que punto esta responde a un fenómeno juvenil, o está
enmarcada dentro de una problemática que atañe a la sociedad en general, y en la que
por lo tanto atajar la misma no es únicamente una cuestión de intervenciones
focalizadas en el sujeto disruptivo, aunque mayoritariamente estas vayan a ser las que
nos ocupen en este atículo.
Más allá del DSM-IV
Los trastornos psicopatológicos de la adolescencia, son, en un sentido estricto y de
acuerdo con la clasificación diagnóstica más utilizada (DSM-IV TR), aquellos que se
han diagnosticado por primera vez durante la infancia, la niñez o la adolescencia y en
los que se incluyen los referidos a: retraso mental, trastornos del aprendizaje, trastornos
de las habilidades motoras, trastornos de la comunicación, trastornos generalizados del
desarrollo, trastornos del comportamiento perturbador, trastornos de la conducta
alimentaria y trastornos de eliminación.
Dentro de esta entenderemos por trastornos del comportamiento los incluidos dentro
del siguiente epígrafe:
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Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador:
TDAH
TDAH no especificado
Trastorno Disocial (Conduct Disorder)
Trastorno Negativista Desafiante
Trastorno del Comportamiento Perturbador no especificado
Una somera descripción de cada uno de ellos es la siguiente:
TDAH: La característica esencial del TDAH es un patrón persistente de
desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el
observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.
Trastorno Disocial: Patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se
violan los derechos básicos de otros o importantes normas sociales adecuadas a la edad
del sujeto
Trastorno Negativista-Desafiante: Patrón recurrente de comportamiento negativista,
desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las personas de autoridad caracterizado por
la aparición de: Accesos de cólera, discusiones con adultos, negarse a cumplir normas,
acusar a otros de los propios errores, sentirse fácilmente molestado por otros…
De esta lista de psicopatologías diagnosticables en la infancia y la adolescencia,
están excluidos los trastornos de personalidad, ya que se entiende que el diagnóstico no
se puede realizar hasta que se haya producido la correspondiente evolución madurativa.
El momento donde se sitúa la posibilidad de realizar el diagnóstico de un trastorno de
personalidad es la mayoría de edad (18 años). Esto, no nos debe hacer olvidar que
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existen personalidades adolescentes con rasgos psicopatológicos, y que sí es posible
realizar aproximaciones diagnósticas a los mismos.
Por otra parte en el mismo DSM-IV se definen los Trastornos de Personalidad
como:
“ Un patrón consistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía
notablemente de las expectativas de la cultura del individuo, es generalizado e
inflexible, tiene su inicio en la adolescencia, o principios de la vida adulta, es estable a
través del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones personales y
sociales) y conduce a la aflicción y el deterioro”
Igualmente los trastornos psicóticos quedan fuera del diagnóstico infanto-juvenil en
el manual DSM IV-TR, a pesar de que es amplia la bibliografía sobre psicosis infantil.
Debemos de tener en cuenta a la hora de utilizar los manuales tipo DSM, que estos
fueron elaborados para crear una taxonomía sobre la que hacer investigación y que
actualmente se utilizan como categorización que intenta delimitar la realidad de la
clínica a través de una determinada forma de diagnóstico fundamentalmente
sintomático. Sin embargo la terca realidad clínica se empeña en no verse
suficientemente retratada a través del DSM-IV-TR
Trastorno del Comportamiento es un término que nos dirige a poner el énfasis en
el individuo como sujeto de conductas patológicas o inadecuadas de acuerdo al
contexto. Sin embargo pensar que el problema del adolescente con psicopatología se
reduce a su comportamiento, o dicho de otra forma, a si se comporta “mal”, o se
comporta “bien”, es la ceguera del que no quiere ver, y en ella caemos con frecuencia.
Por todo ello será recomendable atender siempre a cuatro áreas a la hora de
realizar nuestra evaluación: Comportamental, Cognitiva, Afectiva y de la Personalidad.
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Respecto a esta última, y particularmente en la adolescencia, es importante poner
un importante énfasis en el desarrollo de la personalidad, en la crisis de identidad que el
sujeto debe de resolver en un periodo de su vida que resultará determinante a la hora de
establecer una vida adulta autónoma.
La construcción de la identidad necesita de buenos arquitectos
Si consideramos la adolescencia como el periodo de transición entre la infancia
y la vida adulta estamos considerándola como un periodo de crisis en si misma. Los
comportamientos se ven alterados como manifestación de una búsqueda de la identidad
en la que el joven se enfrenta a un cuerpo que cambia, unos roles sociales que cambian,
y ,en definitiva, un “yo” que cambia. Todo este proceso está determinado por el deseo
del joven, la exigencia social, y las renuncias a buena parte de los beneficios de la
infancia. En esta búsqueda la conducta va “dando tumbos” tanteando los límites de lo
permitido y trasgrediéndolos en ocasiones. Es la forma de dicha transgresión y la
evolución de la misma, el tipo de conflicto que hay con las figuras de autoridad, entre la
rebeldía y la búsqueda de autonomía, lo que caracterizará lo saludable o patológico del
comportamiento.
“…la adolescencia convierte nuestro cuerpo en un extraño, en un enemigo, de
pronto habitamos en un cuerpo en el que no nos reconocemos. Es una fase de una gran
violencia y yo viví y reaccioné a esa violencia a través de la anorexia, a través del
hambre absoluta.” Amelié Nothomb3
Toda la problemática del desarrollo de la identidad en el adolescente se puede
manifestar a través de mecanismos defensivos, externalizados en conductas:
- Basadas en la omnipotencia: altanería, rebeldía, temeridad.
- Basadas en la negación: inhibiciones y actuaciones
3 Amelié Nothomb es escritora. Sus libros tienen un fuerte componente autobiográfico y en
ellos hace
diferentes referencias a su infancia y su difícil adolescencia. El texto está extraído de
una entrevista
publicada en Babelia, suplemento cultural de El País, el Sábado 28 de Enero de 2.005
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- Basadas en la idealización: fanatismo, culto al héroe, relaciones extrañas,
conductas extravagantes
- Basadas en la disociación: oposicionismos, ambivalencia y/o extremismos
Todas estas conductas, propias de las funciones defensivas del yo, de aparición
frecuente durante la adolescencia, se verán en casos psicopatológicos incrementados en
su intensidad y frecuencia. Hemos de recordar que estos mecanismos de defensa
utilizados de forma masiva por el joven podrán ser además puestos en “el otro” a través
de la proyección o de la identificación proyectiva, por lo que inevitablemente el
entorno se va a ver afectado no solo por los comportamientos del niño o joven, sino
también por sus propias reacciones, en ocasiones también cargadas de componentes
patológicos.
La cuestión de la identificación del problema, el desarrollo de la identidad del
adolescente, con la parte visible del problema, el comportamiento del adolescente, tiene
también fuertes implicaciones a la hora de definir cuál es el tratamiento y con qué
objetivo planteamos el mismo. Si centramos nuestra mirada únicamente en la
problemática comportamental, nuestro objetivo será que el joven “se porte bien”, de
acuerdo a lo que socialmente consideramos como tal. Se trataría entonces de un
aprendizaje de las estrategias de control de la conducta adecuadas al contexto. Sin
embargo, si tenemos una visión más amplia del problema, en la que como decíamos
antes, el desarrollo de la identidad está en juego, el tratamiento deberá incluir el
abordaje de la problemática evolutiva, afectiva, relacional y también la comportamental
del sujeto en cuestión.
Debemos de tener en cuenta que la construcción de la identidad necesita siempre
de buenos arquitectos, con una mirada amplia, que tenga en cuenta la solidez a través de
unos pilares firmes, la funcionalidad para una vida autónoma y también un sentido
estético y respetuoso con el medio en el que el sujeto va a vivir. La sociedad, a través de
los diferentes agentes; familia, escuela, medios de comunicación, etc., es quién elabora
los planos, quién proyecta la infancia y la juventud del futuro.
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Lo visible y lo invisible del sujeto
Desde que Freud comenzó a formular la teoría del inconsciente, ya hace más de
un siglo, sabemos que el ser humano no se define únicamente a través de su
representación social, y que existe todo un mundo, oculto a la mirada de lo mensurable,
que también determina lo que el sujeto es. Es el mundo de los deseos y los miedos, de
las fantasías y los afectos.
Hay una parte no visible del sujeto que lo condiciona, y que deberemos de tener
siempre en cuenta a la hora de evaluar su problemática, a la hora de encontrarnos con él.
Por otra parte el ser humano es un ser social que necesita estar en relación.
Somos dependientes de un otro desde el mismo momento de nuestro nacimiento, en el
que necesitamos del calor y alimento, afectivo y fisiológico, de una madre, para poder
sobrevivir. Se trata de nuestra esencia relacional, que evoluciona en el tiempo hacia una
mayor autonomía, no siendo esta nunca absoluta. La parte mas visible del ser humano
es la relacional, y dentro de ella la conducta puede ser entendida como una forma de
expresión.
Con frecuencia las partes más visibles del sujeto; la conducta, la representación
social, y las menos visibles; lo más íntimo de los afectos, las emociones, también el
mundo inconsciente, están en franca contradicción. La adolescencia es uno de esos
momentos particulares en los que se da la paradoja de que la apariencia tiene una gran
importancia, y sin embargo engaña ya que es de tanta magnitud lo que muestra como lo
que oculta.
La plasticidad que se da en la infancia y la adolescencia hacen que sea un buen
momento para intervenir, ya que los procesos de construcción del “yo” todavía no están
cerrados. En este sentido, las intervenciones tardías, suelen tener menos efectividad.
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El Edipo diluido
¿Es la problemática de los niños y adolescentes mayor ahora que antes?. No se
trata de una pregunta sencilla de contestar ya que desde que la adolescencia existe como
tal, esta parece haber sido siempre una etapa conflictiva.
De hecho en 1610 William Shakespeare ya expresaba: “…Desearía que no
hubiera edad intermedia entre los 16 y los 23 años, o que la juventud humana durmiera
hasta hartarse, porque no hay nada entre esas edades como no sea dejar embarazadas a
las chicas, agraviar a los ancianos, robar y pelear”.4
Y efectivamente es cierto que la adolescencia siempre ha sido identificada como
un período caracterizado por lo desmedido, la transgresión o la rebeldía. Así lo definía
Arminda Aberasturi cuando hablaba del “síndrome normal de la adolescencia “
Pero por otra parte parece existir un consenso generalizado acerca de que en las
sociedades occidentales se está produciendo un mayor impacto de la problemática
adolescente.
En el psicoanálisis y las orientaciones psicodinámicas se define el complejo de
Edipo como el conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el niño
experimenta respecto a sus padres, que es vivido en su periodo de acmé entre los tres y
cinco años de edad. Según la teorización freudiana el edipo desempeña un papel
fundamental en la estructuración de la personalidad y en la orientación del deseo
humano, y en su resolución positiva el niño no solo comienza a hacer una diferenciación
de los padres que le llevará finalmente a la autonomía, sino que también asume la ley de
lo social en la que “no todo es posible”.
Ese momento del acmé edípico ha coincidido durante mucho tiempo con el paso
del menor al sistema escolar, dejando de estar bajo la única protección y norma parental,
4 - Shakespeare, W. de “Un cuento de invierno”
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para pasar a estar también bajo la protección y norma social, con lo cuál de alguna
forma el desarrollo del edipo se veía favorecido contextualmente.
Actualmente, acompañando a los cambios sociales que se han venido dando en
la configuración y funcionalidad de las familias, los niños tienden a incorporarse de
forma prematura a las guarderías, y las figuras parentales están más ausentes durante los
primeros años de vida, por lo que la crisis edípica se diluye, quedando pendiente para la
adolescencia en la que en lugar de darse una reactualización del conflicto edípico, se
produce una auténtica explosión edípica que se sintomatiza en la sistemática y aguda
problematización de la relación entre el joven y la norma, la familia y la sociedad en
general.
Jean Bergeret5 afirmaba que la política educativa de los kibutz en Israel, en la
que los niños eran retirados prematuramente a sus padres, pasando a convivir en lugares
especialmente acondicionados para ellos, siendo cuidados y educados por profesionales,
preservaba a estos jóvenes del desarrollo de estructuras de personalidad psicóticas, pero
favorecía sin embargo el incremento de estructuras de personalidad borderline. Y es
precisamente el incremento de estas estructuras de personalidad, entre las que Paulina
Kernberg6 distingue las limítrofes, las antisociales, y las narcisistas, lo que se está
observando en la clínica de la infancia y la adolescencia.
Cuando hablamos de estructuras de personalidad narcisistas, hacemos referencia
a aquellas que se construyen alrededor de una grandiosa importancia del self, que se
coloca en el lugar de la omnipotencia, y en los que la vulnerabilidad de la autoestima
pueda ser una característica asociada. Son estructuras fuertemente defensivas con
predominancia de comportamientos y actitudes arrogantes y altaneros, y con grandes
limitaciones en el uso de la empatía.
5 Bergeret, J. “La personalidad normal y patológica” Edit.Gedisa (2.001)
6 Kernberg,P. y otros. “Trastornos de personalidad en niños y adolescentes” – Edit. Manual
Moderno
(2.000)
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Por estructuras de personalidad antisociales entendemos aquellas en las que
existe un placer en los comportamientos fuera de la ley, caracterizados por la mentira en
el propio beneficio, la irritabilidad, la irresponsabilidad consciente y la ausencia de
remordimiento.
Al referirnos a estructuras limítrofes hablamos de una gran inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos que da lugar a una gran presencia
de las conductas impulsivas. Los relaciones están determinadas por la ambivalencia y
existe recurrente ideación autolítica que puede ser llevada al acto., a través de intentos
suicidas explícitos o de conductas gravemente autolesivas y/o de tipo temerario,
consumo de drogas, trastornos de alimentación etc.
Durante la infancia y la adolescencia es en ocasiones difícil diferenciar entre una
estructura patológica de la personalidad y una fase del desarrollo de la misma. Sin
embargo la clínica nos indica como cada vez más se producen tempranas
estructuraciones, cosa por otro lado lógica ya que también la adolescencia parece tener
un inicio anticipado con la llegada más prematura a la pubertad. Es por ello que con
frecuencia los padres y educadores se preguntan a edades tempranas ¿esto que hace mi
hijo es normal o ¿“se le va a pasar” cuando se haga mayor?
Con todo ello introducimos una nueva cuestión, que es la de la finalización de la
adolescencia y el paso a la vida adulta, entendiendo este como la llegada a un estatus
suficiente de autonomía personal y afectiva, cada vez más tardía en las sociedades
occidentales.
Concluimos así que la etapa de la adolescencia es en la actualidad un periodo
hipertrofiado en el que el sujeto tiende a quedarse entrampado.
La sociedad adolescente
En los últimos años se observa una cada vez más fuerte idealización de la
adolescencia como grupo social, al que los niños quieren pertenecer cuanto antes, y en
el que los adultos querrían permanecer cuanto más tiempo mejor. El adolescente es el
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principal consumidor en una sociedad de consumo, y sus gustos e intereses determinan
el interés colectivo No hay más que pensar en las actuales preferencias estéticos y de
ocio dominantes en casi todos los rangos de edad.
En este contexto cada vez parece más difícil que el adulto, ya desde el mundo
familiar, ya desde el mundo social, pueda introducir en la relación con el niño y el
adolescente la idea de límite, y de como la consecución del placer obtenido dentro del
orden de la cultura, pasa inevitablemente por el reconocimiento de las necesidades y
deseos de un otro.
“(...)La autoridad está cuestionada y, el cuestionamiento de la autoridad, anuncia la
caída de los mitos de la modernidad. Los jóvenes perciben la ausencia irremediable de
un futuro cierto. No hay garantías, ni un orden más allá del orden, puntual e inestable,
que podamos construir.
Una de las consecuencias del resquebrajamiento de la autoridad es la
infantilización del adulto, el borramiento de las diferencias entre el niño y el adulto.
Pensemos en el modo de vestir, en las comidas, en los horarios, en los espectáculos, y
percibiremos la confluencia del adulto con el niño.
La infantilización del adulto trae aparejada la adultización del niño. Se trata de
un retorno irónico al lapso comprendido entre los siglos XIII y XV, donde el niño no era
más que un adulto en miniatura.(...)” Luis Ferrer i Balsebre 7
La familia del adolescente: la red
Hay redes que salvan de la caída, redes en las que apoyarse, redes frágiles que se
rompen, hay también redes que atrapan y de las que es muy difícil librarse.
7 Ferré i Balsabre, Luis. En “Trastornos de Postmodernidad” en Psicoloxía Clínica e
Postmodernidade.COP-G 2.005
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“En la hora actual y en nuestra sociedad, el término juventud se ha vuelto casi
sinónimo de crisis o de conflicto generacional. El espectro de la marginalidad, de la
delincuencia o de la droga obsesiona a muchos padres que, superados, en sentido literal,
por la estatura de sus hijos, lo son también en sentido figurado: ¿Qué ocurre con esa
adolescencia, nacida el día en que la sociedad ya no supo hacer coincidir pubertad
fisiológica y mayoría de edad?. ¡A partir de entonces ya no es fácil ser padres!” Jean
Pierre y Laetitia Chartier 8
Cuando a la familia llega el temporal de la adolescencia debe entender que todo
el sistema familiar está en crisis. Las crisis asustan por lo que suponen de incertidumbre
ante el cambio de un orden establecido, por lo que puedan conllevar de dolor y de
pérdida. Pero las crisis son también inevitables en el proceso de crecer. Cuando el hijo
crece, la familia estará efectivamente sujeta a un cambio que necesita de un grado de
flexibilidad.
Por todo ello en el desarollo de una adolescencia normal es necesario la
implicación del adulto en la evolución del joven, para favorecerla y ponerla en los
límites de la realidad. Esta necesidad se multiplica en el caso de la infancia y la
adolescencia psicopatológica, en la que podemos afirmar que en una inmensa mayoría
de los casos, la evolución positiva dependerá tanto de la implicación del adolescente en
procesos terapéuticos, como de la implicación de los padres en los mismos.
Modos de ver (El tubérculo de la cuestión)
“La vista es la que establece nuestro lugar en el mundo circundante; explicamos
ese mundo con palabras pero las palabras nunca pueden anular el hecho de que estamos
rodeados por él.” John Berger 9
Las hojas de la zanahoria, son lo que vemos en la plantación, pero no son la
zanahoria en si misma. Una mala apreciación en este sentido puede llevarnos a cometer
8 Pierre y Laetitia Chartier en “Los padres mártires” Edit.-Vergara
9 ohn Berger es novelista, poeta,ensayista, autor teatral, guionista de cine y crítico de
arte. La cita corresponde a su
obra sobre arte “Modos de ver” edit. Gustavo Gili
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un error a la hora de evaluar los problemas, y las posibles soluciones a los mismos. La
parte difícil comienza más allá de la conducta, cuando nos cuestionamos qué es lo que
el joven piensa, qué es lo qué siente, cuáles son sus deseos, cuáles sus miedos, de dónde
viene nuestro chico, a dónde quiere ir, a dónde puede ir… y estamos entonces en el
“tubérculo” de la cuestión, que está bajo tierra, corazones de patata o de remolacha, el
lugar de las emociones.
Acercarse desde esta perspectiva a niños y adolescentes con problemáticas
psicopatológicas es una tarea compleja que implica acercarnos no solamente a la
conducta sino también a la persona, al elemento subjetivo del problema. Y la forma de
acercarnos a las personas es hacerlo desde nuestra propia subjetividad, asumir el
compromiso de implicarnos en su evolución, “afectarnos” en la relación para poder
“afectar” al otro con nuestra ayuda.
Existe actualmente una importante tendencia a “echarse culpas” entre los
agentes intervinientes con niños y adolescentes con problemas psicopatológicos; padres,
profesionales de la clínica, escuela, instituciones públicas. El sentimiento de culpa
cuando este no puede ser elaborado de forma adecuada resulta fuertemente paralizante.
Esto posiblemente sucede así por lo que esta problemática tiene de cuetionador del
funcionamiento familiar y del funcionamiento social.
Por ello desde estas páginas apelamos a que frente a las culpas nos acerquemos
prioritariamente al ejercicio de las respectivas responsabilidades en el análisis y
tratamiento de una problemática que cuestiona directamente el futuro de nuestros hijos y
de nuestra sociedad.
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BIBLIOGRAFÍA:
ÁLVAREZ, A.: Una presencia que da vida . Ed. Biblioteca Nueva
BERGER, J.: “Modos de Ver” Ed. Gustavo Gili
BERGERET, J. “La personalidad normal y patológica” Edit.Gedisa
BETTELHEIM, B.: “No hay padres perfectos”. Ed. Crítica. Barcelona. 2003
CHARTIER,J.P. y otro: “Los padres mártires”. Ed. Javier Vergara
CYRULNIK, B.: La maravilla del dolor. El sentido de la resiliencia. Ed. Granica
DOLTÓ, F.: Niños agresivos o niños agredidos. Ed.Paidós
FANDIÑO, R.: Las hojas de la zanahoria no son la zanahoria en “Revista Menores nº
7” FIOB
Aproximación a una intervención psicológica integrativa, en centros terapéuticos de
menores, desde una perspectiva psicodinámica en “Revista Menores nº 4” FIOB
FERENCZI, S: Psicoanálisis. Tomo IV. “Confusión de lengua entre los adultos y el
niño” Ed.Espasa Calpe
FERNANDEZ MOUJÁN, O.: Abordaje teórico y clínico del adolescente. Ed. Nueva
Visión
FERRER i BALSEBRE,L.: Trastornos de Postmodernidad en “Psicoloxía Clínica e
Postmodernidade COP-G
FOUCAULT,M. – “Las palabras y las cosas” – Edit. S.XXI
FREUD,S. – “Tres ensayos para una teoría sexual.” en. Obras Completas. Biblioteca
Nueva.
HARTMANN, A. – “Adolescencia: Una ocasión para el psicoanálisis” – Miño y
Dávila Editores
JEAMMET,P. – “Respuestas a 100 preguntas sobre la adolescencia” – Edit. Abisal
KERNBERG,P. y otros – “Trastornos de Personalidad en niños y adolescentes”-Edit.
Manual Moderno
LAPLANCHE, J. y PONTALIS, J.B.: Diccionario de Psicoanálisis. Ed.Labor.
MILLON, T. : “Más allá del DSM-IV:Trastornos de la Personalidad” Ed. Masson
MURAKAMI, H.: “Tokio Blues (Nowergian Word) Ed.Tusquets
NOTOHMB, A.: “Biografía del hambre” Edit. Anagrama
RECA, T.: Psicoterapia de las psicosis en la adolescencia. Ed. Paidós
REICH, W.: “Análisis del Carácter”. Ed. Anagrama
“El carácter impulsivo” Publicado en Reich. Premiers ecrits vol.1. Payot. París 1976.
SALINGER, J.D.: “El guardián entre el centeno” Edit.-Alianza
SHAKESPEARE,W.: “El cuento de invierno” Edit.Austral
V.V.A.A. – “DSM IV – TR”- Edit.Massom
WINNICOTT, D.W.:“Deprivación y delincuencia”. Buenos Aires. Editorial Paidós.
Orientación Familiar: Tema 7 - 03/04

TEMA 7
LAS ESTRATEGIAS COGNITIVO - CONDUCTUALES
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ESQUEMA
1. LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
1.1. Concepto de Modificación de conducta
1.2. Programa de Modificación de Conducta: fases, pasos y tareas
1.2.1. Fase de evaluación
1.2.2. Fase de intervención
1.2.3. Fase de seguimiento
2. TÉCNICAS CONDUCTUALES
2.1. Técnicas para facilitar la aparición de conductas deseables
2.1.1. Modificación de ambiente físico
2.1.2. Comunicación positiva
2.1.3. Instigación verbal
2.1.4. Modelado
2.1.5. Desvanecimiento de la estimulación precedente
2.1.6. Moldeamiento
2.1.7. Entrenamiento en generalización
2.2. Técnicas para incrementar conductas deseables
2.2.1. Reforzamiento positivo
2.2.2. Reforzamiento negativo
2.2.3. Principio de Premack
2.2.4. Contrato de contingencias
2.3. Técnicas para mantener conductas modificadas
2.3.1. Reforzamiento intermitente
2.3.2. Reforzamiento intermitente de intervalo fijo
2.3.3. Reforzamiento intermitente de intervalo variable
2.3.4. Reforzamiento intermitente de razón fija
2.3.5. Reforzamiento intermitente de razón variable
2.4. Técnicas para reducir o extinguir conductas inadecuadas
2.4.1. Reforzamiento diferencial de tasa baja
2.4.2. Reforzamiento diferencial de otras conductas
2.4.3. Reforzamiento de conductas alternativas
2.4.4. Costo de respuesta
2.4.5. Economía de fichas
2.4.6. Tiempo fuera de reforzamiento
2.4.7. Sobrecorrección
2.4.8. Saciedad y práctica negativa
2.4.9. El castigo
2.5. Técnicas para reducir y eliminar la ansiedad
2.5.1. La inhibición recíproca o desensibilización sistemática
2.5.2. Relajación muscular
3. TÉCNICAS COGNITIVAS
3.1. Autocontrol
3.1.1. El autorregistro
3.1.2. Autoevaluación
3.1.3. Autoesfuerzo
3.2. Autoinstrucciones
3.3. Resolución de problemas
INTRODUCCIÓN
La actuación profesional del orientador es la de mediar o facilitar los procesos de
aprendizaje que lleva a
la persona a modificar o cambiar su repertorio de conductas.
En este tema desarrollaremos las técnicas inspiradas en la psicología científica que se
aplica en la
orientación familiar.
Son técnicas para la modificación de la conducta y aplicables tanto en la formación de
padres como en la
intervención directa en contextos diversos.
La acción del orientador familiar en el desempeño de su profesión en el contexto de la
modificación de la
conducta se enfoca en varias direcciones según las situaciones., en algunos casos se verá la
necesidad de
implantar o facilitar la aparición de conductas que no existen en el repertorio, en otras su
trabajo consistirá en
fortalecer y mantener aquellas que ya existen aunque con una frecuencia baja, en otros casos
tendrá que
centrarse en reducir o extinguir las conductas no deseadas o no aceptadas socialmente
Primero nos centraremos en las técnicas de modificación cognitivo conductual y después las
que están
inspiradas en la psicología científica, que tienen mayor aplicación en orientación familiar.
CENTRARSE EN:
La modificación de la conducta como tecnología.
Fases, pasos y actividades en la elaboración, aplicación y evaluación de programas de
modificación de
conducta.
Criterios de selección de técnicas.
Utilidad específica de las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales, descripción y
aplicación.
1. CONCEPTO DE MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA
Desde la década de los 50 hasta los 70 se desarrollaron modelos y técnicas basadas en las
teorías de
Pavlov y Skinner con la finalidad de atender problemas.
Tecnología que aplica los principios del comportamiento humano a situaciones de prevención y
de resolución de
problemas. En el ámbito familiar la prevención y la resolución de problemas se fundamentan
en los resultados de
la psicología básica y del aprendizaje, de la cognitiva y de la experimental en general.
1.2. Programa de modificación de conducta: fases, pasos y tareas
El programa puede ser aplicado para cambiar comportamientos molestos o rechazados
socialmente,
pero también podemos utilizarlo para mantener conductas positivas que no se dan con la
frecuencia deseada.
En un programa de modificación de la conducta se diferencian 3 fases:
FASES PASOS
Evaluación
1. Identificación y descripción del problema.
2. Definición de la conducta.
3. Formulación de objetivos finales.
4. Análisis funcional de la conducta y el ambiente.
5. Formulación de la hipótesis funcional.
Intervención
1. Formulación de la hipótesis de intervención.
2. Elaboración del programa de intervención.
3. Aplicación del programa.
4. Evaluación continua de la intervención.
5. Desvanecimiento del programa.
Seguimiento
1. Programación del seguimiento.
2. Mantenimiento y generalización del cambio.
3. Evaluación del seguimiento.
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1.2.1. Fase de Evaluación
En esta fase se identifica y describe el problema en términos observables, se formulan los
objetivos finales, el
análisis funcional de la conducta estableciendo la línea base y los prerrequisitos, y el
análisis situacional
ambiental.
Descripción de los pasos y tareas:
1. Identificación y descripción del problema (en términos observables y medibles). Tira
papeles, empuja,
rompe....
2. Definición operativa de la conducta. El cómo se expresa. Expresión de la conducta en
términos físicos. Por
ejemplo: cuando lee en voz alta, gira la cabeza....
3. Formulación de objetivos finales. Establecer criterios, en cuanto a metas a alcanzar,
reducir, incrementar
conductas, etc.
4. Análisis funcional.
*Cuantificación de la conducta y obtención de la línea base. Observar, registrar...la
conducta que
queremos modificar.
*Identificación de características relevantes. Analizar prerrequisitos: dispone el sujeto de
alguna
conducta deseable u otras afines... Observar, detectar y registrar el estado biológico.
*Análisis del ambiente que rodea al sujeto. Detectar, observar y registrar el estado general
del sujeto y
los antecedentes que le rodean ( con que personas, acciones, pensamientos, se frena la
conducta).
5. Formulación de la hipótesis funcional. Redacción de la hipótesis (diagnóstico en otros
modelos).
Concepto de línea base:
Es la medida inicial de la conducta que se quiere modificar, se toma antes de la
intervención y sirve como
referencia para comparar los cambios después de la intervención. Implica determinadas
destrezas y la utilización
de recursos o instrumentos como:
1 Observación controlada., Generalmente ocular.
2 Registro de la observación. Medida, duración, lugares, instrumentos y la conducta a
observar.
3 Graficación de los registros. Representación gráfica.
Concepto de Prerrequisitos:
Son los comportamientos imprescindibles o suficientes que el sujeto tiene que poseer para
poder
alcanzar el objetivo final.
Concepto de hipótesis funcional:
Equivale al diagnostico en otros modelos. El juicio de valor en el que se especifican la
naturaleza de las
variables que constituyen el problema, los estímulos precedentes y los que siguen a la
conducta y la relación
entre variables y consecuencias.
1.2.2. Fase de Intervención
Descripción de pasos y tareas:
1. Formulación de la hipótesis de intervención. Redacción de esta.
2. Elaboración del programa. Formulación de objetivos y criterios, análisis de tareas,
selección de reforzadores,
técnicas y recursos (lugar, cuándo ( tiempo), quién (persona /s) se harán cargo del programa
a aplicar.
3. Aplicación del programa. Desarrollo de técnicas y recursos de forma organizada.
4. Evaluación continua de la intervención. Observación, registro, revisión...
5. Desvanecimiento del programa. Retirada de reforzadores y recursos paulatinamente,
sustituyéndolos por
otros naturales.
Concepto de hipótesis de intervención:
Es la predicción acerca de la probabilidad y dirección del cambio que ser producirá en la
conducta
problema si introducimos cambios en las variables del problema o en la relación que se da
entre ellas. Se
formula con el condicional Sí...
Concepto de evaluación continua:
Tiene como finalidad verificar en que medida se están consiguiendo los objetivos, en función
de los
resultados se tomaran decisiones sobre su reorganización o no.
Progresivamente, cuando los objetivos se van consiguiendo y después de un proceso de
mantenimiento,
se procederá al desvanecimiento del programa retirando primero reforzadores y por último el
propio programa.
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1.2.3. Fase de Seguimiento
Descripción de pasos y tareas:
1. Programación del seguimiento. Delimitación del tiempo y número de sondeos.
2. Mantenimiento y generalización del cambio. Se seleccionarán las técnicas y recursos para
le cambio.
3. Evaluación del seguimiento. Observación y registro del cambio, comparación de la
conducta.
Es difícil mantener los logros debido a que hay muchos factores que intervienen, pero hay
recursos
eficaces:
Funcionalidad de la conducta adquirida: si la conducta se percibe como útil para el futuro
se mantendrá mas y
mejor.
Aplicación de los reforzadores de forma aleatoria e intermitente: se mantiene más tiempo una
conducta
deseada si la persona no sabe cómo y cuando se le va a recompensar.
Trasferencia de las consecuencias derivadas de la aplicación del programa a otras
situaciones diferentes: si una
conducta desagradable ha sido extinguida y elogiada por el entorno familiar, se mantendrá
más si es elogiada a
nivel social.
Modificación de precedentes y consecuencias: se consigue mejores resultados cuando no se
advierte antes de la
conducta no deseada y se alaba cuando no la haga (chico que llega tarde a casa).
Ampliación y variación de los reforzadores: cambiar los reforzadores materiales por otros
naturales y sociales.
Entrenamiento de autorrefuerzo: eficaz en la transferencia a otras conductas y
generalización de las aprendidas.
2. TÉCNICAS CONDUCTUALES
Conjunto de técnicas basadas en el análisis experimental de la conducta y fundamentadas en
los autores
más representativos inspirados en las tesis del condicionamiento clásico y operante.
Estas técnicas se estructuran en:
2.1. Técnicas para facilitar o fomentar la aparición de conductas deseables
Todas ellas pueden ser desarrolladas y utilizadas en sesiones de formación de padres,
escuelas de
familia y en entrevistas conjuntas de padre-madre hijos u otras personas.
Basadas en el poder de modificación que tienen los estímulos ambientales o precedentes
cuando se
manejan adecuadamente.
2.1.1. Modificación del ambiente físico
Un espacio acogedor, amplio, abierto, alegres y sobrios en mobiliario relajan e invitan a la
comunicación.
El espacio físico ha de modificarse en función de los objetivos. Esta técnica facilita el
aprendizaje de conductas
sociales y también instruccionales. Los efectos positivos son de larga duración.
2.1.2. Comunicación positiva
Se basa en la influencia del lenguaje interactivo y positivo tiene en la modificación de la
conducta.
Es una técnica muy utilizada en orientación familiar. Se lleva a cabo a través de las
denominadas habilidades
expresivas y conversacionales.
La técnica es muy eficaz con todo tipo de personas y de situaciones cuando se mantiene bajo
determinadas condiciones: mensajes claros, escucha activa, clima de confianza. Los efectos
son de largo plazo
en un tipo de relación simétrica en cuanto a consecución de objetivos por ambas partes.
2.1.3. Instigación verbal
Su finalidad es facilitar la emisión de conductas que no se dan aun cuando las condiciones
ambientales
son propicias.
La técnica se fundamenta en el poder del lenguaje para modificar la conducta.. Las
instrucciones han de
ser precisas y adecuadas a las características del destinatario y que este tenga los
prerrequisitos necesarios
básicos como comprensión del lenguaje y control de la conducta.
Útil en orientación familiar sobre todo en el entrenamiento de padres e hijos o personas
mayores
dependientes que tienen discapacidades psíquicas o físicas y estas les causan necesidades
especificas.
Los resultados son muy positivos cuando las respuestas esperadas son reforzadas
positivamente, su
permanencia es larga si va acompañada de reforzamientos.
52
2.1.4. Modelado: Observación de un modelo
Es una técnica estrella desde la perspectiva conductual como la cognitiva.
Finalidad doble: por una parte la aparición de nuevas conductas y aumentar la frecuencia de
otras que ya
existen.
Consiste en exponer al sujeto o grupo a la conducta del modelo observando lo que este hace y
las
recompensas (reforzadores) que reciben modelo y observador cuando realizan la conducta
esperada y aceptada.
Para que sea eficaz se ha de tener en cuenta:
1 El modelo ha de gozar de prestigio reconocido por el observador o grupo de referencia.
2 Utilizar modelos competentes y con experiencia.
3 El modelo ha de ser de mayor edad que el observador.
4 Compartir alguna experiencia con el modelo aumenta las posibilidades de imitación.
5 Tanto las conductas del observador como las del modelo han de ser reforzadas
positivamente.
Su eficacia es mayor con niños y adolescentes que con adultos y con poblaciones que tienen
deficiencias
que aquellas que no las tienen.
Una variante del modelado es el modelado encubierto muy utilizado en orientación y terapia
familiar.
Consiste en la observación del modelo a través de la imaginación.
Se ha utilizado en la población infantil para reducir miedos, incrementar la interacción
social en niños
autistas, mejorar hábitos de estudio y ansiedad ante los exámenes.
La duración de los efectos es larga si las imitaciones que el modelo hace de la persona cuya
conducta
queremos modificar se refuerzan de manera intermitente.
2.1.5. Desvanecimiento de la estimulación precedente
Se pretende que las conductas aprendidas se mantengan cuando desaparecen los estímulos,
reforzadores o instigadores que facilitaron su aparición.
Consiste en eliminar progresivamente y suavemente todas las ayudas externas comenzando por
la guía
física, continuando con la instigación verbal y finalizando con los reforzadores hasta que
la conducta se
mantenga con los estímulos naturales. La técnica permite mantener los aprendizajes y
generalizarlos a
situaciones diversas.
Se utiliza en la relación de padres hijos, en personas en situación de riesgo y con personas
excesivamente dependientes de estímulos materiales o externos. Su efecto es largo.
2.1.6. Moldeamiento
Para la aparición de conductas nuevas , se ha de disponer de precedentes (refuerzos,
estímulos
descriminativos ) .
La conducta o algunos de su componente ha de ser imitada para que el sujeto pueda ser
reforzado. Es
un procedimiento para reforzar selectivamente los comportamientos. Reforzar cada una de las
aproximaciones a
la conducta final.
A mi parecer es una técnica parecida a la del modelado pero se aplica cuando la conducta que
se quiere
adquirir no esta en la persona. Se trata de un proceso en el que no se trata tanto de imitar
a alguien externo sino
de construir conductas a partir de la propia acción del sujeto. El modelo será la propia
persona. Para ello
hemos de descomponer el objetivo final en varias partes y cuando la persona se aproxima con
su conducta a
estas partes se le refuerza y recompensa. Creo que al principio puede ser de tipo ensayo
error pero después
conforme la persona va interiorizando que conductas son las que se recompensa sé ira
aproximando al objetivo
final. Cuando estimamos que ya tiene las conductas adecuadas iremos desvaneciendo los
refuerzos hasta la
conducta de éxito.
Consta de diferentes fases:
1) fase: especificación del objetivo final o conducta.
2) fase: descomponer el objetivo final en partes o conductas intermedias. Prevención de
reforzadores que se
administraran a cada aproximación y los criterios que servirán de indicadores de éxito.
3) fase: elección de una de las conductas de la persona para que sirva de punto de partida.
4) fase: aplicación de la técnica reforzando los primeros ensayos. A medida que el objetivo
de la fase se
alcanza se disminuyen los reforzadores y los estímulos.
5) fase: refuerzo de todos los ensayos hasta que el objetivo de fase se alcanza, en este
momento se inicia el
desvanecimiento de los reforzadores.
6) fase: se trabajan las secuencias que faltan para la consecución final.
Es una de las técnicas mas utilizadas en orientación y terapia familiar (adquisición de
hábitos de higiene,
control de la impulsividad...) y además también útil en problemas con el tabaco o el consumo
moderado de
alcohol o drogas. Su efecto es largo.
53
Una variante es el encadenamiento, para obtener y mantener conductas complejas a partir de
otras más
simples que ya existen en el sujeto. Su desarrollo es parecido al del moldeado pero puede
iniciarse por la
primera fase (encadenamiento hacia delante) o por la última (encadenamiento hacia atrás). En
cualquier caso el
ultimo paso siempre será reforzado. Efecto largo.
2.1.7. Entrenamiento en generalización
Para extrapolar los efectos a ambientes y situaciones distintos de aquellos en los que se
realizó el
aprendizaje o modificación de la conducta. Combinando los estímulos ambientales presentes
con otros que sean
atractivos, también sustituidos progresivamente por los reforzadores artificiales por los
naturales, la motivación
extrínseca por la intrínseca y el autocontrol.
La generalización de respuestas no depende exclusivamente de las condiciones de aplicación
sino
también de los rasgos de la personalidad, experiencias, etc. hay conductas más
generalizables que otras.
2.2. Técnicas para incrementar conductas deseables ( que ya existen)
En este apartado se describen las técnicas conductuales que tiene como objetivo final
aumentar las
conductas positivas o aceptadas socialmente que ya tiene el sujeto aunque con una frecuencia
baja respecto a lo
deseado.
2.2.1. Reforzamiento positivo
Para aumentar la frecuencia de las respuestas aceptadas socialmente mediante la
administración de
reforzadores o estímulos agradables. Es la técnica más utilizada y más eficaz para ello y se
aplica mucho en el
campo de la orientación familiar.
Los resultados son unánimes en cuanto a la duración de sus efectos, es larga cuando se
aplica
adecuadamente. Las mayores diferencias están relacionadas con las variables de edad, su
historia personal y
algunos rasgos de personalidad.
Su eficacia está en que forma parte de forma natural de la vida de todo ser humano, todo
ello por
acciones que corresponden al desarrollo normal de la existencia de la persona.
En ocasiones se hace necesario recurrir a reforzadores artificiales. En nuestra vida social
o académica
somos premiados con gestos de aprobación, becas, reconocimientos...Toda conducta aprendida
lo es porque ha
sido reforzada por algún tipo de estimulo intrínseca o extrínseco.
Un reforzador positivo puede ser cualquier cosa, acción o situación. Y su naturaleza puede
ser muy
diversa.
Los reforzadores naturales corresponden a la satisfacción de una necesidad: comer cuando se
tiene
hambre , recibir una felicitación, etc.
El reforzador artificial se aplica con la intención de incrementar una conducta deseada: Dar
un caramelo
a un niño cuando ha recogido su habitación por ejemplo.
Los reforzadores secundarios requieren ser aprendidos. Algunos de los denominados básicos
también
han sido aprendidos. Aprendemos a ser atendidos, aprendemos a comer...
El deseo de ser atendido es fundamental porque permanece a lo largo de toda la vida. Algunos
casos de
rebeldía juvenil, estados delictivos o algunos estados patológicos, por ejemplo la anorexia
podría ser una forma
de llamar la atención a los padres, el educador o a la sociedad en general.
Los reforzadores se han de aplicar siguiendo unas reglas:
• Contingencia. Significa que el reforzador se ha de aplicar después de la acción que se
quiera incrementar,
nunca antes.
• Inmediatez. Aplicación inmediata. El tiempo que se deja pasar atenúa los efectos del
reforzador.
• Información. Informar a la persona o al grupo de lo que queremos de ellos y cuales son las
consecuencias o
reforzadores que se les va aplicar. Para evitar ansiedad o desorientación.
• Credibilidad. La eficacia de los reforzadores esta relacionada con la actitud de quien los
aplica.
• Un reforzador aplicado de manera constante y durante largos periodos pierde eficacia.
• La retirada brusca y la omisión del reforzador debilita la respuesta y puede llegar a
extinguirla.
• Delimitar con precisión las respuestas que queremos reforzar para no reforzar
equivocadamente a otras.
• La persona asocia reforzadores a las palabras que los acompaña. Si estas son negativas el
refuerzo pierde
eficacia.
• La intensidad del refuerzo se ha de variar según en que etapa del tratamiento se esté: más
refuerzo al
principio e irlos espaciando después.
• La cantidad y la calidad del refuerzo ha de estar en consonancia con la cantidad y calidad
de la conducta.
54
2.2.2. Reforzamiento negativo
No es lo mismo reforzamiento negativo que castigo. El castigo se emplea para eliminar
respuestas
disruptivas o rechazadas socialmente, el refuerzo negativo se utiliza para incrementar
conductas deseadas o
aceptadas socialmente, pero que se dan con poca frecuencia.
Eliminar el refuerzo negativo incrementa la posibilidad de que la conducta deseada se
produzca con mas
frecuencia. Consiste en incrementar la conducta deseada a partir de la reducción o
desaparición de estímulos
aversivos.
Hay muchas conductas que nos obligan a tomar medidas para evitar o mitigar sensaciones o
situaciones
negativas (taparnos para no pasar frió, por ejemplo). Las condiciones para aplicarlas son
las mismas que para el
reforzamiento positivo.
2.2.3. Principio de Premark
Recibe el nombre del investigador Premark, que estudio el poder reforzador de muchas de las
conductas
que voluntariamente emitimos: ver la tele, leer, salir...La técnica consiste en utilizar
dichas actividades para
reforzar la emisión de otras de baja frecuencia., Por ejemplo: el niño que habitualmente ve
la tele podrá hacerlo
si antes ha hecho los deberes.
Los efectos de esta técnica son largos cuando se aplican adecuadamente. Se utiliza mucho en
ambientes escolares y extraescolares.
2.2.4. Contrato de contingencias
Técnica compleja basada en el principio de Premark. Junto con el reforzamiento positivo y el
negativo la
finalidad es incrementar conductas positivas que ya existen en el repertorio pero que no son
frecuentes.
Se trata de un contrato o acuerdo escrito en el que se comprometen las partes implicadas a
cumplir lo
estipulado y a respetar los derechos del otro. Ambos tienen derechos y obligaciones que se
han de repartir de
forma equitativa.
Esta técnica se utiliza mucho en orientación familiar para la mejora de relaciones
interpersonales. Su
eficacia también depende de las variables personales y de situación.
Condiciones:
No se trata de obligaciones sino de un acuerdo de colaboración.
Las recompensas han de ser proporcionales al esfuerzo.
La honestidad del proyecto se mide en función de la disponibilidad de las partes para asumir
responsabilidades.
El contrato ha de ser claro, comprensible y preciso.
Formulado en términos positivos.
Que quede claro que las recompensas sólo existirán si se alcanzan los objetivos, de manera
inmediata a la
conducta y de acuerdo a las condiciones estipuladas.
Secuencia para esta técnica:
1 fase preliminar:
Análisis funcional de la conducta que se quiere modificar.
Descripción operativa de la misma (rasgos observables, medibles y evaluables)
Selección de reforzadores.
2 fase de interacción y de acuerdos:
Participan todas las partes implicadas:
Citación de las personas implicadas.
Exposición del proyecto y presentación de la técnica.
Identificación de recompensas y elección para cada una de las partes.
Priorizacion de recompensas en función de los objetivos
Consenso sobre los términos del contrato y pactar los costos (para facilitar su
cumplimiento)
Redacción y firma del contrato.
Determinación del procedimiento de verificación del cumplimiento de acuerdos.
Este proceso puede hacerse en 1 hora y media de tiempo.
Ver modelo de contrato en la página 268.
55
2.3. Técnicas para mantener conductas modificadas
Lo verdaderamente difícil es que las conductas conseguidas se mantengan en el tiempo.
Se consigue mediante:
Reforzamientos intermitentes.
Reforzamientos intermitente de intervalo fijo.
Reforzamiento intermitente de intervalo variable.
Reforzamiento intermitente de razón fija.
Reforzamiento intermitente de razón variable.
2.3.1. Reforzamiento intermitente
Consiste en administrar los reforzadores sólo en algunas conductas que se quieren mantener.
Reforzar la conducta sólo en algunas ocasiones (intermitente) para mantener la expectativa,
motivación y no
provocar saciedad.
Por su capacidad de generalización facilita la creación de hábitos y el surgimiento de la
motivación intrínseca.
2.3.2. Reforzamiento intermitente de intervalo fijo
Se refuerza siempre la conducta emitida en un periodo de tiempo fijo. (reforzar cada 5
minutos que pide
las cosas por favor). Su eficacia es moderada porque la persona ya sabe cuando será
recompensada.
2.3.3. Reforzamiento intermitente de intervalo variable
En las técnicas de intervalo variable el reforzador se aplica al sujeto siempre que emita la
respuesta en
intervalos de tiempo que han de ser siempre distintos. La recompensa siempre se dará
inmediatamente después
de la primera respuesta emitida en el tiempo prefijado. (cada 3, 6, 9 minutos, por ejemplo)
Su eficacia es superior respecto al reforzamiento anterior porque la persona desconoce
cuando va a
recibir la recompensa. Su extinción al retirar el premio también es más lenta.
2.3.4. Reforzamiento intermitente de razón fija
La recompensa se dará cada numero fijo de respuestas emitidas (se refuerza cada 3 veces que
pide las
cosas por favor). Es eficaz siempre y cuando no se mantenga durante mucho tiempo porque la
persona se
habitúa y pierde motivación.
2.3.5. Reforzamiento intermitente de razón variable
Se refuerzan bloques de respuestas variables, y la recompensa se administra inmediatamente
después
(se recompensa al niño cinco respuestas: pedir las cosas por favor y lo hace por ejemplo en
la 1, 3, 8,9,15 vez).
Es una técnica muy eficaz tanto para mantener como para aprender de nuevas.
Conclusiones a modo de síntesis y valoración:
Los programas de razón se muestran más eficaces que las de intervalo.
Los programas variables más eficaces que los fijos.
En los programas de razón se produce un progresivo deterioro en la calidad de la respuesta.
Los programas de razón variable garantizan mayor eficacia en el mantenimiento de conductas
Se recomienda comenzar por los de razón para pasar a los de intervalos.
Los de razón permiten la sustitución progresiva de los reforzadores artificiales a los
naturales.
2.4. Técnicas para reducir o extinguir conductas inadecuadas
Se trata de todo un bloque de técnicas cuyo objetivo es el de extinguir conductas que
interfieren en la
dinámica familiar, escolar y social.
Son estrategias de fácil comprensión que pueden utilizar padres, educadores orientadores.
2.4.1. Reforzamiento diferencial de tasa baja
Lo que se pretende es reducir (no extinguir) la frecuencia de una respuesta aceptada pero
que por su
frecuencia es molesta. Por ejemplo participa demasiado en el aula sin dejar intervenir a los
demás.
Se refuerza solo un numero determinado de respuestas fijadas previamente, en numero inferior
a la línea
base, y en un tiempo predeterminado. Si se supera el número de respuestas no se da la
recompensa.
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Da muy buenos resultados aunque con cierta lentitud. Si no se aplica adecuadamente puede
reforzar
conductas inadecuadas por lo que conviene reforzar de vez en cuando las conductas deseables.
2.4.2. Reforzamiento diferencial de otras conductas (o entrenamiento en omisión)
Es útil en personas difíciles y de alto riesgo en ambientes educativos y sociales y también
da buenos
resultados en formación y entrenamiento a familias con hijos que tienen problemas de
comportamiento.
Refuerza cualquier conducta positiva excepto la que se quiere eliminar (molesta diciendo
tacos), (se le
refuerza cuando ayuda a los demás, se le retira cuando dice tacos).
2.4.3. Reforzamiento de conductas alternativas
Refuerzo solamente de aquellas conductas incompatibles con la que se quiere
extinguir.(gritar
incompatible con hablar en voz baja). Eficaz en escuelas aunque algo lento.
La dificultad esta en encontrar conductas alternativas, a veces se parecen demasiado a la
que queremos
eliminar.
2.4.4. Costo de respuestas
Es una variante de la técnica Economía de fichas. Se trata de retirar un numero de
reforzadores a la
persona cuando esta emite la conducta que queremos extinguir, la retirada ha de hacerse de
manera inmediata
después de la emisión de la conducta. Esta técnica es eficaz en el control de normas de
convivencia en el grupo
familiar y escolar.
Hay que tener cuidado porque puede ser ineficaz o peligrosa para personas que no tienen
posibilidad de
conseguir reforzadores o que tienen un historial de castigos.
2.4.5. Economía de fichas
Utilizada tradicionalmente en la orientación, la terapia familiar y en el campo de la salud
mental. Es uno
de los tratamientos mas versátiles.
Se trata de un sistema de reforzamiento en que se administran fichas como refuerzo
inmediato, fichas
que son respaldadas posteriormente permitiendo que se cambien por recompensas mas valiosas.
(por ejemplo
los cartoncitos que dan las paradas de las ferias ambulantes, que suman unos puntos que se
convertirán en
regalos.)Los componentes de la técnica son:
1 la ficha o medio de intercambio.
2 Las recompensas o refuerzos.
3 El conjunto de reglas que definen las interrelaciones entre las conductas especificas para
obtener fichas y los refuerzos de respaldo por los que se pueden cambiar las fichas.
Las fichas pueden ser cualquier material u objeto agradable y manejable. Las recompensas
podrán ser
todo aquello que se sepa que lo es para el sujeto. Las condiciones de aplicación son
similares a las de Costo de
respuesta.
2.4.6. Tiempo fuera de reforzamiento
Consiste en separar temporalmente al sujeto de las fuentes del lugar en que operan los
reforzadores o
recompensas., esto se hace inmediatamente después de la conducta.
Se emplea constantemente en la familia: separar a dos hermanos que se pelean y enviarlos a
su habitación.
Para que sea eficaz hay que controlar estas variables:
1 El lugar al que se envía a la persona, su separación, no ha de ser reforzante. (a jugar a
la calle)
2 El lugar ha de estar desprovisto de reforzadores (una habitación con juguetes)
3 Permanencia corta. Si es mas larga puede encontrar reforzadores
4 Advertir antes de aplicarla de la posibilidad que tienen de sufrirla.
5 Emplear reforzadores de conductas positivas para no tener que utilizar tanto la
separación.
6 Evitar la confrontación verbal y física para la separación.
2.4.7. Sobre corrección
Para extinguir conductas no deseables. Consiste en hacer que la persona que alteró el
ambiente,
destruyó material, etc. lo restaure devolviéndolo al estado original o mejorándolo.
Distinguir 2 modalidades: La restitutiva y la sobre corrección o práctica positiva
La restitutiva consiste en que la persona restaure los efectos producidos.
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En la práctica positiva el trasgresor ha de repetir varias veces la conducta positiva, si ha
volcado una papelera
tendrá que recoger esa y algunas mas. Sus efectos son rápidos y la duración larga. Además
sus efectos se
generalizan.
Tener en cuenta que:
Hay que aplicarla de manera inmediata a la conducta no deseada.
Impedir que mientras dure la aplicación el sujeto tenga acceso a otros reforzadores.
Mientras restaura el ambiente no prestarle atención y mucho menos reforzarle.
El tiempo dedicado a la restauración ha de ser corto.
La corrección ha de ser sin pausas y sin evitar las dificultades que impliquen en ello.
2.4.8. Saciedad y practica negativa
Aplicar durante un corto tiempo el reforzador hasta llegar a la saturación. Es una técnica
basada en la
experiencia cotidiana. Lo que al principio recompensa al final, si se abusa, puede ser un
motivo de molestia.
Al niño que escribe en las paredes del lavabo se le puede enviar a escribir en la pizarra
durante el tiempo
que se le diga.
Condiciones de aplicación:
Periodos cortos de aplicación. Más de 15 minutos puede ser excesivo o peligroso.
No hacer pausas durante el consumo del reforzador
No utilizarlo si se prevén daños físicos o de otro tipo.
Solo ha de utilizarse si han fallado las otras técnicas.
2.4.9. El castigo
Es el que acumula más estimulación aversiva. Utilizarlo solo cuando ha fallado lo demás.
El castigo consiste en la eliminación de algo agradable o en la aplicación de un estimulo
negativo como
consecuencia de una mala conducta., con el objetivo de que esta desaparezca.
Con frecuencia se emplea independientemente de los efectos sobre la conducta subsiguiente y
por ello
hemos de distinguir el castigo por aplicación del castigo por supresión.
Castigo por aplicación: Dar un tortazo después de una conducta.
Castigo por supresión: Supresión de un reforzador positivo después de la conducta.
Aspectos que se ha de tener en cuenta para su eficacia:
1 Impedir que la persona castigada pueda huir del castigo recurriendo al escape.
2 Aplicarlo inmediatamente después de la acción.
3 Adecuar la intensidad a la falta.
4 Eliminar aquello que puede inducir a la conducta no deseada.
5 Posibilitar conductas alternativas
6 Reforzar las conductas incompatibles con la castigada.
En la actualidad se insiste en la aplicación del mismo en la forma controlada y bajo
condiciones específicas
para no provocar efectos secundarios indeseables como:
- Convertir al castigado en castigador.
- Generalizar por aprendizaje los efectos del castigo a otras conductas. Si la persona que
castiga
siempre es el padre, cuando lo haga la madre adoptara ese mismo rol y solo se conseguirá el
rechazo a la autoridad.
- Deterioro de las relaciones entre castigador y castigado.
- Deteriora profundamente el autoconcepto sobretodo en niños o con personas con un yo débil
o
inseguras.
- El castigador puede convertirse en un maltratador.
- El castigo puede provocar lesiones físicas y el rechazo social de la persona castigada
sistemáticamente.
Las alternativas al castigo son muchas y dudamos de la eficacia pedagógica del castigo.
58
2.5. Técnicas para reducir y eliminar la ansiedad
Destinadas a sujetos ansiosos, en niños con necesidades educativas especiales , en personas
impulsivas y las que padecen miedos o fobias.
2.5.1. La inhibición recíproca o desensibilización sistemática
Fundamentada en la teoría de Wolpe. Consiste en reducir o extinguir conductas de ansiedad
presentando de forma simultánea estímulos que provocan respuestas incompatibles, de tal
forma que la
dominante conlleva la inhibición recíproca de la otra. Si puede provocarse una respuesta
antagónica a la
ansiedad en presencia de estímulos que provocan ansiedad de modo que la misma vaya
acompañada por una
supresión parcial o completa de las respuestas de ansiedad, se debilitará el vinculo entre
estos estímulos y las
respuestas de ansiedad.
Es decir y según lo que yo he entendido. Que se trata de que cuando la persona se encuentre
con una
situación de ansiedad o miedo también encuentre una situación de alivio de esa misma
ansiedad, de tal
manera que progresivamente ira asociando aquello que le provocaba ansiedad a otro consuelo
que lo elimina o
lo reduce, hasta que la causa de la ansiedad desaparezca.
La técnica se desarrolla a través de un proceso que puede ser mas lento o más rápido
dependiendo de la
persona y las situaciones:
Hay 3 fases:
1. Construcción de la jerarquía de ansiedad.
2. Construcción de un menú de actividades que le alivian la ansiedad.
3. Exposición gradual de la persona a las situaciones que le causan ansiedad
La técnica requiere preparación especifica del administrador. Puede ser contraproducente si
no se hace
correctamente.
Una modalidad de esta terapia es la imaginación emotiva. Consiste en asociar a un estimulo
que provoca
ansiedad otro estimulo agradable imaginado por la persona.
2.5.2. Relajación muscular
Son un conjunto de procedimientos que prestan gran ayuda en el campo de la salud, la
psicología clínica
y escolar.
Cuando la persona esta sometida a un alto grado de tensión , excitación y ansiedad se
produce un
incremento de la concentración muscular y por ello se inhibe el comportamiento emocional,
cognitivo o motor.
Se puede definir como el proceso de interacción entre lo fisiológico y lo psicológico.
La finalidad ultima de estas técnicas es la de capacitar a la persona para que pueda
enfrentar situaciones
cotidianas o especificas que le provocan ansiedad.
Los tipos de relajación mas conocidos son: Progresiva, pasiva, autogena, y respuestas de
relajación.
Es muy eficaz en orientación educativa y familiar. Para la solución de problemas de ansiedad
provocados
por fobias, hiperactividad, tartamudez, autoconcepto bajo, presión en el trabajo o en aula.
La técnica se ha de adecuar a la persona y esta ha de estar informada del objetivo de la
misma.
3. TÉCNICAS COGNITIVAS
Se basan en las aportaciones de la psicología cognitiva en este campo, destacando la
importancia y la
función de las percepciones, pensamientos y creencias tienen en la conducta.
Al fin y al cabo la construcción que cada uno tiene del mundo es lo que da sentido a su vida
y condiciona
sus pensamientos, creencias y también sus sentimientos y todo ello es lo genera su conducta.
3.1. Autocontrol
Conjunto de estrategias o técnicas basadas en modelos teóricos distintos pero con una
finalidad común:
dotar a la persona de las competencias necesarias para dirigir o controlar su propio
comportamiento.
La característica principal es la importancia que concede a la persona como director y
responsable de su propio
comportamiento evaluando y modificando, participando y evaluando los resultados.
El papel del orientador, padre, madre, profesor, es la de un colaborador que le ayuda
enseñándole la teoría y los
métodos para la modificación de la conducta.
Los métodos específicos provienen del concepto de lugar de control o locus de control
(interno o externo)
interno, que dice que las personas tienen el control y la responsabilidad de los resultados
de su actividad.
(Rotter)
59
También hay la teoría que dice que los seres humanos regulan su propia conducta en función
de los
valores y expectativas que asignan a los resultados de una acción determinada, valores y
expectativas propias
del ser humano. (Rotter)
Tenemos la teoría de Bandura que dice que el decidir sobre una respuesta depende no sólo del
resultado
esperado o la expectativa de respuesta sino de la probabilidad de que la persona pueda
realizarla.
El modelo de Kanfer ha servido de base para el desarrollo de estrategias de autocontrol. Sus
trabajos se
han centrado en describir el proceso natural que siguen las personas cuando quieren alterar
su conducta para
conseguir objetivos a largo plazo.
Diferencia 3 etapas: Autorregistro, autoevaluacion, autorrefuerzo.
3.1.1. Autorregistro (Registro y evaluación de la propia conducta)
Técnica básica del autocontrol. Se emplea como técnica de evaluación para evaluar la
conducta y como
estrategia de intervención tiene valor reactivo, las conductas deseadas aumentan y las que
no disminuyen.
La causa de que se incrementen las deseadas y disminuyen las no deseadas es por el hecho de
registrarlas por el propio sujeto. Induce a la reflexión.
3.1.2. Autoevaluación
Comparación que hace el sujeto de su propia conducta, habilidades, etc. en relación al
modelo que sirve
de referencia. Utiliza mucho la propia construcción que tiene la persona sobre lo que puede
o no puede hacer.
Se utiliza como medida de la eficacia de la personas en la conducta que está aprendiendo a
controlar,
así como a las evaluaciones de las causas de dicha conducta.
Muy eficaz en los casos de conductas de desobediencia y malos tratos verbales.
3.1.3. Autorrefuerzo
Con la auto evaluación y el autorregistro, el autorrefuerzo compone el bucle de
retroalimentación que
llamamos autocontrol de la conducta.
Utilizado como técnica consiste en que es el mismo sujeto el que se administra el reforzador
o
recompensa.
3.2. Autoinstrucciones
Consiste en cambiar las verbalizaciones internas o pensamientos de la persona cuya conducta
queremos
modificar por otras que le van a ser de mas utilidad para realiza la tarea o solucionar el
problema.
Las autoinstrucciones hacen referencia a las instrucciones internas, que acompañan sus
acciones, que
se hace el sujeto frente a las instrucciones de los demás.
Son ordenes que se da a si mismo antes de iniciar la actividad.
La técnica es muy eficaz en el entrenamiento de niños hiperactivos e impulsivos con
dificultades de
aprendizaje y en el control de conductas delictivas.
3.3. Resolución de problemas
La solución de problemas hace referencia a los procesos cognitivos relacionados con el uso
del
conocimiento y de las habilidades previamente adquiridas para enfrentarse a situaciones de
las que se conoce el
objetivo final, pero no el procedimiento para enfrentarse a ellas.
Concepto de problema: Un problema es la relación discrepante ente la realidad y los
objetivos deseados, entre
lo pedido y la posibilidad de respuesta adecuada.
Concepto de solución: Cualquier respuesta con la que se intenta afrontar el problema. Las
soluciones son
eficaces cuando logran los objetivos minimizando los costes negativos y maximizando los
positivos.
La solución de problemas eficaz ha de tener 5 pasos, según D’Zurilla y Nezu y Cols.
1 Orientación hacia el problema. Identificación y clasificación de los problemas, análisis
de sus
causas y valoración del mismo.
2 Definición y formulación del problema. Clarificar y comprender la naturaleza del problema.
Recogida de información.
3 Generación de alternativas. Búsqueda del mayor número posible de alternativas. Uso de la
técnica
Torbellino de ideas.
4 Toma de decisiones. Identificación de las consecuencias personales y sociales potenciales
que se
derivan de las alternativas escogidas.
60
5 Puesta en práctica de la solución y verificación. Puesta en práctica de lo planificado.
Autorregistro
de las actuaciones, autorreforzar los logros e introducir las modificaciones pertinentes si
fueran
necesarias.
61
TÉCNICAS PARA MANTENER Y GENERALIZAR CONDUCTAS APRENDIDAS O MODIFICADAS
TÉCNICA DESCRIPCIÓN FINALIDAD
Reforzamiento
intermitente
Se trata de reforzar sólo algunas de las conductas que se quieren
mantener.
Por ej. Si queremos que el niño mantenga la conducta de lavarse
los dientes, le premiaremos no siempre que se cepille los dientes
sino de vez en cuando.
Es más eficaz que el continuo o total.
. Facilita la creación de hábitos y fomenta la motivación
intrínseca
Reforzamiento
intermitente de
intervalo fijo
Consiste en reforzar siempre la conducta que se emita dentro de un
periodo de tiempo fijo.
Por ej. El profesor que quiere reforzar cada tres minutos la conducta
de un niño que pide por favor las cosas, administrará el reforzador
cada vez que el niño ejecute la conducta dentro del tiempo fijado.
En contextos educativos y clínicos la eficacia es bastante
moderada; con frecuencia el sujeto se habitúa al reforzador y
descubre los tiempos en que será reforzado de nuevo.
Reforzamiento
intermitente de
intervalo variable
Consiste en reforzar en intervalos de tiempo variables.
Por ej. Si programamos reforzar la conducta “dar las gracias” cinco
veces durante los primeros 20 minutos de una clase, el primer
reforzador se administra inmediatamente después de la primera
respuesta emitida en el intervalo prefijado pero los siguientes se
aplicarán en los minutos 5, 8, 15, 17.
Este tipo de reforzamiento al desconocer el sujeto cuando va a
ser recompensado, hace que se mantenga motivado por lo que
la eficacia es mayor que en el de intervalo fijo.
Reforzamiento
intermitente de
razón fija
Se refuerza cada un número fijo de respuestas emitidas.
Por ej. Dar un premio al niño cada tres veces que éste da las
gracias
Es bastante eficaz siempre que no se utilice en exceso.
Al retirar el reforzador las respuestas se extinguen con más
rapidez que en los programas de intervalo
Reforzamiento
intermitente de
razón variable
Consiste en reforzar bloques variables de respuestas.
Por ej. Premiar 4 veces la conducta del niño “dar las gracias” y
reforzarlo en la 1ª, 4ª, 6ª y 10ª vez.
Se aplica con notable éxito en todos los ámbitos de la
orientación educativa.
La eficacia se basa en las expectativas que despierta la
obtención de la recompensa.
La motivación se mantiene porque se desconoce el momento en
el que se recibirá el premio.
62
TÉCNICAS COGNITIVAS
Se basan en la influencia que tienen los procesos cognitivos y simbólicos en la conducta y
su modificación. Muchos
comportamientos responden a la influencia de las percepciones, los pensamientos y las
creencias.
Autocontrol:
1. Autorregistro
2. Autoevaluación
3. Autorrefuerzo
Autocontrol.- Son un conjunto de estrategias cuya
finalidad es que las personas sean capaces de dirigir y
controlar su propio comportamiento, lo que implica
dotarlas de habilidades para evaluar el propio
comportamiento y participar activamente en el proceso
de modificación.
Autorregistro.- Es una técnica de evaluación y de
intervención. Consiste en el registro o anotación que el
sujeto hace de su conducta. Se puede registrar la
frecuencia, la intensidad, duración calidad…
Autoevaluación.- Consiste en la evaluación que el
sujeto hace de su propia conducta comparándola con
la del modelo que sirve de referencia.
Autorrefuerzo.- Consiste en que el mismo sujeto es el
que se administra el reforzador o recompensa cuando
emite la conducta que se está modificando. Por Ej. El
niño que molesta continuamente tirando papeles a sus
compañeros en clase puede reforzarse con algo que le
guste mucho por cada hora que pasa sin tirar papeles;
también podría autocastigarse cuando los tira.
El autorregistro es especialmente útil en el
tratamiento de personas impulsivas, hiperactivas,
poco reflexivas, con bajo nivel de motivación, con
dificultades de relaciones interpersonales y déficit
de habilidades sociales.
Su eficacia está en que registrar la propia conducta
refuerza la deseada y debilita la no deseada.
La autoevaluación es eficaz en generalización de
conductas aprendidas; también en el tratamiento de
la desobediencia y malos tratos verbales, en
sujetos impulsivos, hiperactivos, desadaptados y
caracteriales.
El autorrefuerzo es muy eficaz para eliminar todo
tipo de conductas disruptivas
Autoinstruccione
s
Se hace en pasos sucesivos e interrelacionados:
1ª modelado cognitivo.- La persona que administra la
técnica se dice así mismo en voz alta lo que tiene que
hacer; la persona que estamos entrenando observa. El
modelado aprenderá habilidades que permitan qué
tiene que hacer, cómo lo tiene que hacer,
autorreforzarse verbalmente o autocorregirse si no se
consigue el objetivo.
Se persigue que el sujeto sea capaz de cambiar
sus propias verbalizaciones internas o
pensamientos por otras que le ayuden de forma
más eficaz a solucionar problemas.
Es una técnica muy eficaz en el tratamiento de
niños hiperactivos e impulsivos, en dificultades de
aprendizaje y en el control de conductas delictivas.
Condiciones a tener en cuenta para su aplicación y
63
2ª Guía externa explícita.- la persona entrenada realiza
la misma actividad a la vez que va recibiendo
instrucciones.
3ª Autoguía explícita.- ahora la persona entrenada
realiza la tarea y se da a sí misma instrucciones en voz
alta.
4º Autoguía explícita desvanecida.- la persona
entrenada se susurra las instrucciones mientras realiza
la tarea
5º Autoguía implícita o autoinstrucciones
enmascaradas. La persona guía su propia actividad a
través de autoinstrucciones internas o habla interior.
optimización de efectos:
- las conductas que se proponen para la
autorregulación han de existir en el repertorio
comportamental de la persona y han de ser
simples. Si son complejas se han de descomponer
y entrenar por separado.
- La metodología ha de ser flexible, adecuarse a las
características cognitivas de la persona a la que se
va a aplicar. El uso de imágenes facilitan las
verbalizaciones.
Resolución de
problemas
Es el proceso metacognitivo por el que los individuos
comprenden la naturaleza de los problemas de la vida
e intentan modificar el carácter problemático de la
situación misma o bien sus reacciones hacia ella”.
Su aplicación implica 5 procesos interrelacionados:
1.- Definir el problema: identificar, causas..
2.- formulación del problema: formular objetivos
realistas,
.- Generación alternativas: cómo conseguir lo que
quiero y cuántas soluciones tengo. Se puede utilizar
torbellino de ideas.
4.- Toma de decisiones: Qué puede ocurrir si escojo
esta alternativa?
5.- Puesta en práctica de la solución y verificación: se
pone en práctica lo planificado y se autorregistran las
actuaciones, se autorrefuerzan los logros, se
introducen las modificaciones pertinentes si fuera
necesario.
Es eficaz en temas relacionados con la creatividad,
solución de problemas “normales”, retraso mental,
problemas de alcoholismo y drogadicción, fracaso
escolar, problemas matrimoniales, indecisión
vocacional, obesidad.
64
TÉCNICAS CONDUCTUALES PARA ENSEÑAR-APRENDER CONDUCTAS
TÉCNICA EN QUÉ CONSISTE EN QUÉ CASOS ES EFICAZ
1/8 Modificación del
ambiente físico
La estrategia consiste en organizar o disponer los
espacios de forma que resulten acogedores, relajantes y
alegres; los espacios amplios y abiertos, alegres, sobrios
en la decoración invitan a la comunicación, relajan
tensiones y dan seguridad, los reducidos y cerrados
aumentan la tensión.
. Puede utilizarse en la familia y en la escuela
. Es eficaz en la eliminación de ansiedades y
estados de irritabilidad
. Facilita el aprendizaje escolar, el trabajo
colaborativo y la sociabilidad.
2/8 Comunicación
verbal positiva
Se fundamente en el poder del lenguaje en la conducta
humana. La comunicación positiva facilita el
entendimiento y la comprensión de los demás, libera
tensiones, ayuda a descubrir las causas del
comportamiento, facilita la solución de problemas.
. Se desarrolla a través de tres tipos de habilidades: las
expresivas(gestos, tono, volumen, sonreir,..), las
conversacionales (saber preguntar utilizar los silencios),
las de autoafirmación (saber decir no, saber responder a
críticas o hacerlas, tomar la palabra…)
Es muy eficaz en orientación educativa en
contextos escolares y familiares
3/8 Instigación
verbal
Consiste en utilizar la palabra en las cuatro fases del
desarrollo de la técnica:
1.análisis de los componentes de la conducta que ha de
ser emitida.
2. Selección de los “instigadores” (palabras, frases) más
adecuados para conseguir el objetivo
3. Instigación propiamente dicha diciendo a la persona lo
que tiene que hacer.
4. Reforzamiento de la conducta si ésta se emite según
los criterios establecidos.
Es muy eficaz en el entrenamiento de padres
con hijos o personas mayores dependientes;
en casos de minusvalías físicas o psíquicas,
con alumnos con necesidades educativas
especiales y con problemas de conducta
65
4/8 Modelado
La persona observa la conducta del modelo y las
recompensas que recibe cuando emite las respuestas
deseadas. La observación del modelo puede ser directa
(se observa mientras el modelo ejecuta la conducta) o
indirecta (películas, obras de teatro, sesiones de
dramatización, role-playing, ensayo de conductas, etc.)
Es eficaz con niños en el tratamiento de
miedos y ansiedad, para aumentar la
interacción social de niños autistas, para
cambiar conductas desadaptativas de niños
con retraso mental, para mejorar hábitos de
estudio y ansiedad ante los exámenes.
. Su eficacia es mayor con niños y
adolescentes que con adultos. Con
poblaciones que padecen deficiencias.
. Es muy útil en el aprendizaje de conductas
sociales.
. Su eficacia aumenta si siguen unas
condiciones: similitud entre el modelo y el
observador, prestigio del modelo, experiencia
por parte del modelo de haber experimentado
y superado con éxito el problema que tiene el
observador, el tipo de refuerzos que se le
administran al modelo, la capacidad para
observar, procesar la información del
observador, la repetición de la conducta hasta
que se aprenda.
5/8 Desvanecimiento
de la estimulación
precedente
Consiste en eliminar de forma suave y progresiva todas
las ayudas externas que se le hayan dado al sujeto cuya
conducta se quiere modificar; se suele comenzar por la
guía física, se continúa por la instigación verbal y se
finaliza con la supresión de los reforzadores externos.
Objetivo.- que los aprendizajes se mantengan con los
estímulos naturales del ambiente, el autocontrol y que se
generalicen a situaciones diversas
Es de aplicación obligatoria en la fase
intervención de los programas de conducta.
. Da muy buenos resultados en la mejora de
las relaciones interpersonales en la familia, en
el trabajo con niños y adolescentes en
situación de riesgo y con personas
excesivamente dependientes de los estímulos
materiales y externos.
66
6/8 Moldeamiento
Consiste en fraccionar la conducta terminal en
secuencias ordenadas secuencialmente llamadas
aproximaciones sucesivas; cada una de dichas
aproximaciones se refuerza.
La aplicación de la técnica implica un proceso:
1. Formulación clara y precisa del objetivo final y de los
criterios de éxito en la consecución del objetivo.
2. Análisis y fraccionamiento del objetivo final en
secuencias o conductas intermedias (aproximaciones
sucesivas), especificación de los reforzadores para cada
aproximación.
3. Elección de una de las conductas que ya existen en el
repertorio comportamental del sujeto como punto de
partida de la secuencia.
4. Inicio de la aplicación con la primera aproximación
sucesiva.
5. Continuación con la aproximación siguiente,
reforzando cada paso hasta que el objetivo se alcanza.
6. Trabajo en la siguientes aproximaciones hasta
alcanzar la conducta terminal.
Es muy eficaz en orientación escolar y familiar:
formación de padres, profesores y
trabajadores sociales, para la creación de
hábitos de higiene personal, control de la
impulsividad, desarrollo de habilidades
sociales básicas; también en problemas
relacionados con el tabaco, alcohol.
7/8 Encadenamiento
Es una variante del moldeamiento.
La diferencia es que puede iniciarse por el primer paso o
por el último. El último paso se refuerza siempre.
Se utiliza para obtener y mantener conductas
complejas a parir de otras simples que ya
existen en el repertorio comportamental del
sujeto.
8/8 Entrenamiento
en generalización
Consiste en combinar los estímulos ambientales
presentes con otros que sean atractivos, sustituyendo
progresivamente los reforzadores artificiales por los
naturales, la motivación extrínseca por la intrínseca y el
autocontrol;
El objetivo es extrapolar los efectos del aprendizaje a
ambientes y situaciones diferentes a aquellos en los que
se llevó a cabo el entrenamiento.
En trabajos con escolares, realizando el
entrenamiento en situaciones estimulares y
con personas diferentes, utilizando el
reforzamiento intermitente de razón variable,
suspendiendo progresivamente y de forma
suave los reforzadores.
67
TÉCNICAS PARA REDUCIR Y EXTINGUIR CONDUCTAS INADECUADAS
Reforzamiento
diferencial de
tasa baja
Consiste en reforzar sólo un número de respuestas en número
inferior a la línea base, en un tiempo predeterminado. Es necesario
definir adecuadamente las conductas que se quieren reducir
El objetivo es reducir la frecuencia de emisión de una
respuesta que es positiva en sí misma, pero que se convierte en
molesta cuando se emite con una frecuencia muy alta.
Por ej. Ayudar a los compañeros en las tareas puede resultar
inadecuada cuando se dificulta que los demás se esfuercen.
Los resultados son lentos pero positivos.
Reforzamiento
diferencial de
otras conductas
Consiste en reforzar cualquier conducta positiva, emitida en un
tiempo previamente fijado, excepto la que se quiere extinguir
Es muy eficaz aplicada a personas y grupos difíciles y de alto
riesgo, en la formación y entrenamiento de familias y profesores
que tienen hijos o alumnos con problemas de comportamiento y
de disciplina.
Ej. Un niño que tira papeles al suelo, se le refuerza conductas
positivas como ayudar a los demás; el reforzador se retira en
cuanto vuelve a tirar papeles.
Reforzamiento de
conductas
alternativas
Consiste en reforzar solamente las conductas incompatibles con la
que se quiere extinguir. Gritar es incompatible con hablar en voz
baja, insultar lo es con alabar.
Es especialmente útil en el control de la impulsividad de niños y
adolescentes y en el tratamiento de comportamientos difíciles.
Resultados lentos pero positivos
Costo de
respuesta
Consiste en retirar un número de reforzadores, previamente fijados,
inmediatamente después de la emisión de la conducta que se
quiere extinguir.
Es muy eficaz y de resultados rápidos en el control de normas
de convivencia en el entorno familiar y escolar.
Economía de
fichas
Es un sistema de reforzamiento en el que el refuerzo inmediato a la
emisión de la conducta deseada consiste en dar fichas canjeables
por otros refuerzos más valiosos para el sujeto. Son muy eficaces
los reforzadores basados en el principio de Premack (actividades
agradables de la vida cotidiana)
Es eficaz en distintos campos de la orientación escolar y familiar
, la terapia y la salud en general, en deficientes mentales, en
adolescentes con problemas de conducta, en problemas de
anorexia y bulimia, autismo, daño cerebral, adolescentes
impulsivos, tartamudos, con problemas auditivos y del habla,
drogadictos, ancianos, sujetos con demencia.
68
Tiempo fuera de
reforzamiento
Consiste en separar temporamente al sujeto del ambiente
reforzante inmediatamente después de la emisión de la conducta
disruptiva.
La eficacia de la técnica aumenta si se tienen en cuenta algunas
situaciones:
-que el lugar que deja tenga reforzadores y a donde le enviamos
no tenga reforzadores. Ej. El niño que molesta cuando estamos
viendo la tv lo enviamos a su habitación y lo privamos de ver un
programa que le guste.
- el tiempo de permanencia en la zona no reforzante debe ser
corto para que no descubra nuevos refuerzos ni supere el nivel
de frustración.
Es eficaz para modificar conductas como molestar, insultar,
agredir, destruir materiales, mantener la disciplina…
Sobrecorrección
Consiste en hacer que la persona que emite conductas disruptivas
como por ej. Estropear material, lo restaure devolviéndolo al estado
original o mejorarlo.
Dos modalidades: sobrecorrección restitutiva y sobrecorrección o
práctica positiva.
Efectos rápidos, se generalizan con facilidad y se mantienen en
el tiempo.
Conviene tener en cuenta algunas reglas: aplicar
inmediatamente después de la emisión de la conducta no
deseada; impedir el acceso a otros reforzadores; no prestar
atención mientras restaura el ambiente; exigir la realización de
todas las actividades que conlleva la técnica; no evitar las
dificultades y los esfuerzos que conlleva
Saciedad y
práctica negativa
Consiste en aplicar al sujeto después de la emisión de una
respuesta disruptiva, un reforzador relacionado con la naturaleza de
la respuesta hasta llegar al nivel de saturación. Por ej. Al niño que
escribe en las puertas de los servicios, se el obliga a que escriba en
el encerado durante el tiempo que se juzgue prudente.
Es eficaz teniendo en cuenta algunas condiciones:
-se empleará cuando hayan fracasado otras técnicas menos
agresivas
- no debe emplearse si se prevé derivación de daños o riesgos
- el tiempo de aplicación tiene que ser corto
- el reforzador ha de aplicarse sin pausas hasta saturar al
sujeto.
-
El castigo Consiste en la eliminación de algo (estímulo, actividad, suceso)
agradable para el sujeto o en la aplicación de un estímulo aversivo
como consecuencia de la emisión de una conducta que se desea
disminuir en frecuencia o eliminar.
El objetivo es eliminar respuestas disruptivas o rechazadas
socialmente .
69
TÉCNICAS CONDUCTUALES PARA INCREMENTAR EL Nº DE CONDUCTAS POSITIVAS
Reforzamiento
positivo
En la administración de reforzadores o estímulos agradables de
forma contingente a la emisión de las respuestas esperadas,
positivas o socialmente adaptadas y aceptadas.
Un reforzador es cualquier objeto, acontecimiento, situación, acción
o actividad que pueda influir en la conducta de las personas y
puedan cambiarla en la dirección deseada.
Ej. Comprar un juguete, hacer elogios,
.Es la técnica más utilizada y más eficaz para incrementar el nº
y calidad d todo tipo de conductas deseadas y aceptadas
socialmente.
. Su eficacia aumenta si se aplican bajo determinadas
condiciones: aplicación inmediata después de la emisión de la
conducta esperada; informar al sujeto la conducta que se va a
reforzar y los reforzadores que conseguirán; mantener la
motivación cambiando periódicamente los reforzadores y
aplicándolos de forma intermitente.
Reforzamiento
negativo
En reducir o eliminar estímulos desagradables o molestos al sujeto
cuando éste consigue la respuesta adecuada.
Ej. Bajar el volumen de la música si nos molesta
Es similar al reforzamiento positivo
Contrato de
contingencias
Es un acuerdo escrito que compromete a las partes firmantes a
cumplir lo estipulado y a respetar los derechos del otro.
El acuerdo se elabora en dos fases:
-Fase preliminar: en que el orientador analiza la conducta a
modificar, la operativiza, selecciona los reforzadores
- Fase de interacción y de acuerdos: citación personas implicadas,
exposición del proyecto(objetivos, desarrollo y responsabilidades de
cada parte);identificación recompensas; consenso sobre los
términos del contrato y pacto de los costos; redacción del contrato y
firma del mismo; acuerdo sobre cómo verificar su cumplimiento.
Principio de
Premack
En utilizar las conductas que emitimos habitual y voluntariamente
(correr, ver la tele, jugar…) como reforzadores de otras que el sujeto
emite con frecuencia inferior a la deseada.
Se utiliza con gran éxito para fomentar comportamientos
positivos en la escuela y en el ámbito familiar.
. Es eficaz en el tratamiento de niños impulsivos o muy
dependientes de las rutinas diarias.
Por ej. Cuando un niño impulsivo respeta el turno de palabra lo
premiamos dejando que realice la actividad habitual que más le
gusta.
70
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN Y TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO
Curso académico 2011-2012
Profesores Víctor Rubio y José Santacreu
Dpto. Psicología Biológica y de la Salud
Objetivos
Objetivo general
El objetivo de la asignatura es enseñar a los estudiantes el manejo de algunas de las
técnicas de intervención psicológica de mayor uso en ámbitos tales como el educativo,
el organizacional o el clínico, siendo éste último el que va a recibir el mayor énfasis.
Para lograr ése objetivo se pretende dotar al estudiante del conocimiento básico sobre
dichas técnicas de intervención y los mecanismos de su funcionamiento basados en los
procesos de aprendizaje, así como adiestrarles en su aplicación.
Objetivos específicos
Adquirir las competencias necesarias para realizar correctamente un
análisis funcional
Adquirir las competencias necesarias para llevar a cabo una relajación
muscular profunda según el método de Jacobson y resolver los posibles
problemas que se presenten; aprender la técnica de parada de
pensamiento
Adquirir las competencias necesarias para aplicar una técnica de
exposición para el tratamiento de las fobias y problemas de ansiedad
Adquirir las competencias necesarias para diseñar y aplicar una técnica
operante para el desarrollo de nuevas conductas o para la reducción o
eliminación de conductas actualmente en el repertorio del individuo
Adquirir las competencias necesarias para aplicar una técnica de
modelado y dar cuenta de las posibles dificultades que surjan
Adquirir las competencias necesarias para realizar una reestructuración
cognitiva de acuerdo con el procedimiento de Ellis
Adquirir las competencias necesarias para aplicar la técnica de solución
de problemas; aprender a aplicar la técnica de afrontamiento para el
manejo de situaciones
Conocer las ventajas e inconvenientes del formato grupal de aplicación
de las técnicas, así como adquirir las competencias necesarias para estar
en condiciones de aplicarlas en dicho formato
Dominar los criterios sobre los que se asienta la decisión de aplicar una u
otra técnica
Metodología
La metodología a seguir será eminentemente práctica y participativa, partiendo de
la base de que las técnicas de intervención y las habilidades terapéuticas sólo
pueden ser aprendidas si se practican. Para ello, será imprescindible haber
realizado previamente las lecturas correspondientes al tema a tratar e iniciado la
planificación del caso con el que se vaya a trabajar, sobre el que los alumnos
actuarán como psicólogos en una situación clínica.
Evaluación
La evaluación de esta asignatura se realizará de la siguiente manera:
Para la convocatoria de junio
El 70% de la nota corresponderá a la calificación del examen que se celebrará en
las fechas fijadas por el calendario oficial y que constará de dos partes. Una
primera de preguntas de elección múltiple con una sola opción verdadera y una
segunda parte que consistirá en la planificación de la intervención sobre un
supuesto práctico. Para superarlo será necesario tener las dos partes aprobadas.
El 20% corresponderá a la evaluación del dominio de las técnicas de
intervención que se revisan en el temario. Esa será una evaluación continua y
quien quiera beneficiarse de ella deberá:
1. asistir regularmente a clase (no se permitirán más de un 10% de
ausencias a lo largo del curso)
2. haberse preparado las sesiones. La preparación de las sesiones requerirá
el trabajo en parejas de los estudiantes que se deberán organizar de tal
manera a principio del curso. Dicha preparación implicará conocer los
fundamentos de la técnica y su procedimiento a través de las lecturas, así
como la familiarización con su aplicación. A este respecto, a lo largo de la
semanas cada pareja trabajará actuando sucesivamente como psicólogo y
como cliente, anotándolo en un registro en el que harán constar los
problemas a los que se hayan enfrentado y la forma de resolverlos.
3. participar activamente en la aplicación de las técnicas (por lo menos
en dos ocasiones se deberá haber participado como psicólogo en la
aplicación de alguna de las técnicas en los ejercicios que se lleven a cabo en
clase).
El 10% restante corresponderá a la realización de las prácticas de la asignatura
entregando los registros en las fechas señaladas para ello
Para la convocatoria de septiembre
El 90% de la nota corresponderá a la calificación del examen que se celebrará en
las fechas fijadas y que tendrá el mismo formato que el de junio
El 10% de la nota corresponderá a los informes de las prácticas que deberán ser
entregados, como muy tarde, el día del examen
Temario
PARTE I: ASPECTOS TEÓRICOS, METODOLÓGICOS Y DE PROCEDIMIENTO
Tema 1. Aproximación histórica a la modificación de conducta
Tema 2. Enfoques teóricos en modificación de conducta
Tema 3. El proceso de evaluación y análisis funcional
PARTE II: TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
Tema 4. Técnicas para reducir la activación:
Relajación
Respiración
Imaginación y detención del pensamiento
Tema 5. Técnicas de exposición derivadas del condicionamiento clásico y
operante:
Desensibilización sistemática
Exposición
Tema 6. Técnicas derivadas del condicionamiento operante:
Técnicas para el desarrollo de conductas
Técnicas para la reducción y eliminación de conductas
Sistemas de organización de contingencias
Tema 7. Técnicas derivadas del aprendizaje observacional: el modelado
Tema 8. Técnicas cognitivas
Terapias racionales y de reestructuración cognitiva
Técnicas de afrontamiento para el manejo de situaciones
Técnicas de solución de problemas
Tema 9. Tratamiento grupal en modificación de conducta
Temporalización y lecturas
1ª Semana: Presentación de la asignatura y de las modalidades para cursarla.
Inicio del Tema 1.
Lecturas:
Santacreu, J. y Froján, M.X. (2000). Desarrollo histórico de la modificación
de conducta. Madrid: UAM (mímeo)
Santacreu, J. (2000). Apuntes para la definición de la modificación de
conducta como un tratamiento psicológico. Madrid: UAM (mímeo)
2ª Semana: Continuación Tema 1. Tema 2. Inicio del Tema 3: Contacto inicial con
el cliente
Lecturas:
Froján, M.X. y Santacreu, J. (1999). Qué es un tratamiento psicológico.
Madrid: Biblioteca Nueva.
Ruiz, M.A. y Villalobos, A. (1994). Habilidades terapéuticas. Madrid:
Fundación Universidad-Empresa (Cap. 6: Habilidades fundamentales en las
primeras fases del proceso terapéutico, pp. 67-82)
Santacreu, J., Hérnandez, J.M., Adarraga, P. y Márquez, M.O. (2002). La
personalidad en el marco de una teoría del comportamiento humano.
Madrid: Pirámide (Cap. 2: Un modelo psicológico del comportamiento
humano, pp. 19-46).
3ª Semana: Tema 3. Inicio al entrenamiento en análisis funcional
Lecturas:
Crespo, M. y Larroy, C. (1998). Técnicas de modificación de conducta.
Madrid: Dykinson (Capítulo 4: Análisis Funcional, pp. 45-54)
Martin, G. y Pear, J. (2007). Modificación de Conducta. Madrid: Pearson
Capítulo 21: Evaluación conductual directa: qué registrar y cómo
hacerlo (pp. 287-302)
Capítulo 22: Evaluación funcional de las causas de la conducta
problemática (pp. 305-317)
4ª Semana: Tema 3. Continuación al entrenamiento en análisis funcional
Lecturas:
Gavino, A. (2002). Guía de ayuda al terapeuta cognitivo-conductual. Madrid:
Pirámide.
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6ª Semana: Tema 5: Exposición gradual: Desensibilización sistemática
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8ª Semana: Tema 6: Técnicas para el desarrollo de conductas
Lecturas:
Martin, G. y Pear, J. (2007). Modificación de conducta. Qué es y cómo
aplicarla. Madrid: Prentice Hall:
Capítulo 3: Cómo conseguir mediante refuerzo positivo que un
comportamiento suceda más a menudo (pp. 29-51)
Capítulo 5: Cómo conseguir un comportamiento nuevo: una
aplicación del moldeamiento (pp. 67-80).
Capítulo 11: Cómo conseguir que aparezca una conducta nueva
usando encadenamiento comportamental (pp. 147-158).
9ª Semana: Tema 6: Sistemas organizados de contingencias
Lecturas:
Capítulo 4: Desarrollar y mantener el comportamiento mediante
refuerzo condicionado (pp. 53-60)
Capítulo 25: Economías de fichas (pp. 347-357).
10ª Semana: Tema 6: Técnicas operantes para la reducción de conductas
Lecturas:
Azrin, N.H. y Nunn, R.G. (1987). Tratamiento de hábitos nerviosos.
Barcelona: Martínez Roca.
Larroy, C. (2007). Mi hijo no me obedece. Madrid, Pirámide
Capítulo 5: ¿La desobediencia se "cura"? Estrategias para lograr el
cambio (pp. 87-112)
Capítulo 5: Reducir la conducta mediante extinción (pp. 63-75).
Capítulo 12: Eliminar la conducta inapropiada mediante el castigo
(pp. 161-175)
11ª Semana: Tema 7: El modelado
Lecturas:
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12ª Semana: Tema 8: Terapias racionales y de reestructuración cognitiva
Lecturas:
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13ª Semana: Tema 8: Técnicas de afrontamiento para el manejo de situaciones.
Técnicas de solución de problemas
Lecturas:
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14ª Semana: Tema 9: Intervención en grupo
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Acción Psicológica
ISSN: 1578-908X
accionpsicologica@psi.uned.es
Universidad Nacional de Educación a
Distancia
España
GONZÁLEZ -BRIGNARDELLO, MARCELA PAZ; CARRASCO ORTIZ, MIGUEL ÁNGEL
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS, PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
Acción Psicológica, vol. 4, núm. 2, junio-, 2006, pp. 83-105
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Madrid, España
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M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105 83
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS,
PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
PSYCHOLOGICAL INTERVENTION ON AGGRESSION:
TECHNIQUES, PROGRAMMES AND INTERVENTION
MARCELA PAZ GONZÁLEZ-BRIGNARDELLO Y MIGUEL ÁNGEL CARRASCO ORTIZ
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Resumen
La conducta agresiva y la violencia han pasado
a tener un lugar de relevancia en los problemas
de nuestra sociedad, requiriendo intervenciones
a múltiples niveles: individual, de
grupo y también un abordaje a nivel de sistema.
Presentamos las estrategias más utilizadas en
el campo de la intervención para reducir el comportamiento
agresivo, posteriormente haremos
referencia a los programas que las incluyen,
programas multicomponentes y programas multimodales.
Debido a la estabilidad y la relación
existente entre la conducta agresiva infantil y
el desarrollo de trastornos de conducta y delincuencia
posterior, nos referiremos también a los
programas que se implementan en el área de la
prevención, primaria y secundaria, es decir, de
aplicación a nivel universal y aplicación sobre
grupos de riesgo.
Palabras Clave
Agresión, violencia, prevención, intervención.
Abstract
The aggressive behavior and the violence
have passed to take a place of relevance in the
problems of our society, requiring interventions
at multiple levels: singular, of group and also a
boarding at system level. We present here, the
strategies more used in the field of the intervention
to reduce the aggressive behavior, and
later we will make reference to the programs
that include them, multicomponents and multimodalities
programs. Due to the stability and
the existent relationship between the infantile
aggressive behavior and the development of behavior
dysfunctions and later delinquency, we
will also refer to the programs that are implemented
in the prevention area, primary and secondary,
from application to universal level and
application at risk groups.
Key Words
Aggression, violence, prevention, intervention
Introducción
Dentro del numeroso volumen de investigaciones
e informes publicados acerca del tratamiento
de las conductas agresivas, violentas y
delictivas, nos encontramos con gran diversidad
de enfoques y estrategias, basadas en diferentes
marcos teóricos y aplicados que se focalizan,
en mayor o menor medida, sobre aquellas
variables que han resultado relevantes desde los
hallazgos empíricos. Un gran cuerpo de informes
y artículos se refiere a programas implementados
a diferentes edades, contextos y poblaciones
para reducir dichas conductas. En
este artículo, pondremos énfasis en aquellos
programas que han sido diseñados tomando en
cuenta un marco de aplicación en un determinado
contexto de desarrollo y, como no puede
ser de otra manera, en poblaciones diagnosticadas
por su comportamiento violento o agresivos,
como es el caso de niños con trastorno disocial,
trastorno negativista desafiante u otros
problemas de conducta.
A partir del análisis de estudios longitudinales
(Olweus, 1979; Loeber et al., 1993) se han
hallado altos niveles de consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del desarrollo. Coie,
Lochman, Ferry y Hyman (1992) han encontrado
que la conducta agresiva en la edad escolar
es un buen predictor de delincuencia o de trastorno
de conducta en la adolescencia, más aún
si se acompaña de rechazo por parte de los pares.
Los programas preventivos aplicados a niños,
que presentan conducta agresiva en la infancia,
intentan interrumpir esta secuencia de
mantenimiento y progresión desviada. Del mismo
modo, los programas preventivos aplicados
a la población general, intentan desarrollar los
factores protectores para que al llegar a determinadas
etapas del desarrollo, por ejemplo la
adolescencia, los niños se encuentren protegidos
e inmunes al desarrollo de conductas agresivas
futuras.
La revisión analizada que se expone en este
artículo, menciona las distintas aproximaciones
teóricas que dan sustento a las propuestas de
intervención. Estas propuestas se han organizado
en dos niveles: en un nivel más molecular
centrado en las técnicas y estrategias que han
abordado el problema de la conducta violenta y
en un nivel más molar, en el que se revisan los
programas multicomponentes y preventivos hallados.
Finalmente, se hace una breve reseña sobre
los estudios de eficacia de las intervenciones
expuestas.
Diferentes bases teóricas
Desde las teorías psicodinámicas, se ha conceptualizado
la agresión como un impulso que
está en conflicto con la realidad externa, y por lo
tanto, se hace necesario realizar continuos ajustes
basados en la sublimación, un proceso por el
cual el sujeto aprende a suprimir y redirigir las
tendencias agresivas, en conductas más apropiadas
socialmente. El tratamiento psicodinámico
utiliza estrategias de asociación libre y de
insight terapéutico para ayudar a los sujetos a
desarrollar una comprensión de la agresión y
el papel de la ira en dicha conducta (Ewen,
1988). En este marco, se conceptualiza la agresividad
como un mecanismo catártico que permitiría
la liberación de los impulsos destructivos.
Sin embargo, el valor catártico de la
agresión permanece ambiguo y confuso. En relación
con esto, durante los años 60 y 70, se extendió
la recomendación, por parte de terapeutas,
de realizar la libre y abierta expresión de
los “sentimientos agresivos” como un mecanismo
para evitar la represión de la agresión y por
tanto, los efectos adversos que sobre el cuerpo
esto tendría. Los defensores de la hipótesis de la
catarsis creen que se produce una descarga de
energía que en sí es beneficiosa y que puede hacerse
a través de la simulación de la agresión.
No obstante, numerosa investigación al respecto
señala que la mera expresión de los impulsos
agresivos a través de las actividades de violencia
simulada no consigue una reducción de éstos
sino que, más bien, aumentan la agresividad
(Berkowitz, 1996).
Por su parte, las teorías conductuales han
entendido la agresividad y las conductas de
agresión como conductas aprendidas. Éstas
ocurren y se mantienen a partir de las contingencias
de reforzamiento y castigo inadecuado.
Las intervenciones conductuales se centran en el
desaprendizaje de la conducta agresiva y el reaprendizaje
de conductas no agresivas, gracias a
estrategias específicas que incluyen: a) el uso
84 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-105
de reforzamiento primario y secundario, b) la
aplicación de castigo de forma apropiada y consistente,
y c) la combinación de contingencias
de refuerzo y castigo para cambiar las múltiples
dimensiones de la conducta agresiva. Este
modelo teórico aporta, como veremos, un fuerte
componente de intervención dirigido a padres,
con el objetivo de entrenar en el manejo adecuado
de contingencias.
Desde la perspectiva del aprendizaje social,
se plantea que el desarrollo de la agresión se realiza
a través de la observación de las conductas
violentas de otros y de las consecuencias que a
éstos le siguen y, por lo tanto, se trata de un fenómeno
aprendido vicariamente (Bandura,
1973). Entre las estrategias que se utilizan para
intervenir en el comportamiento violento, se encuentran
el uso de técnicas de modelado consistentes
en la observación, imitación y ensayo
de conductas incompatibles con la conducta
agresiva.
El modelo cognitivo ha considerado la conducta
agresiva como una manifestación del sistema
personal de constructos y de los pensamientos
irracionales que emanan de aquél. Este
modelo se focaliza en la secuencia encadenada
de eventos externos e internos, encadenamiento
que se observa claramente entre la ira, la hostilidad
y la conducta agresiva, y donde se entrelazan
pensamientos automáticos que serán el foco
de las estrategias de intervención: identificación,
sustitución por pensamientos más adaptativos
y racionales y construcción de creencias
personales alternativas (Deffenbacher, Dahlen,
Lynch et al, 2000). Las intervenciones dentro de
este modelo irán dirigidas, entre otras, a las percepciones,
expectativas, auto-afirmaciones y creencias
relacionadas con las situaciones de agresividad.
Dentro de las estrategias cognitivo-conductuales,
se han utilizado combinaciones de técnicas
de modificación de conducta junto con técnicas
de orientación cognitiva. De ese modo, la
ira y la agresión son modificadas aplicando una
variedad de contingencias de reforzamiento y
castigo (abierto y encubierto) mientras se modifican
los pensamientos acerca de las situaciones
que provocan las conductas exteriorizadas.
Las técnicas cognitivo-conductuales utilizan una
gran amplitud de estrategias de intervención
que incluyen más de 2 o 3 técnicas, tales como
entrenamiento en habilidades sociales, educación
afectiva y resolución de problemas (Fariz,
Mías y Moura, 2002; Sukhodolsky, Kassinove y
Gorman, 2004).
En los modelos socio-cognitivos se ha conceptualizado
la conducta agresiva como la consecuencia
de una inadecuada resolución de problemas
interpersonales y de entendimiento
interpersonal. En estos modelos, una persona
agresiva se caracteriza por malinterpretar las
situaciones sociales, percibiendo amenaza y provocación
cuando no existen. Estas percepciones
son acompañadas frecuentemente de sentimientos
de ira y hostilidad, elección de
soluciones desadaptativas y expectativas inadecuadas
acerca del uso de la agresión como solución
a los problemas sociales. Las estrategias
de intervención sociocognitivas se basan en el
desarrollo de habilidades de resolución de problemas
interpersonales, reatribución y empatía,
entre otras.
Frente a un comportamiento complejo que
incluye diferentes niveles de análisis: situacional,
fisiológico, conductual, cognitivo, comunicacional,
sistémico, etc., es evidente que se hayan
desarrollado programas multimodales con
estrategias de probada eficacia, en las diferentes
aproximaciones teórico-prácticas. Estos programas
suelen incluir estrategias conductuales,
cognitivas, motivacionales y prosociales (Kassinove
y Tafrate, 2005).
Estrategias y técnicas empleadas en la
reducción de la agresividad
Como ya hemos comentado, existe una gran
diversidad de técnicas y estrategias provenientes
de los diferentes marcos teóricos, cuyo objetivo
es reducir la agresividad. Normalmente, estas
técnicas se dan en compañía unas de otras, formando
intervenciones multimodales. En la siguiente
tabla (tabla n.o 1) podemos ver un catálogo
de estrategias y técnicas derivadas de los
diferentes modelos teóricos.
La bibliografía de los últimos años, nos otorga
un cierto número de estrategias de intervención
destinadas a diferentes poblaciones, como
también en diferentes contextos y modalidades
de aplicación individual y grupal. Igualmente,
encontramos estrategias de aplicación centradas
en el individuo frente a otras que incluyen
técnicas destinadas al contexto o sistema en el
cual se manifiesta la conducta violenta. Las referencias
más frecuentes y avaladas por datos de
adecuada eficacia para la reducción de la conducta
agresiva, se realizan sobre intervenciones
de tipo conductual, cognitivas y cognitivo-conductuales
(Beck y Fernández, 1998; Suckhodolsky,
Kassinove y Gorman, 2004). Se mencionan
a continuación las principales estrategias
citadas:
Técnicas conductuales
Dentro de las técnicas más conductuales, y
fundamentalmente en contextos residenciales,
instituciones psiquiátricas y prisiones se han
utilizado Programas de puntos y coste de respuesta.
Goldstein y Keller (1987) refieren que,
en comparación con otras técnicas conductuales,
como son la extinción y el tiempo fuera, las
estrategias combinadas de coste de respuesta y
reforzamiento positivo mediante economía de
fichas se mostraron más eficaces en jóvenes
muy agresivos.
Técnicas cognitivas y cognitivoconductuales
– Entrenamiento en autoinstrucciones. Se
basa en la modificación de aquellas autoinstrucciones
desadaptativas que acompañan la
conducta agresiva y la instauración de autoinstrucciones
más positivas y adaptativas que sustituyan
a las anteriores. Meichenbaum y Goodman
(1971) realizaron los primeros
experimentos de utilización de autoinstrucciones
dirigidas a reducir la conducta impulsiva
en niños en situaciones específicas. Posteriormente
se ha utilizado esta técnica con resultados
positivos en adolescentes impulsivos (Snyder
y White, 1979).
– Entrenamiento en habilidades sociales.
Se trata de una secuencia de procedimientos
que tienen como objetivo promover el desarrollo
TABLA 1. Estrategias y Técnicas Derivadas de Los Diferentes Modelos Teóricos
Modelo teórico Estrategias y técnicas
Modelos Terapia del entorno; Psicoterapia; Catarsis
psicodinámicos
Modelos Modelado conductual; Economía de fichas o programa de puntos; Coste de respuesta;
conductuales Tiempo fuera; Ensayo conductual;Establecimiento de Contrato; Relajación; Bio-
Feedback
y Autoobservación del arousal de ira; Exposición; Relajación
Modelos Auto-instrucciones; Habilidades de afrontamiento; Autocontrol y control emocional;
cognitivo-conductuales Educación afectiva; Entrenamiento en habilidades sociales; Aumento de
autoestima; Aumento
de autoeficacia; Desarrollo de asertividad; Inoculación de estrés; Role-playing; Relajación;
Habilidades en solución de problemas sociales.
Modelos cognitivos Entrenamiento atribucional; Reestructuración cognitiva; Resolución de
problemas;
Razonamiento ético; Adopción de perspectiva
Modelos Grupo de pares; Modelado de conductas alternativas; Desarrollo habilidades
prosociales
de aprendizaje social
Modelos Resolución de problemas interpersonales; Resolución de conflictos; Discusión de
dilemas;
cognitivo-sociales Juego cooperativo; Ayuda entre iguales y apoyo social; Desarrollo de
autoeficacia
en respuestas asertivas vs agresivas; Entrenamiento atribucional sobre claves sociales;
Habilidades prosociales
Modelos sistémicos Terapia familiar sistémica, comunicación
o aumento de las habilidades para responder
adecuadamente a situaciones interpersonales
específicas. Este entrenamiento parte de dos
premisas: a) la comprensión de las conductas
agresivas, como productos de la falta de habilidades
para negociar competentemente en situaciones
de conflicto y b) la influencia de los iguales.
Se utilizan como estrategias específicas:
instrucciones, modelado, role playing o ensayo
conductual, discusión, retroalimentación y asesoramiento.
Se ha utilizado con eficacia en adolescentes
delincuentes, como lo muestra el informe
de casos presentado por Elder, Edelstein
y Narick (1979). Estos autores aplicaron el entrenamiento
en los contextos específicos en los
cuales los sujetos habían presentado la conducta
violenta. Los resultados mostraron mejoría
en las habilidades entrenadas, así como en la
conducta social general.
– Entrenamiento en autocontrol. Es una
intervención destinada a lograr la autorregulación
de la conducta mediante autoobservación,
autoinstrucciones, autorreforzamiento y estrategias
de autorregulación de la activación fisiológica.
Esto último, a través del entrenamiento
en técnicas de respiración y relajación. En este
entrenamiento se enseña al sujeto a atender y
percibir correctamente las claves fisiológicas que
indican el comienzo de la ira y la agresividad.
– Entrenamiento en solución de problemas
sociales. Este entrenamiento pretende fortalecer
las habilidades para solucionar problemas
interpersonales y evitar conflictos y el
consecuente riesgo de conductas violentas. Se
suele realizar en intervenciones breves, entre 6 y
12 sesiones (Nangle, Erdley y Carpenter, 2002).
La intervención pionera se aplicó a niños preescolares
(Spivack y Shure, 1974) y posteriormente
ha sido adaptada a otros rangos de edad.
Dentro de este entrenamiento se incluyen estrategias
específicas, tales como entrenamiento en
auto-dirección de la atención a ciertos aspectos
de la tarea o situación; modelado y reforzamiento
de conductas prosociales como respuesta
a las situaciones. En este tipo de intervenciones,
el terapeuta tiene un rol activo modelando
los procesos cognitivos, haciendo manifestaciones
verbales, dando feedback, etc.
– Entrenamiento en control de la ira: Se
trata de una de las más extendidas técnicas de
intervención cognitivo-conductual referida a la
conducta agresiva. Las formas predominantes
de tratamiento para la ira, desde los años 70,
han sido las terapias basadas en inoculación
de estrés (Meichenbaum y Deffenbacher, 1988),
y más concretamente su adaptación por parte
de Novaco (1975). Además, varias intervenciones
para la ira se han basado en la teoría cognitivo-
social y usan procedimientos cognitivo
conductuales para acceder a modificar los mediadores
cognitivos que se cree que están relacionados
con la experiencia de la ira: procesos
atribucionales, percepción sesgada de las claves
sociales y deficientes habilidades de solución
de problemas sociales. Novaco (1975), en su
adaptación del entrenamiento en inoculación
de estrés de Meichenbaum (1975), desarrolla
una intervención en tres fases. La primera de
ellas consta de: reencuadre cognitivo, entrenamiento
en relajación, uso de imágenes, modelado,
y role-playing para mejorar el afrontamiento
con las situaciones problemáticas. La
segunda fase, incluye el desarrollo de habilidades
de relajación. Finalmente, en la fase de ensayo,
el cliente es expuesto a situaciones provocadoras
de ira durante las sesiones, utilizando
imágenes o role-playing. Esta línea de tratamiento
puede ser complementada con técnicas
alternativas como resolución de problemas, manejo
de conflictos y entrenamiento en habilidades
sociales como se muestra en el modelo
de Lochman y Lenhart (1993). En una intervención
grupal intensiva breve sobre el manejo
de la ira, destinada a 87 delincuentes jóvenes en
prisión, Ireland (2004) refiere disminución significativa
de la conducta de ira observada,
igualmente de las conductas autoinformadas,
pensamientos y sentimientos.
Las técnicas cognitivo conductuales, aplicadas
para el manejo de la ira, se han estructurado
frecuentemente en 3 fases: a) preparación cognitiva,
donde se incluye la identificación de las
situaciones a trabajar, la identificación de las
claves ambientales y las auto-afirmaciones para
reencuadrar la situación y facilitar respuestas
adaptativas; b) adquisición de habilidades de
relajación, en presencia del estímulo o situación
provocadora de ira, y c) fase de repetición, en la
cual los sujetos son expuestos a situaciones provocadores
de ira usando role-playing o imaginación
(Beck y Fernández, 1998)
– Terapia de pares o iguales. La terapia de
pares es una modalidad de tratamiento desarrollada
dentro de una perspectiva evolutiva y desde
un marco sociocognitivo. Principalmente, se dirige
a las dificultades sociales encontradas a lo
largo del desarrollo. Se trata de un proceso en el
cual se replican las relaciones de amistad de larga
duración. No se trata sólo de una intervención terapéutica,
sino más bien de un método de prevención
útil en diversos contextos (Selman y
Schultz, 1990). La propuesta de Selman y Schultz
(1990) consiste en veinticuatro sesiones de una
hora de duración a lo largo de doce semanas. En
las sesiones participan dos estudiantes y un terapeuta
con un doble propósito: por una parte, el
control de los alumnos de sus expresiones de ira
y, por otra, la disminución de las conductas agresivas
en clase. En dichas sesiones se trabaja el aumento
del nivel de entendimiento interpersonal
implicando a los participantes en una relación
de amistad. Entre sus componentes destacan, el
uso del role-playing y la exposición de sus propias
percepciones, pensamientos, sentimientos y conductas
manifiestas en aquellas situaciones que
han reaccionado con ira y agresión.
- Juego prosocial: Basado en la importancia
que el juego presenta en la socialización infantil,
Garaigordobil (2004) desarrolla y evalúa los
efectos de un programa de juego prosocial sobre
la conducta social en niños de 10 a 11 años. Realizado
en ambiente escolar y llevado a cabo
por la profesora del grupo, consiste en la realización
de una sesión de juego semanal de dos
horas de duración, con 2 o 3 actividades lúdicas
y sus respectivos debates. El programa está
compuesto de 5 características estructurales:
participación, comunicación, cooperación, ficción-
creación y diversión. Un ejemplo de las actividades
propuestas son los “cuentos morales”,
en los cuales, grupos de 4 o 5 niños, deben inventar
cooperativamente un cuento que contenga
alguna enseñanza moral, que luego se representan
y sobre los cuales se debate. Los
resultados indican que los niños incrementaron
sus conductas asertivas, disminuyendo las agresivas,
antisociales y delictivas. Ortega (2004) nos
da una interesante visión del rol del juego entre
iguales, analizándolo en relación con la utilidad
que presta a la resolución de conflictos y al
aprendizaje de normas sociales, a partir de marcos
simulados de conflictividad.
Intervenciones farmacológicas
Además de las técnicas psicológicas mencionadas,
en ocasiones, y sobre todo para casos de
alto nivel de agresión y violencia, como pueden
ser casos de autolesión y riesgo de daño a otras
personas, se suelen realizar intervenciones farmacológicas.
Estas intervenciones frecuentemente
se presentan en paralelo a la intervención
psicológica. La farmacoterapia es de
elección en dichos casos y, especialmente, en
casos con patología orgánica, psicótica o de retraso
mental. También está indicada en aquellas
personas cuyas conductas agresivas no logran
ser reducidas o en el transcurso de un
proceso terapéutico. El tratamiento farmacológico
de la agresividad presenta dos vertientes:
una, destinada al tratamiento de los episodios
de agresividad aguda, y la otra, referida al tratamiento
de la agresividad crónica (para una
revisión, López-Muñoz, Álamo y Cuenca, 1999).
En el caso de episodios agudos se utilizan, para
obtener una “tranquilización rápida” neurolépticos
de alta potencia, tales como haloperidol o
clorpromazina. En combinación con neurolépticos,
o como alternativa a ellos se encuentran
las benzodiazepinas, como el diazepam y el lorazepam.
También se suele recurrir a los barbitúricos,
como el amobarbital sódico o el fenobarbital,
las sales de litio, la carbamazepina y el
propanolol.
En el tratamiento de las conductas agresivas
crónicas, se utilizan antipsicóticos atípicos
como risperidona y clozapina, sobre todo, en
trastornos psicóticos, retraso mental, autismo
o déficit de atención con hiperactividad. En algunos
casos, ansiolíticos como benzodiazepinas
–diazepam, lorazepam, oxazepam, clordiazepóxido-
pero debido a los efectos secundarios tanto
cognitivos (efectos sobre la atención y concentración),
como de dependencia y síndromes
de retirada, se aconseja una alternativa como
la buspirona. La buspirona es un ansiolítico serotoninérgico
no benzodiazepínico, útil para el
manejo de la agresividad en pacientes con retraso
mental y en la conducta hostil y antisocial
que acompaña al síndrome premenstrual. Los
antidepresivos, como la fluoexetina (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina –
ISRS) se han mostrado eficaces para tratar la
agresividad en los casos de depresión, retraso
mental, con conductas agresivas y autolíticas,
trastorno por estrés post-traumático y autismo.
Todos los ISRS se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la agresividad en el trastorno límite
de personalidad, así como dos IMAOS,
concretamente fenelzina y tranilcipromina. El
uso de sales de litio en la agresividad se ha mostrado
eficaz en el trastorno bipolar, retraso mental
o trastorno antisocial. También se han utilizado
fármacos anticonvulsivos, como la
carbamazepina y el ácido valproico, en casos
de agresividad, no sólo secundaria a daño neurológico
causado por epilepsia, sino también en
sujetos con retraso mental, daño orgánico, psicóticos
crónicos y en el trastorno límite de la
personalidad (López-Muñoz et al, 1999).
En algunas poblaciones hospitalizadas,
como enfermos en unidades psiquiátricas o unidades
geriátricas y en atención de urgencias, la
agresividad juega un papel epidemiológico muy
importante y, a la vez, de muy diversas características.
En estos contextos existe una gran dificultad
para medir y evaluar la conducta agresiva
y la inexistencia de un fármaco específico para
su tratamiento, lo que hace aún más difícil la
utilización y creación de protocolos eficaces de
intervención farmacológica. La definición de
criterios de evaluación de las crisis de agresión
se transforma en una tarea fundamental a la
hora de poder aplicar un tratamiento farmacológico
adecuado. En este sentido, Needham,
Abderhalden y Meer (2004), ponen énfasis en
la necesidad de dar formación especializada, en
el manejo de la agresividad, al personal que trabaja
en ambientes psiquiátricos y de urgencias.
Dicha formación debe incluir la medición y la
valoración de riesgos.
Programas multicomponentes
En niños con trastornos de conducta, las variables
familiares constituyen elementos consecuentes,
etiológicos o mantenedores de las desviaciones
comportamentales. En ese sentido, la
historia de abusos intrafamiliares, la existencia
de problemas y conflictos familiares, el mal manejo
de la conducta del niño en el hogar, hacen
necesario plantear la necesidad de incorporar
a los padres. Esta incorporación, no sólo se hace
como parte complementaria a la intervención
destinada a los niños, sino también como foco
central de la misma. Por ejemplo, la aplicación
de medidas disciplinarias en forma inconsistente
y la baja implicación de los padres con el
niño han sido relacionadas con la agresión infantil
y, por tanto, serán objetivos de la intervención
(Capaldi y Patterson, 1991).
Los programas multicomponentes que se refieren
a continuación son intervenciones que
añaden a la atención sobre el niño o adolescente,
la atención a los padres, la familia y/o los
profesores (Tabla n.o 2). Se comentan a continuación
algunos de estos programas y sus derivaciones:
Propuesta de Barkeley (1987, 1997)
Barkley (1987, 1997) ha desarrollado un programa
de entrenamiento para padres de niños
entre 2 y 11 años que presentan trastorno negativista
desafiante, trastorno por déficit de atención
o trastorno disocial. Su núcleo central es el
manejo adecuado de las contingencias que siguen
a la conducta del niño. Se compone de
diez módulos en los que se trabajan los siguientes
contenidos: a) educación a los padres acerca
de las causas de los problemas conductuales
(basado en un modelo simple que atiende a las
características del niño, características de los
padres, los acontecimientos ambientales estresantes
y las consecuencias situacionales); b) creación
de un tiempo compartido de juego para
favorecer la aplicación del reforzamiento; c) entrenamiento
de la conducta obediente del niño a
través del manejo adecuado de contingencias; d)
refuerzo del juego autónomo en el niño para
disminuir las conductas perturbadoras mediante
economía de fichas y coste de respuesta; y e)
generalización del comportamiento a situaciones
fuera del hogar. La intervención además incorpora
sesiones de apoyo para realizar el seguimiento
de las técnicas, así como la revisión
del progreso y la orientación sobre los temas de
preocupación que se susciten a lo largo del seguimiento.
Este programa es de aplicación individual
o grupal. La mejor relación coste/eficacia
se presenta cuando se aplica en grupos de 6
a 10 familias. En el caso de niños con conductas
perturbadoras graves, se incorpora un entrenamiento
directo en casa.
TABLA 2. Programas de Intervención Multicomponentes
Programa de entrenamiento
para padres
(PMT)
Kazdin (2000, 2005)
Niños conducta antisocial,
oposicional y agresiva
Conductuales: contingencias, reforzamiento positivo de cond.
prosociales, tiempo fuera, negocación, contrato conductual.
Grupal Niños, padres y familia
Incredible Years Training
Series
Webster-Stratton y
Reid (2003)
Niños de 2 a 8 años con
problemas de conducta y
conducta oposicional
Multimodales: reforzamiento, manejo de conflictos, comportamiento
en la escuela, entrenamiento en habilidades sociales
y de juego con el niño, solución de problemas, estrategias de
auto-control, empatía.
Grupal Niños, padres y
profesores
Parent-Child Interaction
Therapy (PCIT)
Herschell, Calzada,
Eyberg y McNeil
(2002)
Niños con conducta oposicional
de 3 a 6 años
A través de interacción mejorar relación de apego y entrenar
habilidades de manejo por parte de los padres.
individual Familia
Triple T-Positive Parenting
Program
Sanders, Markie-
Dadds y Turner (2003)
Normal con deseos de
mejorar pautas de crianza
hasta niños referidos
clínicamente
Estrategias conductuales, afrontamiento del estrés y técnicas
de generalización, entrenamiento en diversas habilidades
parentales, dependiendo necesidades específicas.
Individual o
grupal
Niños y padres
Barkley (1987, 1997) Niños con trastorno desafiante
por oposición, trastorno
por déficit de atención
y trastorno disocial,
de entre 2 y 11 años
Conductuales: Contingencias, economía de fichas, coste de
respuesta.
Individual o
grupal (6 a 10
familias es óptimo)
Familia
Programa Población Contenidos Modalidad Dirigido a
Coping Power Program
Lochman y Dodge
(1994, 1998)
Vitaro, Brendgen, Pagani,
Tremblay y Mc-
Duff (1999)
Niños agresivos
Niños de 7 y 9 años con
conducta agresiva
Cognitivo sociales: intervención en niños incluye: definición
de metas, atención a sentimientos, al arousal fisiológico, instrucciones
de afrontamiento, distracción y relajación, habilidades
de estudio, adopción de perspectiva, reentrenamiento
de atribución, habilidades de resolución de problemas sociales
y asertividad. El componente para padres incluye:
identificación de conducta prosocial y la disruptiva, manejo
de contingencias, uso de instrucciones efectivas, reglas y expectativas
apropiadas, facilitación de la comunicación familiar
Cognitivo-conductual: entrenamiento en habilidades sociales,
en estrategias de resolución de problemas y autocontrol, así
como entrenamiento a los padres (uso de contingencias y observación
sostenida)
Grupal
Grupo de pares
Padres y niños
Niños y padres
Terapia Multisistémica
(TMS)
Burns, Schoenwald
Burchar, Faw y Santos
(2000)
Adolescentes con graves
delincuencia
Multimodal: PMT, terapia de pareja, habilidades en resolución
de problemas. Planteamiento abierto a necesidades.
individual Adolescentes y padres
Terapia Familiar Prosocial
Blechman y Vryan
(2000)
Jóvenes delincuentes Multisistémica: comunicación e intercambio de información,
entrenamiento conductual de padres , manejo de conductas,
resolución de problemas, dentro de un marco consistente
con la estructura y el funcionamiento del sistema familiar.
individual Familia
Propuesta de Kazdin (2005): Programa
de Entrenamiento para Padres (PMT)
La propuesta de Kazdin (2005) se basa en
los principios del condicionamiento operante,
cuyo principal objetivo es modificar las interacciones
padres-hijo en el hogar. Especialmente,
se dirige a la modificación de las prácticas de
crianza e intercambios coercitivos existentes entre
padres e hijos (niños o adolescentes) que
manifiestan conducta antisocial, negativista o
agresiva. El PMT posee dos formatos de aplicación:
uno grupal, diseñado para aplicar en escuela
de padres o en programas de prevención;
y otro individual, diseñado para aplicar en casos
de niños, padres y familias disfuncionales que
requieren una atención más específica e intensiva.
Este programa se basa fundamentalmente
en el reforzamiento positivo de conductas prosociales,
junto con el desarrollo de habilidades
para el manejo de contingencias, negociación,
contrato conductual y uso de la reprimenda.
Aunque el contenido de las sesiones está bien
definido, éste se adapta y especifica según las
necesidades de los sujetos al que se dirige. En
cuanto a la estructura y organización del programa,
consta de 12 a 16 sesiones semanales.
En cada sesión se revisan y analizan los problemas
aparecidos durante la semana anterior, se
presenta el nuevo tema a tratar, se representan
mediante role-playing las estrategias a entrenar
derivadas de ese tema y se asignan tareas para
desarrollar en casa. El PMT se usa como intervención
única o combinada con otros tratamientos,
tales como el entrenamiento en el manejo
de la ira o la terapia familiar (Kazdin,
2005). Estas combinaciones han dado lugar a
modificaciones y derivaciones del programa original
algunas de las cuales se mencionan en las
líneas siguientes.
Derivaciones del Programa de
entrenamiento para padres PMT
A partir de las modificaciones del Programa
PMT de Kazdin (2005) han sido numerosos los
programas que se han desarrollado. Todos ellos
tienen como base los principios del programa
original y gran parte de sus contenidos. Mencionamos
algunos de ellos:
– Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) (Herschell,
Calzada, Eyberg y McNeil, 2002).
Este programa está dirigido a familias de niños
con conductas negativistas de 3 a 6 años de
edad. Sus objetivos principales son mejorar la
relación de apego entre padres-hijo y desarrollar
habilidades de manejo parental. Se trata de un
tratamiento individual a la familia, que se realiza
en una sala de juegos mediante la interacción
lúdica entre padre y niño. El terapeuta explica
y modela las habilidades específicas. La
duración del programa es abierta y se mantiene
hasta que los padres adquieren confianza y destreza
en el manejo de las conductas problemáticas
del niño. En un estudio de seguimiento realizado
después de seis años de la aplicación, se
ha demostrado un adecuado mantenimiento de
los efectos.
– Incredible Years Training Series (Webster-Stratton
y Reid, 1997)
Este programa está diseñado para niños de 2
a 8 años con problemas de conducta y conductas
negativistas. Se presenta también grupalmente
y está formado por diferentes módulos
secuenciados que se dirigen a diferentes destinatarios:
niños, padres y profesores. Un recurso
interesante en este programa es el uso de videos
con viñetas y escenas, en los diferentes módulos
que lo componen. Los módulos secuenciados se
estructuran en: a) desarrollo de habilidades clave
(administrar elogios, sugerencias, ignorar,
tiempo); b) manejo de conflictos y comunicación;
c) funcionamiento escolar; d) entrenamiento
para profesores; y e) un último módulo
que se centra en el entrenamiento de las habilidades
sociales y lúdicas en el niño, la solución
de problemas y las estrategias de auto-control y
empatía.
– Triple T-Positive Parenting Program (Sanders,
Cann y Markie-Dadds, 2003).
El objetivo de esta propuesta es tratar y prevenir
los problemas conductuales, emocionales y
del desarrollo. Se trata de un programa formado
por diferentes niveles de intensidad del tratamiento
dirigido a padres de niños y adolescentes
desde el nacimiento hasta los 16 años. Existen varias
modalidades que van desde el asesoramiento
a los padres por el terapeuta, con un mínimo
contacto, hasta el entrenamiento intensivo de pa-
dres. La aplicación de este programa se realiza
tanto a nivel comunitario como a nivel individual.
La modalidad comunitaria está diseñada
para padres que deseen promover adecuadas
pautas de crianza. La modalidad individual, está
diseñada para la intervención de población clínica
infantil con diferentes grados de severidad. El
estudio comparativo de la eficacia de las diferentes
modalidades ha mostrado que tanto la aplicación
dirigida por el terapeuta, como la aplicación
autoadministrada mediante manual de
ejercicios y consultas telefónicas semanales, han
resultado con niveles de eficacia equiparables
(Sanders, Markie-Dadds, Tully y Bor, 2000).
– Coping Power Program (Lochman y Wells,
2004)
Es un programa de dos años de duración
que incluye dos componentes principalmente:
uno dirigido a los padres y otro dirigido a los niños.
Está basado en un modelo cognitivo-social
contextual (Lochman y Dodge, 1994) que considera,
tanto las variables cognitivas y sociales
del niño, como los procesos y comportamientos
parentales implicados en el desarrollo de problemas
de conducta (Ej., disciplina dura y agresiva,
órdenes ambiguas, escasa supervisión,
etc.). De los dos componentes mencionados, el
componente para niños incluye los siguientes
contenidos: definición de metas personales y
conductuales, conciencia y atención a los sentimientos
y al arousal fisiológico asociado, uso
de instrucciones de afrontamiento, técnicas de
distracción y relajación, habilidades de estudio y
organización, entrenamiento en adopción de
perspectivas y reentrenamiento atribucional,
habilidades de resolución de problemas sociales
y manejo de la presión de los pares (los problemas
relacionados con el entorno y el desarrollo
de habilidades para negarse a la presión ejercida).
En paralelo, el componente para padres incorpora
los módulos referidos a: habilidades
para identificar y diferenciar la conducta prosocial
y la disruptiva de sus hijos, atención a las
conductas apropiadas, emisión de instrucciones
efectivas, establecimiento de reglas y expectativas
apropiadas a la edad de sus niños, aplicación
de consecuencias a la conducta negativa,
y establecimiento de una comunicación continua
a través de reuniones familiares semanales
(Lochman y Wells, 2004).
– Terapia Multisistémica (TMS) (Borduin, Barton
y Cone, 1995)
En línea con los tratamientos disponibles
para tratar adolescentes con graves problemas
de conducta y delincuencia, se encuentra la Terapia
MultiSistémica (TMS). El foco de interés
en esta propuesta es la modificación del sistema
en el cual se presenta la conducta problema
(Borduin, Barton y Cone, 1995). Es un programa
multisistémico que incorpora, PMT, terapia
de pareja y entrenamiento en habilidades de resolución
de problemas. La flexibilidad del programa
permite incluir cualquier otra técnica necesaria
para abordar problemas específicos
según lo requiera el caso. Los resultados obtenidos
tras la aplicación de este programa en experimentos
clínicos aleatorizados con niños gravemente
afectados por diferentes trastornos han
mostrado una adecuada eficacia. Entre delincuentes
juveniles su aplicación logró una disminución
de la reincidencia de delitos significativamente
más baja que en el grupo control
(22,1 % frente a 71,4%), con la reducción de
conflictos interpersonales y una mejora del funcionamiento
familiar (Borduin et al, 1995).
– Programa de Intervención Temprana (Vitaro,
Brendgen, Pagani, Tremblay y McDuff, 1999)
Se trata de un programa de intervención diseñado
para niños de edades comprendidas entre
7 y 9 años. El programa está constituido por
las siguientes técnicas: entrenamiento en habilidades
sociales; entrenamiento en estrategias
de resolución de problemas y autocontrol, y por
un componente de entrenamiento dirigido a padres.
La metodología de esta intervención se
basa en la terapia de pares, consistente en llevar
a cabo el entrenamiento de habilidades sociales
y de resolución de problemas, en pequeños grupos
dentro del contexto escolar. Cada grupo está
formado por 3 o 4 niños “prosociales” y dos niños
del grupo de intervención, lo que permite
que los niños prosociales actúen como agentes
de refuerzo y modelos positivos. Esta metodología
evita que los niños problemáticos sean estigmatizados
por el grupo-clase. Los resultados
aportados por sus autores revelan una disminución
significativa de las conductas disruptivas
en el niño, una disminución del número de amigos
agresivos y la reducción del riesgo posterior
de desarrollar algún trastorno de conducta.
– Terapia Familiar Funcional (Klein, Alexander y
Parsons, 1977)
Esta terapia está basada en la determinación
de las fuentes más comunes de conflicto
entre padres e hijos. Bajo un modelo de sistemas
conductuales, entrena a parejas de padrehijo
en habilidades de identificación de problemas,
negociación y solución de conflictos (Klein
et al., 1977). Los resultados derivados de esta
intervención han indicado la reducción de conductas
delictivas incluso en seguimientos durante
la vida adulta. Otros estudios han revelado
una significativa reducción en la tasa de reincidencia
de conductas delictivas entre el grupo
de intervención y el grupo control (Gordon, Graves
y Arbuthnot, 1995).
– Terapia Familiar Prosocial (PFT) (Blechman y
Vryan, 2000)
Se trata de una intervención procedente del
Modelo Sistémico de Terapia. Se basa tanto, en
la evaluación e intervención de lo factores protectores
y de riesgo de las conductas violentas
como de la aplicación de estrategias derivadas
de esta terapia. Se dirige a jóvenes con conductas
delictivas e incluye entrenamiento en habilidades
de comunicación, manejo de conductas,
resolución de problemas y terapia familiar con
especial énfasis en el proceso de alianza terapéutica.
En cuanto a las estrategias específicas,
el programa consta, entre otras de: entrenamiento
en la identificación y el reconocimiento
de las necesidades del otro, entrenamiento en la
asunción de responsabilidad personal y psicoeducación.
La metodología incorpora entrevistas
telefónicas y planificación de “un buen día”
(es decir, un día sin conductas agresivas o violentas).
Los autores refieren que la aplicación
del programa posee efectos a corto y largo plazo.
Entre los primeros, informan de la disminución
de situaciones problema, tales como
arrestos, abuso de drogas o expulsión escolar.
Entre los segundos, informan de la reducción
del abandono escolar, de crímenes, así como de
embarazos precoces, y de un aumento de la expresión
de conductas prosociales.
– Modelo Multidimensional por Fases (Goldstein
y Keller, 1987)
Aun cuando las intervenciones y estrategias
anteriormente comentadas han resultado eficaces,
sus efectos suelen estar restringidos a los
objetivos del tratamiento (McGuire, 2005). La
estrategia más común es integrar y crear intervenciones
multidimensionales que incluyen estrategias
destinadas a modificar diferentes partes
del proceso de la conducta agresiva
(fisiológico, cognitivo, conductual, social, etc.),
sin olvidar aquí, la asociación que presenta esta
conducta con trastornos de base (Ej., déficit de
atención con hiperactividad, síndromes de desinhibición
neurocomportamental, trastorno del
control de impulsos, trastorno negativista desafiante,
trastornos del aprendizaje y de la adaptación).
Goldstein y Keller (1987), desarrollan un
modelo, basado en el análisis por fases del acto
agresivo. Los autores plantean diferentes estrategias
secuenciadas que se centran en diferentes
aspectos de la conducta agresiva: comienzan
con estrategias aplicadas sobre la interpretación
del acontecimiento estimular que el individuo
interpreta como aversivo, seguido por el reconocimiento
de los indicadores kinestésicos o fisiológicos
que idiosincrásicamente señalan “cólera”.
Esta identificación da como resultado,
elevados niveles de activación afectiva ante los
cuales se activarán estrategias de relajación y
de enfriamiento emocional de la situación. En la
tabla 3 se muestran los pasos, el tipo de intervención
aplicada y los elementos sobre los cuales
se centra esta intervención. La incorporación
de padres y hermanos en el programa
mejora la eficacia de éste.
Programas de prevención
Olweus (1979) realizó una revisión de 16 estudios
longitudinales que analizaban los niveles
de consistencia de la agresividad. En estas investigaciones,
que se referían a períodos de edad
que transcurrían desde un año hasta 21, se evidenció
una importante consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del tiempo. Más recientemente,
numerosos trabajos han alertado
de esta consistencia, si bien, hoy sabemos que la
agresión se manifiesta de forma diferente a lo
largo de los años (Tremblay et al. 2004) y que
existen diferentes patrones de desarrollo para
distintos tipos de conducta agresiva (Loeber et
al., 1993) y para distintos sujetos (Mofffitt, 1993).
El trabajo de Olweus, también evidenció que los
niños agresivos con conductas disruptivas sufrían
rechazo por parte de los pares. Este rechazo
se mantenía incluso después de que dichas conductas
habían sido modificadas (August, Egan,
Realmuto y Hektner, 2003), lo que facilitaría las
amistades entre niños agresivos, y el consecuente
reforzamiento del patrón de comportamiento
agresivo y desadaptado. El rechazo de los pares
unido a la conducta agresiva es un fuerte predictor
de trastornos conductuales en la adolescencia
(Coie et al, 1992; Dodge, Lochman, Harnish,
Bates, y Pettit, 1997; Pellegrini, Bartini y
Brooks, 1999; Poulin y Boivin, 2000).
En sentido más amplio, la conducta agresiva
infantil no sólo es riesgo para la subsecuente
conducta delincuente y criminal sino también
para el pobre ajuste escolar (Tremblay et al,
1992; Coie, Ferry, Lenox, Lochman y Hyman,
1995), el abandono escolar (Cairns, Cairns, y
Neckerman, 1989), el consumo de sustancias,
la depresión y los embarazos precoces (Rubin,
Chen, McDougall, Bowker, y McKinnon, 1995).
De acuerdo con lo anterior, los esfuerzos en la
prevención temprana cobran especial relevancia
y han sido de gran interés en las últimas décadas.
Máxime cuando se constata un aumento
en la violencia juvenil y la implicación de niños
y adolescentes en actos delictivos y agresivos.
Por tanto, es necesaria la implementación de
programas preventivos que permitan detener el
desarrollo del comportamiento antisocial.
Los programas de prevención normalmente
se centran en competencias sociales en sentido
amplio, y en habilidades específicas. Como ya
hemos comentado, debido a que la agresión y el
rechazo de los pares son dos predictores de futuros
problemas de conducta y delincuencia
(Kupersmidt y Coie, 1990; Coie et al, 1992), una
gran parte de los programas de prevención en
agresividad abordan el desarrollo de habilidades
sociales y el control de impulsos entre iguales.
A modo de síntesis, se pueden diferenciar
dos tipos de programas preventivos, dependiendo
de la población a la que se apliquen: los programas
de aplicación universal, que están dirigidos
a la población general, por ejemplo un
sector escolar con el objetivo de reducir la incidencia
de un determinado problema; y por otra
parte, los programas de aplicación específica,
dirigidos a aquellos niños identificados de alto
riesgo. Se detalla a continuación cada uno de
ellos:
TABLA 3. Estrategias Secuenciadas de Goldstein y Keller (1987)
Paso Intervención Elementos
a. Interpretación de estímulos Entrenamiento en el control de la ira Autoinstrucciones
externos que incrementan
la activación
b. Activación afectiva elevada Entrenamiento en relajación Autorrelajación (jacobson)
De otros (enfriamiento de la situación
provocadora)
c. Comunicación defectuosa Entrenamiento en comunicación
Entrenamiento en negociación
Establecimiento del contrato
d. Manejo erróneo de contingencias Entrenamiento en el manejo Presentación EE +
de contingencias Eliminación EE +
Presentación EE aversivos
e. Deficiencias en habilidades Entrenamiento en habilidades “aprendizaje estructurado”
prosociales prosociales
f. Deficiencias en valores prosociales Entrenamiento en valores prosociales Grupo de
discusión de dilemas
Programas de prevención de aplicación
universal
– Promoting Alternative Thinking Strategies Currículo
(PATHS) (Conduct Problems Prevention
Research Group, 1999).
Es un programa de prevención que se aplica
a nivel de escuela primaria y pretende promover
el desarrollo de competencias sociales y emocionales.
El programa incluye diversos componentes,
tales como: solución de problemas sociales,
manejo de la ira, empatía y habilidades
de autorregulación de la emoción. Se trata de
un programa que transcurre durante la educación
básica y se aplica en el contexto de la clase.
Los resultados de eficacia han referido una disminución
de las conductas agresivas y un aumento
de la obediencia a las reglas entre estudiantes
de los primeros años de la educación
primaria.
– Second Step Program
Es también un programa aplicado directamente
en la dinámica de clase. Su objetivo general
es el aprendizaje socio-emocional, para
ello intenta prevenir la agresión desarrollando
habilidades de empatía y entrenando la adopción
de perspectivas y las habilidades de manejo
de la ira. Incluye en una proporción importante
del programa, contenidos referidos a la agresividad
relacional y al desarrollo de habilidades
adaptativas (Frey, Hirschtein y Guzzo, 2000).
Con este programa se ha obtenido una significativa
reducción de las conductas de agresión física
y verbal así como un incremento de las conductas
prosociales con relación al grupo control
(Grossman et al, 1997).
– Social Problem Solving (SPS) Program
Como los dos anteriores, está diseñado para
su implementación en el aula. Entre sus componentes
consta de entrenamiento en habilidades
afectivas, cognitivas y conductuales para la
resolución de problemas sociales, la toma de
decisiones y el manejo del estrés. Este programa
enfatiza el desarrollo de habilidades socio-cognitivas,
la aceptación del otro y la instauración
de actitudes favorables a la reducción del impulso
o la conducta agresiva. Para su aplicación
con adolescentes procedentes de contextos urbanos
el SPS propone entrenar en los componentes
referidos a: a) control de impulsos, procesamiento
de información social y habilidades
socio-conductuales; b) actitudes pro-sociales y
c) ambiente de apoyo que mejore y refuerce los
valores y habilidades adaptativas para la vida
real (Weissberg y Caplan, 1998).
Programas preventivos de aplicación
específica a poblaciones de riesgo
– Early Risers ’Skills for Success’ (August et al,
2003).
Se trata de un programa aplicable a contextos
comunitarios. Es una intervención preventiva
multicomponente diseñado para niños agresivos
de 6 a 12 años, con un alto riesgo de
desarrollar conducta antisocial grave. Su propósito
general es facilitar en los niños un desarrollo
saludable. Más específicamente, pretende
la mejora de competencias sociales y personales.
Para ello incorpora distintos componentes, tales
como entrenamiento en habilidades sociales
mediante la incorporación en un par-estratégico
(similar a la terapia de pares); apoyo al aprendizaje
escolar y enriquecimiento de actividades
educativas; apoyo a la familia, intervenciones
para afrontar el estrés; consulta proactiva padres-
colegio; manejo de contingencias para conductas
agresivas, disruptivas y desobedientes.
– First Steps Program (Walker, Stiller, Severson,
Fiel y Golly, 1998).
Es un programa destinado a niños de alto
riesgo en edad preescolar. Está basado en la adquisición
de habilidades sociales, reforzamiento
de conductas adaptativas y orientación a padres
en el entorno familiar.
– Fast Track Project (Conduct Problems Prevention
Research Group, CPPRG, 1992).
Es un programa basado en la teoría del desarrollo.
Fue diseñado para identificar niños de
alto riesgo al final de la etapa preescolar por su
conducta agresiva y disruptiva en casa y en la
escuela. Combina una intervención dirigida a
la población general (PATHS) y una atención
específica a niños de alto riesgo. Se extiende
desde el comienzo de la educación básica hasta
la educación secundaria, con una especial dedicación
en los dos primeros años de escuela pri-
maria y en la transición a la escuela secundaria.
El componente dirigido a los niños incluye apoyo
escolar para incrementar las competencias
académicas básicas (lectura y habilidades comunicacionales),
entrenamiento en autorregulación
y el desarrollo de habilidades sociales. El
componente para padres aborda temas disciplinarios
y la revisión y análisis de fracasos en la
instauración de conductas constructivas, particularmente
en respuesta a conflictos y frustración.
Promueve la implicación de los padres en
la educación de los niños y mayor supervisión
en las actividades de éstos a través de visitas a
domicilio.
– Propuesta de Hamburg y Hamburg (2004)
Hamburg y Hamburg (2004) plantean que
es necesario considerar una vía multidimensional,
de aplicación más amplia, que tome en
cuenta el conjunto de las instituciones básicas
que comparten responsabilidad en el desarrollo
del niño y el adolescente: familia, comunidad,
medios, salud y sistema educativo. Estos autores
plantean que las políticas públicas orientadas a
atender las demandas de los adolescentes, usualmente
han sido específicas y orientadas a un
problema concreto. Por el contrario, los autores
observan que la mayoría de los problemas del
desarrollo ocurren juntos, como “clusters”, con
causas comunes. Por ese motivo, presentan un
programa en el que intervienen diferentes instituciones,
destinado a ayudar a los adolescentes
a adquirir y fortalecer los factores protectores.
Dichos factores están basados en la curiosidad
intelectual, las relaciones humanas estables y
seguras, la respetabilidad, el sentido de pertenencia
e integración en un grupo valorado, y
las conductas prosociales, reflejadas en la utilidad
que el joven puede significar para otros.
De acuerdo con estas premisas para Hamburg
y Hamburg (2004), las intervenciones preventivas
deben incluir: a) la creación de pequeñas
comunidades de aprendizaje, en las cuales
se den relaciones estables con adultos y pares
que permitan el crecimiento personal e intelectual;
b) la promoción de estilos de vida saludable,
incorporando en el currículo de ciencias la
prevención de conductas de riesgo; c) el entrenamiento
en toma de decisiones, resolución de
conflictos, y resolución de problemas sin violencia;
d) el fortalecimiento de los mecanismos
de apoyo social, comprometiendo a las familias
con las escuelas; e) la creación de actividades extracurriculares
en organizaciones comunitarias
que eviten que los chicos permanezcan en la calle
sin control o que se impliquen en actividades
de riesgo; f) proveer una percepción de oportunidad
y de valor hacia la comunidad implicando
a los adolescentes en servicios a la comunidad
académicamente supervisados y en programas
de trabajo-estudio; g) hacer fácilmente accesibles
y atractivos los servicios de salud, conectándoles
con el centro escolar y prestar especial
atención a la intervención sobre la depresión y
la ira recurrente.
Como puede observarse, los autores proponen
la integración de estrategias específicas dentro
de los sistemas e instituciones relacionadas
con el niño. En ese sentido, este tipo de planteamientos
presenta un modelo ecológico y sistémico
de implementación. De ese modo, su intervención
básica consiste en enseñar
habilidades de resolución de conflictos como
parte de la educación para la salud o estudios
sociales en la escuela primaria y secundaria. Al
mismo tiempo, plantean que la implementación
del programa mejora su eficacia si se inserta
dentro de un programa a largo plazo que se dirija
a múltiples factores de riesgo. Su aplicación
en períodos prolongados de tiempo juega
un papel importante, sobre todo en ambientes
saturados con violencia callejera.
Con una filosofía próxima a esta propuesta
existen dos programas de prevención españoles
que se comentan a continuación: el Proyecto
Sevilla-antiviolencia escolar (Ortega y del Rey,
2001) y el Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005):
Proyecto Sevilla-antiviolencia escolar
(Ortega y del Rey, 2001)
Caracterizado por un estilo “no directivo”
de realización, el Proyecto Sevilla-antiviolencia
escolar de Ortega y Del Rey (2001) parte de un
análisis ecológico, que considera al centro escolar
como un ecosistema. Este programa preventivo
centra el trabajo sobre profesores, alumnos
y familias. Se caracteriza por ser una intervención
abierta, en la cual el profesorado activa sus
propias formas de ejecución, de acuerdo a su
estilo y los condicionantes propios del centro.
En la implementación de este programa se estableció
una red de centros colaboradores, que
permanecieron en contacto y realizaron un trabajo
cooperativo a lo largo de los tres años que
duró el proyecto (1996 a 1999). Se utilizaron
tres grandes líneas programáticas a modo de
“intenciones ordenadas” o directrices de funcionamiento:
1) educación en sentimientos/emociones
(con actividades basadas en el juego, los
cuentos, la simulación de roles y el estudio de
casos); 2) gestión democrática de la convivencia
y 3) trabajo en grupos cooperativos.
Ortega (2004) plantea que la violencia y
agresividad observadas en la época en que vivimos
responde a un sistema agresivo e injusto reflejo
de la jerarquización y deshumanización de
los mecanismos del poder, observable en el macrosistema
en el cual nos insertamos. Estos esquemas
de dominio-sumisión se reproducen finalmente
en la escuela, como subsistema de
aquel, en los diferentes niveles de interacción
que en ella se dan (Ortega, 2004; Díaz-Aguado,
2005).
Desde una perspectiva más amplia y sociológica,
Ortega (2004) propone un programa basado
en educación para la convivencia. Se trata
de un intento por ir hasta la estructura social de
participación y para ello propone conjuntos de
actividades interrelacionadas, como son: a) la
construcción del conocimiento a través del trabajo
curricular en grupo cooperativo; b) la construcción
de formas de ser y de estar que tengan
en cuenta a los otros y sus sentimientos; c) educación
emocional y en valores. Todo este sistema
de actividades se desarrolla en un marco
educativo caracterizado por la gestión democrática
de la convivencia.
Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005)
Del mismo modo, dentro de una perspectiva
de intervención preventiva amplia, también dentro
de un modelo ecológico, Díaz-Aguado (2005)
plantea insertar los programas de prevención
de la violencia y el acoso escolar dentro de un
enfoque global. La propuesta está dirigida al nivel
de educación secundaria, y a las figuras de
agresor y de víctima. El programa incluye, de
cara a la prevención y al tratamiento del agresor:
rechazo y condena a toda forma de violencia;
respeto a los derechos humanos y su utilización
en las propias decisiones morales y el
desarrollo de alternativas a la violencia, es decir,
utilización de la comunicación, negociación y
mediación por todos los integrantes del contexto
escolar.
De cara a la prevención de la victimización
el programa propone: erradicación de la exclusión
basándose en el aprendizaje cooperativo;
enseñar a decir que no ante situaciones de abuso,
saber pedir ayuda, preparar emocionalmente
a las víctimas para no sentirse culpable cuando
se es víctima y superar los prejuicios acerca
de determinados colectivos proporcionando experiencias
de igualdad. Este programa se desarrolla
en base a un protocolo de 16 actividades
que favorecen el aprendizaje significativo y en
los cuales se trata al adolescente como si fuera
un profesional capaz de prevenir la violencia.
En cuanto a su metodología, basado en la psicología
Vygotskiana (Vigotsky, 1978), el programa
de Díaz-Aguado (2005) se caracteriza por la
agrupación de los alumnos en grupos heterogéneos
y un significativo incremento del poder y
responsabilidad que se da a los alumnos en su
propio aprendizaje. Algunos ejemplos de actividades
dentro de este programa son la elaboración
de la Declaración de los Derechos Humanos,
o de campañas de prevención contra la
violencia de género dirigidas a adolescentes.
Díaz-Aguado (2005) informa una significativa
eficacia del programa en la reducción de situaciones
de violencia y de exclusión, la mejora de
la relación con el aprendizaje y con el profesorado,
y en el rechazo al empleo de la violencia
como forma de resolución de conflictos.
Eficacia de las diferentes técnicas
Muchos de los trabajos expuestos proceden
de estudios de eficacia que han intentado contrastar,
en qué medida las intervenciones propuestas
alcanzan los objetivos planteados. Se
recoge en estas líneas, alguno de los estudios,
mayoritariamente realizados a través de metaanálisis,
que arrojan alguna luz en este sentido.
Kazdin (2003), estudiando la integración de
múltiples programas utilizó el PMT en combinación
con entrenamiento en habilidades en resolución
de problemas. La combinación de ambos
tratamientos resultó más eficaz que la
aplicación aislada, sin embargo, el autor plantea
la necesidad de estudiar la ganancia real de su
aplicación combinada en términos de eficiencia,
es decir, de coste-beneficios (Kazdin, 2003).
Es de interés observar los resultados que
Wilson, Lipsey y Derzon (2003) obtienen al realizar
un meta-análisis acerca de la efectividad de
los programas aplicados en el contexto escolar
para prevenir o reducir la conducta agresiva.
Pueden resumirse de la siguiente manera:
– La gran mayoría de los trabajos al respecto
se basan en programas que tienen un
propósito de investigación para contrastar
su validez. Una mínima parte de estos
estudios se refieren a programas diseñados
para la práctica cotidiana real, es decir,
programas que se encuentren implementados
y que estén siendo aplicados en
una institución escolar.
– Los autores refieren un efecto mínimo de
estos últimos sobre la conducta agresiva, a
diferencia de lo que ocurre con los programas
de investigación que produjeron
un efecto mayor y redujeron las tasas de
conducta agresiva a más de la mitad de
la línea base inicial.
– La mayoría de los programas no logran
prevenir el incremento potencial en la
conducta agresiva, sino que reducen los
niveles de agresividad ya existentes.
– Muchos de estos trabajos, no encontraron
diferencias de sexo, edad, o etnia en el
efecto de los programas.
– En cuanto a la eficacia diferencial según el
tipo de intervención, las intervenciones
conductuales y el asesoramiento mostraron
los mayores efectos, seguido de los
programas basados en el entrenamiento
de la competencia social con o sin componentes
cognitivo-conductuales. Las intervenciones
multimodales y los programas
de mediación de pares fueron los que revelaron
los efectos menores.
– Las intervenciones más intensas y bien
implementadas, con formato de uno a uno
y administrada por profesores fueron las
que mostraron mayor efecto.
Probablemente, el menor efecto de los programas
sin propósitos de investigación implementados
en la práctica cotidiana se deba a problemas
metodológicos que dificultan la
comparación de los resultados entre niños problemáticos
y no problemáticos. Sería necesario
analizar aquellas variables que puedan estar disminuyendo,
en la aplicación de dichas intervenciones,
los logros esperados. Esto cobra especial
importancia, dados los esfuerzos y costes
realizados en su implementación.
Siguiendo con los trabajos que se han dedicado
al estudio de la eficacia, Grietens y Hellinckx
(2004) realizaron un análisis estadístico
de los resultados de cinco estudios meta-analíticos,
es decir, realizaron una revisión “mega-analítica
o de segundo orden”. Los meta-análisis se
habían realizado para evaluar el efecto de los
tratamientos residenciales para jóvenes delincuentes
con archivos criminales graves, y que
habían cometido actos violentos o agresivos. Basándose
en la reincidencia como medida de
cambio, encontraron que los programas significativamente
más exitosos incluían las siguientes
características: a) un marco teórico sólido; b)
tratamientos multicomponentes con role-playing,
modelado, y entrenamiento en habilidades
socio-cognitivas y d) especial atención a las
necesidades específicas y ajuste a los estilos de
aprendizaje y habilidades de los jóvenes a los
que se dirige. Sin embargo, los logros en la disminución
de reincidencia fueron pequeños. Esta
demuestra que la conducta delincuente es difícil
de tratar y que, probablemente, la reincidencia
sea una medida muy conservadora del cambio.
En todo caso, estos resultados combaten la línea
de opinión, que sobre los años 70 se erigió, en
relación con “nada es útil” en la población delincuente.
Otro de los trabajos de revisión de la eficacia
de los programas de intervención ha sido el de
Redondo, Sánchez-Meca y Garrido (1999) en el
que recoge un meta-análisis realizado sobre 32
estudios de programas para un total de 7778 jóvenes
y adultos delincuentes. Entre sus resultados,
encontraron que la reincidencia de las con-
ductas delictivas se redujeron en un 75 % de los
estudios. En este meta-análisis, los tratamientos
cognitivo-conductuales fueron los más eficaces.
En cuanto al estudio de eficacia diferencial
entre técnicas, además de los resultados señalados
por Wilson et al. (2003) anteriormente,
Suckhodolsky et al (2004) revisaron los resultados
de 40 investigaciones. Los trabajos revisados
aplicaban terapia cognitivo-conductual a niños
y adolescentes con problemas relacionados
con la ira en diferentes contextos (escuela, centros
ambulatorios, hospitales, centros de reforma).
Se incluyeron aquellos estudios que contenían
estrategias de intervención clasificables en
las siguientes categorías: a) desarrollo de habilidades
(desarrollo de conductas sociales adecuadas);
b) educación afectiva (identificación
de emociones, auto-observación del arousal de
ira, y relajación); c) solución de problemas (entrenamiento
atribucional, auto-instrucciones y
pensamiento consecuencial, entre otras intervenciones);
y d) tratamientos multimodales. Los
autores informan que el entrenamiento en habilidades
y los tratamientos multimodales fueron
los más eficaces a la hora de reducir la conducta
agresiva y mejorar las habilidades
sociales, pero al mismo tiempo, las intervenciones
basadas en solución de problemas redujeron
más eficazmente la experiencia subjetiva de ira.
En relación con la eficacia de técnicas de intervención
específicas, los autores codificaron el
uso de las siguientes en las siguientes categorías:
instrucción, discusión, modelado, role-playing,
feedback, identificación de emoción, relajación,
auto-instrucciones, exposición, asignación de
tareas y reforzamiento. Los resultados hallados
por Suckhodolsky et al. (2004) mostraron que
las técnicas específicas que se relacionan con
mayores indicadores de eficacia son las intervenciones
que incluyen el uso de retroalimentación,
modelado y asignación de tareas para el
hogar. Los resultados obtenidos por estos autores,
sugieren que la eficacia de los tratamientos
aumenta en la medida que se utiliza un mayor
número de técnicas de modelado y un
mayor uso de la retroalimentación o feedback.
Para finalizar, una breve mención a la eficacia
añadida que reportan los programas de
intervención multicomponentes y los de prevención.
Parece estar fuertemente justificada la
implementación de estrategias más amplias que
las puramente destinadas al sujeto que presenta,
en principio, las conductas agresivas. En este
sentido se recomiendan los tratamientos, en primer
lugar, a los padres y la familia, y en segundo
lugar, hacerlos extensibles también a un sistema
de relaciones mayor como la escuela o la
comunidad. En apoyo a esta indicación, Lochman
y Wells (2004) compararon el efecto que
producía sobre la conducta agresiva la aplicación
del componente infantil del “Coping Power
Program”, frente a la aplicación del tratamiento
con componentes múltiples
(componente para padres y niños) y a la ausencia
de tratamiento (grupo control). Los resultados
indicaron que este programa produjo una
disminución significativa de la conducta delictiva
y del consumo de sustancias en el grupo de
estudio (intervención dirigida a niños y padres)
frente al grupo control (intervención dirigida
sólo a niños). En la misma dirección se mostraron
los resultados de Kazdin, Siegel y Bass
(1992), quienes hallaron mejores resultados
cuando se combinaban los componentes del tratamiento
dirigido a los padres y a los niños.
Conclusiones
Hasta aquí se ha intentado recoger las principales
líneas de intervención y actuaciones aparecidas
en la literatura para abordar el problema
de la violencia en general. Tenemos a nuestra
disposición, desde un elenco de técnicas aisladamente
consideradas, hasta numerosos programas
multicomponentes y preventivos que integran
variadas técnicas y estrategias. De esta
revisión hemos extraído algunas conclusiones
que precisamos en los párrafos siguientes:
– Existen diferentes propuestas de intervención
derivadas de distintas aproximaciones
teóricas, sin embargo en la literatura
revisada predominan las propuestas procedentes
del marco teórico cognitivo y
conductual.
– La mayoría de las intervenciones están diseñadas
para población infantil y adolescente
y en menor medida, para población
adulta. Para sujetos adultos se recurre a la
intervención clínica individualizada y a la
aplicación de técnicas dentro de un proceso
terapéutico.
– Se descuida la consideración de aspectos y
variables individuales en la intervención,
posiblemente porque la mayoría de las
propuestas pretenden ser de alcance universal.
La revisión de la literatura muestra
gran cantidad de estudios referidos a las
formas de aplicación de los tratamientos y
programas, a los ámbitos de intervención,
sus componentes y modalidades. Todos
ellos están fundamentalmente basados en
la aplicación general sin prestar especial
atención a las variables individuales. Se
hacen necesarios, por tanto, estudios que
consideren las variables personales en relación
con la aplicación de estrategias de
tratamiento, en concreto, variables que
pueden centrarse en autoeficacia, locus de
control e impulsividad/reflexividad, entre
otras. Estos estudios aportarían luz sobre
la elección de determinados tratamientos
en relación al tipo de sujeto o paciente
(Beck y Fernández, 1998). En este mismo
sentido, Deffenbacher (1999) plantea la
necesidad, no sólo de contar con las variables
del paciente, sino la necesidad de
enfatizar intervenciones individualizadas y
contextualizadas a cada caso. El terapeuta
ha de realizar un trabajo colaborativo con
el sujeto y tomar en cuenta su historia y
sus características.
– La incorporación del componente familiar,
en los tratamientos y en los programas
de prevención, destinados a niños y
adolescentes, parece un elemento clave.
Del mismo modo, que la intervención, en
ambientes escolares, ha de implicar a todos
los agentes del sistema, la incorporación
de los padres a los programas se
transforma en el elemento que hará posible
la generalización y también el cambio
de las interacciones en el ámbito familiar.
– Unido a lo anterior, es importante incluir
en la intervención de variables procedentes
de la motivación familiar. Si bien las
variables individuales son relevantes, al
analizar el nivel familiar también encontramos
factores que están afectando al
grado de adherencia y la participación real
en los programas. Es importante tomar
en cuenta la motivación y las atribuciones
iniciales de los padres cuando uno de
sus hijos presenta conducta agresiva o delictiva
y son remitidos a tratamiento. Los
padres motivados externamente tendrán
un alto riesgo de abandonar el programa y
de participar escasamente si el niño no
está implicado en el tratamiento. Una vez
tomadas en cuenta dichas variables, podrá
adscribirse a los padres y al niño al
programa en el cual el pronóstico de permanencia
y participación esté más asegurado
(Miller y Prinz, 2003).
– Es necesario analizar el tipo intervención
más apropiada en relación con el tipo de
agresividad presentada. En ese sentido,
Vitiello y Stoff (1997) estudiaron la respuesta
diferencial dada por niños agresivos
proactivos y niños agresivos reactivos.
Los niños agresivos proactivos serían más
proclives a responder a una terapia conductual,
mientras que los niños agresivos
reactivos, lo serían a las intervenciones
psicosociales y farmacológicas.
– En relación con los resultados de eficacia
consultados en el tratamiento de la agresividad,
las intervenciones cognitivo-conductuales
muestran una mayor eficacia en
la reducción tanto de las conductas exteriorizadas
como de la ira (Sukhodolsky et
al, 2004) frente a las intervenciones provenientes
de otros modelos. En este sentido,
a mayor gravedad del trastorno, mayor
eficacia de las estrategias más conductuales,
y a la inversa, a menor gravedad, mayor
eficacia de intervenciones dirigidas a
procesos internos. Sin embargo, se sabe
poco acerca de los mecanismos del cambio,
de las variables moderadoras y de las
diferencias en la aplicación en investigación
clínica versus aplicación en entornos
ecológicos o cotidianos. Del mismo modo,
es necesaria la elaboración de estudios
cuyo objetivo sea analizar la eficacia diferencial
de las diferentes estrategias de intervención,
modalidades y componentes.
– En relación con la prevención de los trastornos
relacionados con la agresividad, los
programas más eficaces son aquellos más
globales, basados en un abordaje multidisciplinar
global, que tienen en cuenta:
la formación del profesorado; los mecanismos
de crianza y apoyo a las conductas
prosociales y adaptativas de los niños desde
el hogar; el enriquecimiento del medio
y las posibilidades de participación e integración
activa de los niños en su comunidad.
A la luz de lo expuesto, tanto el estudio
como el abordaje terapéutico y preventivo, requiere
la implicación multidisciplinar, y el apoyo
por parte de las instancias sociales y políticas.
La implementación de estrategias que
persiguen objetivos de cambio individual, grupal,
interactivo, sistémico y axiológico requiere
el compromiso y la implicación de todos los
agentes pertenecientes al Sistema de atención y
educación de la población.
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Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
80
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. IDENTIFICACIÓN

Aurora García Morey
Facultad de Psicología, Universidad de La Habana
Resumen
La literatura especializada coincide en el aumento en los últimos diez años de los
trastornos emocionales en la infancia y la adolescencia, llegando sus reportes a cifras
millonarias. Nuestras observaciones a partir de la práctica clínica y estudios de casos
coinciden, por lo que e el presente trabajo ofrecemos algunas reflexiones y experiencias
en el uso de las técnicas gráficas en su identificación e intervención.
Palabras clave: diagnóstico, psicología clínica, técnicas gráficas
Abstract
The literature agrees with the increase in the last ten years of emotional disorders in
childhood and adolescence, reaching its reports to millions. Our observations from
clinical practice and case studies coincide, so this paper and offer some thoughts and
experiences on the use of graphic techniques in identification and intervention.
Keywords: diagnosis, clinical psychology, graphic techniques
En la última década, hemos observado en con-sulta el aumento de la frecuencia de algunos
cuadros clínicos correspondientes al grupo de los trastornos de las emociones en la
infancia y la adolescencia, por lo que indagamos en la literatura acerca del
comportamiento de las entidades o sintomatología de mayor inciden-cia en otros países,
encontrando coincidencia en la mayoría de los casos. Si bien entre los meses de
septiembre y octubre aumenta la frecuencia de los problemas relacionados con la
adaptación escolar, resulta llamativa la es-tructuración de algunos cuadros clínicos en
los cuales la sintomatología emocional emerge como trastorno primario de causas
múltiples, como secundario a otros trastornos, o enmas-carado en expresiones
conductuales y distor-sionando, la verdadera cara del problema.
Los estudios epidemiológicos en otros países, estiman entre un 10 a un 20% la
prevalencia de psicopatología infantil.
El Departamento de Sanidad estima que uno de cada cinco niños en Estados Unidos pa-dece
de un trastorno emocional o del comportamiento, lo que equivale a catorce millones de
niños y adolescentes. El Dr. Harold S. Koplewicz, presidente del Instituto de Salud
Mental Infantil (Child Mind Institute), institución dedicada a ofrecer apoyo e
información sobre atención psicológica emocionales y de con-ducta son patologías
frecuentes en la infancia y adolescencia, afirmó que el setenta y cinco por ciento de
todas las enfermedades de psi-quiatría ocurren antes de los veinticuatro años de edad, y
el 50% ocurren antes de los catorce años.*
El Instituto Nacional de Salud Mental estima que las enfermedades mentales más comunes
entre los niños en Estados Unidos entre los ocho y los quince años de edad son:
• El Trastorno de Deficiencia de Atención e Hiperactividad (TDAH)
• Trastornos en el estado de ánimo
• Depresión severa
• Trastornos de conducta
• Distimia
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos de pánico
• Trastornos de ansiedad generalizada
• Trastornos alimentarios
Según la CDC el principal trastorno mental in-fantil es el Trastorno de Deficiencia de
Aten-ción e Hiperactividad (TDAH) el cual afecta a 8.5 % de los niños entre ocho y
quince años de edad; seguidos por 3.7% de niños que padecen de trastornos en el estado
de ánimo, y un 2.7% de los que niños con depresión severa. No logramos encontrar
estadísticas en niños menores de ocho años, por lo que no es-tarían en estas cifras
considerados todos aquellos casos de preescolares que se inician Alternativas cubanas en
Psicología / vol. 1., no. 3.
81
en la vida escolar, donde emergen un elevado número de casos con dificultades en la
adap-tación o trastornos específicos del aprendizaje y que pueden tener como efecto
derivado, sen-timientos de incapacidad, minusvalía, angustia, ansiedad, entre otros
síntomas.
Según reportes de la Clínica Mayo estos son algunos de las señales que deben observar,
los médicos, maestros y familiares con vistas a la detección precoz de alteraciones de
la esfera emocional:
Dificultad para concentrarse.
Pérdida de peso inexplicable.
Abuso de sustancias tóxicas.
Cambios de comportamiento.
Cambios en estado de ánimo.
Sentimientos extremos.
Infligirse daño físico.
Tanto la bibliografía norteamericana como la española, asocian estos resultados con las
circunstancias socioeconómicas y sociales contemporáneas, los nuevos estilos y estruc-
turas de la familia actual, enumerando algunas que resultan coincidentes con nuestra
realidad:
La estructura familiar: aumentan las separaciones, los divorcios, familias re-
constituidas, más variedades y tipolo-gías de familias.
Las normas, los códigos de con-ducta y las costumbres sociales: la influencia
mediática, y la dificultad de las familias en el establecimiento de lí-mites que los
reafirmen como figuras de autoridad y los validen para propiciar y aplicar una
disciplina adecuada.
La tendencia a subestimar el valor del esfuerzo: del tiempo de adaptación necesario
para manejar y superar los conflictos y la poca tolerancia a la frus-tración y el
cultivar el esfuerzo personal y colectivo.
El culto al cuerpo: y a los modelos femeninos de mujer delgada y esbelta aumentan las
patologías por desagrado externo, como la anorexia mental y la
bulimia, y la contrapartida masculina de fuerza física y violencia.
Dificultad para pensar de manera autónoma, simbolizar y liberar la ten-sión interna en
forma de emociones y sentimientos y su posible relación con la mayor incidencia de
patología psico-somática, como vía preferente de expresión de los conflictos.
La mayor competitividad: generadora de conflictos, especialmente en los ni-ños más
frágiles y vulnerables.
La necesidad de dedicar más tiempo a los compromisos laborales, en de-trimento del
tiempo a dedicar a la fami-lia, en contradicción con la necesidad de cubrir las
necesidades de sostén de los hijos.
Principales relaciones familiares disfun-cionales:

• Los patrones rígidos, inflexibles, in-capaces de adaptarse a los cam-bios y
condiciones de la familia mo-derna.
• Familias que niegan y evitan siste-máticamente el conflicto (siempre todo va bien).
• Relaciones familiares muy invasi-vas. No hay límites claros entre sus miembros, no
queda espacio para la intimidad y la individualización de cada uno.
• Relaciones sobreprotectoras: los padres no se adaptan a los progre-sos del desarrollo
de sus hijos, ni a las demandas de independencia. Se les priva de comportamientos autó-
nomos y se les mantiene infanti-lizados.
• Relaciones frías, con ausencia de expresiones de cariño de los pa-dres, sin interés
por los avances del niño. Los padres no estimulan sus avances, ni se interesan por sus
estudios, o por sus amigos y com-
82
pañeros con los que emplean el tiempo libre.
• Los padres que, debido a sus com-promisos personales o profesiona-les, no se organizan
para dedicar un tiempo mínimo a sus hijos.
Cuadros clínicos coincidentes

Trastorno de ansiedad de separación
Es la ansiedad excesiva relacionada con la separación de las personas a las que está
vin-culado el niño (normalmente los padres y es-pecialmente la madre), con la separación
del hogar o de otros familiares.
Sus síntomas se manifiestan a nivel
1. Cognitivo (preocupación excesiva y per-sistente a perder las figuras de apego o a que
les suceda algo malo.
2. Conductual (resistencia o rechazo a acu-dir a la escuela u otro lugar, negarse a
dormir solo o fuera de casa si no está cer-ca la figura de vinculación).
3. Somáticas (dolores de estómago, cabe-za, pesadillas recurrentes, náuseas).
4. Emocional (llanto, irritación, ansiedad y angustia).
Este trastorno suele interferir en su desarrollo y en las relaciones con sus iguales ya
que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportivas.
Cuando están fuera del hogar o sin el acom-pañamiento de los padres, suele cursar con un
elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas
fó-bicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva. La edad de
comien-zo más frecuente se ha situado en la niñez media, entre los siete y nueve años de
edad, aunque suele también presentarse en la edad preescolar.
Aunque en la bibliografía minimizan los posi-bles riesgos a largo plazo, colocando en
las condiciones externas la evolución casi espon-tánea.
Hemos recibido preescolares menores con sin-tomatología estructurada, estable y gran
resis-tencia a la intervención.
Trastorno desafiante oposicionista
La conducta de oposición puede tomar dife-rentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasi-vo o inactivo), hasta verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede
ir aso-ciada a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. Este trastorno, al
igual que la ansiedad de separación, suele encontrarse, en el abandono real o virtual
del niño en la prime-ra infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego)
insuficientes y negativos, no lograron el crecimiento psicológico, el vali-dismo y
vínculos emocionales sanos y estables con la separación segura, en la que el niño estará
preparado y activo en su propio desa-rrollo.
Trastorno de hipersensibilidad social
Miedo y desconfianza a extraños que produce una ansiedad excesiva y le impide mantener
relaciones sociales normales, este trastorno se da antes de los seis años de edad.
Incluye el trastorno por evitación.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
El trastorno aparece unos meses después del nacimiento del hermano menor. El hermano
mayor manifiesta celos y rivalidad contra el hermano menor e intenta competir constante-
mente para llamar la atención de sus padres. En los casos graves se acompaña de hosti-
lidad, maldad e infamias contra el hermano menor y pudiendo mostrar comportamientos
pueriles como es enfrentarse con los padres, llamar la atención con la comida, rabietas.
Trastorno del vínculo Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
83
Hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el
lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas.
Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, Hogares para niños sin
amparo filial y posteriormente adoptados, ni-ños que han estado en incubadoras, o ingre-
sados en los primeros años de vida.
La sintomatología puede ser variada, desde retraimiento extremo a conductas disruptivas
que cursan con hiperactividad, déficit aten-cional e impulsividad.
Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas
de vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales,
las instituciones internas en etapas anteriores al segundo año de vida, no facilitan que
se esta-blezcan en su momento tiempos y la calidad de relación que muchos niños
necesitan.
La mayoría de niños que presentan altera-ciones en el vínculo afectivo suelen poner a
prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más
paradójico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones,
mentiras e, incluso, utilizando comportamien-tos agresivos y violentos hacia las
personas que quieren. También, a veces, contra ellos mismos.
La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus
primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre),
obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de
situaciones gene-radoras de ansiedad.
Niveles de ayuda para padres y tutores
• Explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta compren-sión,
como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el niño.
Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción. Afirmar, que un vínculo roto,
no estable-cido o deficiente va a cursar probable-
mente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro.
• Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle
protagonismo y saber estimular la conducta o el trabajo correcto inmedia-tamente después
que lo lleve a cabo.
• Si hay problemas de impulsividad o aten-ción, incorporar juegos que entrenen la demora
de la respuesta y el pensar antes de actuar.
• Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que
lo que ha hecho (jugar, ir de excur-sión, etc.). Esto debe servir de base para que los
padres razonen con él los aspec-tos de sus sentimientos.
Depresión en la Infancia
La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En
épocas relativamente recientes, existía aún la concepción popular de una etapa infantil
en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sen-
timientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad.
La depresión infantil es un trastorno com-plejo, que incluye alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación
psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de
otras personas que se relacionan con él. Varias son las dificultades que se presentan.
Una primera radica en la disparidad de proce-dimientos que dificulta la comparación
entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de
autoeva-luación en los niños más pequeños. Final-mente señalar que sigue habiendo un
redu-cido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien,
se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los
seis años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo,
debemos Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
84
siempre asegurarnos de que la prueba 2- Sintomatología de la depresión en
resulte comprensible para el niño niños y adolescentes
antes de su pase y descartarlo En la aproximación a la
cuando se presenten dificultades sintomatología depresiva, los de
lectores o retraso mental. El dibujo Weinberg (1973) exponen un conjunto
espontáneo y los temáticos pueden de criterios operativos claros
resultar valiosos desde los cuatro dirigidos específicamente a
años. diagnosticar la depresión en niños.
La teoría de la depresión Respecto a su prevalencia se sitúa
enmascarada su-puso un avance en el alre-dedor del 2 al 3% de la
reconocimiento de la depresión población en niños de nueve a diez
infantil. La observación de un años aumentando este porcentaje con
estado de ánimo irritable o la edad para situarse en valores
disfórico en nu-merosos problemas superiores al 8% en adolescentes. De
propios de la infancia y de la todas formas estos datos pueden ser
adolescencia, como dificultades en superiores si se contemplan también
el aprendizaje escolar, diag-nósticos leves o transitorios
hiperactividad, conduc-ta anti- de depresión.
social, ansiedad de separación, ano- Veamos la siguiente tabla (Tabla 1.)
rexia nerviosa, rechazo escolar, con los detalles de las categorías
llevaron a hipotetizar que la de síntomas y sus manifestaciones.
depresión era un trastorno latente Tabla 1. Alternativas cubanas en
que se manifestaba de diferentes Psicología / vol. 1., no. 3.
formas. 85
Según este modelo, para establecer el problemas en la adaptación a situa-
diag-nóstico de depresión deben ciones nuevas.
concurrir dos síntomas principales y En el dibujo temático de la familia
al menos dos de secun-darios. Estos ejecuta la figura segunda, en color
síntomas deberían persistir al menos marrón.1
durante cuatro semanas consecutivas. Dibujo 1
Dichos síntomas deben constituir un Observe la preferencia cromática por
cambio significativo respecto al el marrón en los dibujos (dibujo 1;
funcionamiento ante-rior del niño. dibujo 2) (Nota:1).
Otros problemas Dibujo 2
Al igual que hace algunos años aumentó Al realizar la comprobación de su
el número de consultas referidas a los asimilación de patrones, encontramos
trastornos de ansiedad en sus una dificultad en la ejecución de los
diferentes formas expre-sivas y sobre círculos, ángulos rectos y limpieza de
todo la ansiedad de separación, las líneas rectas.
estamos evaluando un número importante Se mostró cooperador, y trataba de que
de casos entre los cuatro y los seis sus dibujos le quedaran “bien”. Logró
años en los cuales el Motivo de realizar una figura humana no solo
Consulta difiere en gran medida de las reconocible, sino con algunos detalles
principales características psico- de mayor elaboración
lógicas y alteraciones que presentan Estas representaciones gráficas nos
los pe-queños. La intranquilidad, muestran la asimilación de la
desobediencia, agresividad y quejas de estimulación, y corrobora algunos de
la maestra o los adul-tos responsables los resultados que arrojó el estudio
de su educación, sobre el control socio afectivo del preescolar cubano,
insuficiente sobre el niño. comien-zan a los dos años con una
Este es el grupo al que nos referíamos ejecución superior a lo descrito en la
al inicio en el que la ira y la falta literatura, pero alrededor de los tres
de control de impulsos y los cambios años se estancan, no logrando la
de humor enmascaran proble-mas nominalización por falta de
relacionados con sus limitaciones en acompañamiento seguro y estimulador
pro-cesos básicos del desarrollo como del desarrollo. Las repre-Alternativas
son el défi-cit motor y su impacto en cubanas en Psicología / vol. 1., no.
la comunicación, las habilidades 3.
sociales, autoestima, aprendizaje y 86
equilibrio y estabilidad emocional.
Me refiero a niños entre cuatro y seis
años con un retraso motor no menor de
un año, y su impacto en su
incorporación a la vida escolar.
Ejemplo 1:
Tomemos a modo de ejemplo un niño
varón de cuatro años con antecedentes
de problemas de adaptación a los dos
años, y que en estos momentos presenta
nuevamente dificultades para ser
cuidado por personas ajenas a su madre
y que reclama de manera constante la
presencia de su padre residente fuera
de Cuba.
El motivo de consulta referido por su
madre es que está muy agresivo con los
adultos, presenta sudoración en las
manos, histrio-nismo, manipulación de
los abuelos y la madre y serios
sentaciones de las familias muestran - Resulta importante la potenciación
inade-cuación y seriaciones de color, de cualquier espacio de ayuda en el
reclamando mayor atención. que ade-más de evaluar, podamos
Ejemplo 2: mostrar a la fami-lia cómo acompañar
Sexo femenino, seis años al niño en el proceso de aprendizaje,
MC.: mucha intranquilidad y “juegos de sin que esto quiera decir que
manos” en la escuela, quejas de forcemos, o torzamos la expresión de
indisciplinas y disminución del emociones negativas, por el contrario
rendimiento escolar. que puedan ser exploradas,
La niña se muestra Inhibida, no quiere comprendidas y el propio instrumento
hablar de los dibujos realizados evaluador se convierta en metodología
(dibujo 3; dibujo 4) y cuesta mirarle de intervención y canali-zación.
el rostro.
Dibujo 3 Bibliografía:
Dibujo 4 García Morey, A. (2005), “Mirando con
Cuando le pregunto por la escuela ojos de niños”, en colectivo de
comienza a llorar y se mantiene todo autores, Implicaciones de la tortura
el resto del tiempo así. La psicológica en contextos de violencia
representación de la familia está política, Bogotá: Códice Ltda.
cons-tituida por papá mama ella y la García Morey, A., (2003),
perra. Se observa tendencia al Psicopatología infantil. Su evaluación
estropeo del concepto de familia y y diagnóstico, Félix Varela, La
resulta notable la inhibición de la Habana: Félix Varela. Alternativas
respuesta emocional cuando el dibujo cubanas en Psicología / vol. 1., no.
temático se refiere a la de un 3.
desempeño en el dibujo espontáneo lo 87
que incluye el color, con cambios de
humor, y una preferencia cromá-tica
entre la agresividad y la angustia,
pasa a la inhibición y muestra lo
dañado del concepto de familia.
Conclusiones
A modo de conclusiones podemos
afirmar:
- No podemos dejarnos llevar por lo
apa-rente, referido como queja o
preocupación, sino profundizar en las
posibilidades que nos ofrecen nuestros
recursos y técnicas, (dibujo
espontáneo y temáticos), triangulan-do
la información de manera tal que nos
acerquemos al sujeto, ¿Cómo es?, ¿por
qué esos síntomas? y cómo acompañarlo
en el proceso del desarrollo óptimo de
sus potencialidades.
- Es posible evaluar la calidad de la
res-puesta emocional de los
preescolares y escolares mediante el
ofrecimiento del uso del color como
opción en sus dibujos espontáneos y
temáticos. Esto nos permite
profundizar en la presencia o no de
respuesta emocional y la calidad de
esta.
García Morey, A. (2010), Te digo un secreto,… estoy dibujando. Arequipa: Universidad
Nacional de San Agustín.
García Morey, A. “Indicadores globales de daño emocional severo”. Revista del CIMEQ,
vol. II, no. 1, 2010.
J. Sabrià Pau:Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Pediatr Integral 2
Entrevista por correspondencia con: Dr. Harold S. Koplewicz, Presidente del Instituto de
Salud Mental Infantil (Child Mind Institute), 7 de mayo, 2012.
Andrew S. Garner, MD, PhD, Jack P. Shonkoff, MD, Benjamin S. Siegel, MD, Mary I.
Dobbins, MD, Marian F. Earls, MD, Andrew S. Garner, MD, PhD, Laura McGuinn, MD, John
Pascoe MD, PH, David L. Wood, MD Pediatrics 1 de enero 2012 129:1563-1566.
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650.M.S.Jellinek y J.M. Murphy, Massachussets General Hospital.
Notas:
1Fuente de las imágenes: Estudios de casos de la autora. Las imágenes no han sido retocadas,
solo el ejemplo del trastorno vincular ha sido cortada por razones éticas.
80
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. IDENTIFICACIÓN

Aurora García Morey
Facultad de Psicología, Universidad de La Habana
Resumen
La literatura especializada coincide en el aumento en los últimos diez años de los
trastornos emocionales en la infancia y la adolescencia, llegando sus reportes a cifras
millonarias. Nuestras observaciones a partir de la práctica clínica y estudios de casos
coinciden, por lo que e el presente trabajo ofrecemos algunas reflexiones y experiencias
en el uso de las técnicas gráficas en su identificación e intervención.
Palabras clave: diagnóstico, psicología clínica, técnicas gráficas
Abstract
The literature agrees with the increase in the last ten years of emotional disorders in
childhood and adolescence, reaching its reports to millions. Our observations from
clinical practice and case studies coincide, so this paper and offer some thoughts and
experiences on the use of graphic techniques in identification and intervention.
Keywords: diagnosis, clinical psychology, graphic techniques
En la última década, hemos observado en con-sulta el aumento de la frecuencia de algunos
cuadros clínicos correspondientes al grupo de los trastornos de las emociones en la
infancia y la adolescencia, por lo que indagamos en la literatura acerca del
comportamiento de las entidades o sintomatología de mayor inciden-cia en otros países,
encontrando coincidencia en la mayoría de los casos. Si bien entre los meses de
septiembre y octubre aumenta la frecuencia de los problemas relacionados con la
adaptación escolar, resulta llamativa la es-tructuración de algunos cuadros clínicos en
los cuales la sintomatología emocional emerge como trastorno primario de causas
múltiples, como secundario a otros trastornos, o enmas-carado en expresiones
conductuales y distor-sionando, la verdadera cara del problema.
Los estudios epidemiológicos en otros países, estiman entre un 10 a un 20% la
prevalencia de psicopatología infantil.
El Departamento de Sanidad estima que uno de cada cinco niños en Estados Unidos pa-dece
de un trastorno emocional o del comportamiento, lo que equivale a catorce millones de
niños y adolescentes. El Dr. Harold S. Koplewicz, presidente del Instituto de Salud
Mental Infantil (Child Mind Institute), institución dedicada a ofrecer apoyo e
información sobre atención psicológica emocionales y de con-ducta son patologías
frecuentes en la infancia y adolescencia, afirmó que el setenta y cinco por ciento de
todas las enfermedades de psi-quiatría ocurren antes de los veinticuatro años de edad, y
el 50% ocurren antes de los catorce años.*
El Instituto Nacional de Salud Mental estima que las enfermedades mentales más comunes
entre los niños en Estados Unidos entre los ocho y los quince años de edad son:
• El Trastorno de Deficiencia de Atención e Hiperactividad (TDAH)
• Trastornos en el estado de ánimo
• Depresión severa
• Trastornos de conducta
• Distimia
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos de pánico
• Trastornos de ansiedad generalizada
• Trastornos alimentarios
Según la CDC el principal trastorno mental in-fantil es el Trastorno de Deficiencia de
Aten-ción e Hiperactividad (TDAH) el cual afecta a 8.5 % de los niños entre ocho y
quince años de edad; seguidos por 3.7% de niños que padecen de trastornos en el estado
de ánimo, y un 2.7% de los que niños con depresión severa. No logramos encontrar
estadísticas en niños menores de ocho años, por lo que no es-tarían en estas cifras
considerados todos aquellos casos de preescolares que se inician Alternativas cubanas en
Psicología / vol. 1., no. 3.
81
en la vida escolar, donde emergen un elevado número de casos con dificultades en la
adap-tación o trastornos específicos del aprendizaje y que pueden tener como efecto
derivado, sen-timientos de incapacidad, minusvalía, angustia, ansiedad, entre otros
síntomas.
Según reportes de la Clínica Mayo estos son algunos de las señales que deben observar,
los médicos, maestros y familiares con vistas a la detección precoz de alteraciones de
la esfera emocional:
Pérdida de peso inexplicable.
Abuso de sustancias tóxicas.
Cambios de comportamiento.
Cambios en estado de ánimo.
Sentimientos extremos.
Infligirse daño físico.
Tanto la bibliografía norteamericana como la española, asocian estos resultados con las
circunstancias socioeconómicas y sociales contemporáneas, los nuevos estilos y estruc-
turas de la familia actual, enumerando algunas que resultan coincidentes con nuestra
realidad:
La estructura familiar: aumentan las separaciones, los divorcios, familias re-
constituidas, más variedades y tipolo-gías de familias.
Las normas, los códigos de con-ducta y las costumbres sociales: la influencia
mediática, y la dificultad de las familias en el establecimiento de lí-mites que los
reafirmen como figuras de autoridad y los validen para propiciar y aplicar una
disciplina adecuada.
La tendencia a subestimar el valor del esfuerzo: del tiempo de adaptación necesario
para manejar y superar los conflictos y la poca tolerancia a la frus-tración y el
cultivar el esfuerzo personal y colectivo.
El culto al cuerpo: y a los modelos femeninos de mujer delgada y esbelta aumentan las
patologías por desagrado externo, como la anorexia mental y la
bulimia, y la contrapartida masculina de fuerza física y violencia.
Dificultad para pensar de manera autónoma, simbolizar y liberar la ten-sión interna en
forma de emociones y sentimientos y su posible relación con la mayor incidencia de
patología psico-somática, como vía preferente de expresión de los conflictos.
La mayor competitividad: generadora de conflictos, especialmente en los ni-ños más
frágiles y vulnerables.
La necesidad de dedicar más tiempo a los compromisos laborales, en de-trimento del
tiempo a dedicar a la fami-lia, en contradicción con la necesidad de cubrir las
necesidades de sostén de los hijos.
Principales relaciones familiares disfun-cionales:

• Los patrones rígidos, inflexibles, in-capaces de adaptarse a los cam-bios y
condiciones de la familia mo-derna.
• Familias que niegan y evitan siste-máticamente el conflicto (siempre todo va bien).
• Relaciones familiares muy invasi-vas. No hay límites claros entre sus miembros, no
queda espacio para la intimidad y la individualización de cada uno.
• Relaciones sobreprotectoras: los padres no se adaptan a los progre-sos del desarrollo
de sus hijos, ni a las demandas de independencia. Se les priva de comportamientos autó-
nomos y se les mantiene infanti-lizados.
• Relaciones frías, con ausencia de expresiones de cariño de los pa-dres, sin interés
por los avances del niño. Los padres no estimulan sus avances, ni se interesan por sus
estudios, o por sus amigos y com-
82
pañeros con los que emplean el tiempo libre.
• Los padres que, debido a sus com-promisos personales o profesiona-les, no se organizan
para dedicar un tiempo mínimo a sus hijos.
Cuadros clínicos coincidentes

Trastorno de ansiedad de separación
Es la ansiedad excesiva relacionada con la separación de las personas a las que está
vin-culado el niño (normalmente los padres y es-pecialmente la madre), con la separación
del hogar o de otros familiares.
Sus síntomas se manifiestan a nivel
1. Cognitivo (preocupación excesiva y per-sistente a perder las figuras de apego o a que
les suceda algo malo.
2. Conductual (resistencia o rechazo a acu-dir a la escuela u otro lugar, negarse a
dormir solo o fuera de casa si no está cer-ca la figura de vinculación).
3. Somáticas (dolores de estómago, cabe-za, pesadillas recurrentes, náuseas).
4. Emocional (llanto, irritación, ansiedad y angustia).
Este trastorno suele interferir en su desarrollo y en las relaciones con sus iguales ya
que estos niños suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportivas.
Cuando están fuera del hogar o sin el acom-pañamiento de los padres, suele cursar con un
elevado malestar y perturbación en el niño que lo padece, siendo frecuentes los síntomas
fó-bicos, de ansiedad, quejas somáticas e incluso sintomatología depresiva. La edad de
comien-zo más frecuente se ha situado en la niñez media, entre los siete y nueve años de
edad, aunque suele también presentarse en la edad preescolar.
Aunque en la bibliografía minimizan los posi-bles riesgos a largo plazo, colocando en
las condiciones externas la evolución casi espon-tánea.
Hemos recibido preescolares menores con sin-tomatología estructurada, estable y gran
resis-tencia a la intervención.
Trastorno desafiante oposicionista
La conducta de oposición puede tomar dife-rentes formas, desde la pasividad extrema (no
obedecer sistemáticamente mostrándose pasi-vo o inactivo), hasta verbalizaciones
negativas, insultos, hostilidad o resistencia física con agresividad hacia las figuras
de autoridad, ya sean los padres, maestros o educadores.
La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede
ir aso-ciada a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. Este trastorno, al
igual que la ansiedad de separación, suele encontrarse, en el abandono real o virtual
del niño en la prime-ra infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego)
insuficientes y negativos, no lograron el crecimiento psicológico, el vali-dismo y
vínculos emocionales sanos y estables con la separación segura, en la que el niño estará
preparado y activo en su propio desa-rrollo.
Trastorno de hipersensibilidad social
Miedo y desconfianza a extraños que produce una ansiedad excesiva y le impide mantener
relaciones sociales normales, este trastorno se da antes de los seis años de edad.
Incluye el trastorno por evitación.
Trastorno de rivalidad entre hermanos
El trastorno aparece unos meses después del nacimiento del hermano menor. El hermano
mayor manifiesta celos y rivalidad contra el hermano menor e intenta competir constante-
mente para llamar la atención de sus padres. En los casos graves se acompaña de hosti-
lidad, maldad e infamias contra el hermano menor y pudiendo mostrar comportamientos
pueriles como es enfrentarse con los padres, llamar la atención con la comida, rabietas.
Trastorno del vínculo Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
83
Hablamos del Trastorno del vínculo cuando se han producido rupturas traumáticas en el
lazo afectivo niño-madre desde las etapas más tempranas.
Diversas pueden ser las causas: abandono, maltrato, separaciones, Hogares para niños sin
amparo filial y posteriormente adoptados, ni-ños que han estado en incubadoras, o ingre-
sados en los primeros años de vida.
La sintomatología puede ser variada, desde retraimiento extremo a conductas disruptivas
que cursan con hiperactividad, déficit aten-cional e impulsividad.
Pero no siempre hacen falta grandes traumas para que un niño pueda desarrollar problemas
de vinculación. Las largas horas de trabajo de muchos padres, los sustitutos temporales,
las instituciones internas en etapas anteriores al segundo año de vida, no facilitan que
se esta-blezcan en su momento tiempos y la calidad de relación que muchos niños
necesitan.
La mayoría de niños que presentan altera-ciones en el vínculo afectivo suelen poner a
prueba constantemente el amor de sus padres y los lazos que tienen en común. Lo más
paradójico es que lo hacen mediante un proceso sutil de exigencias, manipulaciones,
mentiras e, incluso, utilizando comportamien-tos agresivos y violentos hacia las
personas que quieren. También, a veces, contra ellos mismos.
La función primordial del llamado vínculo o apego establecido por el niño, en sus
primeras etapas evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre),
obedece a una necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de
situaciones gene-radoras de ansiedad.
Niveles de ayuda para padres y tutores
• Explicar a los padres o tutores el origen del problema. A partir de esta compren-sión,
como estrategia general, hay que potenciar espacios de comunicación diaria con el niño.
Priorizar la calidad versus la cantidad en la interacción. Afirmar, que un vínculo roto,
no estable-cido o deficiente va a cursar probable-
mente con un niño inseguro, temeroso del entorno y el futuro.
• Recordarle cuanto le queremos y lo importante que es él para la familia. Darle
protagonismo y saber estimular la conducta o el trabajo correcto inmedia-tamente después
que lo lleve a cabo.
• Si hay problemas de impulsividad o aten-ción, incorporar juegos que entrenen la demora
de la respuesta y el pensar antes de actuar.
• Fomentar que explique sus sentimientos y emociones (tristeza, alegría, etc.) más que
lo que ha hecho (jugar, ir de excur-sión, etc.). Esto debe servir de base para que los
padres razonen con él los aspec-tos de sus sentimientos.
Depresión en la Infancia
La existencia de la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En
épocas relativamente recientes, existía aún la concepción popular de una etapa infantil
en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sen-
timientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad.
La depresión infantil es un trastorno com-plejo, que incluye alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de evaluación
psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y valida del niño y de
otras personas que se relacionan con él. Varias son las dificultades que se presentan.
Una primera radica en la disparidad de proce-dimientos que dificulta la comparación
entre estudios. Un segundo hace referencia a la dificultad de utilizar pruebas de
autoeva-luación en los niños más pequeños. Final-mente señalar que sigue habiendo un
redu-cido número de pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien,
se ha avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los
seis años que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo,
debemos Alternativas cubanas en Psicología / vol. 1., no. 3.
84
siempre asegurarnos de que la prueba 2- Sintomatología de la depresión en
resulte comprensible para el niño niños y adolescentes
antes de su pase y descartarlo En la aproximación a la
cuando se presenten dificultades sintomatología depresiva, los de
lectores o retraso mental. El dibujo Weinberg (1973) exponen un conjunto
espontáneo y los temáticos pueden de criterios operativos claros
resultar valiosos desde los cuatro dirigidos específicamente a
años. diagnosticar la depresión en niños.
La teoría de la depresión Respecto a su prevalencia se sitúa
enmascarada su-puso un avance en el alre-dedor del 2 al 3% de la
reconocimiento de la depresión población en niños de nueve a diez
infantil. La observación de un años aumentando este porcentaje con
estado de ánimo irritable o la edad para situarse en valores
disfórico en nu-merosos problemas superiores al 8% en adolescentes. De
propios de la infancia y de la todas formas estos datos pueden ser
adolescencia, como dificultades en superiores si se contemplan también
el aprendizaje escolar, diag-nósticos leves o transitorios
hiperactividad, conduc-ta anti- de depresión.
social, ansiedad de separación, ano- Veamos la siguiente tabla (Tabla 1.)
rexia nerviosa, rechazo escolar, con los detalles de las categorías
llevaron a hipotetizar que la de síntomas y sus manifestaciones.
depresión era un trastorno latente Tabla 1. Alternativas cubanas en
que se manifestaba de diferentes Psicología / vol. 1., no. 3.
formas. 85
Según este modelo, para establecer el problemas en la adaptación a situa-
diag-nóstico de depresión deben ciones nuevas.
concurrir dos síntomas principales y En el dibujo temático de la familia
al menos dos de secun-darios. Estos ejecuta la figura segunda, en color
síntomas deberían persistir al menos marrón.1
durante cuatro semanas consecutivas. Dibujo 1
Dichos síntomas deben constituir un Observe la preferencia cromática por
cambio significativo respecto al el marrón en los dibujos (dibujo 1;
funcionamiento ante-rior del niño. dibujo 2) (Nota:1).
Otros problemas Dibujo 2
Al igual que hace algunos años aumentó Al realizar la comprobación de su
el número de consultas referidas a los asimilación de patrones, encontramos
trastornos de ansiedad en sus una dificultad en la ejecución de los
diferentes formas expre-sivas y sobre círculos, ángulos rectos y limpieza de
todo la ansiedad de separación, las líneas rectas.
estamos evaluando un número importante Se mostró cooperador, y trataba de que
de casos entre los cuatro y los seis sus dibujos le quedaran “bien”. Logró
años en los cuales el Motivo de realizar una figura humana no solo
Consulta difiere en gran medida de las reconocible, sino con algunos detalles
principales características psico- de mayor elaboración
lógicas y alteraciones que presentan Estas representaciones gráficas nos
los pe-queños. La intranquilidad, muestran la asimilación de la
desobediencia, agresividad y quejas de estimulación, y corrobora algunos de
la maestra o los adul-tos responsables los resultados que arrojó el estudio
de su educación, sobre el control socio afectivo del preescolar cubano,
insuficiente sobre el niño. comien-zan a los dos años con una
Este es el grupo al que nos referíamos ejecución superior a lo descrito en la
al inicio en el que la ira y la falta literatura, pero alrededor de los tres
de control de impulsos y los cambios años se estancan, no logrando la
de humor enmascaran proble-mas nominalización por falta de
relacionados con sus limitaciones en acompañamiento seguro y estimulador
pro-cesos básicos del desarrollo como del desarrollo. Las repre-Alternativas
son el défi-cit motor y su impacto en cubanas en Psicología / vol. 1., no.
la comunicación, las habilidades 3.
sociales, autoestima, aprendizaje y 86
equilibrio y estabilidad emocional.
Me refiero a niños entre cuatro y seis
años con un retraso motor no menor de
un año, y su impacto en su
incorporación a la vida escolar.
Ejemplo 1:
Tomemos a modo de ejemplo un niño
varón de cuatro años con antecedentes
de problemas de adaptación a los dos
años, y que en estos momentos presenta
nuevamente dificultades para ser
cuidado por personas ajenas a su madre
y que reclama de manera constante la
presencia de su padre residente fuera
de Cuba.
El motivo de consulta referido por su
madre es que está muy agresivo con los
adultos, presenta sudoración en las
manos, histrio-nismo, manipulación de
los abuelos y la madre y serios
sentaciones de las familias muestran - Resulta importante la potenciación
inade-cuación y seriaciones de color, de cualquier espacio de ayuda en el
reclamando mayor atención. que ade-más de evaluar, podamos
Ejemplo 2: mostrar a la fami-lia cómo acompañar
Sexo femenino, seis años al niño en el proceso de aprendizaje,
MC.: mucha intranquilidad y “juegos de sin que esto quiera decir que
manos” en la escuela, quejas de forcemos, o torzamos la expresión de
indisciplinas y disminución del emociones negativas, por el contrario
rendimiento escolar. que puedan ser exploradas,
La niña se muestra Inhibida, no quiere comprendidas y el propio instrumento
hablar de los dibujos realizados evaluador se convierta en metodología
(dibujo 3; dibujo 4) y cuesta mirarle de intervención y canali-zación.
el rostro.
Dibujo 3 Bibliografía:
Dibujo 4 García Morey, A. (2005), “Mirando con
Cuando le pregunto por la escuela ojos de niños”, en colectivo de
comienza a llorar y se mantiene todo autores, Implicaciones de la tortura
el resto del tiempo así. La psicológica en contextos de violencia
representación de la familia está política, Bogotá: Códice Ltda.
cons-tituida por papá mama ella y la García Morey, A., (2003),
perra. Se observa tendencia al Psicopatología infantil. Su evaluación
estropeo del concepto de familia y y diagnóstico, Félix Varela, La
resulta notable la inhibición de la Habana: Félix Varela. Alternativas
respuesta emocional cuando el dibujo cubanas en Psicología / vol. 1., no.
temático se refiere a la de un 3.
desempeño en el dibujo espontáneo lo 87
que incluye el color, con cambios de
humor, y una preferencia cromá-tica
entre la agresividad y la angustia,
pasa a la inhibición y muestra lo
dañado del concepto de familia.
Conclusiones
A modo de conclusiones podemos
afirmar:
- No podemos dejarnos llevar por lo
apa-rente, referido como queja o
preocupación, sino profundizar en las
posibilidades que nos ofrecen nuestros
recursos y técnicas, (dibujo
espontáneo y temáticos), triangulan-do
la información de manera tal que nos
acerquemos al sujeto, ¿Cómo es?, ¿por
qué esos síntomas? y cómo acompañarlo
en el proceso del desarrollo óptimo de
sus potencialidades.
- Es posible evaluar la calidad de la
res-puesta emocional de los
preescolares y escolares mediante el
ofrecimiento del uso del color como
opción en sus dibujos espontáneos y
temáticos. Esto nos permite
profundizar en la presencia o no de
respuesta emocional y la calidad de
esta.
García Morey, A. (2010), Te digo un secreto,… estoy dibujando. Arequipa: Universidad
Nacional de San Agustín.
García Morey, A. “Indicadores globales de daño emocional severo”. Revista del CIMEQ,
vol. II, no. 1, 2010.
J. Sabrià Pau:Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Pediatr Integral 2
Entrevista por correspondencia con: Dr. Harold S. Koplewicz, Presidente del Instituto de
Salud Mental Infantil (Child Mind Institute), 7 de mayo, 2012.
Andrew S. Garner, MD, PhD, Jack P. Shonkoff, MD, Benjamin S. Siegel, MD, Mary I.
Dobbins, MD, Marian F. Earls, MD, Andrew S. Garner, MD, PhD, Laura McGuinn, MD, John
Pascoe MD, PH, David L. Wood, MD Pediatrics 1 de enero 2012 129:1563-1566.
Instituto Nacional de Salud Mental. Página de trastornos mentales entre los niños.
Octubre 2010. http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYDIS_CHILD.shtml
Departamento de Salud de EE.UU. (Oficina de Salud de Minorías) U.S. Department of Health
and Human Services Office of Minority Health septiembre del 2004:17-21.
Instituto Child Mind. Página de Speak Up For Kids. 2012
http://www.childmind.org/en/speak-up-facts/
MedlinePlus. Página sobre Trastornos de la conducta del niño. Revisado: 5 de abril del
2012. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/childbehaviordisorders.html
Clínica Mayo. Hoja de información sobre el trastorno de hiperactividad y atención en los
niños. Revisado: 10 de febrero del 2011.
http://www.mayoclinic.com/health/adhd/ds00275/dsection=symptoms004;VIII(8):642-
650.M.S.Jellinek y J.M. Murphy, Massachussets General Hospital.
Notas:
1Fuente de las imágenes: Estudios de casos de la autora. Las imágenes no han sido retocadas,
solo el ejemplo del trastorno vincular ha sido cortada por razones éticas.
¿
F
C
@gmail.com
493
Drogodependencias
en el adolescente.
Actuación desde la consulta
Antonio Terán Prieto
Psiquiatra. Coordinador y responsable médico del Centro
de Atención a Drogodependientes San Juan de Dios. Palencia.
aterpri@RESUMEN
La última encuesta del Plan Nacional sobre Drogas en jóvenes
entre 14 y 18 años, “Uso de Drogas en Estudiantes de Secundaria”
(ESTUDES 2014-2015), muestra como el consumo de drogas es
una práctica habitual entre los jóvenes de nuestro país. El problema
es aún mayor al comprobar que estos tienen una baja percepción
de peligro en el uso de algunas de ellas, las de consumo más
habitual, como el alcohol, sin que se aprecie un cambio en su
forma de pensar en los últimos años. Los conocimientos actuales
de las ciencias de la salud, por el contrario, nos sitúan en una
realidad muy diferente a la percibida por los adolescentes-jóvenes.
Los efectos tóxicos de las drogas afectan, de una u otra forma, a
los diferentes órganos y sistemas de nuestro organismo, mucho
más, si como en el grupo de edad que nos ocupa, estamos en un
momento de crecimiento y maduración física y psicológica de
especial vulnerabilidad. La existencia de planes de prevención
destinados de forma específica a los adolescentes-jóvenes junto
con la adecuada formación de los profesionales de la salud en el
diagnóstico y el tratamiento precoz del consumo de drogas y de
sus complicaciones asociadas evitarán la progresión a la adicción
y la presencia de patologías que interfieran en el proceso madurativo
y limiten la capacidad funcional y la calidad de vida de los
futuros adultos.
Viernes 17 de febrero de 2017
Taller:
Drogodependencias en
el adolescente, actuación
desde la consulta
Moderadora:
M.ª Liberata García Fraile
Pediatra. CS Fuentelarreina. Madrid. Vocal de Docencia
de la AMPap.
Ponentes/monitor:
■ Antonio Terán Prieto
Psiquiatra. Coordinador y responsable médico
del Centro de Atención a Drogodependientes
San Juan de Dios. Palencia.
Textos disponibles en
www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo?
Terán Prieto A. Drogodependencias en el
adolescente. Actuación desde la consulta. En: AEPap
(ed.). Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid:
Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 493-501.
494 Actualización en Pediatría
INTRODUCCIÓN
El consumo de drogas en la población de adolescentesjóvenes
de nuestro país es una práctica habitual dentro
de sus usos y costumbres relacionados principalmente
con los tiempos y espacios de ocio, lo que se ha dado
en denominar “uso recreativo”. Sin embargo, no por este
uso “festivo” están exentas de problemas y complicaciones.
Las drogas actúan sobre el sistema nervioso central
de los jóvenes en un momento evolutivo en el que se
están produciendo cambios fundamentales en la transición
a la vida adulta. La adolescencia es un momento
crítico en el proceso de maduración que puede verse
afectado por los efectos tóxicos de las drogas provocando
problemas físicos, psíquicos y los relacionados directamente
con los procesos de neuroadaptación cerebral
origen de la enfermedad adictiva. La detección y tratamiento
del uso y abuso de drogas pasa por ser uno de
los problemas más complejos en la práctica clínica diaria
ya que a las características de la propia enfermedad
adictiva se suma, en la mayor parte de las ocasiones, la
negativa del afectado y/o el desconocimiento o rechazo
del medio familiar del problema. En el caso del paciente
es frecuente escuchar afirmaciones del tipo: “en contadas
ocasiones”, “como todo el mundo”; “lo tengo controlado”;
“puedo dejarlo cuando quiera”; mientras por parte
de los padres, ante los primeros signos y síntomas de
sospecha, la respuesta más habitual es minimizar y atribuirlo
a: “cosas de jóvenes, de la edad”; “la tontería, la
edad del pavo”; “ya se le pasará “.
El conocimiento e identificación de los signos y síntomas
relacionados con el consumo de drogas es de gran utilidad
para padres, profesores y médicos al permitir un
diagnóstico precoz del problema y posibilitar la intervención
inmediata que evite la cronificación del consumo y
las complicaciones asociadas.
DROGAS CLÁSICAS VERSUS DROGAS NUEVAS
La Organización Mundial de la Salud define como droga
“Toda sustancia que, introducida en el organismo vivo,
por cualquiera de los medios de administración clásicos
o nuevos, es capaz de modificar la actividad del sistema
nervioso central y el comportamiento del individuo
receptor, así como crear una situación de dependencia o
adicción”1.
Existen múltiples clasificaciones de las drogas entre las
que hemos optado por una sencilla, que incluye las
drogas “clásicas”, que facilite la comprensión del texto y
cumpla con el objetivo de acercar al especialista en
Pediatría al conocimiento del fenómeno del consumo de
drogas en los adolescentes. Las drogas se agruparían en
tres grandes grupos: drogas depresoras (alcohol, opiáceos,
barbitúricos e hipnótico-sedantes); drogas estimulantes
(cocaína, anfetaminas y xantinas) y drogas psicodélicas
(cannabis, alucinógenos, sustancias volátiles y
metanfetaminas).
Frente a las drogas consideradas “clásicas” existe un
consumo cada vez más importante de las denominadas
“drogas sintéticas”, “drogas de diseño” o “drogas emergentes”
con una amplia distribución a través de internet,
que ha llevado al Plan Nacional sobre Drogas a la elaboración,
por su comisión clínica, del documento “Drogas
emergentes” en el que se las define como “Conjunto de
sustancias sintetizadas de forma clandestina, con el propósito
de producir, mediante variaciones en la estructura
química, efectos similares o más potentes que los de las
drogas clásicas y eludir el control normativo al que estas
últimas están sometidas “ y que se clasifican en: feniletilaminas
y derivados de las anfetaminas, triptaminas,
piperazinas, pirrolidinofenonas, derivados de los opioides,
arilciclohexilaminas/ketamina, derivados de la metacualona,
derivados cannabinoides sintéticos (spice drugs) y
GHB/GBL2. Su denominación podría llevarnos a pensar
que estamos ante “drogas nuevas”, sin embargo, nada
más lejos de la realidad. Por lo general se trata de sustancias
sintetizadas por la industria farmacéutica a finales
del siglo XIX y principios de siglo XX que han ido
resurgiendo en la medida que no están incluidas en las
listas de sustancias estupefacientes, no están fiscalizadas
internacionalmente y por tanto no son ilegales. El consumo
de estas drogas por los jóvenes españoles es experimental
y sus usuarios suelen ser consumidores de
drogas legales e ilegales, con baja percepción de riesgo y
una alta percepción de disponibilidad. Los varones las
consumen con más frecuencia que las mujeres y su uso
Drogodependencias en el adolescente. Actuación desde la consulta 495
aumenta con la edad3. El problema del consumo de estas
drogas por los jóvenes radica en la ausencia de estudios
toxicológicos que aporten información veraz sobre las
consecuencias para la salud más allá de las existentes en
internet con claros intereses comerciales.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar del interés despertado en los últimos años por
las “nuevas drogas”, no debemos perder el foco de
atención sobre las sustancias de uso más habitual en
nuestro entorno y que son la causa de la demanda de
atención en la consulta, bien por los problemas directos
de su uso o por las complicaciones asociadas. La Encuesta
sobre el Uso de Drogas en Estudiantes de Secundaria
entre 14-18 años (ESTUDES 2014-2015) del Plan
Nacional sobre Drogas3, en la que se incluyen un total
de 37 486 estudiantes de 941 centros educativos públicos
y privados nos acerca a la realidad del consumo de
drogas de los adolescentes-jóvenes en el momento
presente. Los resultados de la encuesta realizada cada
dos años desde 1994 son concluyentes (Fig. 1):
■■Aunque se observa un descenso en el consumo de
todas las drogas, tabaco, alcohol y cannabis siguen
siendo las más consumidas por los estudiantes españoles.
Le siguen por este orden: hipnótico-sedantes
(con y sin receta), cocaína, éxtasis, alucinógenos, anfetaminas,
inhalables volátiles y heroína.
■■Los hombres consumen drogas ilegales en mayor
proporción que las mujeres entre las que está más
extendido el uso de drogas legales: tabaco, alcohol e
hipnótico-sedantes.
■■La prevalencia del consumo de alcohol entre los
adolescentes-jóvenes sigue siendo muy elevada a
pesar de detectarse un descenso en el consumo, más
acusada para los consumos intensivos (borracheras y
atracones). El 78,9% de los estudiantes han probado
el alcohol alguna vez en la vida. El 76,8% han consumido
en el último año y el 68,2% lo ha hecho en el
último mes. El porcentaje de jóvenes que beben se
incrementa los fines de semana. Uno de cada tres
escolares ha consumido alcohol en forma de “atracón”
en los últimos treinta días y el 57,6% han participado
alguna vez en un “botellón” en los últimos doce meses,
Figura 1. Proporción de consumidores de drogas 2012-20143
patrón de consumo que aumenta con la edad. Finalmente,
las mujeres consumen alcohol en mayor proporción
que los hombres, al tiempo que el porcentaje
de chicas que se emborrachan es mayor que el de
los chicos.
■■El consumo de tabaco mantiene una caída continua
desde hace aproximadamente diez años, reduciéndose
en cerca de un 60%. A pesar de ello, en el último
año 137 000 escolares se iniciaron en el consumo de
esta sustancia.
■■Los hipnótico-sedantes siguen siendo consumidos en
mayor frecuencia por las chicas que duplican a los
chicos (13,8% vs. 7,7%), diferencias que se incrementan
con la edad. A pesar de ello se aprecia un descenso
en el consumo de estas drogas con y sin receta.
■■El cannabis sigue siendo la droga ilegal más utilizada
por los jóvenes a pesar de haberse reducido el consumo
en la última década en más del 33%. Tres de
cada diez estudiantes han probado cannabis alguna
vez en su vida y uno de cada cuatro lo ha consumido
en el último año. El consumo problemático está más
extendido entre los varones y aumenta con la edad
(del 7,9% a los 14 años al 18,2% a los 18 años). Sin
embargo, la encuesta refleja un descenso de esta
forma de consumo de dos puntos. Los hombres
consumen cannabis en mayor proporción que las
mujeres en todos los grupos de edad.
■■El consumo de cocaína no muestra cambios significativos
respecto de la encuesta realizada hace dos años.
El 3,5% ha consumido cocaína alguna vez en la vida, el
2,8% en el último año y el 1,8% en los últimos treinta
días.
■■Anfetaminas, alucinógenos, éxtasis e inhalables mantienen
la tendencia decreciente de encuestas anteriores,
situándose en el nivel más bajo de la serie histórica. El
consumo de heroína se produce en el 0,5% de los
encuestados.
■■Las drogas emergentes habían sido consumidas por el
4% de los escolares alguna vez en su vida con la
siguiente distribución por droga: spice (0,8%), ketamina
(0,7%), salvia (0,7%) y mefedrona (0,5%).
Figura 2. Riesgo percibido3
Junto a la prevalencia de consumo de las diferentes
drogas, llama poderosamente la atención la valoración de
los jóvenes respecto de su uso. Así perciben el alcohol
como la sustancia menos peligrosa y consideran que el
tabaco es más peligroso que el cannabis, no habiéndose
producido un cambio apreciable en la forma de pensar
de los escolares en los últimos años (Fig. 2). No parece,
por tanto, que la experiencia acumulada en nuestro país
después de más de treinta años de lucha contra el consumo
de drogas o los avances experimentados en el
conocimiento de las complicaciones asociadas al consumo
de drogas sean tenidos en cuenta o tengan un
mínimo eco en los jóvenes de enseñanzas secundarias.
La sensación de control, de saber hasta qué límite pueden
consumir o de poder dejarlo a voluntad junto a la
frase manida de “por un día no pasa nada” suelen ser lo
más habitual en su discurso, incluso cuando terminan en
el Servicio de Urgencias por un cuadro de intoxicación
aguda o en la consulta de su pediatra conducidos por
sus padres una vez descubierto el problema. La escasa o
nula conciencia de problema o enfermedad es un hecho
que debemos tener en cuenta a la hora del abordaje de
estos jóvenes en la consulta.
MOTIVACIONES DE LOS JÓVENES PARA
EL CONSUMO DE DROGAS
Son múltiples las motivaciones esgrimidas por los jóvenes
para justificar el consumo de drogas. La encuesta realizada
por The European Opinion Research Group a principios
del siglo XXI en jóvenes europeos (Eurobarómetro)
destacaba los motivos siguientes: curiosidad (61,3%);
presión de grupo (46,6%); búsqueda de emociones
(40%); efectos esperados (21,5%) y la existencia de
conflictividad familiar (29,7%)4; en gran medida semejantes
a las señaladas por Navarro en los jóvenes de nuestro
país quince años antes y en las que también se
incluían el hedonismo, las modas, la desmotivación y falta
de expectativas y la existencia de trastornos mentales5.
DEL CONSUMO EXPERIMENTAL
A LA ADICCIÓN A DROGAS
¿Qué factores son los que influyen en el desarrollo de la
adicción? ¿Qué hace a unos jóvenes diferentes a otros
en su relación con las drogas? Son preguntas que de
forma permanente nos hacemos los profesionales que
trabajamos en el campo de las drogodependencias al
objeto de encontrar las claves en el desarrollo de programas
preventivos eficaces. El National Institute on Drug
Abuse (NIDA) señala un conjunto de factores de riesgo:
biológicos-genéticos, ambientales y relacionados con las
características de las drogas, que influyen en el consumidor
favoreciendo el desarrollo de cambios cerebrales
(neuroadaptación) origen de la adicción (Fig. 3). Entre
todos ellos, subraya en los adolescentes-jóvenes los
factores de riesgo siguientes: comportamiento agresivo
temprano, habilidades sociales deficientes, ausencia de
Figura 3. Factores de riesgo de adicción6
supervisión parental, consumo temprano de drogas,
disponibilidad y fácil acceso a las drogas, y pobreza6.
CONSECUENCIAS ASOCIADAS
AL CONSUMO DE DROGAS
Existe una amplia literatura médica con el máximo nivel
de evidencia científica que relaciona el consumo de
drogas con todo tipo de problemas de salud, familiares,
sociales, económicos, judiciales, etc. Los adolescentesjóvenes
no son ajenos a ellas y, por el contrario, son
especialmente vulnerables por el momento madurativo
en el que se encuentran. En el área de la salud, debido a
que los tiempos de consumo no suelen ser prolongados,
encontraremos principalmente cuadros de intoxicación
aguda relacionados con las dosis utilizadas o la mezcla de
drogas, y reacciones adversas inesperadas asociadas a
susceptibilidad individual o patologías preexistentes. El
cuadro clínico puede ser predominante orgánico: anorexia,
taquicardia, arritmias, convulsiones, vómitos, hipertermia,
fallo hepático, coma, etc.; o psicopatológico:
ansiedad, pánico, agresividad, psicosis, etc. No debemos
olvidar que de estas situaciones pueden producirse
complicaciones potencialmente letales. El consumo más
prolongado se manifiesta por síntomas que afectan al
apetito, al sueño, al rendimiento cognitivo, al estado de
ánimo, al comportamiento, etc.
DIAGNÓSTICO: SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE SOSPECHA
Con frecuencia los padres relatan en la consulta todo un
listado de signos, síntomas y cambios de actitud que
observan en el adolescente como novedosos que, con
frecuencia, se asocian al consumo de drogas y pueden
ayudarnos en la aproximación diagnóstica7. En ningún
caso pueden considerarse patognomónicos y si orientativos.
El NIDA resume estos hallazgos en los apartados
siguientes: desempeño escolar, interés y motivación en
las actividades, rutinas cotidianas, selección de amigos,
personalidad, comportamiento, objetos no habituales en
las pertenencias del adolescente-joven (Tabla 1)8.
De cualquier forma, debemos confirmar la existencia del
consumo de drogas a través de pruebas objetivas como
son las de laboratorio que permiten la detección en
diferentes muestras orgánicas: sangre, orina, fluidos orales,
sudor, pelo y uñas, etc. En la elección de uno u otro
método de análisis tendremos siempre en cuenta la
persistencia de la droga en la muestra. Lo más habitual
Tabla 1. Signos y síntomas de sospecha de consumo de drogas. NIDA 20018
Desempeño escolar: malas calificaciones, faltas a clase, mal comportamiento
Interés en actividades: pérdida de interés en pasatiempos habituales, deportes y/o
actividades favoritas
Rutinas cotidianas: comiendo demasiado o dejando de comer, durmiendo demasiado o dejando de
dormir
Selección de amigos: cambiando de amigos, o juntándose con jóvenes que se sabe que utilizan
drogas
Personalidad: mal humor, nerviosismo, agresividad o rebeldía persistente
Comportamiento: cerrando con llave su cuarto, cajas, etc.
Hallazgos entre sus cosas de:
• Papeles para liar cigarrillos, pipas
• Frascos pequeños de medicinas, pastillas, comprimidos con adornos
• Envoltorios de papel con múltiples dobleces, bolsitas de celofán, etc.
por su rapidez y seguridad es el control de orina, aunque,
recientemente, se han incorporado por la Dirección
General de Tráfico los analizadores de fluidos orales.
TRATAMIENTO
Durante mucho tiempo las adicciones han sido consideradas
“enfermedades huérfanas” debido a que son
escasos los tratamientos farmacológicos específicos,
reduciéndose su utilización al control de síntomas. Por
otra parte, las técnicas psicoterapéuticas no contaban
con las evidencias científicas suficientes. En definitiva, la
intervención era muy limitada. Los avances experimentados
en las ciencias de la salud de los últimos años han
propiciado el desarrollo de protocolos de tratamiento
en los diferentes momentos de la adicción y de sus
complicaciones que abren una puerta a la esperanza. En
todos los casos se trata de intervenciones multiprofesionales
y multidisciplinares en las que se incluyen lo biológico,
lo psicológico, lo social y todas aquellas áreas
implicadas en la adicción. Especial relevancia han adquirido
en los últimos años los programas de prevención
con una amplia implementación en nuestro país. El dicho
popular de “más vale prevenir que lamentar” adquiere su
máximo significado en el fenómeno de la droga.
Un elemento de capital importancia a la hora de tratar
con éxito un problema de drogas es valorar el estadio
del cambio en el que se encuentra el afectado (Prochaska
y DiClemente)9. Este marcará la conciencia de problema-
enfermedad, la motivación e implicación en el tratamiento
y la disposición para el cambio. Cada uno de los
estadios: precontemplación, contemplación, preparación
para la acción, acción y mantenimiento, orientarán la
negociación con el paciente y la determinación de objetivos
a cumplir. En los adolescentes-jóvenes lo más
habitual es que nos encontremos en situación de precontemplación,
es decir; obligados a la consulta por los
padres, con ausencia de conciencia de enfermedadproblema,
negando el consumo o minimizándolo y
rechazando cualquier posibilidad de cambio y tratamiento.
Es en este momento cuando adquiere una gran
importancia en la aproximación al adolescente-joven la
entrevista motivacional.
Papel del especialista en Pediatría
en el tratamiento de las adicciones
El pediatra tiene una importancia capital en el tratamiento
de los problemas de drogas al ser la puerta de entrada,
el primer paso, si exceptuamos la urgencia hospitalaria,
en el acceso de los adolescentes al sistema sanitario.
Es en este momento, el primer contacto, cuando adquieren
gran importancia aspectos como la motivación, la
información, el consejo sanitario (intervención breve), la
propuesta de tratamiento específico, así como el tratamiento
de la patología específica presente en cada
momento. La preparación para la derivación a otras
especialidades por la existencia de comorbilidades es
otro elemento muy importante especialmente cuando
hace referencia a la existencia de comorbilidad psiquiátrica
(Tabla 2).
Tabla 2. Papel del Pediatra en el tratamiento de las
adicciones
Detectar
Captar
¡¡Valorar estadio del cambio!!
Motivar
Proponer
Informar
Consejo sanitario/ Intervenciones breves
Escuela de salud: reducción de riesgos/daños
Tratamiento/seguimiento de patología psico-orgánica
Derivación
¡¡Formar parte del “itinerario terapéutico”!!
RECOMENDACIONES
Para concluir con este breve repaso a los problemas de
drogas en los adolescentes-jóvenes y su abordaje desde
la consulta del pediatra describiremos de forma resumida
lo que puede hacerse y lo que debe evitarse.
El pediatra en su práctica clínica con jóvenes adolescentes
puede:
■■Detectar, captar y motivar para la consecución de un
plan terapéutico completo. ¡La importancia del primer
contacto!
■■Informar y orientar sobre las posibilidades de tratamiento.
■■Desintoxicar en los casos de consumos no complicados
y que exista un adecuado apoyo familiar.
■■Derivar a dispositivos específicos de tratamiento de
las adicciones.
■■Detectar, tratar y seguir, en colaboración con otras
especialidades, las patologías físicas y psíquicas asociadas
al consumo de drogas.
■■Educación para la salud al objeto de minimizar los
riesgos y daños asociados al consumo de drogas.
■■Información, apoyo y asesoramiento a la familia del
adolescente consumidor de drogas.
Al mismo tiempo debe evitar:
■■Mostrar rechazo o una actitud enjuiciadora o moralizante.
■■Ver al consumidor como un problema de la asistencia
especializada en el que no tiene nada que hacer.
■■Evitar paternalismos.
■■Presentar una actitud compasiva o complaciente con
el fin de evitar enfrentamientos o problemas en la
consulta.
■■Prescribir psicofármacos sin ningún tipo de control.
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Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen en la actualidad

uno de los pro blemas de salud pública más importantes y tanto su
consumo como los pro blemas derivados del mismo son un tema de
atención y preocupación pri o ri t a rio para todos los países de nu e st
ro entorno. La mayoría de los estados occidentales emplea un gra n
volumen de re c u rsos y personal en su tratamiento y prevención. De
ahí que un análisis de la eficacia de los programas de trat a m i e n t o
p a ra un pro blema de tal magnitud adquiera una gran re l eva n c i a .
En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones
terapéuticas en este grupo de trastornos, señalando aquellas que
reúnen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la
evidencia empírica, en los términos que se han establecido por los
editores de este monográfico (Fernández Hermida y Pérez Álvarez,
2001).
La primera fase de un estudio de revisión de estas características
consiste en el establecimiento de un marco o distinción suficiente
que permita reconocer inequívocamente el trastorno hacia el
que se dirige la intervención terapéutica. Este diagnóstico puede
ceñirse únicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan
con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a
la realización de un análisis dimensional e individual del caso concreto,
en el que no es importante sólo el conjunto de conductas o
síntomas objeto del estudio, sino también todas las variables que
modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y síntomas.
Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resultados
de los programas de tratamiento, por lo que se expondrán
brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y limitaciones
que contienen.
El diagnóstico categorial (DSM IV y CIE-10)
La versión última del DSM-IV (American Psychiatric Association,
1994/1995) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo
dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacionados
con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia y
abuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionados
por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central
(los principales son la intoxicación y la abstinencia). Ambos
tipos de diagnóstico se aplican a los doce sustancias que reconoce:
alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína,
cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y
Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción:
nicotina, alcohol, cocaína y heroína
Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández Hermida
Universidad de Oviedo
Los tra s t o rnos por abuso de drogas constituyen uno de los pro blemas de salud pública
más import a n t e s ,
por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran re l
evancia. Las cl as
i ficaciones diagnósticas tradicionales pro p o rcionan escasa utilidad clínica desde el
punto de vista ap l icado,
sin embargo, una explicación bio-conductual del fenómeno ap o rta una info rmación re l
evante para
la comprensión del pro blema y la planificación del tratamiento. En la actualidad, existe
suficiente sop
o rte empírico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la
nicotina, alcohol,
cocaína y heroína. Una característica esencial es que estas técnicas se aplican dentro de
paquetes de
t ratamiento en combinación, fre c u e n t e m e n t e, con terapias fa rm a c o l ó g icas.
Sin embargo, a pesar de esta
re l at iva eficacia, las tasas de recaídas siguen siendo elevadas. En este sentido, se sugi
e ren va rias líneas
de inve s t i gación futuras diri gidas a re s o l ver el descenso de los resultados a largo
plazo .
Efficacious of psychological treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and
heroin.Disorders
resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public
health, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue.
Traditional
diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view;
however, a bio-behavioral
explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the
problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence
supporting the
effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine and
heroin dependence.
An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment
packages,
which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative
effectiveness, relapse
rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with
the aim of
finding ways to maintain positive results in the long term.
Correspondencia: Roberto Secades Villa
Facultad de Psicología
Universidad de Oviedo
33003 Oviedo (Spain)
E-mail: secades@correo.uniovi.es
Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG
2001. Vol. 13, nº 3, pp. 365-380 Copyright © 2001 Psicothema
sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias.
Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia
y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasiona un
síndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de
un síndrome de abuso definido. También, cada una de estas clases
presenta un cuadro definido de intoxicación y abstinencia más ligado
(aunque no únicamente vinculado) con el efecto fisiológico
de la droga y de menor relevancia psicológica.
El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplicación
de diversos criterios sintomáticos, conductuales y temporales
(Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: criterios
de dependencia física (1 y 2), criterios de consumo compulsivo
(3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la
sustancia (5 y 6). Como una variación con respecto a versiones anteriores,
el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse
en «dependencia con y sin dependencia física», según estén
o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abstinencia).
Es decir, la dependencia física se indica por la presencia
de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe mediante
cuatro ítems (Tabla 1), de los que sólo es necesario que esté
presente uno para que se establezca el diagnóstico.
La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientación apuntada en
el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha introducido
el concepto de «consumo perjudicial», que puede entenderse
como una forma inicial de dependencia, pudiéndose intuir
así la existencia implícita de un continuum entre este uso perjudicial
y la dependencia. La manifestación característica del síndrome
de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicótropas.
Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia
son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene
los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y
añade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo
o deseo (craving) por la sustancia.
No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que
se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado nivel
de concordancia para la categoría de la dependencia (Nathan,
1997).
Ambas clasificaciones diagnósticas describen el trastorno mostrándose
explícitamente ateóricas (más en el caso del DSM-IV que
en la CIE-10), aunque el modelo psicopatológico implícito que
subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Estas formulaciones
descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiología
ni la naturaleza de la intervención. La información sobre la topografía
y las características que proporcionan los sistemas de clasificación
son útiles para determinar la existencia de un problema (y,
por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar
la homogeneización de un diagnóstico (que sirva, por ejemplo, para
seleccionar a los sujetos que van a formar parte de una investigación).
Estas funciones son muy útiles para llevar a cabo estudios
que evalúen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo
de información no es suficiente para la comprensión del problema
y la planificación de un tratamiento, que debe basarse en un análisis
funcional de la conducta y en la delimitación precisa de las áreas
del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adictivo.
En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicación
como única y exclusiva aproximación terapéutica a la drogode-
366 ROBERTO SECADES VILLA Y JOSÉ RAMÓN FERNÁNDEZ HERMIDA
Tabla 1
Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV
Criterios para la dependencia de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar
clínicamente significa tivos, expresado por tres (o más) de los items siguientes en algún
momento de
un periodo continuado de 12 meses:
(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes items:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la
intoxicación o el efecto deseado.
(b) el ef ecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye c laramente con su consumo
continuado.
(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes items:
(a) síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
(b) consumo de la misma sustancia (o de una m uy parecida) para aliviar o evitar los
síntomas de abstinencia.
(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayor es o durante un periodo más
larg o de lo que inicialmente se pretendía.
(4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de la sustancia.
(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia
(p.ej., visitar a diversos médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la
sustancia
(p.ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en la recuperación de sus efectos.
(6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo
de la sustancia.
(7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de ser consciente de la existencia de problemas
psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por
el
uso de ésta (p.ej., consumo de cocaína a pesar de la depresión inducida o de alcohol pese al
empeoramiento de una úlcera).
Criterios para el abuso de sustancias
A. Existencia de un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro
o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los items siguientes,
en
cualquier momento de un mismo periodo de 12 meses.
(1) Consumo recurrente de sustancias que da lugar a incumplimiento de obligaciones
laborales, escolares o domésticas (p.ej., ausencias repetidas o un mal rendimiento laboral;
ausencias o
expulsiones de la escuela, descuido de las tareas domésticas o de los hijos).
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que conllevan un riego físico (p.ej.,
conducir un automóvil o manejar una máquina bajo los efectos de la sustancia).
(3) Problemas legales recurrentes relacionados con la sustancia (p.ej., detenciones por
comportamiento escandaloso).
(4) Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o
recurrentes, causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p.ej., discusiones
conyugales,
peleas).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para el diagnóstico de dependencia de
sustancias, para esta sustancia específica.
pendencia puede verse como indicador de las consecuencias nefastas
de un modelo unidimensional, que entiende que el proceso
adictivo se reduce a la interacción entre la sustancia y la fisiología
del individuo, con especial hincapié en los fenómenos de tolerancia
y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a la
hora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente multimodal,
tal y como se verá más adelante.
Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es la
aparente homogeneización diagnóstica que encubre una gran heterogeneidad
clínica con la consiguiente indefinición a la hora de valorar
los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad oculta
viene dada por la falta de una valoración de la severidad (aunque
el DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a la
dependencia física), así como por la escasa información que aporta
la simple etiqueta diagnóstica. A pesar de que las clasificaciones
recogen síntomas de las repercusiones del consumo sobre diferentes
áreas, ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfil
del paciente, según las áreas más severamente afectadas, de forma
que pudiera tener no sólo utilidad diferenciadora, sino terapéutica.
Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas
Desde una ap roximación funcional, el consumo de drogas es explicado
a partir de los mismos parámetros que cualquier otra conducta.
De fo rma más precisa, el consumo de drogas es un hábito sob
re - ap rendido que puede ser analizado y modificado como los demás
hábitos comportamentales. Se entiende como resultado de alguna
combinación o producto intera c t ivo posible de ciertos fa c t ores
control que incl u yen un organismo con unas características biol
ó gicas y un rep e rt o rio comportamental concretos (en el sentido de
h aber dispuesto o no de modelos re fo r z a d o res de consumo, reg l a s
a c e rca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las drogas,
etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, condiciones
de privación social, ansiedad, etc.); unas condiciones cont
extuales ge n e rales y específicas determinadas (por ejemplo, ambiente
escolar o fa m i l i a r, presencia de sustancias en el entorno cotidiano,
etc.); y las consecuencias fi s i o l ó gicas y/o sociales derivadas
de la auto-administración de la sustancia. Las drogas cumplen
un papel funcional como re fo r z a d o res positivos o negat ivos de
aquellos comportamientos que han llevado a su consecución y de
las situaciones estimu l a res asociadas a éstos. Como tales, son capaces
de dotar de función a los elementos presentes en la situación
de re forzamiento de modo que acabarán incrementando la pro b ab ilidad
del inicio de la cadena conductual (López y Gil, 1996).
De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia
de la auto-administración de drogas, se ha de contemplar que las
propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar
de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias
interaccionan con las variables antes mencionadas (biológicas,
motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conductual,
etc.), y debido a que la conducta de consumo está bajo ciertos
controles estimulares y de programas de reforzamiento ( L ó p e z
y Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determinar
aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo que
para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta gobernada
por reglas o sólo es posible debido a que las contingencias
sociales asociadas son más potentes que las automáticas o primarias,
generalmente de un carácter aversivo que desaparece tras varios
episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propias
de cada droga se convierten en el elemento clave de control.
Así pues, no puede establecerse un modelo explicativo válido
para toda conducta adictiva más allá de estos principios generales.
A partir de ellos, las casuísticas (combinaciones específicas de sus
elementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo de
conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser examinadas
en cada caso y momento particular. De esta manera, los
posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de
considerarse de forma independiente de los que posteriormente
determinan el mantenimiento del problema y la importancia relativa
de las diferentes variables no es la misma en cada individuo en
particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patrones
de consumo de un individuo.
No se propone un nuevo modelo integrador de todas las variables
referidas en las distintas teorías de la adicción, sino que se trata
de utilizar el análisis de la conducta para determinar, en cada caso
particular, las variables implicadas y las condiciones de las que
dependen.
Así, se propone el modelo de la formulación bio-conductual (si
se quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau
(1987) para explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta de
fumar (Figura 1). Pero, como apuntan los mismos autores, aunque
las otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su acción
farmacológica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma línea
general de análisis. Es decir, este marco contextual tiene la capacidad
de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los
factores farmacológicos implicados en la conducta de consumo de
drogas, independientemente de la sustancia.
Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesidad
(y por definición), multifactorial. Aquellas variables incluidas
bajo la denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e interoceptivos)
vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico
y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras
identificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la con -
ducta, mientras se tiene bastante información de los comportamientos
que definen el consumo de drogas, es menos conocido lo
que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir.
En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye
factores genéticos, influencias socioculturales y de la historia de
aprendizaje, se destaca que la mayoría de las investigaciones son
de tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodología descriptiva,
de los cuales no se pueden extraer conclusiones definitivas
acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo de
drogas o al desarrollo de cualquier adicción.
Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá no
sólo la explicación de las variables incluidas bajo los epígrafes de
susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino también
el análisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas.
En el diagrama propuesto se sugieren también algunas de estas
interrelaciones funcionales: las flechas continuas indican asociaciones
críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las
que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y
los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede.
Las líneas discontinuas indican elementos correlacionales y
moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta
pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que
modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los
factores de susceptibilidad pueden influir, no sólo en cómo afecta
el contexto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta que
ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán
las consecuencias que siguen a esa conducta.
TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y
HEROÍNA 367
Implicaciones para la intervención
Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial y
multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se
mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibilidad,
el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad
de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos
biológicos, conductuales y sociales.
Así, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas
áreas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, requieren
un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tratamiento
pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de
la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones
que han contribuido o que han sido el resultado del consumo
de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento incluyen
la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción
de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora
del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y
causa del consumo de drogas.
Un punto importante a determinar es el criterio de éxito en el
tratamiento de los trastornos por drogadicción. En los estudios sobre
eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy frecuente
la inclusión de múltiples medidas y de una amplia gama de
áreas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el
consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta
delictiva, estado de salud, ocupación laboral, situación social o familiar).
Estas decisiones hacen referencia a la determinación de la
«amplitud del cambio», ya que los progresos obtenidos gracias al
tratamiento normalmente se generalizan a otras áreas de la vida de
los pacientes.
En general, parece existir cierto consenso sobre las principales
variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo
(por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos referentes
a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en
casi todos los estudios, ya que están relacionadas con los objetivos
que persiguen la mayoría de los programas terapéuticos. Además
de éstas, la situación familiar, las actividades de ocio y el estado
general de salud son variables muy habituales en los estudios sobre
la eficacia de los tratamientos.
No obstante, cabría hacer aquí una consideración relevante sobre
la elección de las conductas-objetivo y su dependencia del tipo
de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los últimos
años han tenido los denominados programas de reducción de
riesgos o daños (preferentemente, programas con sustitutivos). Estos
programas surgieron a finales de la década de los ochenta como
alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia inmediata.
En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que
miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la disminución
de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejemplo,
vía de administración de la droga, consecuencias de tipo social
(delincuencia, marginación, etc.), diversas enfermedades (sida,
hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. También se trata de
evitar las prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables:
intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los recursos
sanitarios.
Por tanto, un problema que plantea la evaluación de los programas
con sustitutivos (y sobre todo, su comparación con los programas
libres de drogas) es que persiguen objetivos terapéuticos
distintos y que, por lo tanto, necesitan metodolo gías y criterios de
evaluación diferentes. P or ejemplo, un programa de mantenimiento
con metadona puede carecer de límites temporales definidos y
juzgarse fundamentalmente por la tasa de retención y la disminución
de la actividad delictiva. En estas condiciones, es más apropiado
afirmar que el objeto de la evaluación es un curso adictivo
con una sustancia legal diferente a la heroína, más que un procedimiento
terapéutico con un marco temporal establecido que busca,
entre otras cosas, un comportamiento «libre de drogas» (Fernández
Hermida y Secades Villa, 1999).
La cuestión de los objetivos terapéuticos nos conduce a una segunda
consideración: el planteamiento de que determinado tipo de
pacientes pueda beneficiarse de programas terapéuticos cuyo objetivo
sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el caso
del alcohol y del tabaco. Así por ejemplo, las estrategias denominadas
de «intervención breve» o la «entrevista motivacional» se
Consecuencias
Contexto
Vulnerabilidad Conducta
Ambiente externo
Ambiente interno
Estímulos que provocan cambios fisiológicos,
bioquímicos, psicológicos y emocionales
Genética
Historia de aprendizaje
Reforzamiento positivo y negativo
Castigo
Eventos que provocan cambios fisiológicos,
bioquímicos, psicológicos y emocionales
Auto–administración de la
sustancia
Rechazo de la sustancia
Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y
Pomerleau, 1987)
han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y
los daños asociados a la bebida en bebedores excesivos (con niveles
de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden
ser estrategias de elección para abordar un trastorno severo de alcoholismo
(Heather, 1995). Este tipo de programas menos intensos,
que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas,
quedarán excluidos de nuestra revisión.
Por tanto, el análisis que en este artículo se hace de los estudios
que evalúan la eficacia de los tratamientos de adicción a las drogas
parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los
trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva
multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo
lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminación del
consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos deben
aportar una evaluación a largo plazo de los resultados de las
intervenciones, más allá del post-tratamiento. Esto queda justificado
por la evidencia acumulada desde el célebre trabajo de Hunt,
Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayoría de las recaídas,
con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante
los primeros meses del seguimiento.
Una última consideración sobre la perspectiva que se adopta en
esta revisión hace referencia al concepto de modalidad de tratamiento.
Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de
actividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (no
siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo que
viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales principales
del programa terapéutico. Las modalidades más habitualmente
disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los tratamientos
residenciales en Comunidades Terapéuticas, los programas
semi-residenciales (Centros de Día) y los programas externos
o abiertos. Este tipo de catalogación de los programas terapéuticos
ha servido en múltiples ocasiones para llevar a cabo estudios comparativos
de la eficacia de los tratamientos en la drogodependencia
y constituyen una estrategia de clasificación que se ha seguido
en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en
los años setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido
centrarse en la evaluación de los tratamientos y no de las modalidades
en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad
y la explicitación de las operaciones terapéuticas que se llevan a
cabo supone que la información obtenida es más fácilmente interpretable
y de más utilidad a la hora de elegir entre las alternativas
disponibles. Una revisión del estado actual de la evaluación de dichas
modalidades terapéuticas, con especial énfasis en los aspectos
metodológicos, se ha realizado con anterioridad (Fernández
Hermida y Secades Villa, 1999).
A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la
descripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las drogas
se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina,
alcohol, cocaína y heroína. Entendemos que, a pesar de las evidentes
semejanzas ya comentadas, las características particulares
de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justifican,
en la práctica, estrategias terapéuticas diferentes.
El propósito último de esta descripción es identificar interve ncione
s eficaces, no ha cer un ra n k i n g de intervenciones en térm inos
de eficacia. La selección de una estrat egia de interve n c i ó n
p a rticular estar ía en función de dife rentes fa c t o res: disponibilid
a d, características del paciente , etc. Por tanto, los clínicos habrán
de elegi r, teniendo en cuenta estos fa c t o res, la interve n c i ó n
más ap ropiada entre aquellas estrat egias que han demostrado una
e ficacia pro b a d a .
Tratamientos psicológicos de la drogadicción
El análisis de los tratamientos psicológicos que se va a hacer a
continuación surge de la recopilación sistemática de los estudios
que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la
metodología de meta-análisis. En muchos casos, las características
de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamientos
no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la mayoría
de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las características
que se describen en este apartado.
En primer lugar, cabe hacer una matización importante, y es
que cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nos
estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva
principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxicómanos
«puros», sino politoxicómanos, pero, en la práctica, los
dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la
drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sustancia
principal.
Por lo demás, los sujetos con problemas de adicción a las drogas
son muy heterogéneos entre sí. No obstante, podríamos señalar
algunas características generales que son recurrentes en la mayoría
de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos
que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones
diagnósticas y que manifiestan frecuentemente signos y síntomas
de intoxicación o abstinencia. El estado clínico varía en función
del grado de severidad de la dependencia (duración, dosis, vía de
administración, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica.
Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia
de adicción (la mayoría han empezado a experimentar con las drogas
entre los 13 y los 15 años) y repetidos intentos de permanecer
abstinentes con o sin tratamiento formal.
Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las drogas
ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de
vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicológicos,
médicos, sociales, legales, económicos, familiares y laborales.
En algunos de los trabajos revisados se inc l u ye la part i c ipac
ión de poblaciones espec iales que, manteniendo la mayo r í a
de las condiciones anter i o res, presentan algún tipo de part i c u l ari
d a d, por ejemplo, e squizofrénicos, mu j e res embarazadas o población
r e cl u s a .
En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de
que comparten muchas similitudes con el resto, también presentan
importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es
causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a
problemas interpersonales, económicos, legales o psicológicos
significativos. Además, la intoxicación por nicotina es muy infrecuente.
En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de
cigarrillos al día se sitúa en torno a veinte (American Psychiatric
Association, 1996).
Tratamiento de la adicción a la nicotina
En la actualidad, los tratamientos de elección para dejar de fumar
son los programas psicológicos multicomponentes o terapias
conductuales multimodales (American Psychiatric Association,
1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Estos
programas se caracterizan por la utilización combinada de varias
técnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los diferentes
factores que ayudan a mantener este hábito. Los tratamientos
multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmen-
HEROÍNA 369
te, constan de tres fases. En la fase de preparación para dejar de fumar
se trata de incrementar la motivación y el compromiso del paciente
para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de
abandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias existentes
para dejar de fumar. Por último, en la fase de mantenimiento,
una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar
la abstinencia a largo plazo mediante la aplicación de estrategias
para prevenir las recaídas. Asimismo, el panorama dentro de dichos
programas se puede organizar principalmente en torno a tres
tipos de intervenciones: (1) técnicas aversivas, (2) reducción gradual
de nicotina y alquitrán y prevención de recaídas y (3) estrategias
de autocontrol (Sánchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lo
más frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entre
ellas. Una buena revisión de los componentes más habituales de
los programas multimodales se pueden encontrar en Becoña y
Vázquez (1998).
Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedimiento
son numerosísimas y las tasas de abstinencia al año de seguimiento
se sitúan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hall
y Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultados
a largo plazo (más de 2 años de seguimiento), mostrando unas tasas
de abstinencia significativamente más altas que los grupos
comparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray y
Hobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern,
1982).
Por tanto, los programas conductuales multimodales se pueden
considerar hoy en día como tratamientos bien establecidos. La
cuestión es que más allá de esta estructura general organizada en
las tres fases mencionadas (preparación, abandono y mantenimiento),
existen muchas variantes en cuanto a las técnicas o componentes
de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aunque
los programas conductuales multicomponentes han sido bien
validados, existe mucha menos investigación disponible sobre la
eficacia diferencial de las técnicas aplicadas aisladamente. Así,
mientras algunas de estas técnicas ya cuentan con investigaciones
bien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos todavía
no parecen contar con suficiente respaldo empírico. En el
primer caso se encontrarían técnicas como el entrenamiento en habilidades
o cualquiera de sus variantes (prevención de recaídas, solución
de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de estrés),
el control de estímulos, la terapia aversiva o el manejo de
contingencias. En el segundo caso, se podrían nombrar el apoyo
social, la exposición a pistas (cue exposure), la reducción gradual
de nicotina (nicotine fading), la relajación o el feedback fisiológico
(American Psychiatric Association, 1996).
Por su parte, un meta-análisis reciente patrocinado por el Departamento
de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad,
2000) concluye que cuatro técnicas conductuales alcanzan tasas de
abstinencia significativas: (1) asesoramiento práctico (entrenamiento
en solución de problemas, entrenamiento en habilidades,
prevención de recaídas y manejo de estrés), (2) proveer de apoyo
social como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento),
(3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador
(apoyo social extra-tratamiento) y (4) técnicas aversivas. Estas últimas
incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadas
con los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y que
han fracasado en otros programas.
No obstante, los autores resaltan el problema de la considerable
heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que
forman parte de las terapias conductuales multimodales. En la
misma línea, algunos autores han destacado el hecho de que muchos
de estos estudios no describen adecuadamente los contenidos
de las técnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hace
muy difícil la comparación y la generalización de sus resultados
(Hughes, 1995).
En la revisión meta-analítica de los estudios españoles realizada
por Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres grupos
de técnicas presentan una clara eficacia significativa, las técnicas
de autocontrol eran más eficaces, seguidas de la reducción
gradual y de las técnicas aversivas.
En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individual
han sido empleados para la implementación de las técnicas conductuales.
Los estudios comparativos realizados han encontrado
escasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battista,
DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster,
1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).
En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudio
meta-analítico ya mencionado concluye que la duración de las sesiones
debe ser superior a diez minutos, el número de sesiones superior
a cuatro y el tiempo de contacto total de más de treinta minutos
(Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto,
una relación directa entre la duración del contacto terapeuta-paciente
y los resultados del tratamiento.
En la revisión de Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la mayoría
de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio de
la duración de las intervenciones era de un mes y medio y el número
total de horas recibidas por sujeto de ocho.
Por otra parte, existen hasta más de diez meta-análisis que incluyen
estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a algún
tipo de terapia farmacológica de sustitución de nicotina (chicle
o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Schmidt,
1992). Los resultados muestran que la utilización de sustitutivos
de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia a
largo plazo.
Algunos autores opinan que la combinación de un procedimiento
conductual con chicle de nicotina no indica necesariamente
un mejor resultado que la sola utilización del procedimiento
conductual, ya que, en la mayoría de las ocasiones, la mejora no
alcanza significación estadística (Becoña y Vázquez, 1998). No
obstante, los resultados de algunos estudios meta-analíticos muestran
que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma significativa
los resultados de las técnicas conductuales (Hughes,
1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000).
En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicológicos,
con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de las
terapias psicológicas con respecto a otro tipo de intervenciones.
En contra de esta opinión, las últimas investigaciones indican que
los programas conductuales son no sólo equivalentes, sino incluso
más eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos farmacológicos
(Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad y
Baker, 1998).
Una cuestión de interés y que debería preocupar a los clínicos
es la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el tratamiento
del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervenciones
obtienen altos porcentajes de éxito, sólo una minoría de fumadores
(aproximadamente el 7 por ciento) participan en programas
formales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker,
Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa disponibilidad
de estos programas o, quizás, al punto de vista general de
que aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones
(por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del tabaquismo
(Hughes, 1995).
Tratamiento de la adicción al alcohol
Numerosos estudios han documentado la eficacia de las terapias
psicológicas conductuales a largo plazo (combinados o no con
apoyo farmacológico) en el tratamiento del alcoholismo. En concreto,
las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte
empírico son la Aproximación de Reforzamiento Comunitario
(CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevención
de Recaídas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con
los matices que en algunos casos se mencionarán, se podrían considerar
tratamientos bien establecidos. Además, estos programas
coinciden en ser también los que ofrecen una mejor relación coste/
beneficio (Roth y Fonagy, 1996).
Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA)
El programa conductual que cuenta con me jor soporte empírico
e s la Ap roximación de Reforzamiento Comu n i t a rio (C o m -
munity Reinfo rcement Ap p ro a ch, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Se
t ra ta de un progr ama pionero en el tratamiento de alcohólicos seve
ros mediante mé todos operantes, que tiene como objetivo reducir
el consumo de alcohol e incrementar e l comport a m i e n t o
f u n c i o n a l .
Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con
pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los siguientes
componentes:
1. Uso de Disulfiram (Antabuse®), facilitado por una persona
cercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes para
reforzar la adhesión.
2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendo
terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y
amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para
el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforzadores.
3. Establecimiento de un «club social abstemio». El club ofrece
actividades sociales a los pacientes. Además, a las personas sin
trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo.
4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol.
5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de
beber, y para resistir la presión social.
La CRA posee un fuerte soporte empírico obtenido a través de
investigaciones bien controladas. Además, un punto importante a
favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es
que hasta el momento todos los estudios encaminados a comprobar
su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte importante
de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su
equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un
«tratamiento estándar» hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin,
1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram obtuvo
una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al
74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disulfiram
+ 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un
trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostró superior
a un grupo que recibió un programa educativo basado en el
modelo médico.
El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investigó
la eficacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los resultados
mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al c lub tuvieron
mejores resultados que el grupo comparativo.
En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a cabo
con 106 alcohólicos «sin techo», los sujetos del grupo de CRA
obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que
los sujetos del grupo estándar.
En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de
CRA más un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores
resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar.
Por último, en una reciente publicación (Meyers y Miller,
2000), la CRA se mostró más eficaz en la reducción del consumo
de alcohol que un grupo que había recibido un programa basado
en el modelo médico tradicional.
En el artículo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhöfel (1999) se
ofrece una buena revisión de los estudios sobre la eficacia de la
CRA.
Entrenamiento en Habilidades Sociales
El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimiento
cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran
arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosajona
se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills Trai -
ning (CSST) para referirse a este procedimiento.
El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habilidades
Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades interpersonales
pueden dificultar a las personas con problemas de bebida
un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión
social para beber, por lo que estos programas emplean un conjunto
de técnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afrontamiento.
Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades
interpersonales, afrontamiento de estados cognitivoemocionales,
afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento
de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow,
Colby y Abrams, 1995).
La evidencia científica de la eficacia de los componentes terapéuticos
esenciales del CSST es extensa. El primer estudio controlado
en donde se incluyó el Entrenamiento en Habilidades Sociales
como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney,
O’Leary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de
HHSS tuvieron mejoras significativas en comparación con un grupo
de discusión y el grupo control.
El meta-análisis de Miller et al. (1995) recoge dieciséis trabajos
en donde se incluyó al menos un grupo de Entrenamiento en
Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se
mostró superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejemplo,
Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kanfer
y Lanyon,1982; Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986; Monti et
al., 1990; Monti et al., 1993).
Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el
Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de terapias
(con frecuencia, tratamientos «tradicionales» y grupos de
discusión), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamaño del efecto
de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de
acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervención serían
más potentes con aquellos pacientes con déficit en este tipo de
habilidades.
En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991),
los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Ha-
HEROÍNA 371
bilidades Sociales obtenía una eficiencia significativamente superior
a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han
encontrado resultados positivos con muestras de alcohólicos sin
déficit específicos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen,
Björnstad y Götestam, 1986).
Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios estudios
publicados, la aplicación del Entrenamiento en Habilidades
Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alcohol
y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi,
1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habría dos
posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una parte,
se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protocolaria
y no porque realmente cuente con un formato definido que se
aplique de forma sistemática. Es decir, el Entrenamiento en Habilidades
Sociales esconde combinaciones de estrategias muy diferentes
dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de resaltar
el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento,
ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de tratamiento
tenga efectos diferentes dependiendo de las características
particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos óptimos
para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podrían ser aquellos
pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba
fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque esto
está en discusión, tal y como se dijo anter iormente.
En definitiva, y a pesar de este aspecto aún no aclarado, los resultados
de la mayoría de los estudios han encontrado que el Entrenamiento
en Habilidades Sociales es consistentemente más
efectivo que el tratamiento «tradicional» del alcoholismo en lo que
se refiere a la disminución de la conducta de beber y a la mejoría
de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida,
por lo que se le puede otorgar la categoría de tratamiento bien establecido.
Prevención de Recaídas
Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente
basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el
modelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt y Gordon
(1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primera
elección.
La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas
cognitivo conductuales: identificación de situaciones de alto
riesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades de afrontamiento
ante situaciones de riesgo, autorregistro y análisis funcional
del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los
pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las
caídas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solución
de problemas. No obstante, aunque se trate de un procedimiento de
intervención originariamente bien estructurado, con fases y componentes
bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayoría
de los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino que,
más bien, se ha utilizado como un método general de afrontamiento
de las recaídas en el consumo de drogas. Salvando este inconveniente,
en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de
este procedimiento, sólo se incluyen aquellos estudios que evalúan
un tratamiento definido como prevención de recaídas o que invocan
explícitamente el modelo de Marlatt y Gordon.
En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica
que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo,
en comparación con el no tratamiento (O’Farrell, Choquette y Cutter,
1998; O’Farrell et al., 1993; Maisto, McKay y O’Farrel, 1995),
con el control placebo (O’Malley et al., 1992; Sobell, Sobell y Gavin,
1995; Anton et al., 1999) o con el consejo médico tradicional
(Annis y Peachey, 1992).
Asimismo, varios estudios meta-analíticos recientes (Mattick y
Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers,
Dunn y Wang, 1999) sitúan la PR como tratamiento de elección
para el alcoholismo. En el meta-análisis de Irvin et al. (1999), el
tamaño del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC=
.28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia
en el tratamiento del alcoholismo en comparación con otras sustancias.
En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios
muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y
de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999).
Por último, resulta de interés destacar el estudio longitudinal
realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres años, para evaluar
la eficiencia (relación coste-beneficio medida en términos de
gastos médicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia
Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT),
basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de «doce
pasos». Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los programas
de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (alcoholismo
severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social).
Terapia conductual familiar y de pareja
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento
en habilidades de comunicación y en el incremento de la
tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es,
las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas multicomponentes
que incluyen técnicas como el análisis funcional, la
asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual,
el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de
comunicación y de solución de problemas (O’Farrel, 1995).
Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y
de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la mayoría
de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la
aplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una revisión
exhaustiva de la evidencia empírica de estos programas se
puede encontrar en O’Farrell (1995).
Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de
O’Farrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios
(McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al.,
1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia familiar
conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y
dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros
dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontrados
por Bowers y Al-Redha (1990), en donde los alcohólicos del
grupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, consumían
menos alcohol al año de seguimiento que los que habían
recibido un tratamiento individual estándar.
O ’ Fa rrell, Cutte r y Floyd (1985) compara ron la terapia conductual
familiar (b e h av i o ral marital therapy, BMT) con la terapia
intera cciona l (grupo en el que se enfat i z aba el ap oyo mu t u o ,
la ex p resión de sentimientos y la solución de pro blemas a trav é s
de la discusión) y un grupo control. Ambas condiciones ex p e rimentales
mejora ron en el ajuste fa m i l i a r, mientras que el gru p o
conductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo
de alcohol.
En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobó
que la BMT era más eficiente (en términos de costes legales, sanitarios,
etc.) además de más eficaz para obtener la abstinencia que
la terapia interaccional.
Por último, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan,
1999), el grupo de CRA más entrenamiento familiar obtuvo mejores
resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar.
En definitiva, se puede deducir de los r esultados de la mayoría
de estos estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones
familiares de los pacientes puede ser un componente crítico de
los programas de tratamiento. De hecho, las técnicas de manejo familiar
son una parte importante de la CRA, uno de los programas
de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte empírico en estos
momentos.
Tratamiento de la adicción a la cocaína
Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia variedad
de agentes farmacoterapéuticos, todavía no se ha encontrado
ninguna medicación eficaz para el tratamiento de esta adicción
(American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la investigación
sobre los tratamientos psicológicos ha sido relativamente
fructífera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efectivo
(tratamiento bien establecido): el Programa de Reforzamiento
Comunitario más terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En este
caso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevención de Recaídas)
merecería la consideración de tratamiento probablemente eficaz.
P rograma de Reforzamiento Comu n i t a rio más Te rapia de Incentivo
La CRA + Incentivo integra la Aproximación del Reforzamiento
Comunitario, originalmente desarrollada como un tratamiento
efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con un
programa de manejo de contingencias, en donde los pacientes pueden
ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que
contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de
mantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína.
El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de
la cocaína. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo
de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades
de ocio, relaciones sociales y área vocacional. La estructura
y los parámetros del programa están perfectamente descritos.
La duración es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas,
se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta
minutos de duración. Durante las doce semanas restantes, las sesiones
se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de
las necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tres
veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana
en la segunda mitad del programa.
Los componentes de la terapia son varios y el orden o el número
de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo
de las necesidades del paciente. Un ejemplo típico aparece en la
Tabla 2.
El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento
de manejo de contingencias mediante el que se refuerza
sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos o vales
son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de
orina y el número de puntos se incrementa por cada análisis negativo
consecutivo. El procedimiento no sólo incluye recompensa
por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores
por largos períodos de abstinencia continuada.
Una descripción detallada de este programa se puede encontrar
en Budney y Higgins (1998).
En general, la eficacia del manejo de incentivos en el tratamiento
de cocainómanos ha recibido un amplio soporte empírico.
HEROÍNA 373
Tabla 2
Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo
Semanas Componentes
1 Plan de tratamiento/Establecimiento de objetivos
2 Análisis funcional/Hábitos de sueño/Asesoramiento en relaciones sociales
3 Análisis funcional/Asesoramiento vocacional
4 Asesoramiento vocacional/Análisis funcional
5 Asesoramiento vocacional/Entrenamiento en rechazo de drogas/Prevención o consejo de VIH
6 Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio/Entrenamiento en HHSS
9 Hábitos de sueño/Orientación pr ofesional
10 Hábitos de sueño/Relaciones sociales/Asesoramiento en actividades de ocio
11 Entrenamiento en relajación
12 Entrenamiento en relajación/Revisión de los pro gresos del tratamiento/Establecimiento de
objetiv os para las semanas 13-24
13-24 Se añaden nuevos componentes o se continúa la terapia en las áreas trabajadas durante
las pr imeras semanas
Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en
varios estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultos
en programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad de
Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clínicos examinando la
eficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al.,
1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostró superior a
un programa de consejo psicológico tradicional varios meses después
del tratamiento. En un tercer ensayo (Higgins et al., 1994), se
comprobó la eficacia diferencial de los dos componentes del programa.
Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un grupo
que recibía el tratamiento completo o la CRA sola. Los resultados
mostraron que los sujetos que recibieron el programa completo
alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superiores
que los sujetos del grupo CRA.
En un trabajo posterior en donde se describían los resultados a
un año de seguimiento de los ensayos clínicos del 93 y 94, Higgins
et al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinencia
a la cocaína y en otras áreas del funcionamiento de los sujetos.
Por último, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) compararon
un grupo de CRA más incentivos contingentes a la abstinencia
con un grupo de CRA más incentivos independientes de los
resultados de los análisis de orina. Los resultados al año de seguimiento
mostraron diferencias significativas a favor del «grupo
contingente».
En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraron
que la utilización de incentivos era un componente importante del
programa conductual y que el valor de los mismos incidía de manera
significativa en las conductas de consumo de los sujetos.
Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clínicos
para probar esta terapia en programas de mantenimiento con metadona
con pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban
a tratamiento por dependencia a opiáceos. En todos estos estudios,
la terapia de incentivos incrementó significativamente la abstinencia
de la cocaína (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tusel
et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998).
También se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mostrando
excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizofrénicos
adictos a la cocaína (Shaner et al., 1997) y con mujeres
embarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999).
En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforzamiento
Comunitario más la Terapia de Incentivo como un tratamiento
bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basada
en los vouchers representa sólo una de las formas en la que los
métodos operantes pueden ser incorporados para la reducción del
uso y la dependencia de la cocaína (Higgins et al., 2000).
Un asunto de interés es conocer hasta qué punto la magnitud
del reforzamiento es crítica a la hora de determinar la abstinencia.
En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestión, el incremento
de los vales incrementaba significativamente la abstinencia
de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stitzer,
1999).
El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente recorrido
por diferentes variantes del manejo de contingencias en el
tratamiento de este tipo de problemas.
Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento
(Prevención de Recaídas)
La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento
(CBT), basada en la PR, es un programa de corta duración
que tiene dos componentes fundamentales: el análisis funcional y
el entrenamiento en habilidades.
Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados.
Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto
externo. La duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largo
de, aproximadamente, doce semanas. El programa también contempla
la aplicación de sesiones «recuerdo» durante los seis meses
siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento.
De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes activos
característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcional
del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y
afrontamiento del craving, solución de problemas, afrontamiento
de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos
cognitivos relacionados con el consumo, identificación y
afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesiones
extras para el entrenamiento en habilidades.
La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descrito
varios aspectos esenciales, los más importantes, el análisis funcional
de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habilidades.
La diferencia más importante es que la CBT no incluye la
provisión directa de contingencias por medio de incentivos (vou -
chers) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comunitarios
(de tipo laboral o social).
El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias más
frecuentemente evaluadas en la adicción a las drogas y, en la actualidad,
cuenta con un amplio soporte empírico. Hasta la fecha,
se han publicado más de dos docenas de ensayos clínicos bien controlados.
Sin embargo, en lo que se refiere a la adicción a la cocaína
han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajos
llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad
de Yale. En los dos primeros ensayos clínicos (Carroll,
Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostró
más eficaz que los grupos de comparación (Psicoterapia Interpersonal
y manejo clínico, respectivamente) sólo con los sujetos con
mayor severidad de la adicción.
En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un programa
de «doce pasos» obtuvieron reducciones significativas en el
consumo de cocaína en comparación con el grupo de psicoterapia
de apoyo (Carroll et al., 1998).
Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraron
que los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente el
consumo de cocaína en comparación con la línea base, pero no en
comparación con el grupo que recibió un programa que seguía el
modelo de los «doce pasos».
Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) se
comparó la CBT con un programa de «doce pasos». En este caso,
los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas en
comparación a la segunda condición.
A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera más
precisa la eficacia de este tratamiento de la adicción a la cocaína,
nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR)
como un tratamiento probablemente eficaz.
Tratamiento de la adicción a la heroína
El panorama actual de los ter apias psicológicas para el trat amiento
de la adicción a la heroína presenta, al menos, tres cara cterística
s dife re n c i a d o ras con respecto a las otr as sustancias de
abuso: en primer luga r, la re l at iva escasez de trabajos empíri c o s
bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En seg u n d o
l u ga r, la dispersión y heterogeneidad de los tratamientos empleados
y, por último, la frecuente combinación de las te rapias psicol
ó gicas con tratamientos fa rm a c o l ó gicos (naltrexona y, sobre todo,
metadona).
En esta revisión se ha optado por organizar las distintas terapias
psicológicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo de
reforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programas
cognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposición a pistas
(cue exposure).
Manejo de contingencias
En este apartado se incluyen los programas cuya característica
esencial es la utilización de contingencias asociadas directamente
al consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluado
mediante pruebas bioquímicas). El empleo de técnicas operantes
(uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y al
uso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efectivo
en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en programas
de agonistas opiáceos (sobre todo, metadona) como de antagonistas
(naltrexona). Básicamente han sido dos los formatos
utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los
vales (vouchers) canjeables.
La utilización de dosis de metadona para llevar a casa como reforzador
positivo de períodos específicos de abstinencia ha sido un
procedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejemplo,
Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stitzer,
Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strug
y Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silverman
y Stitzer, 1999).
De la misma manera, también se ha utilizado la reducción de
metadona contingentemente a los resultados positivos de las analíticas
de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Iguchi,
Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988).
Un procedimiento más novedoso empleado con éxito por Kidorf
y Stitzer (1996) es la combinación de metadona para llevar a
casa y «dosis partidas» (split-dosing) del opiáceo ante resultados
positivos de analíticas (el inconveniente de la dosis partida es que
el paciente ha de asistir a la clínica en dos ocasiones al día para obtener
la dosis completa).
La terapia de incentivo mediante la utilización de vales (vou -
chers) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina
ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metadona
(Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis,
2000) de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina
(Amass et al., 1996).
Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en programas
libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacar
el estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se comparó
a los sujetos que recibían tratamiento en los recursos asistenciales
comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de la
abstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos,
actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales y
búsqueda de empleo. El programa conductual se mostró superior
al tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervención.
No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la aplicación
de las técnicas operantes dificulta enormemente su consideración
como un protocolo de intervención estándar y hace que
sólo se las pueda reconocer como un método general de afrontamiento
de estos problemas.
CRA
Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta
con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de manejo
de contingencias, como las comentadas en el apartado anterior.
En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia empírica
en el tratamiento de la adicción a la heroína. Hasta el momento,
sólo dos estudios han invocado explícitamente la aplicación de
este paquete de tratamiento para la adicción a la heroína.
En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), se
comparó un grupo de CRA más terapia de incentivomediante va l e s ,
con un tratamiento estándar. Los resultados mostra ron que los sujetos
del programa conductual obtuvieron reducciones signifi c at iva s
del consumo de heroína en comparación al programa tra d i c i o n a l .
En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Moore
(1998) llevaron a cabo un ensayo clínico en donde heroinómanos
en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamente
a tres grupos de tratamiento: estándar, CRA y CRA+PR. Los dos
grupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el programa
tradicional a los seis meses. No se encontraron diferencias
entre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta no
diferencia a la escasa intensidad del programa de PR (sólo 1.06 sesiones
por paciente).
Programas cognitivo-conductuales (Prevención de recaídas)
La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersión y heterogeneidad
de los componentes empleados en los programas son
dos problemas que se dan con especial énfasis en los estudios sobre
la valoración de los tratamientos cognitivo-conductuales. Esto
hace que resulte muy difícil establecer la valoración de su eficacia
y que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la American
Psychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos recomendados
con una confianza clínica moderada o tratamientos
probablemente eficaces.
Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds,
Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un entrenamiento
en habilidades de afrontamiento tuvieron menos recaídas
que los participantes en el grupo de metadona y en el grupo
control.
En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983;
Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987), los sujetos que recibían
metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejores
resultados al año de seguimiento que el grupo de metadona
más consejo médico y que un grupo de terapia de apoyo-expresiva.
Sin embargo las diferencias con respecto a este último grupo
no alcanzaron significatividad estadística.
McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplicado
aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de autoayuda.
Los resultados mostraron que la combinación de PR con
autoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abstinencia
a los doce meses de seguimiento.
Hawkins, Catalano, Gillmore y Wells (1989) en un estudio con
poli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa de
habilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas en
comparación a un grupo control.
En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mujeres
embarazadas, las pacientes entrenadas con PR más contingencias
positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo de
metadona más consejo médico.
HEROÍNA 375
Para finalizar, Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) compararon
un programa de PR más manejo de contingencias con los sujetos
que acudían a los recursos de tratamiento comunitarios. Los resultados
a los tres meses fueron significativamente mejores en el grupo
conductual.
Exposición a pistas o señales (cue exposure)
Las técnicas denominadas Cue-Exposure Treatment, CET (Tratamientos
de Exposición a Señales) están orientadas a reducir la
reactividad a las señales (cue reactivity) mediante procedimientos
de control estimular y de exposición. La intervención consiste en
la exposición repetida a señales de pre-ingestión de la droga en ausencia
de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la consiguiente
extinción de las respuestas condicionadas.
Aunque esta estrategia ha sido relativamente poco ensayada en
los problemas de abuso de drogas, ha tenido mayor implantación
en los problemas de adicción a los opiáceos.
Los trabajos de Childress, McLellan y O’Brien (1986), Kasvikis,
Bradley, Powell, Marks y Gray (1991) o Powell, Gray y Bradley
(1993) son buenos ejemplos de aplicación de la exposición. No
obstante, en varios trabajos, la exposición no se ha mostrado tan
eficaz (por ejemplo, Dawe et al.,1993).
Aunque algunos estudios como los anteriormente mencionados
muestran resultados esperanzadores, aún existen bastantes dudas
sobre los parámetros de la exposición, que deberían ser solventadas
con investigaciones a larga escala bien controladas, por ejemplo:
el tiempo de exposición en relación a la abstinencia y al uso
de la droga, la duración y la frecuencia de las sesiones de exposición
para asegurar la habituación y la extinción, la selección de las
señales estimulares o el método de presentación de las mismas.
Además, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la dificultad
que supone un obstáculo importante: la generalización de
los estímulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos
autores proponen que la utilidad fundamental de la extinción
pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las habilidades
de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa
reactividad (ansiedad) ante los estímulos relacionados con la droga
(Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y O’Brien,
1993). Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de la
intervención, la cual debería ser complementada por estrategias
activas de intervención (exposición activa), por ejemplo, entrenamiento
en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento.
En definitiva, creemos que el empleo de este tipo de estrategias
como intervención terapéutica se encuentra aún en fase experimental,
por lo que se requieren nuevas investigaciones en donde se
ensaye este procedimiento como un componente más de una intervención
terapéutica en contextos naturales.
Conclusiones
Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de determinadas
técnicas psicológicas en el tratamiento de las conductas
adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulación
cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empíricamente validados.
No obstante, las técnicas conductuales muestran mejores
resultados cuando no son utilizadas de forma aislada, sino dentro
de programas multimodales o multicomponentes más amplios.
Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de
las conductas adictivas son múltiples y de diferente índole. De
aquí se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategias
conductuales viene dada por su utilización dentro de programas
multicomponentes, incluyendo, dentro de estos programas, la posible
utilización de terapias farmacológicas (mediante sustancias
agonistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcionan
a través de mecanismos diferentes y que afectan también a aspectos
distintos del problema. Por ejemplo, una explicación relativa
a la eficacia de las terapias combinadas de la adicción a la nicotina
es su efecto complementario: los sustitutivos de la nicotina
ayudarían a los fumadores en las primeras semanas sin consumo
(cuando la abstinencia es más intensa), mientras que la terapia de
conducta sería fundamental para el mantenimiento de la abstinencia
a largo plazo. Otro dato que parece avalar esta complementariedad
se nos muestra en los resultados del meta-análisis de Irvin
et al. (1999) sobre la eficacia de la prevención de recaídas, en donde
el tamaño del efecto de este tratamiento aplicado junto con medicación
se mostraba significativamente superior al efecto de la PR
sin medicación.
En definitiva, la evidencia acumulada demuestra que en la actualidad
se dispone de tratamientos conductuales de primera elección
(tratamientos bien establecidos) para la adicción severa a las
drogas y que las terapias conductuales son componentes críticos
para el tratamiento efectivo de la drogadicción (National Institute
on Drug Abuse, 1999a). En la Tabla 3 se resume el estado actual
de la investigación sobre la eficacia de los tratamientos. Aunque
no han sido objeto de esta revisión, se incluyen también los tratamientos
farmacológicos con el objetivo de ofrecer una visión más
global y útil al lector.
Es evidente que este tipo de recomendaciones no es estática y
evolucionará en consonancia con la investigación que se vaya produciendo,
pero no hay ninguna razón para aplicar a los pacientes
un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus
resultados (Fernández Hermida y Secades Villa, 2000).
Sin embargo, la lista de tratamientos que se ofrece también ha
de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos
aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la práctica
totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recaídas a largo
plazo (más de un año de seguimiento) siguen siendo altas. Por
tanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a resolver
algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo
de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes:
(1) La inve s t i gación del efecto dife rencial de las técnicas y, sob
re todo, de las dife rentes combinaciones part i c u l a res o secuencias
c o n c retas de los componentes, que optimicen los resultados con pacientes
específicos. Se re q u i e ren, pues, estudios en donde se utilicen
estrat egias de desmantelamiento que evalúen el impacto re l at ivo
de los dife rentes componentes de los programas mu l t i m o d a l e s ,
que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adicción
a las dife rentes sustancias. La identificación de los procesos de tratamiento
que están fi ablemente asociados con los resultados permitiría
re finar e incrementar los ingredientes activos del cambio.
(2) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuentan
con una estructura y unos parámetros bastante precisos (por
ejemplo, la CRA + terapia de incentivo en el tratamiento de cocainómanos),
otros carecen de tal precisión a la hora de delimitar tales
parámetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren investigaciones
que tengan como objetivo describir y delimitar la estructura
y los parámetros del tratamiento de algunos de estos programas.
Se trataría, en la medida de lo posible, de desarrollar pro-
tocolos de intervención que asegurasen la máxima eficacia y
eficiencia de las intervenciones.
(3) En esta misma lógica, se debe subrayar el hecho contradictorio
de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento
de adicciones concretas (por ejemplo, programas conductuales
y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adicción
a la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como
los opiáceos). Se apunta la necesidad de comprobar empíricamente
la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la
adicción a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adicción
a la heroína).
(4) Una línea de trabajo importante es la que trata de identificar
las combinaciones entre las características de los pacientes y
los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los programas.
Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuación
paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de
buscar la combinación idónea entre ambos. Se trataría de desarrollar
pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al programa
de tratamiento que se adapte mejor a sus características y necesidades.
Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clínica entre
los drogodependientes que, a su vez, requerirá el desarrollo de tratamientos
especializados para subgrupos de pacientes con necesidades
diferentes.
(5) Por último, se destaca la necesidad de realizar trabajos que
traten de establecer la eficiencia (relación coste/beneficio) de los
diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En este
sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) en
donde se ofrece una guía muy detallada para determinar la relación
coste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodependencias.
HEROÍNA 377
Tabla 3
Tratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia empírica
Tratamientos Bien Establecidos Tra tamientos Probablemente Eficaces
Nicotina –0 Progr amas Conductuales Multicomponentes
–0 Sustitutivos de nicotina (chicles y parches) (sobr e todo, en combinación con
–0terapias conductuales)
Alcohol –0Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) –0Disulfiram
–0 Entrenamiento en Habilidades Sociales –0Naltrexona
–0 Prevención de Recaídas (PR)
–0Terapia conductual familiar y de par eja
Cocaína –0 Progr ama de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo –0Terapia
Cognitivo-conductual (PR)
–0(CRA + Vouchers)
Heroína –0 Metadona (para el objetivo de la reducción del daño) –0Manejo de contingencias
–0 Manejo de contingencias más tratamiento farmacológico –0CRA
–0Programas cognitivo-conductuales (PR)
–0Naltrexona
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Aceptado el 20 de marzo de 2001
Rev Psicol. Psiquiatr Nino Adolesc 2010, 9 (1): 11-27 11

TITULO: TRASTORNOS PSICOLOGICOS EN LOS ADOLESCENTES. UNA VISIÓN
GENERAL.
TITLE: PSYCHOLOGICAL UPHEAVALS IN THE ADOLESCENTS. A GENERAL VISION.
Autores:
1. Yanet Pintado Machado. *
2. Yenier Jiménez Hernández. **
3. Manuel Padilla Romero. ***
4. Dr. Juan Miguel Guerra Cabrera. ****
5. Dra. Maria Elena Antelo Cordillo. *****
*Estudiante de Medicina.
**Estudiante de Medicina.
*** Estudiante de Medicina.
****Doctor en Medicina. Especialista en Medicina General Integral. Especialista de I Grado
en
Pediatría. Profesor Instructor.
en
RESUMEN:
El trastorno psicológico más frecuente del mundo actual es, sin lugar a dudas, la depresión.
Los problemas de falta de recursos económicos y las cada vez mayores exigencias sociales
para ir al ritmo de la vida «moderna», unidos a la soledad y a frecuentes dificultades para
establecer relaciones afectivas duraderas y gratificantes son algunas de las causas del
trastorno depresivo. Sin embargo, de toda la población, los adolescentes y ancianos son
actualmente los grupos más vulnerables a padecer este tipo de trastorno, junto depresión. A
otros como la ansiedad, el alcoholismo y la demencia. Los expertos insisten en que, en la
mayoría de los casos, un adecuado diagnóstico y un manejo terapéutico oportunos pueden
ser la clave para el correcto abordaje de este tipo de alteraciones
Palabras Claves: adolescencia, trastornos, depresión.
SUMMARY:
The more frequent psychological upheaval of the present world is, without doubt, the
depression. The problems of lack of economic resources and the every time greater social
exigencies to go to the rate of ?the modern? life, together with to the solitude and
frequent
difficulties to establish lasting and rewarding affective relations are some of the causes
of the
depressive upheaval. Nevertheless, of all the population, the old adolescents and are at the
moment the most vulnerable groups to suffer this type of upheaval, together depression. To
others like the anxiety, the alcoholism and the dementia. The experts insist on which, in
most of
the cases, a suitable opportune diagnosis and a therapeutic handling can be the key for the
correct boarding of this type of alterations
Key words: adolescence, upheavals, depression.
INTRODUCCIÓN.
La adolescencia, es un periodo de transición, una etapa del ciclo de crecimiento que marca
el
final de la niñez y prenuncia la adultez, para muchos jóvenes la adolescencia es un periodo
de
incertidumbre e inclusive de desesperación; para otros, es una etapa de amistades internas,
de
aflojamiento de ligaduras con los padres, y de sueños acerca del futuro.
Muchos autores han caído en la tentación de describir esta edad con generalizaciones
deslumbrantes, o al contrario, la califican como un una etapa de amenazas y peligros, para
descubrir, al analizar objetivamente todos los datos que las generalizaciones, de cualquier
tipo
que sean, no responden a la realidad. Si hay algo que podamos afirmar con toda certeza,
podemos decir que, esta edad es igual de variable, y tal vez además que cualquier otra edad.
No hay teorías fáciles con que podamos definir a todos los adolescentes, ni las
explicaciones
que se dan de su comportamiento nos bastaran para comprenderlos. Para la persona que
quiera comprender la conducta del adolescente.
Se dice que es una etapa de transición ya que es la línea divisoria entre la seguridad de la
niñez y el mundo desconocido del adulto, en cierto sentido, la adolescencia ha venido a ser
una
etapa del desarrollo humano con naturaleza propia, distinta de las demás, un periodo de
transición entre la niñez y adultez, sin embargo, si solo se define como la terminación de
la
niñez por un lado y el principio de la edad adulta por otro, el concepto adolescencia y para
el
adolescente mismo.
El término adolescente se usa generalmente para referirse a una persona que se encuentra
entre los 11 y 19 años de edad, periodo típico entre la niñez y la adultez. Este periodo
empieza
con los cambios fisiológicos de la pubertad y termina cuando se llega al pleno status
sociológico del adulto. (1)
Sin que esto tome el curso de un estudio minucioso de la adolescencia mencionaremos sólo
los rasgos o características de ésta. En general, el adolescente atraviesa por tres duelos
importantes que son:
1. El duelo por el cuerpo infantil, aquel cuerpo que ya no tiene y que está siendo
sustituido por uno que todavía no conoce y que le genera sentimientos encontrados de
vergüenza y aceptación, lo que es claramente un signo de crecimiento.
2. El duelo por la personalidad infantil, que enfrenta al adolescente a pensar y ver la
vida de forma distinta.
3. El duelo por los padres infantiles, que ya no son aquellos héroes o ídolos perfectos
que uno miraba hacia arriba, sino que ahora se convierten en seres humanos con
defectos, virtudes, aciertos y equivocaciones.
El adolescente en general atraviesa una búsqueda de sí mismo y de su identidad; va de
tendencias individuales a tendencias grupales, un comportamiento en el que busca uniformidad
y una contención a tantos cambios; tiene necesidad de intelectualizar y fantasear, sufre
crisis
de actitudes sociales reivindicatorias y religiosas; presenta una clara denunciación
temporal en
la que lo importante aparece siempre más cercano en el tiempo que lo que no tiene interés;
atraviesa por una evolución sexual que va desde el autoerotismo hasta la sexualidad adulta,
pasando por todas las formas de sexualidad polimorfa ; vive una separación progresiva de los
padres; tiene muchas contradicciones en todas las manifestaciones de la conducta y del
pensamiento y sufre de constantes fluctuaciones del estado de animo y del humor. Está en un
proceso de adaptación a cambios físicos, intelectuales, sociales y emocionales, intentando
desarrollar un concepto positivo de sí mismo, así como experimentar y crecer hasta conseguir
su independencia. También está concentrado en desarrollar un concepto de identidad y de
valores personales y sociales, así como en experimentar la aceptación social, la
identificación y
el afecto entre sus pares. El desarrollar enfoques positivos respecto de la sexualidad, que
incluyan valores, consideración, placer, emoción y deseo dentro del contexto de unas
relaciones cariñosas y responsables es otra de sus tareas en esta etapa de la vida, para
finalmente llegar a ser plenamente conscientes del mundo social y político que les rodea,
así
como de su habilidad para afrontarlo y de su capacidad para responder de forma constructiva
al mismo y poder establecer relaciones con adultos, en las que puedan tener lugar dichos
procesos de crecimiento. (2)
Durante la adolescencia la búsqueda de "quien soy" se vuelve particularmente insistente a
medida que el sentido de identidad del joven comienza donde, donde termina el proceso de
identificación. La identificación se inicia con el moldeamiento del yo por parte de otras
personas, pero la información de la identidad implica ser uno mismo, en tanto el adolescente
sintetiza más temprano las identificaciones dentro de una nueva estructura psicológica.
Eriksson concluyó que uno de los aspectos más cruciales en la búsqueda de la identidad es
decidirse por seguir una carrera; como adolescentes necesitan encontrar la manera de
utilizar
esas destrezas; el rápido crecimiento físico y la nueva madurez genital alertan a los
jóvenes
sobre su inminente llegada a la edad adulta y comienzan a sorprenderse con los roles que
ellos
mismos tienen en la sociedad adulta. Cuando los jóvenes tienen problemas para determinar
una identidad ocupacional se hallaran en riesgo de padecer situaciones perturbadoras como un
embarazo o el crimen. Erickson considera que el primer peligro de esta etapa es la confusión
de la identidad, que se manifiesta cuando un joven requiere un tiempo excesivamente largo
para llegar para llegar a la edad adulta (después de los treinta años). Sin embargo es
normal
que se presente algo de confusión en la identidad que responde tanto a la naturaleza caótica
de buena parte del comportamiento adolescente como la dolorosa conciencia de los jóvenes
acerca de su apariencia. De la crisis de identidad surge la virtud de la fidelidad, lealtad
constante, fe o un sentido de pertenencia a alguien amado o a los amigos y compañeros. La
fidelidad representa un sentido muy ampliamente desarrollado de confianza; pues en la
infancia
era importante confiar en otros, en especial a los padres, pero durante la adolescencia es
importante confiar en sí mismos. (3)
DESARROLLO:
La adolescencia es quizás la época más complicada en todo el ciclo de la vida humana. No
sabemos porque la maduración comienza cuando lo hace, ni podemos explicar tampoco cual
es el mecanismo exacto en la que la desencadena, solo sabemos que a cierta edad
determinada por factores biológicos esto ocurre. Todos estos factores ayudan de una manera u
otra a crear responsabilidad en cada joven, lo que hace temprana o tardíamente que este
obtenga una maduración intelectual que le hará abrir la memoria y pensar mejor las cosas
antes de actuar. (4)
Suspender un examen o recibir “calabazas” de “él” o de “ella” puede conducir a estar un
poco “depre” un día o dos. Esto no es “depresión” auténtica, que es el estado de infelicidad
permanente sin causa conocida razonable. Un “cague” ante un examen difícil es normal. Otra
cosa es cuando hay estados patológicos permanentes y graves, ante los que debemos actuar.
En primer lugar, consultar con un profesional, que podemos encontrar en el mismo centro de
estudios.
Ayudarles a crecer sanos y felices es nuestro cometido. Prevenir antes que curar, y para
ello
algunos consejos:
1. Transmitir cariño y seguridad a los hijos.
2. Ayudarles a desahogarse.
3. Hablar con ellos de sus emociones y sentimientos.
4. Evitar el ruido y el jaleo en la casa.
5. Preguntarles frecuentemente y escucharles.
6. Acostumbrarles a retrasar la satisfacción inmediata de sus deseos, y no buscar la
gratificación inmediata en todo lo que hacen.
7. Acostumbrarles a pensar bien de los demás, y ver el lado positivo de las cosas.
8. Enseñarles a hacerle frente a los problemas con sentido del humor.
9. Reforzar su optimismo.
10. Estimular su creatividad. (5)
La depresión puede ser una respuesta temporal a muchas situaciones y factores de estrés. En
adolescentes, el estado anímico depresivo es común, debido al proceso normal de maduración,
al estrés asociado con éste, a la influencia de las hormonas sexuales y a los conflictos de
independencia con los padres.
A menudo es difícil diagnosticar la verdadera depresión en adolescentes, debido a que su
comportamiento normal se caracteriza por altibajos en el estado anímico Estos estados de
ánimo pueden alternar en períodos de horas o días.
La depresión anímica persistente, el rendimiento escolar inestable, las relaciones caóticas
con
familiares y amigos, la drogadicción y otros comportamientos negativos pueden indicar un
episodio depresivo serio. Estos síntomas pueden ser fáciles de reconocer, pero la depresión
en
los adolescentes, con frecuencia, comienza de manera muy diferente a estos síntomas
clásicos. (6)
Para entrar en materia, es importante señalar que toda definición de la depresión debería
asentarse sobre un doble pilar: el del afecto y el de las ideas.
La depresión puede ser un síndrome, es decir, un conjunto de síntomas, o bien, puede
aparecer como síntoma asociado en otra entidad o trastorno, por ejemplo, como
consecuencia de una enfermedad.
Etiología: como en todas las diferentes formas de la conducta, al tratar de entender la
etiología de la depresión tenemos dos grandes vertientes: por un lado la cuestión endógena
(orgánica) y por otro lado la explicación psicológica (inconsciente). Es importante recordar
la idea de las series complementarias de Freud, donde nos indica que ambas irán de la
mano siempre, es decir, por un lado tenemos aquello con lo que el sujeto nace, ya sea de
orden fisiológico o emocional (por ejemplo, si nace con cierta tendencia depresiva o no) y
por otro lado tenemos el impacto que provocará lo ambiental y las circunstancias
particulares que rodean a esa persona.
Desde una perspectiva clínica, la depresión consiste en un estado de ánimo bajo, con
pérdida del interés en casi todas las áreas y actividades, lo que representa un cambio
drástico en la manera de ser de la persona, previo a la aparición de estos síntomas, y con
características agregadas como la alteración del apetito, alteraciones del sueño, agitación
o
enlentecimiento psicomotríz, disminución de energía, sentimientos excesivos o
inadecuados de inutilidad, sentimientos de culpa, dificultades de pensamiento o de
concentración e ideas de muerte o suicidio recurrentes (9). También se presentan,
sentimientos de tristeza, de desamparo, amor propio disminuido, sentimientos de que la
seguridad está amenazada debido a la pérdida de algo o alguien que la garantizaba e
incapacidad de enfrentarse solo a las diferentes exigencias de la vida (Mackinnon, 1973).
Desde una perspectiva psicoanalítica, la depresión es básicamente la elaboración de un
duelo. Un duelo por algo que se perdió, algo que se tenía y que ya no se tiene. En todas las
situaciones algo se está viviendo como inalcanzable, algo se desea tener y no se ha
conseguido
Sin embargo, a diferencia de otros trastornos, la depresión no se puede definir fácilmente
por su génesis, por lo que pone en marcha, ya que puede estar relacionada con la historia
del paciente y no ser una causa directamente relacionada en tiempo y espacio con la
presentación de los síntomas.
De lo anterior se concluye que el núcleo de la depresión, en tanto estado, no lo podemos
buscar ni en el llanto, ni en la tristeza, ni en la inhibición psicomotríz, pues todos estos
estados pueden o no estar presentes en una persona deprimida. Sin embargo, algo que sí
está presente es el tipo de ideas que poseen en común todos aquellos cuadros en los
cuales por lo menos una de estas manifestaciones está presente. La no realizabilidad de un
deseo mediante el cual alcanzaría un ideal, o la consecución de un logro menor que
provoca que se sienta arruinado, fracasado, inferior, culpable. Es decir, el núcleo de la
depresión lo van a constituir estas ideas de inferioridad, autorreproche, fracaso, e
incluso,
en algunos casos, ideas de muerte.
Otra característica de la depresión es que los afectos están entrecruzados con las ideas
aunque se trata de entidades separables (Bleichmar, Op. cit.). Tal entrecruzamiento es muy
visible en los casos de pacientes tratados con antidepresivos, en los cuales queda
expuesto que el químico trabaja sólo en los niveles que modifican la conducta y, por lo
tanto, en las sensaciones afectivas; pero donde también, como consecuencia, se modifican
los sistemas de ideas (auto reproches, desvalorización, pesimismo, temas hipocondríacos,
ideas de suicidio, etc.), que asimismo se ven afectados por este tipo de tratamiento
psicofármaco lógico (Ibídem). Es decir, las drogas actúan sobre los afectos, sobre las
emociones, y estas a su vez actúan sobre las ideas, modificándolas.
Es importante señalar que, por todo lo anterior, la depresión forma parte de los trastornos
del humor o de la afectividad. Lo complicado es que no todos lo síntomas deben o pueden
estar presente para que se realice el diagnóstico; es decir, puede haber una depresión sin
que haya auto reproches. Al igual que, por ejemplo, la tristeza, puede estar detonada por
los auto reproches, pero tampoco se puede explicar sólo por esta causa (Idem.)
Como con la mayoría de las patologías, existen grados dentro de la depresión. Así,
tenemos la depresión de duelo normal, la psicosis melancólica, la depresión neurótica, la
depresión analítica1, etc. (Id.; ver también DSM III R, 1988)
Es importante mencionar el DSM III, tanto por su peso dentro de las concepciones
médicas, como porque consiste en otra forma diferente de clasificación. En este manual, la
depresión se divide en depresión mayor, distimia y trastorno depresivo no especificado,
clasificación que se basa sobre todo en la presentación y duración de síntomas como:
estado de ánimo deprimido, notable disminución de placer o de interés en todas o casi
todas las actividades habituales, disminución o aumento significativo del apetito y del peso
corporal, insomnio o hipersomnia, fatiga o pérdida de energía, sentimientos excesivos o
inadecuados de inutilidad, ideas de muerte recurrentes. Además, en todas las
clasificaciones se dividen los trastornos en leve, moderado y grave (DSM III R, AP. cit.)
Dentro de las conceptualizaciones psicoanalíticas existen varios factores importantes en la
detonación de la depresión. Es importante resaltar algunos de estos. En primer lugar está
el papel que juega el narcisismo, en el cual se entiende que el individuo se ha tomado a sí
mismo como objeto de amor, por lo que se ve a sí mismo como un ideal, sin embargo, este
ideal no es como se quería y por lo tanto no se pude amar a sí mismo, por lo que se vuelve
inalcanzable ese deseo. Esto puede ocurrir cuando el sujeto en cuestión triunfa ante otros,
pero ese triunfo no es reconocido por sí mismo debido a ataduras inconscientes internas.
Esto se llama colapso narcisista.
Por otro lado, la depresión se puede dar ante los triunfos o éxitos logrados por otra
persona
que funciona como un espejo ante lo que el sujeto no puede lograr.
Otro tipo es el de la depresión relacionada a la culpa y a la agresión. Esta última, aunque
es un tema muy complejo y ligado a varios factores, podría simplificarse de la siguiente
forma: la agresión, considerada como la intencionalidad de provocar daño o sufrimiento
(físico o moral), sólo por el placer que ello implica (Bleichmar, Op. cit.) y que trae como
consecuencia una culpa depresiva de haber dañado al otro.
De todo lo anterior se puede desprender que otra manera de clasificar la depresión
depende del tipo de ideal en juego que se encuentre perdido o lejos de lo alcanzable
(Ibídem).
Así, si el ideal es la perfección narcisista, cuando esta no se cumple y se da lo que
llamamos anteriormente un colapso, estaríamos hablando de una depresión narcisista. Si el
ideal hace referencia a no hacer daño, y algo se daña, entonces hablamos de una
depresión culposa. Esta culpa es consecuencia del sentimiento de que se ha atacado al
objeto y se lo ha dañado. Se da también el hecho de que se sienta perdido al objeto de
amor -por estar dañado- y que además de la culpa, se de una depresión por la pérdida de
este objeto. Aunado a esto viene un sentimiento de mayor reproche (por haber dañado y
perdido al objeto) y un sentimiento de ser un sujeto agresivo, todo esto tan adecuadamente
descrito por Melanie Klein en referencia a la posición depresiva en los bebés (Segal, 1964;
Klein, 1935).
También está la depresión por pérdida de objeto donde no se cumplen las dos condiciones
anteriores y estamos ante una situación de duelo por muerte de un ser querido (Bleichmar,
1994). Es importante señalar que además se pueden dar los casos mixtos donde en
ocasiones se presentan diferentes patrones al mismo tiempo, así como subclases en cada
tipo particular (Ibídem).
De todo lo anterior podemos decir lo siguiente acerca de la depresión: sabemos que en
primer lugar se tiene un deseo que se mantiene; en segundo lugar, ese deseo tiene la
característica de inalcanzable o irrealizable, y en tercer lugar, se da una fijación de ese
deseo, es decir, la imposibilidad de pasar a otro (Idem.) También sabemos que aunque la
tristeza puede ser un síntoma de la depresión, no es lo mismo, y además no siempre está
presente. Entonces, para afinar un poco, la sintomatología de la depresión puede incluir
una inhibición motriz, lentificada o agitada, pero en ambos casos se ve inhibido el poder de
acción (es decir, no se puede concluir ninguna actividad); asimismo se presentan auto
reproches y visión pesimista de la vida (Id.) (Es importante señalar que la tristeza, a
diferencia de los demás rasgos, es una identidad por sí misma y que se define como tal,
por caracteres propios.)
Ahora, si pensamos en lo que hemos revisado de la adolescencia y lo que hemos descrito
de la depresión, aún falta preguntarnos, ¿qué es eso que han perdido los adolescentes que
se deprimen?, ¿de qué carecen?, ¿qué deseo sienten como inalcanzable?
Para responderlo, me veo nuevamente ante una situación en la que no encuentro todas las
respuestas. Sin embargo, me parece importante que tengamos la mayor cantidad de
información posible para, de esta forma, poder acercarnos cada vez más a las respuestas.
¿Será posible poner todo el peso de esta respuesta en la situación económica social
actual? Como dice el Dr. Brocca, antes los padres les decían a los hijos «estudia si quieres
llegar a ser alguien en la vida», ahora sólo se les puede decir «estudia y buena suerte»...
Evidentemente el riesgo más importante de la depresión es el suicidio. En este sentido es
importante recordar que los adolescentes, como parte sustancial de su ser, tienen factores
suicidas intrínsecos, es decir, el adolescente cree que a él no le va a pasar nada y tiene
tendencia a realizar conductas de mucho riesgo, como por ejemplo, manejar a altas
velocidades.
Sin embargo, en algunos casos, al observar más de cerca algunas de estas conductas sí
podrían estar relacionadas con núcleos depresivos. Como ya lo señalara Emile Durkheim
(citado en Casullo, Bonaldi y Fernández, 2000), la tasa social de suicidio constituye un
buen indicador del estado de una sociedad, pues el aumento de suicidios suele estar
asociado a problemas más generales que afectan a todo el colectivo social. Él estaba
convencido de esto desde hace casi un siglo, cuando construyó esta explicación para dar
cuenta del aumento de las tasas de suicidios en su época. Pese al tiempo transcurrido, hay
autores que creen que la misma explicación puede servirnos hoy para iluminar algunos
aspectos del problema del suicido (Ibídem).
Está comprobada la presencia de diferentes trastornos psicopatológicos en los
comportamientos suicidas (por ejemplo, importantes regresiones, empobrecimiento de las
funciones yóicas, uso inadecuado de los mecanismos de defensa, etc.), trastornos que
contribuyen a la génesis de comportamientos suicidas en la medida que provocan
sufrimiento psicológico, disminución de las defensas yóicas, desesperación y
desesperanza. También se ha encontrado que más de la tercera parte de quienes
completaron actos suicidas, así como el 10% de los que revelaron tener ideas acerca de la
muerte eran consumidores de alcohol y otro tipo de drogas (Casullo, Bonaldi y Fernández,
2000), actividades que sin duda están en incremento en nuestra población adolescente2.
Es importante recordar también que entre los principales procesos emocionales
involucrados en comportamientos autodestructivos pueden citarse: internalización de
sentimientos agresivos, identificación con personas que han muerto, auto devaluación,
percepciones ilógicas e irreales de sí mismo, auto atribuciones negativas, fijación de metas
personales de vida poco reales con expectativas ilusorias de éxito.
Las situaciones de estrés, el abuso sexual familiar, conflictos familiares, problemas
matrimoniales en familias muy inestables, aislamiento social, el deterioro en las
habilidades
sociales, la existencia de problemas serios en los vínculos con el grupo de pares y amigos
son otros factores de peso en los procesos depresivos.
Los síntomas de depresión en los adolescentes
Los síntomas depresivos en los adolescentes son tomados con frecuencia como
«comportamiento normal del adolescente», y se considera que son el producto de los
cambios hormonales normales, lo que, en muchos casos, dificulta el diagnóstico, negando
o retardando la ayuda que necesitan. El mayor número de adolescentes deprimidos está
entre los 13 y los 15 años de edad, rango que coincide con las épocas de más baja
autoestima de este particular período del crecimiento.
Los adolescentes no necesitan «razones de peso» para deprimirse. En apariencia son
invencibles e invulnerables, pero en el fondo pueden estar profundamente cuestionados y
dolidos, no tienen consolidada su identidad y son severos críticos de sí mismos.
La depresión parece presentarse con mayor frecuencia en familias con problemas
maritales, en las que el adolescente tiene más dificultad de establecer su identidad
(Revista
del IX Congreso Nacional de Medicina General, Op. cit.), aunque es importante recordar
que cada adolescente es único en la forma que responde al ambiente que lo rodea, no sólo
al ambiente familiar sino al escolar y con los amigos.
La sensibilidad del adolescente se altera por el manejo de las emociones en conflicto junto
con el despertar de la sexualidad. Los cambios que ocurren en el cuerpo de los
adolescentes no son asimilados en forma adecuada por algunos de ellos, lo cual les genera
depresión. Adolescentes sometidos a abuso sexual y/o con problemas de orientación
sexual (homosexualidad) pueden presentar también un cuadro depresivo. Cerca de los 14
años, las adolescentes tienen el doble de probabilidades de entrar en un cuadro depresivo
(Ibídem).
El adolescente promedio manifiesta aburrimiento, pérdida de interés, desmotivación y/o
tendencias a actuaciones antisociales o apatía (poco interés) ante situaciones que de lo
contrario serían atractivas. Es muy factible encontrar comportamientos más bien agresivos,
descalificadotes y desafiantes que de tristeza o abatimiento como tales.
Los padres con frecuencia notan en ellos bajo rendimiento académico, irritación constante y
problemas para dormir. En los casos más severos de depresión, los jóvenes pueden
comenzar a pensar en el suicidio. Muchos de los intentos suicidas de la juventud se
enmascaran como «accidentes» de severidad considerable, como en las muertes que
ocurren como resultado de conducir vehículos automotores a exceso de velocidad, en
ocasiones bajo el efecto de drogas o por el consumo de bebidas alcohólicas en
adolescentes deprimidos, tal como se comentó anteriormente.
Es importante tener siempre presente el tiempo en el que se han presentado los síntomas.
Si el adolescente presenta ideas suicidas, falta de apetito y falta de interés en toda
actividad social durante más de 2 semanas, se debe estar muy alerta. Tienden a aislarse y
a tener ideas suicidas por los sentimientos de culpa y de incapacidad para afrontar la vida
diaria. La depresión en el adolescente envuelve más problemas interpersonales y de baja
estima que la depresión en el adulto.
En algunos casos se puede confundir este comportamiento alterado con el síndrome de
falta de atención, agresividad, hiperactividad, desórdenes de la alimentación, problemas del
sueño, cuando en realidad la enfermedad de fondo es la depresión.
Es parte de nuestra labor como docentes el estar con los ojos muy abiertos para detectar
este tipo de sintomatología en nuestros adolescentes, para poder brindarles la mejor y más
pronta orientación y que así puedan recibir la atención adecuada. 7
La conducta abúlica de los adolescentes muchas veces no obedece a que no encuentran algo
de su interés y estén aburridos sino a que están deprimidos.
La etapa adolescente conlleva una serie de situaciones de cambio que hay que afrontar y que
no todos pueden lograr con éxito.
El hecho de tener un comportamiento retraído en exceso, de mostrarse preocupado, de
sentirse temeroso al extremo y aislado pueden ser los síntomas que enciendan la señal de
alarma.
Porque la ansiedad está asociada a la depresión, que es una enfermedad, y como tal hay que
tratarla convenientemente lo antes posible, para evitar la caída en la adicciones y hasta
frecuentemente en el suicidio.
El adolescente afectado está preocupado e invadido de pensamientos pesimistas que no tienen
fundamento y la razón no es tanto externa sino interna; un mundo interno con un conflicto
sin
resolver que se vuelve día a día más amenazante. (8)
El adolescente es una persona nerviosa por naturaleza. Y no es para menos, con tantos
cambios en su cuerpo y en su entorno. Sin embargo, la ansiedad ha de permanecer siempre
entre unos límites, para no interferir de manera negativa en la vida del adolescente. A
mayor
ansiedad, por ejemplo, peores resultados académicos.
Los adolescentes con niveles altos de ansiedad, suelen mostrarse inseguros, perfeccionistas,
con gran necesidad de recibir la aprobación de los demás para que les aseguren la calidad de
lo que hacen. Confían poco en sí mismos, les da miedo cualquier situación y requieren la
constante presencia del adulto para enfrentarse a sus temores.
Ansiedad de separación
Un tipo concreto de ansiedad, que experimentan algunos adolescentes ante la posibilidad de
tener que separarse de sus padres, o de aquellas personas queridas. Sienten un gran temor a
los ladrones. a que les pase algo a sus padres...
Antes de admitir el verdadero motivo (no querer separarse de sus seres queridos) dan mil
justificaciones, incluso pueden presentar un cuadro físico muy espectacular con vértigos,
desmayos,.dolores de barriga o palpitaciones.
Crisis de ansiedad (ataque de pánico)
Ansiedad en su grado máximo, aparece de forma brusca y sueleser de corta duración (30
minutos). La forma más dramática es la sensación de muerte inminente, el adolescente se
pone blanco y presenta un cuadro de lo más llamativo, semejante a patologías físicas muy
graves, aunque, lógicamente, sin las secuelas de éstas.
Palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado.
Sudoración.
Temblores o sacudidas corporales.
Sensación de ahogo.
Dolor en el pecho, molestias alrededor del corazón.
Náuseas, molestias abdominales.
Mareo, sensación de pérdida de conciencia.
Miedo a volverse loco o a perder el control.
Miedo a morir.
Sensación de hormigueo en diversas partes del cuerpo.
Sofocos o escalofríos.
Al adolescente le queda, durante bastante tiempo, el temor a que se repita este episodio,
por lo
mal que lo pasa; con lo que no es de extrañar que por un tiempo no quieran salir solos, o
incluso que no quieran salir de casa.
Tratamiento
Medicación ansiolítica de acción rápida para controlar el ataque de pánico.
Psicoterapia individual.
Algunas sesiones de terapia familiar
.
El estrés adolescente
o Según muchos estudios psicológicos, una de las épocas en la vida de los humanos en
las que más estamos sometidos a situaciones de estrés es durante la adolescencia, y es que
la
transición desde la infancia al ser adulto es muy complicado. Sobre todo porque empiezan a
vivir situaciones propias de una persona mayor, sin tener todavía los recursos necesarios
para
superarlas con éxito.
Según un estudio llevado a cabo por un grupo de científicos de la Universidad de Michigan
Ann
Arbor, una tercera parte de los adolescentes norteamericanos experimentan estrés motivado
por "las enormes expectativas de sus padres y la sociedad" y dos tercios experimentan
síntomas del estrés al menos una vez a la semana. (9)
La vida surte abundantes factores de estrés en la etapa de mayor fragilidad de la
personalidad.
Algunos ADOLESCENTES saben encajar bien la llegada del estrés y se sobreponen con
facilidad; otros se sienten incapaces de superar estas situaciones, manifestando una serie
de
conductas desproporcionadas. Estos son los adolescentes con problemas de adaptación.
No se trata de conductas normales ante una situación determinada, como por ejemplo, la
lógica
reacción de dolor ante la pérdida de un ser querido. Se trata de reacciones, normalmente,
con
una mezcla de depresión y ansiedad. También pueden manifestarse por alteraciones severas
de la conducta, como vandalismo, conducción irresponsable, peleas o incumplimiento de las
normas sociales propias de su edad.
Caso de existir una causa de estrés, concreta y conocida por el adolescente y su entorno,
las
reacciones desadaptativas suelen aparecer a los tres meses de tener lugar dicho
acontecimiento estresante; aunque normalmente son un conjunto de factores los que están
influyendo sobre el joven.
¿Hay situaciones especialmente estresantes?
Terminación brusca de un noviazgo.
Dificultades de integración escolar.
Aislamiento social, falta de amigos.
Problemas de relación con los padres.
Síntomas de estrés:
Cansancio, dolores de cabeza, dolores de espalda u otras molestias.
Comer, beber o fumar en exceso.
Actitud depresiva, tristeza, llanto y desesperanza.
Nerviosismo, inquietud y ánimo preocupado.
Brotes de mal genio (rabietas).
Repentinas fugas del hogar.
O por el contrario, retraimiento social.
Tratamiento
El tratamiento de estos adolescentes, debe ser llevado a cabo por psicólogos del ámbito
infantil
y juvenil, que determinarán la línea terapéutica a seguir, con las debidas sesiones de
terapia
familiar o psicoterapia individual con el joven.
Normalmente, al intervenir en los factores desencadenantes del estrés, se consigue limitar
la
mayoría de los síntomas que muestran los chavales. Y aunque, como digo, la evolución suele
ser buena, algunos pueden llegar a presentar patologías como son trastornos de la
personalidad, o del estado de ánimo (episodio depresivos)
En todo comportamiento humano existe un componente químico y otro aprendido. En
situaciones parecidas, dos personas pueden reaccionar de maneras muy diferentes. ¿Debido a
los genes? quizá. Es bien sabido, que los niños humillados y maltratados tienden a volverse
emocionalmente insensibles a estas situaciones, y aprenden que la agresión, es la respuesta
automática ante las contrariedades. Con lo que de adultos, repetirán este tipo de escenas,
siendo ahora ellos los agresores.
¿Es la adolescencia una etapa de especial tendencia a la agresividad?
Es una etapa donde se van dejando atrás los valores de la infancia, y hay una necesidad de
encontrar nuevos valores más acordes con los cambios que empiezan a percibir. Puede existir
decepción con la sociedad que encuentran, y querer cambiarlo absolutamente todo. Pueden
culpabilizar a la familia por lo que no les gusta. Y en definitiva pueden sentirse
tremendamente
solos, con lo que desarrollarán unos mecanismos de defensa que fácilmente se convierten en
agresivos.
Causas de la agresividad
Factores neurofisiológicos, biológicos y endocrinos.
Algunas enfermedades mentales.
La situación económica: pobreza, desempleo, discriminación, marcadas desigualdades
económicas, desequilibrio entre las aspiraciones y las oportunidades.
Las tensiones de una sociedad competitiva, donde se valora la acumulación de bienes
exclusivamente materiales.
La ausencia de proyectos o puntos de referencia.
Ambiente familiar deteriorado.
Un sistema escolar ineficaz
La posesión de armas, es un gran factor de riesgo; ya que en cualquier altercado se
puede pasar, con más facilidad, de una agresión a un homicidio.
¿Qué hacer?
Dependiendo de la causa que esté provocando los comportamientos agresivos, las medidas a
tomar serán completamente diferentes. Por ejemplo, si existen alteraciones en el metabolismo
de la serotonina cerebral, habrá de ser tratado médicamente, y cuanto antes. Una enfermedad
mental, habrá de ser tratada de manera adecuada, también cuanto antes.
En cuanto a los factores ambientales, y desde un punto de vista práctico, la familia puede
tomar la iniciativa , para evitar o neutralizar conductas de riesgo en los adolescentes.
Tratar de negociar con el adolescente cualquier situación; evitando, en la medida de lo
posible, las imposiciones.
Escuchar e informar abiertamente sobre determinados riesgos.
Promover actitudes positivas de respeto a los demás.
Motivar en la línea de la constancia y el trabajo bien hecho.
MANIAS Y OBSECIONES
Numerosas y variadas en esta edad. No pisar las líneas de las baldosas cuando pasean por la
calle, llevar determinadas prendas, decir determinadas palabras...Son ideas que vienen a la
cabeza rodeadas de cierta magia. Por ejemplo, "Si digo tal palabra, me traerá suerte" "Si me
pongo esta camiseta, hoy me encontraré con fulanito" "Si piso la línea de una baldosa tendré
una racha de mala suerte" etc.
Pequeñas manías que, como siempre, llevadas a un extremo pueden convertirse en problemas
serios, conductas compulsivas donde existe la necesidad imperiosa de realizar una acción que
no puede pararse.
La obsesión más frecuente en los adolescentes es su salud física. Dolores de cabeza,
palpitaciones inexplicables, sensación de no poder respirar, de tener un nudo en el pecho,
imposibilidad de tragar sólidos, sensación de tener un cuerpo extraño dentro del cuello...Se
trata, siempre, de órganos percibidos de manera inmediata como vitales.
Algunas conductas obsesivo - compulsivas.
Excesiva pulcritud en el arreglo del material escolar, la habitación.
Temor a contaminaciones, lavados prolongados.
Limpieza repetitiva de los utensilios de comer.
Evitar tocar determinadas cosas que haya podido tocar cualquiera.
Es habitual, que el adolescente guarde en secreto esta pequeñas manías durante mucho
tiempo. Algunos padres, sólo llegan a conocer estas manías cuando interfieren en las
actividades cotidianas del adolescente, que es realmente cuando se convierten en un
problema.
Tratamiento
Sólo cuando estas conductas son claramente evidentes e interfieren en la vida del
adolescente,
haciéndole sufrir es cuando se requiere asistencia psiquiátrica. Creen que están a punto de
perder la razón ante la irrupción de estos pensamientos y acciones que no pueden controlar.
Una adecuada medicación antiobsesiva y un apoyo de psicoterapia puede hacer desaparecer
estas agobiantes manías y obsesiones.
AMIGOS DEL ADOLESCENTE
Al nacer, el bebé es el centro del universo. A medida que avanza la edad, van apareciendo
otras personas. Se aprende que los demás, también son importantes. Y que la relación con
otras personas es necesaria.
El adolescente, necesita a alguien de su misma edad y sexo, para compartir la pesada carga,
de todas las dudas que le surgen constantemente. Ha de ser alguien que él vea como "un
igual", con sus mismos problemas e inquietudes. Por eso no vale como amigo un padre o
profesor, ya que éstos están investidos de autoridad aunque no lo pretendan. Además (padres,
profesores...) tienen otro papel muy importante y necesario en la vida del adolescente.
¿A quien se escoge como amigo?
A aquella persona con la que el adolescente puede identificarse. No es importante que
el amigo sea igual a uno mismo, es suficiente con que sea percibido así.
También se escoge o desea como amigo, a las personas populares dentro del grupo.
En alguna ocasión (las menos), se escoge como amigo a aquella persona que tiene
valores complementarios. Por ejemplo un joven dominante puede buscar un amigo
sumiso y viceversa.
Características de la amistad adolescente
Lealtad
Intimidad: el diálogo confidencial es fundamental para que se consolide una amistad en
esta etapa.
Apasionada, por tanto, llena de tormentas, riñas y perdones. El adolescente va
aprendiendo que el otro es alguien distinto a él.
Inestabilidad, propia de la personalidad adolescente. Una amistad íntima puede
enfriarse por el simple hecho de cambiar de domicilio o de clase en el colegio, uno de
los amigos.
Algunas sugerencias
Fomenta en tu hijo las relaciones sociales, enséñale cómo conocer gente y hacer
amigos. Se ha demostrado que aquellos jóvenes que no saben relacionarse con sus
iguales en edades tempranas, suelen tener dificultades serias en la edad adulta.
Facilita el que tu hijo vaya a casa con sus amigos, y así podrás conocerlos.
Ese muchacho encantador, organizado y trabajador, cuando vienen visitas a casa, no sabe
donde meterse. Utiliza mil escusas para no salir a saludar y cuando no le queda más remedio
que hacerlo, tiembla como un flan, actúa torpemente, y se queda parado en un rincón sin
abrir
la boca.
En el colegio, le ocurre lo mismo, incluso llega a no decir la lección al profesor, por
vergüenza.
Otros chicos hablan entre sí, en el recreo, él prefiere observar, sin atreverse a
participar,
aunque confiesa que le gustaría hacerlo.
Síntomas, que aparecen cuando el adolescente tiene que hablar con otras personas.
Enrojecimiento facial.
Temblor de manos.
Palpitaciones
Sudores.
Sequedad de boca.
Tartamudeo.
Sale corriendo en cuanto puede.
Causas de la Timidez
Falta de confianza en uno mismo.
Puede proceder también de un complejo de inferioridad, debido a un defecto real o
imaginario.
Puede aprenderse de los padres.
En ocasiones es un papel que se adopta en determinados contextos (colegio, casa...) y
no en otros.
¿Qué hacer?
Los adolescentes, (un 80% de los cuales confiesan ser tímidos) intentan superarlo por
sí mismos. Y en la mayoría de las ocasiones, el tiempo acaba ayudando en esta labor.
Sólo cuando la timidez tenga importantes repercusiones en la vida del joven, se
recurrirá a la ayuda de un especialista, que utilizará técnicas de psicoterapia de apoyo.
ANOREXIA
Esta enfermedad comienza, típicamente, en una joven que "se ve gorda" o que "quiere perder
unos kilitos" y comienza una dieta. A las semanas, a pesar de haber adelgazado, no se
conforma y continúa haciendo una dieta cada vez más severa. a menudo siente frío, por ello,
tiene que cubrirse de ropa de abrigo; pierde sus períodos menstruales y comienza a
distanciarse de sus familiares, que constantemente le hablan de la necesidad de alimentarse.
Perfeccionistas, inseguras, dispuestas a cumplir lo que los demás esperan de ellas, intentan
mantener absoluto control sobre sus pensamientos y apariencia.
Criterios para diagnosticar anorexia nerviosa
Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal, teniendo en
cuenta la edad y la talla.
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por debajo del
peso normal.
Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal. (se" ve" muy gorda, se
"siente" en sobrepeso").
Si han tenido la primera regla, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales
consecutivos.
La explicación de este trastorno
Existen numerosas hipótesis que intentan explicar el origen de este problema. Desde
alteraciones en la estructura familiar, con una apariencia de armonía y una gran desilusión
encubierta. Hasta una evitación de circunstancias temidas asociadas todas ellas a la madurez
psicosexual y la responsabilidad. Pasando por toda una serie de creencias irracionales, como
el pensar que "ser atractiva significa, sobre todo, ser delgada". Asociar cierto glamour en
ser
anoréxica; algunas chicas llegan a envidiar a otras cuando les cuentan que tienen o han
tenido
anorexia, sin dar valor alguno al alto riesgo que corren.
Como digo, todas estas explicaciones son hipótesis con las que actualmente se está
trabajando con éxito, aunque no se conozca un determinante claro de la enfermedad.
Tratamiento
A ser posible, evitar el ingreso hospitalario y tratar de manera ambulatoria.
Psicoterapia individual, y/o familiar.
Asesoramiento nutricional, para aumentar el peso de manera gradual.
Descartar enfermedades de tipo orgánico asociadas a la anorxia
BULIMIA
Es un trastorno de la alimentación, en el cual la comida y el peso se transforman en
obsesiones. Pensamientos constantes sobre estos dos temas, se imponen en las enfermas, sin
saber cómo evitarlos o controlarlos.
La característica fundamental de la bulimia son los tremendos atracones de comida, a los que
se abandonan las personas que padecen esta enfermedad. Cualquier frustración o sensación
de ansiedad no controlada puede terminar frente a una gran cantidad de pasteles, galletas,
helados...
Estas comilonas van seguidas de un temor a que la comida se acumule en forma de grasa, allí
donde menos desean. Comienzan entonces una serie de conductas tendentes a evitar esa
"catástrofe" que supone el engordar, como puede ser provocarse vómitos, períodos de ayuno,
abuso de laxantes...
Una bulimia puede permanecer el secreto durante mucho tiempo, ya que es un tema del que
las adolescentes no se sienten orgullosas. Algunas complicaciones médicas que empiezan a
aparecer, son las que descubren el problema a la familia.
Factores que mantienen la bulimia
Restricción crónica de comida, el someterse a una dieta severa.
Factores biológicos, pueden ser los responsables de este ciclo insidioso.
Algunos expertos creen que el metabolismo se adapta al ciclo bulímico de comer
excesivo y purgación, disminuyendo su ritmo, incrementando así el riesgo de aumentar
el peso inclusive a través de la ingestión normal de calorías.
Durante la etapa de dieta entre los períodos de comer excesivo, las personas se tornan
a menudo irritables, deprimidas y pueden tener una tendencia mayor a expresar
trastornos de personalidad.
Los sentimientos positivos sólo pueden ser restaurados con otro período de comer
excesivo; y sigue así el ciclo.
el pensar que "ser atractiva significa, sobre todo, ser delgada".
Tratamiento
Evitar la hospitalización siempre que se pueda.
Psicoterapia individual, de grupo y/o familiar.
Asesoramiento nutricional.
Vigilancia regular de sus condiciones físicas realizando la analítica necesaria.
OBESIDAD
Existe entre los adolescentes de hoy en día, una preocupación excesiva por el peso. En
muchos casos, solicitan hacer dieta, chicas que no lo necesitan en absoluto. O se confunde
un
sobrepeso, que es fácilmente controlable, con una obesidad mórbida. Parece que estar
delgado sea la solución a muchos problemas de timidez, de relación, incluso familiares. Si
uno
consigue estar delgado todo se arreglará.
En cualquier caso, y dejando a un lado exageraciones muy de moda, hay que hablar de
obesidad, porque es un problema que existe, y afecta a muchas personas. En estos casos,
conviene acudir a un médico para que sea él quien evalúe la necesidad de realizar una dieta,
e
indique cómo hacerlo. Desconfiar siempre de las dietas milagrosas o de moda entre las
amistades.
Causas de la obesidad:
Enfermedades médicas: hipotiroidismo, enfermedad de Cushing y una variedad de
síndromes genéticos, que conviene descartar antes de iniciar una dieta para adelgazar.
Herencia: los hijos de padres obesos, tienen grandes posibilidades de serlo ellos
también.
Hábitos inadecuados: elevado consumo de alimentos, escasa actividad física.
Efectos de la obesidad:
La obesidad interfiere de varias maneras en los adolescentes, pudiendo incluso acelerar la
maduración sexual y el curso del crecimiento. Las adolescentes obesas, por ejemplo,
acostumbran a tener antes su primera regla, y luego sufren transtornos menstruales, (como
reglas irregulares o sangrado importante) con mayor frecuencia que las chicas de peso
normal.
La obesidad también puede hacer cesar la regla. Pero aquí quiero destacar la importancia de
los efectos psicológicos, que la obesidad tiene, para los adolescentes que la padecen:
Autoestima dañada, por bromas crueles de otros adolescentes.
Preocupación constante por lo que otros adolescentes puedan pensar de ellos.
Tristeza y aislamiento, que encuentran consuelo en la comida, constituyendo así un
círculo vicioso del que es difícil salir.
Qué hacer
Reducir la ingesta de calorías.
Aumentar el ejercicio físico.
Para conseguir llevar a cabo estas dos pautas, lo más importante es la motivación del
adolescente. Si él no ve los beneficios de perder peso y siente una apatía total hacia el
régimen
dietético, no tiene sentido insistir, simplemente no funcionará. Por esto, el apoyo
emocional
para el paciente obeso, es fundamental.
Restar importancia al peso.
No forzar la realización de una dieta, avergonzándose o criticando su peso.
Organizar las comidas con más tiempo, donde tengan lugar conversaciones
agradables.
Incluir en la nevera frutas, en lugar de helados, para toda la familia.
Ocasionalmente, puede ser útil recibir tratamiento psicológico, para trabajar
adecuadamente los aspectos que pueden estar saboteando sus esfuerzos. (10)
CONCLUSIONES.
Los adolescentes son muy conscientes y están seguros de que todo el mundo los observa,
entre tanto, su cuerpo continuamente los traicionan; sin embargo la adolescencia también
ofrece nuevas oportunidades que los jóvenes abandonan de diferentes maneras.
Depresión, ansiedad, estrés, fobias, complejos, neurosis, anorexia, bulimia... son todos en
gran
parte los factores psicológicos de los adolescentes. Debido a los cambios rápidos y
profundos
que sufren, y a la falta de seguridad para afrontar los problemas que se les presentan,
también
pueden ser objeto de estas enfermedades.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
Soplando al Cierzo [monografía en Internet]. Trabajo del CAP: Características psicol&oac: -;
2007 [citado 10 Noviembre 2008]. Disponible en:
http://http://soplandoalcierzo.blogspot.com/2007/01/caractersticas-psicolgicas-de-la.html
Cobo Ocejo P, - -, - -. La Depresión en los Adolescentes [monografía en Internet]. Revista
Mexicana de Orientación Educativa: Ciencias medicas; 2006 [citado 5 Noviembre 2008].
Todo queda en familia [monografía en Internet]. Trastornos psicológicos en adolescentes: -;
http://http://www.4buenasnoticias.com/familia/trastornos.html
Depresión en adolescentes [monografía en Internet]. Medline plus: Ciencias medicas; 2007
[citado 12 Noviembre 2008]. Disponible en:
http://http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001518.htm
Fingermann H, Montaño Luengo J, Lede M, Pastrana S, Meaños CH. La Ansiedad en los
Adolescentes [monografía en Internet]. Psicologia en la Guia 2000: Ciencias medicas; 2000
http://http://psicologia.laguia2000.com/general/laansiedad-
en-los-adolescentes.
El estrés adolescente [monografía en Internet]. Adolescentes: Ciencias medicas; 2007 [citado
12 Noviembre 2008]. Disponible en:
http://http://www.euroresidentes.com/Blogs/adolescentes/2007/10/el-estrs-adolescente.html.
Bautista S, - -, - -. ADOLESCENTES [monografía en Internet]. Consulta de Psicología:
Ciencias medicas; 2006 [citado 5 Noviembre 2008]. Disponible en:
http://http://www.cop.es/colegiados/M-13902/Trast_adolescentes.htm

GENERAL.
Autores:
en
en
RESUMEN:
SUMMARY:
frequent
of the
most of
INTRODUCCIÓN.
el
de
de
tipo
explicaciones
una
la
el
adolescente mismo.
empieza
crisis
temporal en
identificación y
así
utilizar
jóvenes
ellos
normal
infancia
DESARROLLO:
estudios.
ello
algunos consejos:
con
en
clásicos. (6)
o
conseguido
incluso,
persona
(Ibídem).
Klein, 1935).
velocidades.
habilidades
(Revista
(Ibídem).
alarma.
sin
mayor
Sudoración.
Miedo a morir.
por lo
Tratamiento
.
la
para
Ann
personalidad.
de
lógica
con
las
Tratamiento
infantil
terapia
la
tremendamente
agresivos.
¿Qué hacer?
MANIAS Y OBSECIONES
no puede pararse.
problema.
Tratamiento
adolescente,
sumiso y viceversa.
Lealtad
esta etapa.
los amigos.
Algunas sugerencias
abrir
la boca.
vergüenza.
participar,
Temblor de manos.
Palpitaciones
Sudores.
Sequedad de boca.
Tartamudeo.
imaginario.
no en otros.
¿Qué hacer?
ANOREXIA
peso normal.
consecutivos.
ser
tenido
Tratamiento
BULIMIA
helados...
Tratamiento
OBESIDAD
un
uno
e
amistades.
también.
normal.
Qué hacer
régimen
emocional
agradables.
CONCLUSIONES.
gran
profundos
también

GENERAL.
Autores:
en
en
RESUMEN:
SUMMARY:
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most of
INTRODUCCIÓN.
el
de
de
tipo
explicaciones
una
la
el
adolescente mismo.
empieza
crisis
temporal en
identificación y
así
utilizar
jóvenes
ellos
normal
infancia
DESARROLLO:
estudios.
ello
algunos consejos:
con
en
clásicos. (6)
o
conseguido
incluso,
persona
(Ibídem).
Klein, 1935).
velocidades.
habilidades
(Revista
(Ibídem).
alarma.
sin
mayor
Sudoración.
Miedo a morir.
por lo
Tratamiento
.
la
para
Ann
personalidad.
de
lógica
con
las
Tratamiento
infantil
terapia
la
tremendamente
agresivos.
¿Qué hacer?
MANIAS Y OBSECIONES
no puede pararse.
problema.
Tratamiento
adolescente,
sumiso y viceversa.
Lealtad
esta etapa.
los amigos.
Algunas sugerencias
abrir
la boca.
vergüenza.
participar,
Temblor de manos.
Palpitaciones
Sudores.
Sequedad de boca.
Tartamudeo.
imaginario.
no en otros.
¿Qué hacer?
ANOREXIA
peso normal.
consecutivos.
ser
tenido
Tratamiento
BULIMIA
helados...
Tratamiento
OBESIDAD
un
uno
e
amistades.
también.
normal.
Qué hacer
régimen
emocional
agradables.
CONCLUSIONES.
gran
profundos
también
RESUMEN: Objetivo: la intervención psicológica

en conductas adictivas debe de ajustarse al igual
que se realiza en otras disciplinas, a la utilización
de técnicas y tratamientos que hayan demostrado
su utilidad en dicho ámbito. Se parte del supuesto
de que cualquier intervención psicológica no tiene
porqué estar justificada y, por tanto, no existe ninguna
razón para aplicar a los pacientes tratamientos
o técnicas que no hayan sido validadas.
Método: se revisan los diferentes tipos de tratamientos
psicológicos que en la actualidad tienen soporte
empírico y que son recomendados por el National
Institute of Drug Abuse y la Sociedad de Psicología
Clínica (División 12 de la Asociación Psicológica
Americana). Se revisan algunos tratamientos con formato
de intervención psicológica breve recomendados
por el Centre for Substance Abuse Treatment.
Resultados: en el tratamiento de conductas adictivas
se han utilizado distintos enfoques de intervención
psicológica, no obstante sólo las terapias
de corte cognitivo-conductual poseen validez empírica
en este ámbito de intervención. Por otro lado,
algunas intervenciones en formato de terapia breve
pueden ser útiles en el tratamiento
Conclusiones: se concluye que el tratamiento psicológico
es un aspecto nuclear en el tratamiento de
la adicción a drogas y, que en base a la información
que se dispone en la actualidad y salvo algunas excepciones,
las intervenciones psicológicas en conductas
adictivas más recomendables se encuentran dentro
del marco de la terapia cognitivo-conductual.
PALABRAS CLAVE: Tratamiento psicológico. Terapia
cognitivo-conductual. Conductas adictivas.
ABSTRACT: Objective: the psychological intervention
in addictive behaviours must of be adjusted
the same as is accomplished in other disciplines, to
the techniques utilization and «treatment packages
» that they may have demonstrated their usefulness
in said area. It is part of the supposed of the
fact that any psychological intervention does not
has why be justified and, by so much, it does not
exist no reason to apply to the patient treatments
or technical that they may not have been validated.
Method: there were reviewed the different types
of psychological treatments that at present have
empirical support and that they are recommended
by the National Institute of Drug Abuse and the
Psychology Society Clinic (Division 12 of the
American Psychological Association). Were reviewed
also some treatments with format of short psychological
intervention recommended by the
Center for Substance Abuse Treatment.
Results: in the treatment of addictive behaviours
have been used different psychological intervention
approaches, nevertheless, only the court therapies
cognitivo-conductual possess empirical validity in
this intervention area. On the other hand, some interventions
in short therapy format can be useful
in the treatment.
Discussion: it is concluded that the psychological
treatment is a nuclear aspect in the treatment of
the addiction to drugs and, that in base to the information
that is had at present and unless some
exceptions, the psychological interventions in addictive
behaviours more recommendable are found
within framework of the cognitive-behaviour therapy.
KEY WORDS: Psychological treatment. Cognitivebehaviour
therapy. Addictive behaviours.
Trastornos Adictivos 2001;3(1):21-27
TRATAMIENTO
Inte rvención psicológica en conductas adictivas
Psychological intervention in addictive behaviours
SÁNCHEZ-HERVÁS, E., y TOMAS GRADOLÍ, V.
Unidad de Conductas Adictivas Área 9. Catarroja. Consellería de Sanitat. Valencia.
Correspondencia:
EMILIO SÁNCHEZ HERVÁS.
Unidad de Conductas Adictivas.
Centro de Salud.
Avda. Rambleta, s/n.
46470 Catarroja. Valencia.
e-mail: uca.catarroja@trabajo.m400.gva.es
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Introducción
Las drogas han estado presentes a lo largo de toda
la historia de la humanidad, pero ha sido en los últimos
años cuando sus efectos sobre los que las consumen
han provocado una mayor atención por parte de
la población. La eclosión producida en nuestro país a
principios de los años ochenta con la aparición de un
consumo abusivo de heroína, supone el comienzo de
uno de los principales problemas sanitarios actuales.
Las primeras respuestas asistenciales a dicho fenómeno
se produjeron aisladamente, a nivel privado y sin
ningún tipo de coordinación entre los recursos (escasos)
disponibles en aquel momento. Las organizaciones
no gubernamentales trataban de dar respuesta a un
problema con graves consecuencias en todos los ámbitos
sociales. Mediada la década de los ochenta y,
tras la aprobación del Plan Nacional sobre Drogas, comienzan
a ponerse en marcha recursos desde el sistema
público, con la aparición de centros públicos y
concertados, dependientes de planes autonómicos y
municipales que intentan ofrecer cobertura al problema.
El tratamiento psicológico ha estado presente
desde el primer momento en el que se pusieron en
marcha las distintas redes de atención a las drogodependencias,
y ha evolucionado y se ha adaptado en la
medida que ha evolucionado también el mismo fenómeno
de la adicción a drogas1,2.
Cada aproximación terapéutica descansa en unos
presupuestos metateóricos más o menos flexibles que
definen el objeto de estudio, y guían en conjunto, las
investigaciones que se llevan a cabo en su seno. El
contexto de la clínica psicológica propicia un ejercicio
de autoconciencia sobre el propio paradigma. Nos adherimos
al paradigma de la psicología objetiva tal y
como propone Rodríguez-Naranjo3, puesto que las
mayores garantías de eficacia en la intervención psicológica
parecen depender de que la intervención se formule
e investigue como aplicación rigurosa de la psicología
científica, es decir, de que sea considerada a
todos los efectos como una práctica científica.
En el ambito de la intervención psicológica, ha sido
el enfoque cognitivo-conductual el primero en dar respuesta
a los problemas planteados por la adicción a
drogas y sigue siendo hoy en día el más ampliamente
utilizado por los profesionales y el más ampliamente
validado científicamente. A continuación revisaremos
las directrices actuales recomendadas para los tratamientos
psicológicos en la adicción a drogas, directrices
contrastadas y validadas por la comunidad
científica internacional que deben de guiar a los profesionales
en la práctica clínica diaria.
Tratamientos psicológicos y e videncia
empírica
El tratamiento psicológico es un aspecto nuclear en
drogodependencias. Los principios de tratamiento
efectivo propuestos por el NIDA4 señalan que la intervención
psicológica es fundamental a largo plazo (tabla
I, punto 6). Entre las recomendaciones de la
Asociación Psicológica Americana5 los tratamientos
con una mayor validez para el tratamiento de conductas
adictivas pertenecen mayoritariamente a un enfoque
cognitivo-conductual (tabla II).
Además de los principios efectivos de tratamiento
recomendados de forma general en el tratamiento de
las drogodependencias, el NIDA señala también las
distintas intervenciones psicoterapéuticas fundamentadas
científicamente, y que deben de orientar al clínico
en la práctica clínica diaria (tabla III). De forma resumida
se presentan tales intervenciones:
22 Sánchez-Hervás, E., et al — Intervención psicológica en conductas adictivas
Tabla I. Principios del tratamiento efectivo4
1. Ningún tratamiento en particular es apropiado para todos
los individuos
2. El tratamiento debe ser fácilmente accesible
3. El tratamiento efectivo abarca las múltiples necesidades
del individuo
4. El plan de tratamiento individual debe ser evaluado continuamente
y modificado en función de las necesidades
cambiantes del individuo
5. La permanencia en el tratamiento durante un período adecuado
es crítico para la efectividad del tratamiento
6. El consejo psicológico (individual o en grupo) y otras terapias
conductuales son componentes críticos para el tratamiento
efectivo de la drogodependencia
7. La medicación es un elemento importante para el tratamiento
de muchos pacientes, en especial cuando ésta se
combina con el consejo psicológico y otras terapias conductuales
8. Los individuos adictos o que abusan de drogas y que presentan
además otros trastornos mentales, deberían tener
tratamientos para ambos trastornos de forma integrada
9. La desintoxicación es sólo el primer paso del tratamiento
de la adicción y por sí misma es poco efectiva para modificar
el uso de drogas a largo plazo
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo
11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe de ser
monitorizado continuamente
12. Los programas de tratamiento deberían proveer la evaluación
de posibles infecciones por VIH/SIDA, hepatitis B y
C, tuberculosis y otros agentes infecciosos, además del
consejo psicológico para ayudar a los pacientes a modificar
las conductas que supongan riesgo de infección para
ellos mismos o para otros individuos
13. Recuperarse de la adicción a drogas puede ser un proceso a
largo plazo y requiere con frecuencia distintos episodios de
tratamiento
— Prevención de recaídas. Conjunto de intervenciones
de tipo cognitivo-conductual diseñadas por
Marlatt y Gordon6 para la prevención de recaídas en el
alcoholismo y que con posterioridad se ha aplicado
con éxito en las demás conductas adictivas. Uno de
los procedimientos más utilizados por los clínicos.
— Modelo «Matrix». Enfoque diseñado para jóvenes
adictos a psicoestimulantes, con componentes variados,
en el que destacan las terapias conductuales,
junto a enfoques psico-educativos, estrategias de autoayuda,
consejo psicológico individual y de grupo.
— La psicoterapia expresiva de apoyo: de interés
en el ámbito del tratamiento de mantenimiento con
metadona, pacientes que presentan problemas de salud
mental combinados con conductas adictivas.
Enmarcada en el campo de las terapias dinámicas breves7,
presta especial atención al análisis de la relación
entre sentimientos, conducta y drogas.
— El consejo individualizado. Agrupa una serie de
estrategias psicológicas y sociales de diversa índole
que mayoritariamente podrían estar inscritas dentro
del ámbito de la modificación de conducta, con especial
hincapié en los problemas derivados o asociados
al consumo de drogas. Hace incapié en el establecimiento
de metas a corto plazo, elaborando estrategias
de afrontamiento adecuadas a los problemas asociados
con la abstinencia y orienta al paciente hacia los servicios
comunitarios más adecuados para cubrir sus carencias
médicas, sociales, económicas, de empleo, etc.
— La terapia de incremento motivacional. Técnica
de consejo psicológico que busca incrementar la motivación
del paciente para que abandone el uso de drogas.
Busca utilizar los recursos intelectuales del paciente
o los elementos de su entorno que faciliten el
cambio deseado hacia la abstinencia8.
— Terapia conductual para adolescentes.
Estrategia terapéutica que se basa en principios de la
terapia de conducta tales como el control estimular,
modelado de conductas y reforzamiento contingente9.
En esta aproximación terapéutica para los adolescentes
con problemas de drogas se presta especial atención
a los mecanismos de control social, implicando
en el proceso terapéutico a la familia o a otras personas
significativas para el paciente.
— Terapia familiar multidimensional para adolescentes.
Al igual que en el caso anterior, este enfoque
terapéutico está pensado especialmente para adolescentes
con problemas con las drogas. Pero a diferencia
de la terapia conductual para adolescentes, su foco se
centra en las relaciones familiares, ya que el problema
adictivo es visto como el producto de una red de influencias,
en la que la red familiar tiene un papel clave.
— Terapia multisistémica. Enfoque terapéutico intensivo
dirigido a adolescentes con problemas de drogas
y una conducta antisocial marcada10.
— Terapia combinada de tipo conductual y reemplazo
de la nicotina. Estrategia que utiliza técnicas
conductuales como el entrenamiento en afrontamiento
de situaciones de riesgo, junto al soporte de los parches
o chiclés de nicotina.
— Enfoque de refuerzo comunitario (CRA) más
«Vouchers». Terapia multimodal11, ha sido uno de los
enfoques que han sido mejor evaludados según el
NIDA y ha sido utilizado con éxito con pacientes alcohólicos,
heroinómanos y cocainómanos. Los «vouchers
» están basados en la economía de fichas, y son
justificantes de analíticas de orinas negativas que pueden
intercambiarse por diversos refuerzos. En ocasiones
se combina con prescripción de Disulfiran.
— Terapia de refuerzo en programas de mantenimiento
con metadona. Similar al enfoque anterior, se
centra en reforzar progresivamente los períodos de
abstinencia en pacientes en programa de metadona.
— Tratamiento de día con refuerzo. Similar a los
dos enfoques anteriores pero aplicado a adictos sin
Sánchez-Hervás, E., et al — Intervención psicológica en conductas adictivas 23
Tabla II. Tratamientos psicológicos con evidencia empírica5
Alcoholismo
Tratamiento de exposición
Enfoque de refuerzo comunitario
Entrenamiento en habilidades sociales
Proyecto CALM
Abuso y dependencia a cocaína
Terapia conductual
Terapia cognitivo-conductual de prevención de recaídas
Abuso y dependencia a tranquilizantes menores
Terapia cognitivo-conductual
Tabla III. Intervenciones psicoterapéuticas con validez
empírica 4
— Prevención de recaídas
— Modelo «Matrix»
— Psicoterapia expresiva de apoyo
— Consejo individualizado
— Terapia de incremento motivacional
— Terapia conductual para adolescentes
— Terapia familiar multidimensional para adolescentes
— Terapia multisistémica
— Terapia combinada de tipo conductual y reemplazo de la
nicotina
— Enfoque de refuerzo comunitario más economía de fichas
— Terapia de refuerzo en programa de metadona
— Tratamiento de día con refuerzo
hogar. Incluye grupos de consejo y psicoeducacionales.
Te rapia bre ve en conductas adictivas
El perfil de los pacientes que acuden a los centros específicos
de tratamiento evoluciona constantemente. La
figura del drogodependiente con un largo historial de
policonsumo, con enfermedades asociadas, sin nivel
cultural, sin ocupación laboral y marginal, ya no es mayoritaria.
Nuestros pacientes presentan perfiles más variados
y a menudo una de las exigencias es la de que se
les ofrezca una atención rápida y eficaz. No obstante,
esta demanda no siempre puede ofrecérseles, bien por
su situación clínica, bien por el exceso de demanda asistencial.
En cualquier caso, habrá un grupo de pacientes
en los que una intervención breve pueda ser adecuada y
es nuestra obligación poder ofertarla a nuestros clientes.
Las intervenciones breves pueden definirse como
aquellas prácticas destinadas a investigar un problema
potencial y motivar a un individuo a comenzar a hacer
algo sobre el abuso de sustancias. No es un sustituto
para aquellas personas con un nivel alto de dependencia.
La meta final es la de reducir el daño que puede
resultar del uso continuado de sustancias. La duración
es de 1 a 40 sesiones, con la terapia típica entre 6 y 20
sesiones. La meta es proveer a los pacientes con herramientas
para cambiar actitudes básicas y manejar una
variedad de problemas subyacentes. Difiere de la terapia
a largo plazo en que el foco se sitúa sobre el presente,
enfatiza el uso de herramientas terapéuticas en
un tiempo más corto y enfoca un cambio de comportamiento
más específico, en lugar de un cambio a gran
escala o más profundo12.
El contenido de las intervenciones variará dependiendo
del tipo de sustancia, la severidad del problema
y el resultado deseado. Puesto que las terapias breves
son menos costosas, pueden estar disponibles para
un mayor número de personas y pueden adaptarse a
las necesidades de los clientes. Pueden utilizarse para
proveer atención inmediata a clientes que se encuentran
en listas de espera para ingresar en programas especializados,
como un tratamiento inicial para usuarios
de riesgo y como complemento al tratamiento
más extenso a personas dependientes.
A continuación presentamos un conjunto de estrategias
de intervención en formato de terapia breve que
pueden ayudar a nuestros pacientes a solucionar sus
problemas relacionados con el abuso de sustancias y
que son recomendadas por el Centre Substance Abuse
Treatment13.
Terapia breve cognitivo-conductual
Representa la integración de los principios derivados
de la teoría del comportamiento, la teoría del
aprendizaje social y la terapia cognitiva. Supone el enfoque
más comprensivo para tratar los problemas derivados
del uso de sustancias y consiste en el desarrollo
de estrategias destinadas a aumentar el control personal
que el cliente tiene sobre sí mismo. La filosofía de
la intervención está basada en la consideración del
cliente como un científico, en el sentido de que se le
anima a recurrir al método científico para contrastar
empíricamente sus ideas o creencias14. En su aplicación
a las conductas adictivas, ha sido la terapia de
prevención de recaídas la más utilizada, que en principio
se desarrolló para el tratamiento de los problemas
de bebida6 y posteriormente se adaptó para los adictos
a cocaína15. En ella, se ayuda a los pacientes a reconocer
las situaciones en que es probable que usen las
sustancias, encuentren maneras de evitar las situaciones,
y desarrollen estrategias para solucionar las formas
de comportamiento y los afectos relacionados con
el uso de sustancias. A través del análisis funcional, se
identifican los antecedentes y consecuentes del comportamiento
del uso de sustancias. Se potencian y desarrollan
las habilidades de los pacientes para enfrentarse
con éxito a las situaciones de riesgo y se les
entrena en la prevención de recaídas. Se incluye el
análisis de las cogniciones y creencias involucradas en
el comportamiento adictivo. La investigación ha demostrado
que los individuos que aprenden habilidades
mediante la terapia de prevención de recaídas, mantienen
lo aprendido en el tratamiento tras un año de seguimiento16.
Terapia interaccional-estratégica breve
En este tipo de terapias se intenta identificar las fortalezas
del cliente y crear situaciones personales y ambientales
donde pueda lograrse la abstinencia. El foco
se sitúa sobre las habilidades del paciente más que sobre
la patología y provienen de los trabajos de Milton
Erikson, quien acuñó el término terapia estratégica
para describir un enfoque en el que el terapeuta toma
la responsabilidad para encontrar estrategias efectivas
para ayudar a los pacientes en los trastornos de angustia.
Berg y Miller17 fueron los primeros en utilizar este
enfoque en el tratamiento del alcoholismo. No se considera
un enfoque útil para todos los pacientes, pero sí
como un conjunto de técnicas que pueden utilizarse
dentro de un paquete de tratamiento.
Se señala que los terapeutas deben dirigir la atención
del paciente a los períodos en que se encontraba abstinente,
y pedirle que discutan sobre esos períodos, haciéndole
ver que es capaz de mantenerse sin consumir
tal y como lo hacía en el pasado18. El terapeuta trabaja
estrechamente con el paciente para comprender la
perspectiva propia de éste sobre sus problemas, los que
él considera importantes (relaciones, trabajo, economía,
etc.) y le ayuda a comprender como el abuso de la
sustancia afecta a esas áreas, reforzando los éxitos a
medida que el paciente resuelve sus problemas.
Este tipo de terapias tienen una visión constructivista
de la realidad, afirman que la realidad está determinada
por percepciones individuales que son influidas
por factores culturales, sociopolíticos y psicológicos.
Un principio básico de este enfoque es afirmar que los
problemas humanos pueden ser entendidos aplicando
los principios del sistema humano. Los problemas no
existen en un vacío, existen a causa de las relaciones
de unos con otros. El terapeuta estratégico cree que un
cambio positivo en una parte del sistema afectará positivamente
al resto del sistema12.
Los principios básicos del enfoque son los siguiente:
a) enfocar en la competencia en lugar de en la patología,
b) encontrar una solución única para cada
caso, c) usar las excepciones al problema para abrir
una puerta al optimismo, d) usar los éxitos pasados
para fomentar la confianza, e) mirar al paciente como
un experto, f) utilizar metas y utilizar trayectorias hacia
el cambio y g) compartir la responsabilidad del
cambio con el cliente.
Terapias humanistas y existenciales breves
Las psicoterapias humanistas y existenciales utilizan
una gama amplia de enfoques en la conceptualización
del caso, en las metas terapéuticas, las estrategias de
intervención y en la metodología de investigación.
Comparten el énfasis en comprender la experiencia humana
y un foco en el cliente más que en el síntoma.
Los problemas psicológicos (incluyendo el abuso de
sustancias) se inspeccionan como el resultado de la incapacidad
para elegir la forma de vida más adecuada12.
Considerando que las palabras clave en este tipo de
enfoque son la aceptación y el crecimiento, los temas
importantes de la terapia existencial son la libertad y
la responsabilidad del cliente. Los enfoques humanísticos
y existenciales comparten la creencia de que la
gente tiene capacidad y conciencia de elección. Sin
embargo las dos escuelas llegan a esta creencia mediante
teorías diferentes. La perspectiva humanista
considera la naturaleza humana con una potencialidad
inherente para mantenerse saludable y con capacidad
para hacer elecciones con interés para uno mismo y
para los demás. Los focos de la terapia se dirigen hacia
el crecimiento personal en lugar de centrarse en
posibles trastornos. La relación terapéutica sirve como
un vehículo o el contexto en que el proceso de crecimiento
psicológico se fomenta.
La perspectiva existencialista se interesa más en
ayudar a los clientes a encontrar un significado filosófico,
a pensar y actuar auténtica y responsablemente.
La fuente de los problemas se encuentra en la inquietud
por la soledad, el aislamiento, la desesperación y
finalmente la muerte.
Muchos de los aspectos de los enfoques humanistas
y existenciales (empatía, afecto, escucha reflexiva,
aceptación) son útiles en cualquier tipo de terapia ya
que ayudan a establecer el rapport y un compromiso
con todos los aspectos del proceso de tratamiento.
Terapia psicodinámica breve
La terapia psicodinámica es una de las cuatro escuelas
originadas desde la teoría psicoanalítica de
Freud. La terapia psicodinámica se centra en la forma
en que los procesos inconscientes se manifiestan en el
comportamiento actual del paciente. Las metas son la
conciencia y la comprensión del pasado sobre el comportamiento
actual. En su forma breve el enfoque permite
al paciente examinar sus síntomas y conflictos no
resueltos y relaciones disfuncionales que provienen
del pasado y que se manifiestan en la necesidad de
abusar de sustancias. Los elementos que mejor la caracterizan
son los siguientes: formalización de un proceso
de evaluación, elaboración de un contrato terapéutico
sobre el establecimiento de un límite para la
terapia (lo que se encuentra unido a centrar la intervención
en un foco limitado), centrarse en los aspectos
externos de la vida actual del paciente y la posibilidad
de asignar tareas para casa19. Estos elementos
podrían interpretarse como un ligero acercamiento al
quehacer de la terapia de conducta3. La psicoterapia
expresiva de apoyo7 es un enfoque de terapia psicodinámica
adaptada al abuso de sustancias. Se ha utilizado
en pacientes dependientes de heroína, en mantenimiento
con metadona20 y en pacientes cocainómanos21
en el que se enfatiza la relación entre el uso de drogas
los sentimientos y las conductas de los pacientes.
Terapia breve de familia
Los desordenes provocados por el uso de sustancias
no se producen aisladamente. Para muchos individuos
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las interacciones con la familia de origen así como
con la familia actual provocó una dinámica para el uso
de sustancias. Las interacciones con los miembros de
la familia pueden agravar o perpetuar al problema o
ayudar a resolverlo. La terapia de familia sugiere que
cuando el cliente se expone a señales de abuso de sustancias
es influido fuertemente por la familia, los
comportamientos de los miembros o su comunicación
con ellos. Para comprender estos factores el terapeuta
considera en la familia diversos factores estructurales
y como ellos contribuyen al abuso de sustancias (jerarquía
de poder, roles, comunicación, etc.). Mediante
la terapia de familia el clínico puede ayudar a identificar
las áreas disfuncionales y reemplazar la comunicación
disfuncional por una comunicación clara, directa
y efectiva12. Se ha comprobado la efectividad de utilizar
este tipo de terapia22. La terapia breve de familia
es una opción que puede utilizarse: a) cuando se trabaja
en un problema específico en la familia, b) cuando
las metas se centran en un foco de interacciones actuales,
c) cuando la familia puede beneficiarse de la enseñanza
y la comunicación para entender mejor el desorden
del abuso de sustancias.
Terapia breve de grupo
La terapia de grupo es una de las modalidades más
utilizadas en el tratamiento de la adicción a drogas. Es
adecuada porque permite a los pacientes observar el
progreso de su comportamiento adictivo a través de sí
mismos y de la observación de los otros, y provee la
oportunidad de experimentar el éxito personal y el del
grupo en un clima de apoyo y esperanza. En su formato
breve es indicado evaluar a los pacientes antes de
incluirse en el grupo, y comprobar cuáles son sus expectativas
respecto a la terapia. La duración es de 6 a
12 sesiones de 1-1,5 horas, dependiendo de las metas
que se establezcan en el grupo12.
Discusión
Una de las primeras conclusiones que se extraen de
lo expuesto hasta ahora, es la evidencia de lo esencial
que resulta el tratamiento psicológico en el abordaje
de los trastornos derivados del uso de sustancias. La
intervención psicológica junto a la farmacoterapia será
la indicación más eficaz para modificar los comportamientos
adictivos en nuestros pacientes. Las diferencias
en los perfiles de los pacientes y las diferentes
técnicas e intervenciones con validez empírica, determinará
el tratamiento individualizado en función de
las necesidades de cada paciente. Los tratamientos
psicológicos en drogodependencias no son básicamente
diferentes a los tratamientos psicológicos que se
utilizan en otro tipo de trastornos, aunque poseen aspectos
que los diferencian dada la complejidad del fenómeno
adictivo en todas sus vertientes (diferentes
sustancias, diferentes dispositivos de atención, elevada
comorbilidad, etc.).
Parece muy razonable prestar atención a las recomendaciones
que desde los distintos organismos mencionados
en el texto (NIDA, APA, CSAT), se realizan
respecto al tipo de intervenciones psicológicas más
eficaces y con validez empírica. No cabe duda que las
situaciones y las condiciones de nuestros pacientes se
modificarán en el futuro, y también se avanzará en los
conocimientos que en la actualidad poseemos sobre la
adicción a drogas. Mientras tanto no es justificable
el uso de técnicas y tratamientos sin una validación
previa que garantice unos resultados mínimamente satisfactorios.
El acercamiento entre los distintos enfoques
de psicoterapia es necesario para poder dar
respuestas a todos los problemas que se presentan en
la clínica, pero sólo los hallazgos que emergen del estudio
científico pueden ayudar a resolver los problemas
que presentan las personas que acuden a nuestras
consultas.
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Papeles del Psicólogo

ISSN: 0214-7823
papeles@correo.cop.es
Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos
España
Becoña Iglesias, Elisardo
Los adolescentes y el consumo de drogas
Papeles del Psicólogo, núm. 77, 2000, pp. 25-32
Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos
Madrid, España
Número completo
A F o n d o
25
Aunque el consumo de drogas ha existido a lo largo de
la historia en las últimas décadas ha tomado una nueva
dimensión. Hoy es clara la relación directa entre sociedad
desarrollada y consumo abusivo de drogas. Estos
consumos son distintos a los consumos puntuales y ritualizados
de otras culturas o de la nuestra en otros momentos
históricos. Dicho cambio se ha producido
debido a que el comercio internacional se ha hecho, en
palabras de Westermeyer (1996), fiable, rápido y económico
en las últimas décadas. A ello hay que añadir la
“miniaturización” de las sustancias, en el sentido de que
con poca cantidad de una sustancia, que ocupa poco
espacio y es fácil de transportar, puede proporcionar
un gran número de dosis (ej., las miles de dosis a partir
de un kilo de heroína, cocaína o el escaso peso de cada
pastilla de drogas de síntesis). Además, si la sustancia
es fácil de transportar (por su peso, aislamiento, duración,
etc.), y puede proporcionar grandes beneficios, es
claro que las estrategias de márketing, introducción y
distribución van a cobrar gran relevancia. Esto se facilita
por el valor que se le da al dinero en nuestro sistema
social y a los pocos escrúpulos que tienen algunas personas
en obtenerlo, sea de modo legal o ilegal. No se
olvide que sustancias que hoy nos parecen cotidianas
(ej., heroína, cocaína, drogas de síntesis), hace algunas
décadas, no era posible conseguirlas fácilmente, aunque
algunas personas las traían en sus viajes a otros
países. La única excepción son las drogas legales, el tabaco
y el alcohol, especialmente este último, que es
nuestra droga “social” en el sentido histórico, y así se
sigue manteniendo en el presente para una gran parte
de la población. Es bien sabido que algunos consumos
de drogas legales se hacen de modo ritual (ej., brindar
con champán ante acontecimientos importantes, el regalo
de un puro al varón en una boda y los cigarrillos a
la mujer). Otra cuestión importante son las consecuencias
que acarrea en la salud su consumo (tabaco) o
consumo abusivo o dependencia (alcohol), que a nivel
cuantitativo son las más relevantes desde una perspectiva
de salud pública, y no siempre asumidas por el conjunto
de la población. No debe olvidarse los intereses
económicos que subyacen a las mismas y el bloqueo
sistemático a las acciones de control por parte de los
lobbis interesados en no perder ni una sola peseta de su
negocio, su rentable negocio.
En este contexto se sitúan aquellas personas que por su
desarrollo evolutivo inician la adolescencia, y se encuentran
con una gran disponibilidad de distintas drogas,
tienen que decidir si van o no a consumir las mismas y,
si las llegan a probar, si van a continuar o no con dicho
consumo. Aparte, tenemos que hablar de tipos de drogas,
ya que son varias las existentes (ej., alcohol, tabaco,
heroína, cocaína, hachís, drogas de síntesis, etc.),
con lo que las posibilidades de acceso a distintas sustancias
psicoactivas son diversos y las posibilidades de
adicción a unas y a otras es hoy mayor que en otras
épocas históricas.
LOS ADOLESCENTES Y
Elisardo Becoña Iglesias
Universidad de Santiago de Compostela
El consumo de drogas constituye en la actualidad un importante fenómeno social que afecta
especialmente a los adolescentes, La prevalencia
del uso y abuso de drogas en la etapa adolescente y adultez temprana son altas, Ante la alta
disponibilidad, en la actualidad
los adolescentes tienen que aprender a convivir con las drogas, tomando decisiones sobre su
consumo o la abstinencia de las
mismas. El proceso de socialización, con la familia, amigos, escuela y medios de
comunicación es importante en ello. La percepción
de riesgo y los factores de riesgo, junto al ocio, tiempo libre y vida recreativa, son
elementos que debemos considerar para comprender
esta problemática. Los psicólogos tenemos un importante papel que cumplir tanto para
explicar esta compleja conducta como para
la puesta en práctica de programas adecuados y eficaces de prevención y tratamiento.
The drug consumption constitutes an important social phenomenon that affects especially at
the adolescents in this moment. The prevalence
of drug use and abuse in the adolescent stage and early adulthood are high. With a great
disponibility the adolescents have to
learn how to life with the presence of drugs, making decisions about their consumption or
abstinence. The socialization process, with
the family, friends, school and mass media, it is important in it. The risk perception and
the risk factors, as the leisure, free time and recreational
life, are elements that we should consider to understand this problem. The psychologist have
an important role as to explain
this complex behavior as to carry out in the practice of appropiate and effective programs
of prevention and treatment to drug use,
abuse and dependence.
Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias. Universidad de Santiago
de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de
Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Universitario Sur.
15706 Santiago de Compostela, Galicia. España.
E-mail: pcelisar@usc.es.
Papeles del Psicólogo, 2000. nº 77, pp. 25-32
A F o n d o
26
El CONSUMO DE LAS DISTINTAS DROGAS EN LA
ACTUALIDAD
El consumo actual de las distintas drogas está claro que
es inmensamente superior al de, por ejemplo, hace 50
años. Hoy las drogas se han generalizado de modo
importante. Los últimos datos disponibles en España, y
más fiables, la encuesta escolar de 1998, realizada
por el Plan Nacional sobre Drogas (2000), representativa
a nivel nacional de los jóvenes escolarizados entre
14 y 18 años de edad, confirma esto. Como podemos
observar en la tabla 1, el consumo de alguna droga en
los últimos 12 meses es alta, fundamentalmente el alcohol
(sobre el 80%) seguido del tabaco y del cannabis
(entre un 20 y un 30% dependiendo de los sexos). Y, si
se analizan los consumos en los últimos 30 días los datos
son preocupantes: un 65.8% alcohol, un 28.3% tabaco,
un 17.2% cannabis, y el resto de las sustancias
entre un 1.6 y un 2.4%. Nótese que el patrón de consumo
suele ser el de policonsumidor, de ahí que no podemos
sumar las cifras anteriores, ya que daría más del
100%, y ello sería incorrecto. De los anteriores datos
destacaríamos el alto consumo de alcohol, que en una
parte de los casos van a ser bebidas de alta graduación
y en fines de semana, con el nuevo patrón de consumo
que clásicamente se consideraba anglosajón (una
alta ingestión de bebidas alcohólicas en un corto período
de tiempo con la consecuencia en muchos casos de
la borrachera), pero que parece que en pocos años será
también el nuestro, a diferencia del estilo de beber
latino/mediterraneo (dosis bajas, habitualmente de vino,
todos los días). Le sigue el consumo de tabaco,
asociado en los adolescentes a una publicidad incisiva
y orientada especialmente a ellos para así las compañías
tabaqueras conseguir nuevos adictos ante las personas
de mediana edad que dejan de fumar por sus
problemas de salud o porque les han hecho formalmente
la recomendación médica de que tienen que dejar
de fumar. Y, a corta distancia del tabaco, está el
consumo de cannabis, que se ha ido convirtiendo en
una droga casi normalizada, por el alto nivel de consumo
en jóvenes, una cultura específica que lo rodea y
cierta industria que se va montando a su alrededor (revistas,
productos, música, etc.). El resto de las sustancias
consumidas es preocupante, pero realmente lo
más preocupante son las primeras sustancias que hemos
hablado, por el alto porcentaje de prevalencia en
jóvenes. Las drogas ilegales (ej., cocaína, speed, éxtasis)
son las que consumen una parte de los jóvenes en
la etapa de prueba pero sólo una parte de ellos llega a
ser dependiente. Tanto en ésta como en las anteriores
la prueba puede llevar o no al abuso o a la dependencia.
Ésta es una importante cuestión que si pudiesemos
contestar claramente nos permitiría conocer con exactitud
cúal será la magnitud del consumo futuro de los
hoy jóvenes.
Pero ya podemos adelantar que el dato cierto es que
analizando las encuestas realizadas a la población escolar
española (se hace cada dos años), entre los años
1994 y 1998, se aprecia claramente un incremento de
consumo en varias sustancias, como el cannabis (del
18.1% al 25%, respecto al consumo en los últimos 12
meses), cocaína (1.7% al 4.1%, respecto al consumo
en los últimos 12 meses) y sustancias volátiles (1.8% al
2.7%, respecto al consumo en los últimos 12 meses),
mientras que el consumo de éxtasis desciende (3% en
1994, 2.9% en 1996 y 2.5% en 1998, para el consumo
en los últimos 12 meses); las demás se mantienen
mas o menos estables. Como indica dicho estudio, y
conocemos por la literatura empírica, una parte del
mayor o menor descenso del consumo de sustancias
en tan pocos años depende de la disponibilidad y
también de la percepción del riesgo asociado a cada
droga. Éste es un aspecto que sirve para explicar el
mayor o menor consumo en un momento determinado
del tiempo.
Tampoco hay que olvidar que el consumo de tabaco y
alcohol incrementa la probabilidad de consumir marihuana
(Becoña, 1999). Y, de los que consumen marihuana
una parte de ellos tiene una mayor
probabilidad, respecto a los que no la consumen, de
consumir otras drogas como la heroína o la cocaína. Esto
no significa que todos los que consumen marihuana
pasen a consumir cocaína o heroína; sólo pasarán a
consumirla una parte de ellos. Ni tampoco significa que
una parte significativa de los que consumen marihuana
a esas edades no la dejen definitivamente en el futuro o
queden en consumos bajos o esporádicos. Esto debe saberse
porque precisamente los programas preventivos de
drogas, con buen criterio, se orientan a la prevención
LOS ADOLESCENTES Y EL CONSUMO DE DROGAS
Tabla 1
Prevalencia de consumos de drogas en los últimos 12 meses en las
personas escolarizadas de 14 a 18 años de edad y edad media de inicio
Edad media
Sustancia Todos (%) Hombres (%) Mujeres (%) de inicio
Alcohol 81.9 80.7 83.1 13.6
Tabaco - 22.7 33.3 13.1
Cannabis 25.1 27.7 22.8 14.8
Alucinógenos 4.1 5.2 3.1 15.1
Cocaína 4.1 5.1 3.1 15.4
Speed/anfetaminas 3.8 5.0 2.7 15.2
Tranquilizantes 4.7 3.6 5.6 13.8
Sustancias volátiles 2.7 3.5 2.0 -
Éxtasis 2.5 3.1 2.0 14.8
Fuente: Plan Nacional sobre Drogas (2000)
A F o n d o
27
del consumo de drogas legales y de la marihuana. Con
ello se pretende prevenir directamente el consumo de estas
sustancias e, indirectamente, el de las que la sociedad
clásicamente considera como drogas (heroína,
cocaína, LSD, etc.).
Lo anterior entra en muchas ocasiones en contradición
con la conducta que observan, a nivel de consumos, de
los adultos; esto es, de las personas más cercanas a los
adolescentes (padres, familiares, profesores, vecinos del
barrio, etc.). Tan drogas son la nicotina y el alcohol como
la heroína y la cocaína. Y, muchos adultos tienen dependencia
de la nicotina y abusan o tienen dependencia
del alcohol. Este aspecto no hay que pasarlo por alto. Al
final una sociedad es más o menos adicta en función de
todos sus miembros, y los adolescentes son una parte de
la sociedad pero no la es toda. Ni mucho menos se puede
pensar que el consumo de drogas (de todas las drogas)
se centra exclusivamente, o fundamentalmente, en
ellos. Los datos no nos muestran esto.
¿POR QUÉ SE CONSUMEN DROGAS?
Se han planteado distintas teorías etiológicas o con un
intento explicativo global acerca del consumo de drogas.
Éstas se han centrado fundamentalmente en adolescentes
por ser la edad en la que las personas se inician en el
consumo de drogas. Podemos afirmar que hay un considerable
acuerdo, tal como reflejan los modelos y teorías
explicativas sobre el consumo de drogas, de que el problema
del uso y abuso de drogas no se da aisladamente.
Es habitualmente un elemento más de otras conductas
problema que tiene el individuo. Éstas pueden ir desde
factores de predisposición, fracaso escolar o bajo rendimiento
académico (Takanishi, 1993), pobreza (Jessor,
1993), problemas familiares, problemas y trastornos psicológicos,
etc., por citar sólo algunas de las más importantes.
También hoy sabemos que en los adolescentes los
problemas de salud física están interrelacionados con los
problemas de salud mental (Kazdin, 1993). Lo cierto es
que, como ha demostrado claramente el estudio de seguimiento
de Jessor, Donovan y Costa (1991), la mayor
implicación en conductas problema en la adolescencia y
juventud se relaciona con tener luego tambien mayor
cantidad de conductas problema en la vida adulta, lo
que sugiere una continuidad en la implicación en las
conductas problema a lo largo del tiempo. De ahí que la
prevención sea conveniente aplicarla en edades tempranas.
En la figura 1 exponemos un modelo comprensivo y secuencial
para explicar las fases por las que pasa una
persona para consumir o no drogas, el cual puede verse
ampliamente descrito en Becoña (1999). Por cuestiones
de espacio no lo desarrollaremos aquí pero algunos de
los elementos básicos del mismo se expondrán a continuación
referido a los adolescentes en relación con el
consumo de drogas.
DROGAS Y ADOLESCENCIA
La adolescencia es una edad crítica para la formación
de la persona. En la misma tiene que desarrollarse a nivel
físico, emocional, social, académico, etc. La búsqueda
de la autonomía e identidad son elementos
definidores de la misma. Esto se va a ver favorecido o
no por su historia previa, por el apoyo/no apoyo y comprensión
de su familia, existencia o no de problemas en
la misma, grupo de amigos, etc. Tampoco se debe olvidar
que la adolescencia es un largo período de tiempo
que luego continuará en la vida adulta. El consumo de
drogas es uno de los aspectos con el que se tiene que
enfrentar y decidir la persona en función de su medio
socio-cultural, familiar, de sus amigos, etc. Debemos ser
conscientes de que la experimentación con las drogas se
ha convertido en un hecho habitual en los adolescentes
de las sociedades desarrolladas (Blackman, 1996). Un
gran número de ellos experimentan con el tabaco y el alcohol,
en un lugar intermedio el hachís, y en menor grado
con otras sustancias, como ya hemos visto
anteriormente. Una experimentación temprana con estas
sustancias facilita la posterior experimentación con otras
sustancias. Saber convivir con las drogas (Funes, 1996)
y saber que un porcentaje muy elevado de adolescentes
van a consumir drogas, es un hecho que hay que saber,
conocer y reconocer, para poder actuar y ayudar a estas
personas.
Todo ello sugiere la relevancia de la etapa adolescente
respecto al inicio en el consumo de drogas. Lo cierto es
que la historia se ha acelerado en el último siglo respecto
a los siglos anteriores y en cada década o dos décadas
tenemos una generación nueva o cohorte nueva que
se diferencia de la anterior en gustos, modo de vestir,
metas, etc. Algunos autores han analizado este fenómeno
en Norteamérica, sugiriendo que allí la actual generación
podría llamarse la “generación X”, contrapuesta
a la anterior, la del gran boom demográfico y llena de
oportunidades de todo tipo, respecto a la actual. Las
personas de esta generación X se caracterizarían respecto
a la anterior por tener una visión negativa sobre el
futuro, baja autoeficacia escolar, poca expectativa laboral,
todo lo cual favorece los problemas relacionados
con conseguir la autonomía, la independencia y la autoidentificación
(Takanishi, 1993). El modo en que nuestra
sociedad trata a sus adolescentes depende, en parte, en
el modo en que ella interpreta sus conductas (Quadrel,
Fischfoff y Davis, 1993). Una explicación ampliamente
extendida es que los adolescentes llevan a cabo conductas
de riesgo que ellos ignoran o que infraestiman, pero
que probablemente tengan consecuencias negativas. Esta
es la hipótesis de la invulnerabilidad percibida (por
ej., la creencia que existe entre los adolescentes de que
no tienen que utilizar anticonceptivos porque las relaciones
sexuales no van a producir el embarazo, poder adquirirse
el VIH, etc.). Sin embargo, esto que le ocurre a
ELISARDO BECOÑA IGLESIAS
A F o n d o
28
Figura 1
Modelo comprensivo y secuencial de las fases para el consumo
de drogas en la adolescencia de Becoña (1999)
A F o n d o
29
los adolescentes, les ocurre de igual modo a los adultos.
Por ello Quadrel et al. (1993) salen en defensa de los
adolescentes, dado que se quiere llevar a cabo con ellos
un paternalismo que los estigmatiza, les niega sus derechos
a gobernar sus propias acciones, verlos como un
problema social, y pretendiendo interferir con la experimentación
que es una parte esencial de la adolescencia.
EL PROCESO DE SOCIALIZACIÓN
El proceso de socialización está en la base, con frecuencia,
del posterior consumo o no de drogas. De modo especial,
el medio familiar ocupa un lugar destacado
(Hops, Duncan, Duncan y Stoolmiller, 1996). Es en el seno
de la familia donde la persona se socializa, aprende
y adquiere tanto creencias, como actitudes, normas sociales
interiorizadas, valores, intenciones y hace a partir
de ellas unas u otras conductas. El aprendizaje, la observación,
las consecuencias de las acciones, etc., van poco
a poco moldeando el modo de ser del niño y posteriormente
del adolescente.
Hoy sabemos que la familia tiene más importancia de lo
que se pensaba hace años, en relación con los iguales, en
la adolescencia (Kandel, 1996). De ahí que una buena
educación familiar es importante. Por contra, sabemos
que los problemas familiares se han incrementado de modo
acusado en las últimas décadas. En España, por ejemplo,
en el año 1994 hubo 196.000 matrimonios, 47.500
separaciones y 31.500 divorcios (Cáceres, 1998). Estas
cifras aumentan año a año. Dada la relación existente entre
separación y divorcio, con la aparición concomitante o
posterior de distintos problemas y psicopatología en una
parte importante de los hijos de estas personas, como
trastornos psicopatológicos, fracaso escolar, etc., éste es
un importante factor de vulnerabilidad para distintas conductas
problema. Se han propuesto distintas explicaciones
para la existencia de un mayor número de problemas maritales,
junto a separaciones y divorcios, que hace décadas,
como la existencia de factores sociales y económicos
que caracterizan a la sociedad actual, trabajar ambos
cónyuges fuera de casa, tener menos tiempo disponible
para dedicarle a los hijos, primar la creencia de que los
hijos solo quieren cosas materiales y no afecto, pensar
que los hijos son una cosa más, etc. De ahí que, los programas
preventivos en personas con vulnerabilidad o problemas
en la esfera familiar, son otra vía importante para
conseguir mejorar la salud mental de las personas. Y,
también, para reducir el consumo de las distintas drogas,
ya que a mayor número de problemas, mayor probabilidad
de consumo de drogas.
El grupo de iguales constituye un grupo de referencia
para los adolescentes de gran importancia. Con ellos
adquieren una visión distinta del mundo a la que reciben
de sus padres y de la misma escuela. En el grupo de
iguales se sienten protegidos, entendidos y como parte
importante de algo. Son un elemento importante tanto
para su desarrollo psicológico como social. Tanto la familia
como la escuela inciden en ellos de modo directo e
indirecto. El buen de los iguales, de su dinámica y de las
demás variables que inciden en este elemento primario
de socialización en cada momento histórico concreto, es
imprescindible para llevar a cabo cualquier acción efectiva
con ellos. Pero la interrelación entre el grupo de
iguales, la familia y la escuela es más relevante de lo
que se creía (Kandell, 1996), de ahí que unos influyen
en los otros (ej., la familia puede evitar activa y efectivamente
que su hijo/a se implique en un grupo de iguales
consumidores). Esto también nos lleva a no olvidar nunca
al individuo. Es el actor y parte básica de lo que estamos
tratando. Hay elementos importantes en la vida del
niño y del adolescente que van a tener gran relevancia
en su vida adulta. Se han estudiado muchas variables de
tipo personal, como la autoestima, la frustración, la ira,
la búsqueda de sensaciones, etc. Estos elementos son relevantes
para su funcionamiento constituyendo junto al
aprendizaje y la inteligencia la parte psicológica más
importante de la persona. Estas variables, como otras, se
han considerado de modo separado, pero parece más
adecuado verlas de cara a la prevención junto a las demás,
porque por sí mismas tienen poco valor explicativo.
PERCEPCIÓN DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO
La percepción del riesgo es una variable de gran relevancia
para explicar el consumo o no de una sustancia
psicoactiva Las personas toman decisiones en función de
las consecuencias positivas que van a obtener y evitan
las consecuencias negativas. Si perciben que algo les va
a acarrear dichas consecuencias negativas no lo harán.
Por ello, la concepción que se tiene sobre las distintas
drogas, que depende tanto del uso, como de las creencias
y de la propia construcción social sobre la sustancia,
influye en su consumo. En ocasiones puede haber
sesgos sobre los efectos de las sustancias, en un sentido
o en otro. Por ello es de gran relevancia proporcionar
información correcta y tener siempre presente que el objetivo
de una persona es tener las suficientes habilidades
para enfrentarse adecuadamente al mundo circundante
y tener una buena adaptación en el mismo.
Hoy sabemos que hay un conjunto de factores de riesgo
y de factores de protección, asociados al consumo de
drogas, que nos permiten conocer qué personas están en
mayor riesgo de consumir y aquéllas que tienen mayor
protección para no consumir. En la tabla 2 indicamos los
factores de riesgo propuestos por Petterson, Hawkins y
Catalano (1992). Ello facilita conocer qué adolescentes
son más vulnerables a las mismas y, en función de ello,
es posible desarrollar programas preventivos. Recientemente,
con buen acierto, se han diferenciado los programas
preventivos en universales (para todos los
adolescentes), selectivos (para un subgrupo de adolescentes
que tienen mayor riesgo) e indicados (para un
A F o n d o
30
subgrupo concreto de alto riesgo, que ya consumen o
que tienen problemas de comportamiento).
El consumo de drogas no suele ir solo, sino unido a otras
conductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticas
socialmente. Detectar los adolescentes vulnerables
a este tipo de problemas es de gran relevancia tanto para
ellos como para el resto de la sociedad. Esto también nos
debe dejar claro que la mejora en el bienestar social (ej.,
reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,
buenas escuelas para todos, etc.), biológico (facilidad
de acceso a la sanidad, posibilidad de hacer chequeos
periódicos, etc.) y psicológico (crianza adecuada con una
buena interacción con la familia y un buen nivel de afectividad;
poder desarrollar sus capacidades y expresar sus
opiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas,
puede ser una de las mejores formas de hacer prevención
para el consumo de drogas.
Además, son varios los factores que hacen que las personas
no se comporten saludablemente, (Bayés, 1990;
Becoña y Vázquez, 2000): 1) por el carácter placentero
(reforzante) de la mayor parte de las consecuencias que
siguen a muchos comportamientos nocivos, así como a
la inmediatez de sus efectos, 2) lo dilatado del tiempo
que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos
nocivos, de la aparición de la enfermedad en su
estado clínico diagnosticable, 3) el hecho de que mientras
las conductas no saludables (ej., carcinógenas) proporcionan
siempre, o casi siempre, una satisfacción real
e inmediata, la aparición de enfermedades o de otros
efectos nocivos son remotas y poco probables, 4) el convencimiento
del poder sin límites de la medicina y de su
tecnología para solucionar cualquier problema que podamos
llegar a padecer, 5) por el sistema cultural, que a
través de distintas creencias y por su arraigo suele mantener
y “justificar” prácticas no saludables, pero socialmente
correctas, y 6) el cambio como un proceso cíclico
y lento más que rápido y lineal, en muchos casos caracterizado
por la recaída. Muchos adolescentes no ven los
problemas que pueden causar las distintas drogas o las
conductas de riesgo que realizan a corto plazo; ven que
esos son problemas muy lejanos y que no van con él, si
es incluso que llega a plantearse que pueden llegar a
causarle problemas (ej., emborracharse).
OCIO, TIEMPO LIBRE, VIDA RECREATIVA Y CONSUMO
DE DROGAS
Un nuevo fenómeno que empieza a emerger con fuerza
para explicar el consumo de drogas, tanto ocasionalmente
como a nivel de abuso y dependencia, en adolescentes,
es el consumo recreativo de drogas (Calafat,
1999; Calafat et al., 1999). Es indudable que el ocio y
tiempo libre se está convirtiendo cada vez más en un fenómeno
característico de las sociedades más avanzadas,
entre las que nos encontramos. El trabajo va quedando
poco a poco relegado a algo, que sin dejar de ser importante,
nos ocupa sólo una parte del día, nos deja varios
días libres a la semana y nos permite tiempos de descanso
(vacaciones) largos. Esta concepción del trabajo ha impregnado
la vida social y se aplica por igual a los estudiantes,
incluso en mayor grado. Esto es muy distinto a
otras épocas históricas en donde la lucha por la supervivencia
era lo más importante y, por desgracia, sigue siendo
así todavía hoy en muchos continentes, especialmente
en los países considerados del tercer mundo. En este contexto
la cultura del ocio ha ido cobrando fuerza e importancia
en los últimos años en nuestro país, donde además
ya se ha convertido en una floreciente industria que, a su
vez, proporciona muchos puestos de trabajo. Unido a ello,
nuestras características socioculturales, facilitan una cultura
del ocio, aparte del turismo, el clima y el gran número
de días de que disponemos a lo largo del año para estar
de asueto. El fin de semana (dos días o tres si se incluye el
viernes por la tarde-noche), aparte de puentes, festivos y
vacaciones, permite hoy disponer a muchas personas de
una gran cantidad de tiempo libre que hay que ocupar. Lo
que es una gran consecución social, la cada vez mayor liberación
del trabajo, y disponer de mayor tiempo libre
para cada uno cultivarse como mejor crea conveniente,
puede ser un elemento favorecedor del consumo de drogas
si éstás están asociadas a una parte de ese ocio y
tiempo libre.
Como es bien sabido, en los jóvenes se ha producido
en los últimos años una importante transformación de la
diversión y de los hábitos de consumo asociados con
ella. La vida recreativa, el pasarlo bien, el salir de marcha,
se ha convertido en un nuevo fenómeno, más que
por nuevo, ya que la gente se ha divertido siempre, por
Tabla 2
Factores de riesgo para el abuso de sustancias
según Petterson et al. (1992)
Factores de riesgo en la comunidad
- Deprivación económica y social.
- Bajo apego en la crianza y desorganización comunitaria.
- Transiciones (ej., de la escuela elemental a la media) y movilidad
de lugares donde se vive.
- Disponibilidad de drogas.
Factores de riesgo familiar
- Historia familiar de alcoholismo.
- Problemas de manejo de la familia.
- Uso de drogas por parte de los padres y actitudes positivas hacia su
uso.
Factores de riesgo escolar
- Temprana conducta antisocial.
- Fracaso escolar.
- Bajo compromiso con la escuela.
Factores de riesgo individual y de los iguales
- Alienación y rebeldía.
- Conducta antisocial en la adolescencia temprana.
- Tener amigos que consumen drogas.
- Actitudes favorables hacia el consumo de drogas.
- Primeros consumos tempranos de drogas
A F o n d o
31
sus nuevas características. Además, este nuevo fenómeno
ha estado asociado en parte importante, en sus inicios,
al consumo de éxtasis, para pasarlo mejor y
aguantar la noche, a la baja percepción de riesgo de su
consumo, al cambio de los horarios de diversión, al surgimiento
de los “afters”, o lugares de diversión desde altas
horas de la madrugada hasta la mañana, las rutas
del bacalao, etc., todo lo cual ha constituido un nuevo
modo de divertirse que no existía hace unos años. Y, esta
nueva forma de diversión, se asocia en una parte de
los que participan en ella a un consumo de sustancias
para “aguantar” mejor la noche y pasarlo bien. De ahí
la asociación entre vida recreativa y consumo de drogas.
En todo caso nunca hay que olvidar que cuando
hablamos de consumo de drogas hay que conocer el dato
epidemiológico real, en el sentido de que siempre hay
más personas jóvenes, si nos referimos a ellos, que no
consumen drogas ilegales que los que las consumen,
aunque el consumo de alcohol llega a unas cifras de
mayor número de consumidores que de no consumidores
y en las demás con altos consumos en la vida recreativa,
especialmente cuando salen de marcha. Por suerte, esto
se circunscribe habitualmente al fin de semana, aunque
este tipo de conductas incrementa la probabilidad de
que un porcentaje de los mismos tengan problemas de
consumo abusivo de drogas o de alcohol y que aparezcan
pronto sus problemas asociados, especialmente por
el policonsumo recreativo (Calafat, 1999). Pero lo cierto
es que estamos asistiendo en estos últimos años a un
cambio en los patrones de consumo de sustancias en los
jóvenes asociados a esta nueva forma de divertirse. Y este
cambio no es sólo característico de nuestros jóvenes
sino que es un fenómeno semejante en el resto de los países
europeos (Calafat et al., 1999), lo que nos muestra
además claramente la creciente homogenización a la
que vamos no sólo en la moda, estética, forma de vestir,
sino también en los consumos de las distintas drogas.
EL FUTURO
Actualmente nuestro sistema social, tanto debido a los
medios de comunicación de masas, el buen nivel socioeconómico
que nos permite acceder a muchos productos de
consumo, los valores imperantes del hedonismo (Brown,
1988), individualismo, el dinero, etc., lo que se ha llamado
la sociedad del bienestar en ocasiones, favorece el
consumo de las distintas drogas. Los medios de comunicación
de masas, como elemento que tiene gran relevancia
en el proceso de socialización, contribuye claramente a
ello. Es a través de los mismos donde más se transmiten
estos valores, a diferencia de la familia y la escuela que
transmite otros valores más tradicionales y centrados en la
persona y su educación para afrontar adecuadamente la
vida. Aunque la información adecuadamente proporcionada
es importante, y los medios de comunicación pueden
ser de gran ayuda para transmitir conocimientos,
ideas y valores de gran relevancia para la formación integral
de la persona, en la práctica no hay adecuación entre
la socialización de padres y escuela y la de los medios
de comunicación de masas. Nótese que quien suele seleccionar
los espacios televisivos son los niños no los padres
ni profesores. Y éstos no siempre eligen lo más adecuado
ante la gran variedad de oferta (ej., el problema con los
contenidos agresivos, violentos y a veces de mal gusto de
muchos dibujos animados, películas, programas de variedades
o sensacionalistas, etc.).
La permisividad hacia las drogas existente en nuestro
medio, empezando por las drogas legales, junto a las
ilegales, en forma de consumo, tráfico, intereses económicos,
personas implicadas, redes creadas a través de
las mismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad,
hacen que sea de gran relevancia entrenar a las
personas en resistir la presión que se van a encontrar en
su vida cotidiana para su consumo. Éste es un elemento
importante, aunque no constituye toda la realidad del
problema. Pero, dado que es un elemento más que va a
llevar a distintas personas a probar o no distintas sustancias,
cuando no tiene habilidades adecuadas de afrontamiento,
o están presentes en esas personas importantes
variables de vulnerabilidad para el consumo de esa sustancia
o sustancias, aumenta el riesgo de consumo. De
ahí, que si no tiene dichas habilidades se puede producir
el consumo, seguir consumiendo o incluso correr el
riesgo de llegar a ser una persona dependiente de esa o
esas sustancias. Pero los procesos no son lineales en todos
los casos (Becoña, 1999). Hoy conocemos relativamente
bien los factores de riesgo y protección para el
consumo de drogas, incluso en distintas etapas evolutivas.
Esto hace posible poder diseñar y, en parte, implantar
medidas de tipo preventivo que hagan posible, por
una parte mitigar o amortiguar los factores de riesgo y,
por otra, incrementar los factores de protección. Para
ello se han utilizado distintas estrategias desde la información
hasta el entrenamiento en distintas habilidades.
Siendo realistas, en unos casos estas medidas pueden
ser suficientes, pero en otros las medidas tienen que ser
mucho más importantes, como el ataque a la pobreza
(Jessor, 1991), la mejora de las relaciones familiares,
proporcionarles un incremento de las expectativas y de
mejores perspectivas de futuro, etc. A nivel técnico conocemos
lo que hay que hacer y se ha avanzado mucho en
ello en las últimas décadas (Weinberg, Rahdert, Colliver
y Glantz, 1998). Pero hay que ser conscientes de que la
intervención técnica para preservar la salud choca, con
más frecuencia de lo que nos gusta creer, contra enormes
intereses económicos que hacen que el avance en
este tema sea mucho más lento de lo que sería de esperar.
Nuestro sistema social se basa en una economía de
mercado. El mercado de las drogas es el mercado número
uno en el mundo. De ahí que los intereses que subyacen
al mismo son enormes. Controlarlo, por tanto, es
A F o n d o
32
difícil. Además, se mezcla el hecho de existir unas sustancias,
dentro de las drogas, que son de tipo legal y
otras de tipo ilegal. Ello confunde y complica las cosas
en ocasiones. Y, además, en unas culturas el consumo
de algunas drogas o formas tradicionales de consumo
de drogas son legales (ej., hojas de coca en Perú), mientras
que en otras no (ej., la prohibición del alcohol en
distintos países árabes). En los programas preventivos,
ello exige plantear que lo más importante es la persona,
no la sustancia, y que lo que se debe hacer no es anatemizar
a la sustancia sino entrenar a la persona a que
pueda decidir qué hacer con su vida, para a través de
esa decisión conseguir los objetivos y metas deseados.
Es lo que se ha denominado el modelo de mejora de la
competencia (Dusenbury y Botvin, 1992).
Todo lo dicho nos indica que las drogas se están convirtiendo
en un elemento cotidiano más. Los adolescentes,
especialmente, y los adultos jóvenes, van a tener contacto
con ellas porque su disponibilidad es alta y el márketing
de conseguir nuevos clientes está bien diseñado y
dirigido especialmente a ellos o presentes en los lugares
donde se mueven (ej., lugares de ocio y diversión). De
ellos va a depender probar o no los mismos cuando se
las ofrezcan o cuando quiera experimentar con ellas ser
capaces de no hacerlo. Y, también de él va a depender
seguir o no consumiendolas una vez que las han probado.
Como psicólogos tenemos un importante papel que
cumplir, como ya venimos haciendo desde hace décadas,
no sólo para poder explicar esta compleja conducta, por
los múltiples factores implicados en la misma, sino para
poner en práctica efectivos programas de prevención y
de tratamiento que se han desarrollado en las últimas décadas
partiendo de nuestra ciencia psicológica.
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Papeles del Psicólogo

ISSN: 0214-7823
papeles@correo.cop.es
Consejo General de Colegios Oficiales de
Psicólogos
España
Becoña Iglesias, Elisardo
Los adolescentes y el consumo de drogas
Papeles del Psicólogo, núm. 77, 2000, pp. 25-32
Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos
Madrid, España
Número completo
A F o n d o
25
Aunque el consumo de drogas ha existido a lo largo de
la historia en las últimas décadas ha tomado una nueva
dimensión. Hoy es clara la relación directa entre sociedad
desarrollada y consumo abusivo de drogas. Estos
consumos son distintos a los consumos puntuales y ritualizados
de otras culturas o de la nuestra en otros momentos
históricos. Dicho cambio se ha producido
debido a que el comercio internacional se ha hecho, en
palabras de Westermeyer (1996), fiable, rápido y económico
en las últimas décadas. A ello hay que añadir la
“miniaturización” de las sustancias, en el sentido de que
con poca cantidad de una sustancia, que ocupa poco
espacio y es fácil de transportar, puede proporcionar
un gran número de dosis (ej., las miles de dosis a partir
de un kilo de heroína, cocaína o el escaso peso de cada
pastilla de drogas de síntesis). Además, si la sustancia
es fácil de transportar (por su peso, aislamiento, duración,
etc.), y puede proporcionar grandes beneficios, es
claro que las estrategias de márketing, introducción y
distribución van a cobrar gran relevancia. Esto se facilita
por el valor que se le da al dinero en nuestro sistema
social y a los pocos escrúpulos que tienen algunas personas
en obtenerlo, sea de modo legal o ilegal. No se
olvide que sustancias que hoy nos parecen cotidianas
(ej., heroína, cocaína, drogas de síntesis), hace algunas
décadas, no era posible conseguirlas fácilmente, aunque
algunas personas las traían en sus viajes a otros
países. La única excepción son las drogas legales, el tabaco
y el alcohol, especialmente este último, que es
nuestra droga “social” en el sentido histórico, y así se
sigue manteniendo en el presente para una gran parte
de la población. Es bien sabido que algunos consumos
de drogas legales se hacen de modo ritual (ej., brindar
con champán ante acontecimientos importantes, el regalo
de un puro al varón en una boda y los cigarrillos a
la mujer). Otra cuestión importante son las consecuencias
que acarrea en la salud su consumo (tabaco) o
consumo abusivo o dependencia (alcohol), que a nivel
cuantitativo son las más relevantes desde una perspectiva
de salud pública, y no siempre asumidas por el conjunto
de la población. No debe olvidarse los intereses
económicos que subyacen a las mismas y el bloqueo
sistemático a las acciones de control por parte de los
lobbis interesados en no perder ni una sola peseta de su
negocio, su rentable negocio.
En este contexto se sitúan aquellas personas que por su
desarrollo evolutivo inician la adolescencia, y se encuentran
con una gran disponibilidad de distintas drogas,
tienen que decidir si van o no a consumir las mismas y,
si las llegan a probar, si van a continuar o no con dicho
consumo. Aparte, tenemos que hablar de tipos de drogas,
ya que son varias las existentes (ej., alcohol, tabaco,
heroína, cocaína, hachís, drogas de síntesis, etc.),
con lo que las posibilidades de acceso a distintas sustancias
psicoactivas son diversos y las posibilidades de
adicción a unas y a otras es hoy mayor que en otras
épocas históricas.
LOS ADOLESCENTES Y
Elisardo Becoña Iglesias
Universidad de Santiago de Compostela
El consumo de drogas constituye en la actualidad un importante fenómeno social que afecta
especialmente a los adolescentes, La prevalencia
del uso y abuso de drogas en la etapa adolescente y adultez temprana son altas, Ante la alta
disponibilidad, en la actualidad
los adolescentes tienen que aprender a convivir con las drogas, tomando decisiones sobre su
consumo o la abstinencia de las
mismas. El proceso de socialización, con la familia, amigos, escuela y medios de
comunicación es importante en ello. La percepción
de riesgo y los factores de riesgo, junto al ocio, tiempo libre y vida recreativa, son
elementos que debemos considerar para comprender
esta problemática. Los psicólogos tenemos un importante papel que cumplir tanto para
explicar esta compleja conducta como para
la puesta en práctica de programas adecuados y eficaces de prevención y tratamiento.
The drug consumption constitutes an important social phenomenon that affects especially at
the adolescents in this moment. The prevalence
of drug use and abuse in the adolescent stage and early adulthood are high. With a great
disponibility the adolescents have to
learn how to life with the presence of drugs, making decisions about their consumption or
abstinence. The socialization process, with
the family, friends, school and mass media, it is important in it. The risk perception and
the risk factors, as the leisure, free time and recreational
life, are elements that we should consider to understand this problem. The psychologist have
an important role as to explain
this complex behavior as to carry out in the practice of appropiate and effective programs
of prevention and treatment to drug use,
abuse and dependence.
Correspondencia: Elisardo Becoña Iglesias. Universidad de Santiago
de Compostela. Facultad de Psicología. Departamento de
Psicología Clínica y Psicobiología. Campus Universitario Sur.
15706 Santiago de Compostela, Galicia. España.
E-mail: pcelisar@usc.es.
Papeles del Psicólogo, 2000. nº 77, pp. 25-32
A F o n d o
26
El CONSUMO DE LAS DISTINTAS DROGAS EN LA
ACTUALIDAD
El consumo actual de las distintas drogas está claro que
es inmensamente superior al de, por ejemplo, hace 50
años. Hoy las drogas se han generalizado de modo
importante. Los últimos datos disponibles en España, y
más fiables, la encuesta escolar de 1998, realizada
por el Plan Nacional sobre Drogas (2000), representativa
a nivel nacional de los jóvenes escolarizados entre
14 y 18 años de edad, confirma esto. Como podemos
observar en la tabla 1, el consumo de alguna droga en
los últimos 12 meses es alta, fundamentalmente el alcohol
(sobre el 80%) seguido del tabaco y del cannabis
(entre un 20 y un 30% dependiendo de los sexos). Y, si
se analizan los consumos en los últimos 30 días los datos
son preocupantes: un 65.8% alcohol, un 28.3% tabaco,
un 17.2% cannabis, y el resto de las sustancias
entre un 1.6 y un 2.4%. Nótese que el patrón de consumo
suele ser el de policonsumidor, de ahí que no podemos
sumar las cifras anteriores, ya que daría más del
100%, y ello sería incorrecto. De los anteriores datos
destacaríamos el alto consumo de alcohol, que en una
parte de los casos van a ser bebidas de alta graduación
y en fines de semana, con el nuevo patrón de consumo
que clásicamente se consideraba anglosajón (una
alta ingestión de bebidas alcohólicas en un corto período
de tiempo con la consecuencia en muchos casos de
la borrachera), pero que parece que en pocos años será
también el nuestro, a diferencia del estilo de beber
latino/mediterraneo (dosis bajas, habitualmente de vino,
todos los días). Le sigue el consumo de tabaco,
asociado en los adolescentes a una publicidad incisiva
y orientada especialmente a ellos para así las compañías
tabaqueras conseguir nuevos adictos ante las personas
de mediana edad que dejan de fumar por sus
problemas de salud o porque les han hecho formalmente
la recomendación médica de que tienen que dejar
de fumar. Y, a corta distancia del tabaco, está el
consumo de cannabis, que se ha ido convirtiendo en
una droga casi normalizada, por el alto nivel de consumo
en jóvenes, una cultura específica que lo rodea y
cierta industria que se va montando a su alrededor (revistas,
productos, música, etc.). El resto de las sustancias
consumidas es preocupante, pero realmente lo
más preocupante son las primeras sustancias que hemos
hablado, por el alto porcentaje de prevalencia en
jóvenes. Las drogas ilegales (ej., cocaína, speed, éxtasis)
son las que consumen una parte de los jóvenes en
la etapa de prueba pero sólo una parte de ellos llega a
ser dependiente. Tanto en ésta como en las anteriores
la prueba puede llevar o no al abuso o a la dependencia.
Ésta es una importante cuestión que si pudiesemos
contestar claramente nos permitiría conocer con exactitud
cúal será la magnitud del consumo futuro de los
hoy jóvenes.
Pero ya podemos adelantar que el dato cierto es que
analizando las encuestas realizadas a la población escolar
española (se hace cada dos años), entre los años
1994 y 1998, se aprecia claramente un incremento de
consumo en varias sustancias, como el cannabis (del
18.1% al 25%, respecto al consumo en los últimos 12
meses), cocaína (1.7% al 4.1%, respecto al consumo
en los últimos 12 meses) y sustancias volátiles (1.8% al
2.7%, respecto al consumo en los últimos 12 meses),
mientras que el consumo de éxtasis desciende (3% en
1994, 2.9% en 1996 y 2.5% en 1998, para el consumo
en los últimos 12 meses); las demás se mantienen
mas o menos estables. Como indica dicho estudio, y
conocemos por la literatura empírica, una parte del
mayor o menor descenso del consumo de sustancias
en tan pocos años depende de la disponibilidad y
también de la percepción del riesgo asociado a cada
droga. Éste es un aspecto que sirve para explicar el
mayor o menor consumo en un momento determinado
del tiempo.
Tampoco hay que olvidar que el consumo de tabaco y
alcohol incrementa la probabilidad de consumir marihuana
(Becoña, 1999). Y, de los que consumen marihuana
una parte de ellos tiene una mayor
probabilidad, respecto a los que no la consumen, de
consumir otras drogas como la heroína o la cocaína. Esto
no significa que todos los que consumen marihuana
pasen a consumir cocaína o heroína; sólo pasarán a
consumirla una parte de ellos. Ni tampoco significa que
una parte significativa de los que consumen marihuana
a esas edades no la dejen definitivamente en el futuro o
queden en consumos bajos o esporádicos. Esto debe saberse
porque precisamente los programas preventivos de
drogas, con buen criterio, se orientan a la prevención
Tabla 1
Prevalencia de consumos de drogas en los últimos 12 meses en las
personas escolarizadas de 14 a 18 años de edad y edad media de inicio
Edad media
Sustancia Todos (%) Hombres (%) Mujeres (%) de inicio
Alcohol 81.9 80.7 83.1 13.6
Tabaco - 22.7 33.3 13.1
Cannabis 25.1 27.7 22.8 14.8
Alucinógenos 4.1 5.2 3.1 15.1
Cocaína 4.1 5.1 3.1 15.4
Speed/anfetaminas 3.8 5.0 2.7 15.2
Tranquilizantes 4.7 3.6 5.6 13.8
Sustancias volátiles 2.7 3.5 2.0 -
Éxtasis 2.5 3.1 2.0 14.8
Fuente: Plan Nacional sobre Drogas (2000)
A F o n d o
27
del consumo de drogas legales y de la marihuana. Con
ello se pretende prevenir directamente el consumo de estas
sustancias e, indirectamente, el de las que la sociedad
clásicamente considera como drogas (heroína,
cocaína, LSD, etc.).
Lo anterior entra en muchas ocasiones en contradición
con la conducta que observan, a nivel de consumos, de
los adultos; esto es, de las personas más cercanas a los
adolescentes (padres, familiares, profesores, vecinos del
barrio, etc.). Tan drogas son la nicotina y el alcohol como
la heroína y la cocaína. Y, muchos adultos tienen dependencia
de la nicotina y abusan o tienen dependencia
del alcohol. Este aspecto no hay que pasarlo por alto. Al
final una sociedad es más o menos adicta en función de
todos sus miembros, y los adolescentes son una parte de
la sociedad pero no la es toda. Ni mucho menos se puede
pensar que el consumo de drogas (de todas las drogas)
se centra exclusivamente, o fundamentalmente, en
ellos. Los datos no nos muestran esto.
¿POR QUÉ SE CONSUMEN DROGAS?
Se han planteado distintas teorías etiológicas o con un
intento explicativo global acerca del consumo de drogas.
Éstas se han centrado fundamentalmente en adolescentes
por ser la edad en la que las personas se inician en el
consumo de drogas. Podemos afirmar que hay un considerable
acuerdo, tal como reflejan los modelos y teorías
explicativas sobre el consumo de drogas, de que el problema
del uso y abuso de drogas no se da aisladamente.
Es habitualmente un elemento más de otras conductas
problema que tiene el individuo. Éstas pueden ir desde
factores de predisposición, fracaso escolar o bajo rendimiento
académico (Takanishi, 1993), pobreza (Jessor,
1993), problemas familiares, problemas y trastornos psicológicos,
etc., por citar sólo algunas de las más importantes.
También hoy sabemos que en los adolescentes los
problemas de salud física están interrelacionados con los
problemas de salud mental (Kazdin, 1993). Lo cierto es
que, como ha demostrado claramente el estudio de seguimiento
de Jessor, Donovan y Costa (1991), la mayor
implicación en conductas problema en la adolescencia y
juventud se relaciona con tener luego tambien mayor
cantidad de conductas problema en la vida adulta, lo
que sugiere una continuidad en la implicación en las
conductas problema a lo largo del tiempo. De ahí que la
prevención sea conveniente aplicarla en edades tempranas.
En la figura 1 exponemos un modelo comprensivo y secuencial
para explicar las fases por las que pasa una
persona para consumir o no drogas, el cual puede verse
ampliamente descrito en Becoña (1999). Por cuestiones
de espacio no lo desarrollaremos aquí pero algunos de
los elementos básicos del mismo se expondrán a continuación
referido a los adolescentes en relación con el
consumo de drogas.
DROGAS Y ADOLESCENCIA
La adolescencia es una edad crítica para la formación
de la persona. En la misma tiene que desarrollarse a nivel
físico, emocional, social, académico, etc. La búsqueda
de la autonomía e identidad son elementos
definidores de la misma. Esto se va a ver favorecido o
no por su historia previa, por el apoyo/no apoyo y comprensión
de su familia, existencia o no de problemas en
la misma, grupo de amigos, etc. Tampoco se debe olvidar
que la adolescencia es un largo período de tiempo
que luego continuará en la vida adulta. El consumo de
drogas es uno de los aspectos con el que se tiene que
enfrentar y decidir la persona en función de su medio
socio-cultural, familiar, de sus amigos, etc. Debemos ser
conscientes de que la experimentación con las drogas se
ha convertido en un hecho habitual en los adolescentes
de las sociedades desarrolladas (Blackman, 1996). Un
gran número de ellos experimentan con el tabaco y el alcohol,
en un lugar intermedio el hachís, y en menor grado
con otras sustancias, como ya hemos visto
anteriormente. Una experimentación temprana con estas
sustancias facilita la posterior experimentación con otras
sustancias. Saber convivir con las drogas (Funes, 1996)
y saber que un porcentaje muy elevado de adolescentes
van a consumir drogas, es un hecho que hay que saber,
conocer y reconocer, para poder actuar y ayudar a estas
personas.
Todo ello sugiere la relevancia de la etapa adolescente
respecto al inicio en el consumo de drogas. Lo cierto es
que la historia se ha acelerado en el último siglo respecto
a los siglos anteriores y en cada década o dos décadas
tenemos una generación nueva o cohorte nueva que
se diferencia de la anterior en gustos, modo de vestir,
metas, etc. Algunos autores han analizado este fenómeno
en Norteamérica, sugiriendo que allí la actual generación
podría llamarse la “generación X”, contrapuesta
a la anterior, la del gran boom demográfico y llena de
oportunidades de todo tipo, respecto a la actual. Las
personas de esta generación X se caracterizarían respecto
a la anterior por tener una visión negativa sobre el
futuro, baja autoeficacia escolar, poca expectativa laboral,
todo lo cual favorece los problemas relacionados
con conseguir la autonomía, la independencia y la autoidentificación
(Takanishi, 1993). El modo en que nuestra
sociedad trata a sus adolescentes depende, en parte, en
el modo en que ella interpreta sus conductas (Quadrel,
Fischfoff y Davis, 1993). Una explicación ampliamente
extendida es que los adolescentes llevan a cabo conductas
de riesgo que ellos ignoran o que infraestiman, pero
que probablemente tengan consecuencias negativas. Esta
es la hipótesis de la invulnerabilidad percibida (por
ej., la creencia que existe entre los adolescentes de que
no tienen que utilizar anticonceptivos porque las relaciones
sexuales no van a producir el embarazo, poder adquirirse
el VIH, etc.). Sin embargo, esto que le ocurre a
A F o n d o
28
Figura 1
Modelo comprensivo y secuencial de las fases para el consumo
de drogas en la adolescencia de Becoña (1999)
A F o n d o
29
los adolescentes, les ocurre de igual modo a los adultos.
Por ello Quadrel et al. (1993) salen en defensa de los
adolescentes, dado que se quiere llevar a cabo con ellos
un paternalismo que los estigmatiza, les niega sus derechos
a gobernar sus propias acciones, verlos como un
problema social, y pretendiendo interferir con la experimentación
que es una parte esencial de la adolescencia.
EL PROCESO DE SOCIALIZACIÓN
El proceso de socialización está en la base, con frecuencia,
del posterior consumo o no de drogas. De modo especial,
el medio familiar ocupa un lugar destacado
(Hops, Duncan, Duncan y Stoolmiller, 1996). Es en el seno
de la familia donde la persona se socializa, aprende
y adquiere tanto creencias, como actitudes, normas sociales
interiorizadas, valores, intenciones y hace a partir
de ellas unas u otras conductas. El aprendizaje, la observación,
las consecuencias de las acciones, etc., van poco
a poco moldeando el modo de ser del niño y posteriormente
del adolescente.
Hoy sabemos que la familia tiene más importancia de lo
que se pensaba hace años, en relación con los iguales, en
la adolescencia (Kandel, 1996). De ahí que una buena
educación familiar es importante. Por contra, sabemos
que los problemas familiares se han incrementado de modo
acusado en las últimas décadas. En España, por ejemplo,
en el año 1994 hubo 196.000 matrimonios, 47.500
separaciones y 31.500 divorcios (Cáceres, 1998). Estas
cifras aumentan año a año. Dada la relación existente entre
separación y divorcio, con la aparición concomitante o
posterior de distintos problemas y psicopatología en una
parte importante de los hijos de estas personas, como
trastornos psicopatológicos, fracaso escolar, etc., éste es
un importante factor de vulnerabilidad para distintas conductas
problema. Se han propuesto distintas explicaciones
para la existencia de un mayor número de problemas maritales,
junto a separaciones y divorcios, que hace décadas,
como la existencia de factores sociales y económicos
que caracterizan a la sociedad actual, trabajar ambos
cónyuges fuera de casa, tener menos tiempo disponible
para dedicarle a los hijos, primar la creencia de que los
hijos solo quieren cosas materiales y no afecto, pensar
que los hijos son una cosa más, etc. De ahí que, los programas
preventivos en personas con vulnerabilidad o problemas
en la esfera familiar, son otra vía importante para
conseguir mejorar la salud mental de las personas. Y,
también, para reducir el consumo de las distintas drogas,
ya que a mayor número de problemas, mayor probabilidad
de consumo de drogas.
El grupo de iguales constituye un grupo de referencia
para los adolescentes de gran importancia. Con ellos
adquieren una visión distinta del mundo a la que reciben
de sus padres y de la misma escuela. En el grupo de
iguales se sienten protegidos, entendidos y como parte
importante de algo. Son un elemento importante tanto
para su desarrollo psicológico como social. Tanto la familia
como la escuela inciden en ellos de modo directo e
indirecto. El buen de los iguales, de su dinámica y de las
demás variables que inciden en este elemento primario
de socialización en cada momento histórico concreto, es
imprescindible para llevar a cabo cualquier acción efectiva
con ellos. Pero la interrelación entre el grupo de
iguales, la familia y la escuela es más relevante de lo
que se creía (Kandell, 1996), de ahí que unos influyen
en los otros (ej., la familia puede evitar activa y efectivamente
que su hijo/a se implique en un grupo de iguales
consumidores). Esto también nos lleva a no olvidar nunca
al individuo. Es el actor y parte básica de lo que estamos
tratando. Hay elementos importantes en la vida del
niño y del adolescente que van a tener gran relevancia
en su vida adulta. Se han estudiado muchas variables de
tipo personal, como la autoestima, la frustración, la ira,
la búsqueda de sensaciones, etc. Estos elementos son relevantes
para su funcionamiento constituyendo junto al
aprendizaje y la inteligencia la parte psicológica más
importante de la persona. Estas variables, como otras, se
han considerado de modo separado, pero parece más
adecuado verlas de cara a la prevención junto a las demás,
porque por sí mismas tienen poco valor explicativo.
PERCEPCIÓN DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO
La percepción del riesgo es una variable de gran relevancia
para explicar el consumo o no de una sustancia
psicoactiva Las personas toman decisiones en función de
las consecuencias positivas que van a obtener y evitan
las consecuencias negativas. Si perciben que algo les va
a acarrear dichas consecuencias negativas no lo harán.
Por ello, la concepción que se tiene sobre las distintas
drogas, que depende tanto del uso, como de las creencias
y de la propia construcción social sobre la sustancia,
influye en su consumo. En ocasiones puede haber
sesgos sobre los efectos de las sustancias, en un sentido
o en otro. Por ello es de gran relevancia proporcionar
información correcta y tener siempre presente que el objetivo
de una persona es tener las suficientes habilidades
para enfrentarse adecuadamente al mundo circundante
y tener una buena adaptación en el mismo.
Hoy sabemos que hay un conjunto de factores de riesgo
y de factores de protección, asociados al consumo de
drogas, que nos permiten conocer qué personas están en
mayor riesgo de consumir y aquéllas que tienen mayor
protección para no consumir. En la tabla 2 indicamos los
factores de riesgo propuestos por Petterson, Hawkins y
Catalano (1992). Ello facilita conocer qué adolescentes
son más vulnerables a las mismas y, en función de ello,
es posible desarrollar programas preventivos. Recientemente,
con buen acierto, se han diferenciado los programas
preventivos en universales (para todos los
adolescentes), selectivos (para un subgrupo de adolescentes
que tienen mayor riesgo) e indicados (para un
A F o n d o
30
subgrupo concreto de alto riesgo, que ya consumen o
que tienen problemas de comportamiento).
El consumo de drogas no suele ir solo, sino unido a otras
conductas desviadas, antisociales o consideradas problemáticas
socialmente. Detectar los adolescentes vulnerables
a este tipo de problemas es de gran relevancia tanto para
ellos como para el resto de la sociedad. Esto también nos
debe dejar claro que la mejora en el bienestar social (ej.,
reducción de la tasa de paro, aumento de las oportunidades,
buenas escuelas para todos, etc.), biológico (facilidad
de acceso a la sanidad, posibilidad de hacer chequeos
periódicos, etc.) y psicológico (crianza adecuada con una
buena interacción con la familia y un buen nivel de afectividad;
poder desarrollar sus capacidades y expresar sus
opiniones; preservar la salud mental, etc.) de las personas,
puede ser una de las mejores formas de hacer prevención
para el consumo de drogas.
Además, son varios los factores que hacen que las personas
no se comporten saludablemente, (Bayés, 1990;
Becoña y Vázquez, 2000): 1) por el carácter placentero
(reforzante) de la mayor parte de las consecuencias que
siguen a muchos comportamientos nocivos, así como a
la inmediatez de sus efectos, 2) lo dilatado del tiempo
que, normalmente, separa la práctica de los comportamientos
nocivos, de la aparición de la enfermedad en su
estado clínico diagnosticable, 3) el hecho de que mientras
las conductas no saludables (ej., carcinógenas) proporcionan
siempre, o casi siempre, una satisfacción real
e inmediata, la aparición de enfermedades o de otros
efectos nocivos son remotas y poco probables, 4) el convencimiento
del poder sin límites de la medicina y de su
tecnología para solucionar cualquier problema que podamos
llegar a padecer, 5) por el sistema cultural, que a
través de distintas creencias y por su arraigo suele mantener
y “justificar” prácticas no saludables, pero socialmente
correctas, y 6) el cambio como un proceso cíclico
y lento más que rápido y lineal, en muchos casos caracterizado
por la recaída. Muchos adolescentes no ven los
problemas que pueden causar las distintas drogas o las
conductas de riesgo que realizan a corto plazo; ven que
esos son problemas muy lejanos y que no van con él, si
es incluso que llega a plantearse que pueden llegar a
causarle problemas (ej., emborracharse).
OCIO, TIEMPO LIBRE, VIDA RECREATIVA Y CONSUMO
DE DROGAS
Un nuevo fenómeno que empieza a emerger con fuerza
para explicar el consumo de drogas, tanto ocasionalmente
como a nivel de abuso y dependencia, en adolescentes,
es el consumo recreativo de drogas (Calafat,
1999; Calafat et al., 1999). Es indudable que el ocio y
tiempo libre se está convirtiendo cada vez más en un fenómeno
característico de las sociedades más avanzadas,
entre las que nos encontramos. El trabajo va quedando
poco a poco relegado a algo, que sin dejar de ser importante,
nos ocupa sólo una parte del día, nos deja varios
días libres a la semana y nos permite tiempos de descanso
(vacaciones) largos. Esta concepción del trabajo ha impregnado
la vida social y se aplica por igual a los estudiantes,
incluso en mayor grado. Esto es muy distinto a
otras épocas históricas en donde la lucha por la supervivencia
era lo más importante y, por desgracia, sigue siendo
así todavía hoy en muchos continentes, especialmente
en los países considerados del tercer mundo. En este contexto
la cultura del ocio ha ido cobrando fuerza e importancia
en los últimos años en nuestro país, donde además
ya se ha convertido en una floreciente industria que, a su
vez, proporciona muchos puestos de trabajo. Unido a ello,
nuestras características socioculturales, facilitan una cultura
del ocio, aparte del turismo, el clima y el gran número
de días de que disponemos a lo largo del año para estar
de asueto. El fin de semana (dos días o tres si se incluye el
viernes por la tarde-noche), aparte de puentes, festivos y
vacaciones, permite hoy disponer a muchas personas de
una gran cantidad de tiempo libre que hay que ocupar. Lo
que es una gran consecución social, la cada vez mayor liberación
del trabajo, y disponer de mayor tiempo libre
para cada uno cultivarse como mejor crea conveniente,
puede ser un elemento favorecedor del consumo de drogas
si éstás están asociadas a una parte de ese ocio y
tiempo libre.
Como es bien sabido, en los jóvenes se ha producido
en los últimos años una importante transformación de la
diversión y de los hábitos de consumo asociados con
ella. La vida recreativa, el pasarlo bien, el salir de marcha,
se ha convertido en un nuevo fenómeno, más que
por nuevo, ya que la gente se ha divertido siempre, por
Tabla 2
Factores de riesgo para el abuso de sustancias
según Petterson et al. (1992)
Factores de riesgo en la comunidad
- Deprivación económica y social.
- Bajo apego en la crianza y desorganización comunitaria.
- Transiciones (ej., de la escuela elemental a la media) y movilidad
de lugares donde se vive.
- Disponibilidad de drogas.
Factores de riesgo familiar
- Historia familiar de alcoholismo.
- Problemas de manejo de la familia.
- Uso de drogas por parte de los padres y actitudes positivas hacia su
uso.
Factores de riesgo escolar
- Temprana conducta antisocial.
- Fracaso escolar.
- Bajo compromiso con la escuela.
Factores de riesgo individual y de los iguales
- Alienación y rebeldía.
- Conducta antisocial en la adolescencia temprana.
- Tener amigos que consumen drogas.
- Actitudes favorables hacia el consumo de drogas.
- Primeros consumos tempranos de drogas
A F o n d o
31
sus nuevas características. Además, este nuevo fenómeno
ha estado asociado en parte importante, en sus inicios,
al consumo de éxtasis, para pasarlo mejor y
aguantar la noche, a la baja percepción de riesgo de su
consumo, al cambio de los horarios de diversión, al surgimiento
de los “afters”, o lugares de diversión desde altas
horas de la madrugada hasta la mañana, las rutas
del bacalao, etc., todo lo cual ha constituido un nuevo
modo de divertirse que no existía hace unos años. Y, esta
nueva forma de diversión, se asocia en una parte de
los que participan en ella a un consumo de sustancias
para “aguantar” mejor la noche y pasarlo bien. De ahí
la asociación entre vida recreativa y consumo de drogas.
En todo caso nunca hay que olvidar que cuando
hablamos de consumo de drogas hay que conocer el dato
epidemiológico real, en el sentido de que siempre hay
más personas jóvenes, si nos referimos a ellos, que no
consumen drogas ilegales que los que las consumen,
aunque el consumo de alcohol llega a unas cifras de
mayor número de consumidores que de no consumidores
y en las demás con altos consumos en la vida recreativa,
especialmente cuando salen de marcha. Por suerte, esto
se circunscribe habitualmente al fin de semana, aunque
este tipo de conductas incrementa la probabilidad de
que un porcentaje de los mismos tengan problemas de
consumo abusivo de drogas o de alcohol y que aparezcan
pronto sus problemas asociados, especialmente por
el policonsumo recreativo (Calafat, 1999). Pero lo cierto
es que estamos asistiendo en estos últimos años a un
cambio en los patrones de consumo de sustancias en los
jóvenes asociados a esta nueva forma de divertirse. Y este
cambio no es sólo característico de nuestros jóvenes
sino que es un fenómeno semejante en el resto de los países
europeos (Calafat et al., 1999), lo que nos muestra
además claramente la creciente homogenización a la
que vamos no sólo en la moda, estética, forma de vestir,
sino también en los consumos de las distintas drogas.
EL FUTURO
Actualmente nuestro sistema social, tanto debido a los
medios de comunicación de masas, el buen nivel socioeconómico
que nos permite acceder a muchos productos de
consumo, los valores imperantes del hedonismo (Brown,
1988), individualismo, el dinero, etc., lo que se ha llamado
la sociedad del bienestar en ocasiones, favorece el
consumo de las distintas drogas. Los medios de comunicación
de masas, como elemento que tiene gran relevancia
en el proceso de socialización, contribuye claramente a
ello. Es a través de los mismos donde más se transmiten
estos valores, a diferencia de la familia y la escuela que
transmite otros valores más tradicionales y centrados en la
persona y su educación para afrontar adecuadamente la
vida. Aunque la información adecuadamente proporcionada
es importante, y los medios de comunicación pueden
ser de gran ayuda para transmitir conocimientos,
ideas y valores de gran relevancia para la formación integral
de la persona, en la práctica no hay adecuación entre
la socialización de padres y escuela y la de los medios
de comunicación de masas. Nótese que quien suele seleccionar
los espacios televisivos son los niños no los padres
ni profesores. Y éstos no siempre eligen lo más adecuado
ante la gran variedad de oferta (ej., el problema con los
contenidos agresivos, violentos y a veces de mal gusto de
muchos dibujos animados, películas, programas de variedades
o sensacionalistas, etc.).
La permisividad hacia las drogas existente en nuestro
medio, empezando por las drogas legales, junto a las
ilegales, en forma de consumo, tráfico, intereses económicos,
personas implicadas, redes creadas a través de
las mismas, etc., junto a su accesibilidad y disponibilidad,
hacen que sea de gran relevancia entrenar a las
personas en resistir la presión que se van a encontrar en
su vida cotidiana para su consumo. Éste es un elemento
importante, aunque no constituye toda la realidad del
problema. Pero, dado que es un elemento más que va a
llevar a distintas personas a probar o no distintas sustancias,
cuando no tiene habilidades adecuadas de afrontamiento,
o están presentes en esas personas importantes
variables de vulnerabilidad para el consumo de esa sustancia
o sustancias, aumenta el riesgo de consumo. De
ahí, que si no tiene dichas habilidades se puede producir
el consumo, seguir consumiendo o incluso correr el
riesgo de llegar a ser una persona dependiente de esa o
esas sustancias. Pero los procesos no son lineales en todos
los casos (Becoña, 1999). Hoy conocemos relativamente
bien los factores de riesgo y protección para el
consumo de drogas, incluso en distintas etapas evolutivas.
Esto hace posible poder diseñar y, en parte, implantar
medidas de tipo preventivo que hagan posible, por
una parte mitigar o amortiguar los factores de riesgo y,
por otra, incrementar los factores de protección. Para
ello se han utilizado distintas estrategias desde la información
hasta el entrenamiento en distintas habilidades.
Siendo realistas, en unos casos estas medidas pueden
ser suficientes, pero en otros las medidas tienen que ser
mucho más importantes, como el ataque a la pobreza
(Jessor, 1991), la mejora de las relaciones familiares,
proporcionarles un incremento de las expectativas y de
mejores perspectivas de futuro, etc. A nivel técnico conocemos
lo que hay que hacer y se ha avanzado mucho en
ello en las últimas décadas (Weinberg, Rahdert, Colliver
y Glantz, 1998). Pero hay que ser conscientes de que la
intervención técnica para preservar la salud choca, con
más frecuencia de lo que nos gusta creer, contra enormes
intereses económicos que hacen que el avance en
este tema sea mucho más lento de lo que sería de esperar.
Nuestro sistema social se basa en una economía de
mercado. El mercado de las drogas es el mercado número
uno en el mundo. De ahí que los intereses que subyacen
al mismo son enormes. Controlarlo, por tanto, es
A F o n d o
32
difícil. Además, se mezcla el hecho de existir unas sustancias,
dentro de las drogas, que son de tipo legal y
otras de tipo ilegal. Ello confunde y complica las cosas
en ocasiones. Y, además, en unas culturas el consumo
de algunas drogas o formas tradicionales de consumo
de drogas son legales (ej., hojas de coca en Perú), mientras
que en otras no (ej., la prohibición del alcohol en
distintos países árabes). En los programas preventivos,
ello exige plantear que lo más importante es la persona,
no la sustancia, y que lo que se debe hacer no es anatemizar
a la sustancia sino entrenar a la persona a que
pueda decidir qué hacer con su vida, para a través de
esa decisión conseguir los objetivos y metas deseados.
Es lo que se ha denominado el modelo de mejora de la
competencia (Dusenbury y Botvin, 1992).
Todo lo dicho nos indica que las drogas se están convirtiendo
en un elemento cotidiano más. Los adolescentes,
especialmente, y los adultos jóvenes, van a tener contacto
con ellas porque su disponibilidad es alta y el márketing
de conseguir nuevos clientes está bien diseñado y
dirigido especialmente a ellos o presentes en los lugares
donde se mueven (ej., lugares de ocio y diversión). De
ellos va a depender probar o no los mismos cuando se
las ofrezcan o cuando quiera experimentar con ellas ser
capaces de no hacerlo. Y, también de él va a depender
seguir o no consumiendolas una vez que las han probado.
Como psicólogos tenemos un importante papel que
cumplir, como ya venimos haciendo desde hace décadas,
no sólo para poder explicar esta compleja conducta, por
los múltiples factores implicados en la misma, sino para
poner en práctica efectivos programas de prevención y
de tratamiento que se han desarrollado en las últimas décadas
partiendo de nuestra ciencia psicológica.
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Copyright© 2016 RPCNA

www.revistapcna.com - ISSN 2340-8340
Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes
Vol. 3. Nº. 1 - Enero 2016 - pp 45-52
Intervención cognitivo-conductual en un caso de depresión en una adolescente tardía
Virginia Antón-Menárguez1, Pedro V. García-Marín1 y José M. García-Benito2

1Hospital General Universitario de Elche, Alicante, España 2Centro de Salud de Santa
Pola, Alicante, España
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de una adolescente tardía de 18 años de edad con
trastorno depresivo mayor. El objetivo es analizar los efectos de la aplicación de un
tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir la sintomatología depresiva. La
evaluación se realizó mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI), la Escala de
Autoestima de Rosenberg, el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) y la
Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Se aplicó un tratamiento cognitivo-conductual que
incluyó psicoeducación, activación conductual, entrenamiento en respiración diafragmática,
autoinstrucciones de afrontamiento, técnicas de asertividad y reestructuración cognitiva.
Con la intervención, como se evidencia en la evaluación pretest-postest, se consiguió el
objetivo principal propuesto, que era la reducción de la sintomatología depresiva. Se
discuten las implicaciones de los resultados del estudio, que apoyan la eficacia de la
terapia cognitiva-conductual para el tratamiento de la depresión adolescente.
Palabras clave: Adolescencia tardía, depresión mayor, autoestima, ansiedad, tratamiento
cognitivo-conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral intervention in a case of a late adolescent depression. An intervention
for an 18-year old late adolescent girl diagnosed with major depressive disorder is
presented. The main aim of this study is to analyze the effects of a cognitive-behavioral
treatment in order to decrease depressive symptoms. The assessment was carried out using
the Spanish version of the Beck Depression Inventory (BDI), the Rosenberg Self-Esteem Scale,
the Inventory of Situations and Responses of Anxiety (ISRA), and the Toronto Alexithymia
Scale (TAS-20). The cognitive-behavioral treatment comprised psychoeducation, behavioral
activation, training in diaphragmatic breathing, self-instructional coping, assertiveness,
and cognitive restructuring techniques. The pretest-posttest assessment shows that the
intervention achieved the main goal, which was a significant reduction of the depressive
symptoms. The implications of the results are discussed, supporting the efficacy of the
cognitive-behavioral therapy for the treatment of adolescent depression.
Keywords: Late adolescence, major depression, self-esteem, anxiety, cognitive-behavioral
treatment.
Definir la depresión en la infancia y adolescencia resulta complejo dado que se trata de un
período evolutivo lleno de cambios tanto físicos como anímicos. En las clasificaciones
diagnósticas actuales (DSM-5 y CIE-10) no se incluyen trastornos afectivos específicos de la
infancia y adolescencia, aunque sí se describen algunas características propias de este grupo
de edad. Para el diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor la persona debe haber presentado al
menos un Episodio Depresivo Mayor (que se englobaría dentro del trastorno del estado de ánimo
en cuestión, dado que no se pueden codificar episodios de manera aislada en el DSM), que se
caracteriza necesariamente por la presencia de tristeza o ánimo irritable (en el caso de los
niños), o por una pérdida de placer o interés por las actividades cotidianas. Otros indicadores
son la pérdida o aumento significativo de peso o de apetito (en niños puede suponer no alcanzar
la ganancia de peso esperada para el crecimiento a su edad), insomnio o hipersomnia, agitación
o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de desvalorización o de culpa
excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes), menor capacidad de pensar, concentrarse o
indecisión, pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a morir), e intento o ideación
suicida.
Para el diagnóstico deben manifestarse al menos cinco de estos síntomas que deben perdurar de
forma prácticamente continuada durante al menos dos semanas. Como criterios de exclusión se
establecen los siguientes: que no se trate de un episodio mixto, que los síntomas no estén
causados por un proceso físico o por efecto del consumo de sustancias y que no se deban a una
reacción de duelo normal (APA, 2013).
Correspondencia:
Virginia Antón Menárguez.
Hospital General Universitario de Elche.
Avda. de la Almassera, 11. 03203. Elche (Alicante), España.
E.mail: virginia.anton.menarguez@gmail.com
Cognitive-behavioral intervention in a case of a late adolescent depression
46
Tratamiento de un caso d e depresión adolescente
La existencia de la depresión infantil no 17 años). Otros instrumentos clásicos para
siempre ha sido aceptada; por primera vez se población adulta son la Escala de Hamilton
consideró como un problema con la para la Depresión (HRSD; Hamilton, 1960) y
publicación del DSM III y de las actas del el Protocolo para trastornos afectivos y
Congreso Nacional del Institute of Mental esquizofrenia (SADS; Endicott y Spitzer,
Health (NIMH) en la década de los ochenta 1978). En lo referente al tratamiento para
(Del Barrio, 1999). la depresión, se han realizado multitud de
En cuanto a su frecuencia, Del Barrio estudios para determinar el efecto
(2007) apunta a que la prevalencia de la diferencial de los tratamientos
depresión infantil rondaría el 5-10%. En la farmacológicos con los psicológicos y,
edad adulta, según datos del estudio europeo aunque a corto plazo parece que la eficacia
ESEMeD, la prevalencia de la depresión es similar, la psicoterapia presenta mejores
durante el último año estudiado se situó en resultados a más largo plazo, existiendo
el 4% en nuestro país, siendo la prevalencia además una tasa de abandonos y recaídas
vital de un 10.5% (Haro et al., 2006). Las inferior (De Maat et al., 2006; Imel,
diferencias en función del sexo y la edad Malterer, McKay y Wampold, 2008). Por otro
deben tenerse en cuenta dado que, aunque en lado, con respecto al tratamiento combinado
niños pequeños no se encuentran diferencias que incorpora el tratamiento farmacológico
en cuanto al género, según se va avanzando junto al psicológico, existe evidencia de
hacia la adolescencia la depresión es más que presenta mayor efectividad que la
frecuente en niñas, acercándose progresi- psicoterapia de forma aislada a corto plazo,
vamente a los datos encontrados en la no siendo así a largo plazo (Cuijpers, van
adultez, donde la prevalencia hallada es, Straten, Warmerdam y Andersson, 2009). Estos
según Vallejo-Ruiloba (2006), doblemente mismos autores en otro estudio plantean que
frecuente en mujeres que en hombres, tanto los tratamientos psicológicos que han
en la adultez como en la adolescencia. Según mostrado mayor efectividad para la depresión
dichos autores estos datos no estarían incluyen la terapia cognitivo-conductual,
relacionados con factores como el estado la activación conductual, la terapia
civil, la raza o el nivel de estudios. interpersonal o la terapia de solución de
En cuanto a las teorías etiológicas, cabe problemas (Cuijpers et al., 2009). Asimismo,
destacar la relación que se establece en Méndez et al. (2002), en una revisión sobre
diversos estudios entre la depresión materna las evidencias del tratamiento psicológico
e infantil. Como refiere Kovacs (2010), es de la depresión infantil y adolescente,
bien conocida la relación entre la depresión concluyen que las intervenciones cognitivo-
infantil y la depresión materna, dado que conductuales fueron, en general, las más
esta última continúa siendo el mejor eficaces.
predictor de la depresión infantil. En el En el presente estudio de caso único se
estudio de Gartstein et al. (2010), además presenta el caso de una adolescente tardía
de confirmarse esta relación, se muestra que que cumple criterios para el diagnóstico de
la interacción se produce desde edades muy depresión mayor (DSM-5; APA, 2013). El
tempranas, considerándose crítico el primer objetivo del trabajo es examinar los efectos
año de vida (Bagner, Pettit, Lewincohn y de la aplicación de un tratamiento
Seeley, 2010). Además, se descarta que pueda cognitivo-conductual con el propósito de
tratarse de una cuestión biológica, dado que mejorar el estado de ánimo de la paciente y
esta relación no se ha hallado durante el reducir la sintomatología depresiva. Se
embarazo. Algunos estudios han encontrado parte de la hipótesis inicial de que
esta misma relación en la adolescencia, en mediante una adecuada intervención
edades comprendidas entre los 12 y los 18 cognitivo-conductual se conseguirá la
años (Morris, Ciesla y Garber, 2010). reducción de los síntomas depresivos de la
Con respecto a la evaluación de la paciente.
depresión, aunque existen multitud de Descripción del caso
instrumentos con buenas propiedades Identificación del paciente
psicométricas, cabe destacar tanto la Escala Esther (nombre figurado) es una joven de 18
de Depresión de Beck (BDI; Beck et al., años de edad, que cursa primero de
1961), uno de los autoinformes más bachillerato en un instituto público de la
ampliamente utilizados, como el Inventario Comunidad Valenciana. Es la mayor de dos
de Depresión Infantil (CDI; Kovacs, 1977), hermanas (tiene una hermana de 15 años);
la adaptación a población infantil y
adolescente del anterior (aplicable de 6 a
ambas viven con sus padres en el mismo hacer nada y tiene una visión negativa de
domicilio. ella misma
Motivo de consulta
Esther acude a consulta en un primer momento
demandando atención por problemas de
ansiedad derivada de los exámenes. Cuenta
que cada vez que tiene que realizar un
examen se pone muy nerviosa, le empieza a
doler la cabeza y el estómago. Asimismo,
refiere que en más de una ocasión le ha
sucedido que al sentarse en clase para hacer
un examen se ha quedado en blanco. Dice que
esto le sucede desde tercero de ESO, curso
en el cual comenta que “le fue mal” y que
suspendió tres asignaturas.
Tras una pormenorizada evaluación y
realización del análisis funcional del caso
se constata que Esther presenta síntomas
depresivos graves (obtiene una puntuación de
31 en el Inventario de Depresión de Beck)
(Beck et al., 1979), con lo cual se toma la
decisión de centrar la intervención en la
depresión, dado que es un problema mayor
gravedad mayor gravedad, abordándose de
manera secundaria los síntomas de ansiedad
ante los exámenes así como otras variables
que están manteniendo el problema.
Historia del problema
Esther acude a la Unidad de Salud Mental
derivada desde la Unidad de Salud Mental
Infantil, dado que ha cumplido la mayoría de
edad, con lo cual ha de cambiar de recurso.
Ha estado recibiendo tratamiento
psicológico desde hace dos años por
problemas de ansiedad principalmente.
Refiere que sus problemas empezaron en
tercero de ESO cuando comenzó a tener
problemas en los estudios. Comenta que sus
padres siempre han sido muy exigentes con
ella en este tema y, a raíz de empezar a
fallar en algunos exámenes, sintió que les
estaba decepcionando. Los padres de Esther
informan que es una chica muy responsable
que nunca ha dado ningún problema, comentan
que es muy buena persona y no entienden por
qué se encuentra en esta situación.
En la primera entrevista Esther explica que
cuando tiene algún examen próximo empieza a
inquietarse y a sentirse mal, “me pongo muy
nerviosa y tengo miedo de quedarme en
blanco”; dice que en alguna ocasión le ha
pasado que al disponerse a realizar una
prueba se ha bloqueado y, aunque había
estudiado bastante y creía habérselo
aprendido bien, en ese momento no conseguía
expresar lo estudiado.
A partir de ésta y de las siguientes
entrevistas de evaluación con ella, empieza
a informar de que presenta síntomas depresi-
vos, refiere sentirse triste y sin
esperanza, comenta que ya no tiene ganas de
Virginia Antón-Menárguez, Pedro V. García- entre 20 y 30 autoestima media, y entre 30
Marín y José M. García-Benito y 40 alta autoestima.
47 Para la evaluación de la depresión se
(con ideas esporádicas de muerte, aunque utilizó la adaptación al castellano del
tras abordar este asunto comenta que “no lo Inventario de Depresión de Beck validada por
haría”) y del futuro. Estos síntomas Vázquez y Sanz (1991, septiembre), la cual
ocurren, según comenta, desde hace un par de es la versión del BDI más utilizada en la
años habiéndose incrementado en los últimos actualidad. Es un cuestionario autoaplicado
cuatro meses (cabe destacar la existencia de de 21 ítems que evalúa un amplio espectro de
antecedentes maternos de depresión). síntomas depresivos y puede ser utilizado a
Además de los síntomas depresivos, se partir de los 13 años. Cada ítem consta de
constata también mediante la entrevista y la 4 alternativas de respuesta, las cuales
aplicación de cuestionarios (Atienza, evalúan la gravedad / intensidad del síntoma
Balaguer y Moreno, 2000; Rosenberg, 1965) (se presentan ordenadas de menor a mayor
que Esther presenta una baja autoestima. La gravedad). La persona debe contestar a los
paciente comenta que tiene pocas amistades ítems en función de cómo se ha sentido en la
aunque su relación con ellos es muy buena última semana incluido el día de la
(aunque últimamente le apetece poco salir). evaluación. La fiabilidad del test es
Con respecto a su familia, dice llevarse muy adecuada (el alfa de Cronbach oscila entre
bien con su hermana “ella me comprende y me 0,76 y 0,95). En cuanto a la validez, en
apoya en todo”. Comenta que la relación con pacientes psiquiátricos se han encontrado
su madre es también buena pero que con su valores entre 0,55 y 0,96 (media 0,72) y en
padre, aunque fue muy buena en el pasado, sujetos no psiquiátricos entre 0,55 y 0,73
ahora mismo parecen existir problemas de (media 0,6). Además, muestra también una
comunicación tanto entre ellos dos como en buena sensibilidad al cambio, con una
el ámbito familiar en general (refiere que correlación alta con la mejoría clínica
esto está influido en parte por problemas evaluada por expertos (Richter et al.,
laborales de su padre). 1997). Los puntos de corte son los
Evaluación del caso siguientes: si el individuo obtiene una
En un primer momento de la evaluación se puntuación directa comprendida entre 0 y 10
recogió la información necesaria para la se considera dentro de la normalidad, entre
elaboración de la historia clínica de la 10-19 estaría en riesgo de sufrir una
paciente mediante una entrevista depresión, cuando la puntuación es superior
semiestructurada construida para este fin en a 20 se considera depresión moderada, y a
la Unidad de Salud Mental. A continuación, partir de 30 depresión severa.
tras el análisis de la información recabada La ansiedad se evaluó mediante el Inventario
se tomó la decisión de analizar las de Situaciones y Respuestas de Ansiedad
variables ansiedad, autoestima, alexitimia (ISRA, Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986).
y depresión. Esta prueba está basada en el modelo
Para evaluar la autoestima se utilizó la multidimensional de la ansiedad (Endler,
Escala de Autoestima de Rosenberg (Rosenberg 1975) y en el modelo de los tres sistemas de
Self-Esteem Scale; Rosenberg, 1965). Este respuesta (Lang, 1968). Evalúa tanto el
cuestionario se puede administrar de forma nivel general de ansiedad (sería la suma de
individual o grupal y no especifica ningún los tres componentes) como los tres sistemas
rango de edad de aplicación. La versión de respuesta (motor, fisiológico y
española presenta una elevada consistencia cognitivo); también evalúa cuatro
interna (alfa de Cronbach entre .80 y .87) situaciones específicas de ansiedad
y una fiabilidad test-retest de .72 (situaciones fóbicas y de la vida cotidiana,
(Vázquez, Jiménez y Vázquez, 2004). Con ansiedad interpersonal y de evaluación).
respecto a la validez, presenta Posee una alta fiabilidad test-retest (0.75-
correlaciones positivas con otras medidas de 0.86) y una elevada consistencia interna
autoestima como el Health Self-Image (0.78-0.79). Con respecto a la validez,
Questionnaire (Silber y Tippet, 1965), el muestra correlaciones con la escala MAS de
Coopersmith’s Self –Esteem Inventory Taylor (0.56- 0.61) y con STAI (0.54-0.63),
(Coopersmith, 1967), y con la medida de además, muestra buena discriminación entre
autoestima global del Harter’s Self distintas patologías y es sensible al cambio
Perception Profile for Adolescents terapéutico. Se puede aplicar a individuos
(Hagborg, 1993). Los puntos de corte son los a partir de los 15 años. El punto de corte
siguientes: entre 10 y 20 puntos se para diferenciar la ansiedad moderada de la
considera indicativo de baja autoestima, severa es el percentil 75.
Por último, para la evaluación de la puntuación de 49, con lo que se puede
alexitimia se utilizó la Escala de deducir que no presenta alexitimia (al menos
Alexitimia de Toronto (TAS-20), la cual fue en niveles significativos).
desarrollada por Bagby, Parker y Taylor En definitiva, podemos concluir que Esther,
(1994) y consta de 20 ítems. Se utilizó la según los autoinformes utilizados, presenta
traducción al español validada por Moral de ansiedad y depresión severas así como una
la Rubia y Retamales (2000). Las tres baja autoestima. A partir de la información
subescalas son: dificultad para la recabada a través tanto de
discriminación de señales emocionales,
dificultad en la expresión verbal de las
emociones y pensamiento orientado hacia
detalles externos. En la validación española
la consistencia interna fue de 0,82 y la
fiabilidad test-retest a las 24 semanas de
0,72 y a las 48 semanas de 0,69. Respecto a
la validez, la estructura más aceptada es la
de tres factores principales, que explican
el 32,5% de la varianza. La sensibilidad es
del 78% y la especificidad del 95%. Aunque
los autores no indican puntos de corte, en
la validación española se demostró la
validez discriminante del instrumento al ser
altamente significativa la diferencia de
puntuación observada entre la muestra
clínica (51,82) y la muestra control
(44,23). Por tanto, se suele considerar que
puntuaciones iguales o superiores a 51
serían indicativas de alexitimia.
Análisis topográfico y funcional
Teniendo en cuenta las variables analizadas,
la paciente obtiene en la Escala de
Autoestima de Rosenberg una puntuación
directa de 18, con lo cual teniendo en
cuenta los puntos de corte podríamos decir
que su autoestima es baja. La puntuación
obtenida en el Inventario de Depresión de
Beck es de 31, lo cual es indicativo de
depresión severa. Por lo que respecta al
Inventario de Situaciones y Respuestas de
Ansiedad obtiene un percentil total de 95
(puntuación directa 301); en relación al
triple sistema de ansiedad, obtiene un
percentil 95 en ansiedad cognitiva
(puntuación directa de 132), un percentil 95
en ansiedad física (puntuación de 99) y un
percentil 85 en ansiedad motora (puntuación
directa de 70). A partir de dicha informa-
ción podemos concluir que Esther presenta
ansiedad severa tanto en el nivel cognitivo,
como en el físico y el motor. Con respecto
a las situaciones específicas, obtiene un
percentil 95 (ansiedad severa) en las
dimensiones de ansiedad de evaluación,
interpersonal y en situaciones de la vida
cotidiana (con puntuaciones directas de 144,
49 y 53 respectivamente). Únicamente en
situaciones fóbicas obtiene un percentil 45
(puntuación directa de 25), con lo cual en
esta dimensión Esther presenta una ansiedad
moderada. Por último, en la Escala de
Alexitimia de Toronto (TAS-20), obtiene una
Tratamiento de un caso d e depresión
adolescente
los cuestionarios como de la entrevista Figura 1. Análisis funcional del caso de
clínica, se constata que Esther cumple Esther. Padre exigente en los estudios
criterios para el diagnóstico de Trastorno Malos resultados 3º E.S.O. DEPRESIÓN Estad
depresivo mayor, episodio único (296.2x), ánimo depresivo Anhedonia Fatiga, insomnio
dado que presenta más de cinco síntomas (en Ideas de culpa Pocas actividades sociales
este caso: estado de ánimo depresivo la Antecedentes depresión materna
mayor parte del día casi todos los días, Sobreprotección parental Peores resultados
marcada disminución del interés y del académicos Ansiedad ante los exámenes Baja
placer, disminución del apetito, insomnio, autoestima
pérdida de energía, sentimientos de desvalo-
rización y culpa excesiva, disminución de la Asimismo parece que los síntomas depresivos
capacidad de concentración) durante un y de ansiedad ante los exámenes se
período superior a dos semanas (en su caso retroalimentan, dado que la paciente
lleva varios meses con exacerbación de estos presenta problemas de concentración que,
síntomas). La paciente refiere que estos junto con otros síntomas como el insomnio,
síntomas le provocan malestar clínicamente el bajo estado de ánimo y la apatía, están
significativo y éstos no obedecen a los influyendo en la obtención de nuevos
efectos fisiológicos de una sustancia ni de resultados académicos negativos. A su vez,
una enfermedad médica general (APA, 2013). estos resultados académicos le generan más
Partimos de la hipótesis de que la ansiedad y le confirman sus distorsiones
ansiedad ante los exámenes y la baja cognitivas sobre que no es capaz, no vale y
autoestima (derivadas de los malos le está fallando a sus padres. Todo esto,
resultados académicos y las altas exigencias unido a la sobreprotección parental (que
parentales) antecederían a los síntomas afecta a las posibilidades de salir con sus
depresivos, pero habría que tratar estos amigos, tiene que volver pronto a casa,
como elemento central dado que si no se etc.) hace que Esther cada vez se aísle más
moviliza a la paciente y mejora su estado de de su entorno (cada vez queda menos con sus
ánimo, no se puede intervenir adecuadamente amigos, les pone excusas y realiza menos
sobre el resto de variables. Por tanto, se actividades), con lo cual éste cada vez le
ha determinado la intervención sobre la resulta menos reforzante y, como
variable depresión como elemento central del consecuencia, sus actividades disminuyen
tratamiento. dado que no son reforzadas. Todo ello (como
Como se puede observar en la Figura 1, postula en su modelo socioambiental de
donde se presenta el diagrama analítico Lewinsohn, 1974, 1975) genera un bucle de
funcional del caso (FACCD) de Esther, parece automantenimiento de sus síntomas
que la unión principalmente de dos factores depresivos.
antecedentes (las altas exigencias A todo esto cabe añadir que en su familia
parentales, sobre todo de su, padre en el existen antecedentes maternos de depresión;
área de los estudios “mi padre siempre me ha su madre informa haber sufrido un par de
dicho que lo único que me pide es que estudie episodios depresivos a lo largo de su vida,
y apruebe todo, es lo más importante para los cuales fueron y están siendo tratados
él”, y un episodio de varias asignaturas con medicación.
suspendidas en 3º de la E.S.O), junto a los Aplicación del tratamiento
propios esquemas cognitivos de la paciente, El objetivo principal de la intervención fue
pudo influir en el desarrollo de distor- la mejora del estado de ánimo y la reducción
siones cognitivas relacionadas con la idea de la sintomatología depresiva de Esther.
de que había fallado a sus padres “soy una Los objetivos secundarios fueron mejorar su
carga para ellos, les he decepcionado”. autoestima, asertividad y la reducción de la
Estos factores desencadenantes unidos con ansiedad ante los exámenes.
una variable mediadora que sería la baja Se llevó a cabo un tratamiento de corte
autoestima de Esther (tanto en el plano cognitivo-conductual, el cual fue una
físico como intelectual), influyeron tanto combinación de los aspectos básicos de la
en la ansiedad ante los exámenes como en el terapia cognitiva de Beck (1979) junto con
desarrollo progresivo de una visión negativa técnicas para la mejora de la autoestima y
de sí misma, del mundo y del futuro (tríada la asertividad, así como técnicas para el
cognitiva de Beck, 1967), así como de ideas afrontamiento de la ansiedad. La
sobrevaloradas de culpa y síntomas intervención consistió en 12 sesiones
depresivos que con el tiempo han sobrevenido (detalladas en la Tabla 1) de
en el episodio de depresión mayor actual. aproximadamente una hora de duración. En las
dos primeras sesiones se llevó a cabo la
entrevista clínica para la recogida de la
información necesaria para la
contextualización y análisis funcional del
caso, también se aplicaron las pruebas de
evaluación pertinentes. En la tercera sesión
se hizo psicoeducación sobre la depresión y
se continuó, en ésta y el resto de sesiones,
con el entrenamiento propiamente dicho,
exceptuando la última sesión que fue de
cierre, revisión y refuerzo de logros.
Finalmente se realizaron dos sesiones más de
seguimiento.
Resultados
En la Figura 2 se muestran las medidas de la evaluación de la Depresión
mediante el Inventario de Depresión de Beck antes y después del tratamiento.
En relación a los resultados obtenidos se observa una clara mejoría de la
paciente del pre-tratamiento al post-tratamiento, dado que la puntuación
obtenida se reduce de una puntuación directa de 31 (depresión severa) a 17
(en “riesgo de sufrir una depresión”, donde la puntuación se encuentra
comprendida entre 10 y 19 puntos). Según los puntos de corte establecidos, la
paciente ya no presenta un trastorno depresivo mayor.
En las Figuras 3 y 4 y en la Tabla 2 se presentan los resultados obtenidos en
la evaluación de la Ansiedad mediante el Inventario de Situaciones y Respuestas
antes y después del tratamiento. Aunque observamos que la ansiedad se ha
reducido ligeramente en todas las dimensiones (excepto en ansiedad de
evaluación que aumenta dos puntos en el postest), esta reducción no es
significativa, dado que según los baremos la ansiedad sigue siendo severa en
todas las dimensiones excepto en ansiedad motora donde pasa a ser moderada y
en ansiedad fóbica que pasa de moderada a mínima. 48 49
Virginia Antón-Menárguez, Pedro V. García-Marín y José M. García-Benito
En la Figura 2 se muestran los resultados obtenidos en la evaluación de la
Autoestima en la Escala de Autoestima de Rosenberg antes y después del
tratamiento. Las puntuaciones directas obtenidas en el pre y el postest son
18 y 19, respectivamente, por tanto la mejoría en la autoestima no es
significativa, la cual sigue siendo baja (dado que la puntuación directa es
inferior a 20).
Por último, en la Figura 2 se presentan los resultados obtenidos antes y
después del tratamiento en la variable alexitimia, medida mediante la Escala
de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Aunque en el tratamiento no se ha
intervenido específicamente en esta variable, dado que en la evaluación inicial
la puntuación obtenida por Esther se encontraba dentro de la normalidad
(puntuación directa de 49), se volvió a medir esta variable en el
postratamiento para comprobar tanto el mantenimiento de los resultados como
si la intervención en otras dimensiones como la asertividad (la cual tiene
aspectos en común como la expresión verbal de sentimientos) ha podido modificar
las puntuaciones obtenidas en esta variable. En el postest obtiene una
puntuación directa de 46, con lo cual se verifica una ligera mejoría también
en esta variable.
Tabla 1. Desarrollo y descripción de las sesiones de evaluación y
tratamiento.
Sesión Contenidos Tareas para casa

1 Entrevista inicial.
Evaluación y recogida de información.
2 Entrevista y evaluación TAS-20 y “cuestionario
mediante autoinformes (BDI, sobre mí mismo”
ISRA y Rosenberg). (Autoestima)
3 Psicoeducación y revisión Práctica de la respiración
de tareas. Devolución y actividades agradables.
resultados autoinformes.
Entrenamiento en
respiración diafragmática.
Activación conductual.
4 Revisión de tareas y Práctica de
entrenamiento en autoinstrucciones.
autoinstrucciones de Respiración.
afrontamiento. Actividades agradables.
5 Revisión tareas y actividad Actividades agradables.
“Escalera de autoestima”. Actividad para la
autoestima (reconocimiento
de las limitaciones).
6 Revisión de tareas. Registro PANS
Entrenamiento asertividad y Hábitos saludables (dieta y
reestructuración cognitiva. ejercicio físico).
Actividad para la
autoestima (afirmaciones
positivas y derechos
inalienables)
7 Revisión tareas y Registro y discusión
reestructuración cognitiva. cognitiva. Actividades
Actividad para la agradables y ejercicio.
autoestima (auto-respeto).
8 Revisión tareas. Discusión Actividades agradables.
cognitiva y distorsiones Registro y discusión PANS y
cognitivas. Actividad para distorsiones cognitivas.
la autoestima (restauración
del ego).
9 Revisión registros y nueva evaluación
(post-test).
10 Refuerzo de logros y cierre.
11 Seguimiento (2 meses).
12 Seguimiento (4 meses).
TÉCNICAS PRÁCTICAS DE INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL- CAJA DE

HERRAMIENTAS
Las herramientas prácticas en la intervención psicosocial son importantes
porque, propician el aprendizaje significativo, como proceso activo,
constructivo, que facilita la construcción del conocimiento desde una
edificación
personal de la realidad. Esta manera de intervenir la realidad, permite, que
el
aprendizaje se vuelve un proceso de vida alternativo al relacionar
sustancialmente lo cognitivo, lo emocional y lo social. Pues permiten que
los
sujetos participantes dejen aflorar en las interacciones sociales cotidianas
su
actitud personal frente a la vida, facilitándole su apertura a diversas
perspectivas del mundo, su integración y acoplamiento al mismo y la
inserción
sin trauma a los diversos espacios sociales del mundo de la vida. (Torres
Carrillo, Alfonso Navarro, 1999).
Deduciendo entonces que, las técnicas practicas de intervención
psicosocial, vienen a ser el conjunto de acciones estratégicas
intencionadas,
coherentes y coordinadas, realizadas bajo métodos específicos con el
objetivo
de producir en los participantes sentido e impactos eficaces para si y para
su
entorno, teniendo como premisa el aprendizaje significativo puesto en escena
a
través de la participación, la reflexión, la lúdica y la interacción. Para
ilustrar
esto a continuación se exponen algunas de las herramientas de intervención
psicosocial, que potencian el aprendizaje significativo son las siguientes:
Metodología tipo taller como herramienta de trabajo y medio de aprendizaje
El taller como medio de aprendizaje, es una herramienta, que promueve la
reflexión-acción, a la vez que permite el análisis de situaciones reales y
potencia la construcción y el desarrollo de alternativas. En la metodología
taller
se construye conjuntamente el conocimiento, por tanto, quien guía el taller
se
denomina facilitador. Dicha metodología consciente la filosofía del aprender
a
ser, aprender a aprender, esto implica tener capacidad de búsqueda conjunta
del saber sin imposición de verdades absolutas y el aprender a hacer, a
partir
de la cual se ponen en juego, las capacidades, aptitudes y deseos de una
persona para construir algo para si y los demás. (Aguirre Baztan, 1999)
Además la metodología taller, plantea una educación humanizante,
donde cada persona sea el agente de su propia transformación, una educación
critica, bajo la cual, a los sujetos se les potencie su actitud crítica para
interpretar y valorar la realidad, además de una educación dialógica, que
propenda por la capacidad de escuchar al otro antes de responder y de
discutir,
antes de juzgar; y por una educación concientizadora, que propugne por la
acción de reflexión y la praxis.
En particular el taller reflexivo, se puede definir como un lugar donde se
aprende haciendo, es además un instrumento para la socialización; en él se
aprende a pensar y actuar en equipo, es un proceso pedagógico en el cual los
participantes asumen problemáticas y temáticas específicas a través de una
postura integradora, donde reina la reflexión y la articulación de la teoría
y la
práctica como fuerza motriz del proceso y donde se orientan a la
comunicación
constante con las realidades personales y sociales . Galeano, Eumelia, 2004
Mediante el taller reflexivo, se vivifica la experiencia de trabajo
colectivo
como el máximo intercambio de dar-hablar y escuchar, dar y recibir, defender
posiciones y buscar consensos, tornándose en una experiencia de trabajo
creativo y vivencial que genera identidad, apropiación de la palabra,
sentido de
pertenencia y compromiso colectivo.
Esta técnica se torna en motor de aprendizaje significativo y cooperativo
porque exige la construcción de metas comunes, la interdependencia de tareas
o división de las labores lo que permite al grupo participante ser más
eficiente
en el desarrollo de sus actividades, en tanto cada cual puede hacer lo suyo
con su aporte personal en beneficio del grupo, perfeccionando con ello su
autoestima y la percepción de sí como una persona útil así mismo y a los
demás.
La metodología tipo taller reflexivo, tiene como objetivos:
- Promover la participación del grupo en la discusión y análisis de las
diferentes
temáticas y problemáticas.
- Desarrollar mecanismos que ayuden a la libre expresión de ideas y
opiniones
- Elevar los niveles de conciencia, frente a la realidad y a la problemática
vivida.
- Despertar interés por la solución de problemas comunitarios
Principios de la metodología tipo taller:
La implementación de la metodología tipo taller reflexivo y participativo,
supone
pensar a los sujetos como actores activos y concibe a cada una de personas
con autonomía, capaces de pensar por sí mismas, con sentido crítico, que
toman en cuenta tanto su punto de vista como el de los demás; como
pensadores críticos que cuenta con su propia opinión bien fundada teniendo
en
cuenta la de los demás. Entre los principios esenciales de la metodología
taller
se encuentran:
Principio de relevancia: Implica la integración de las necesidades e
intereses
de la persona y de su contexto en el proceso de aprendizaje, de manera tal
que
ella misma encuentre identidad entre sus necesidades de formación y los
propuestos por el proceso educativo.
Principio Autotélico: Consistente en promover la auto motivación, sin
imposiciones externas, sin necesidad de procesos de refuerzo y de castigo,
sin
necesidad de una palabra o calificación que apruebe o no, un proceso de
aprendizaje. La recompensa sicológica proviene de la actividad misma y
fortalece la construcción de un autoconcepto realista por parte de la
persona en
un ambiente que le provee seguridad emocional, afectiva y física.
Principio Productivo: Alusivo a desarrollar las condiciones propicias para,
que
las personas puedan, asimilar el conocimiento con sus experiencias
anteriores
y poder revertir el aprendizaje en procesos prácticos, convirtiéndose así en
transformador activo de su propio proceso.
Principio Reflexivo: Referido al desarrollo de la habilidad para revisar sus
propias acciones y evaluar los hechos, esto es desarrollar en las personas
la
capacidad reflexiva sobre su práctica para convertir cada actividad de su
vida
en una experiencia.
El principio de aprender haciendo: Implica trabajo individual, por subgrupos
y
un grupal que integre teoría-investigación y practica, a partir de una
reflexión de
la realidad, dar lugar a la sana problematización, a la promoción de debate,
convertir en “problema” de reflexión un elemento que de otra forma habría
pasado desapercibido. Otros principios generales de la metodología taller
son:
No separar el conocimiento y el trabajo, la educación y la vida.
No entregar resultados acabados sino un proceso de construcción.
La palabra centrada en la escucha del grupo y orientada al
esclarecimiento
Guardar respeto por la diferencia entre las personas.
Es de anotar que, Las técnicas más utilizadas en el taller reflexivo son,
ffocalización en
la plenaria, esclarecimiento de un “saber”, cuestionamiento sistemático y
reformulación
del discurso grupal.
Partes del taller Reflexivo:
Encuadre – Acuerdo: Se definen aquí las reglas y normas que regirán durante
el desarrollo del taller y se plantean al grupo los objetivos y se concilian
los
tiempos y de trabajo.
Fase de construcción inicial: Etapa en la que se motiva al grupo, para que
construya a nivel individual o en subgrupos conocimiento útil y aprehensivo,
a
través de asignarle, labores que garanticen su participación reflexiva.
Dicha
construcción es una especie de preparación para la plenaria grupal.
Fase de recolección de datos: Etapa en la que se comparten con todo el
grupo las construcciones o elaboraciones que se realizaron en la etapa
anterior, a través de mecanismos ideados por los participantes o guiados por
el
facilitador. En esta fase es preciso que el tallerista tome nota de la
producción
producto de la recolección de información.
Plenaria: Fase de “reflexión grupal”, aquí se promueve el sano y productivo
debate con el grupo en pleno, teniendo en cuenta y valorando los aportes
brindados por los participantes. Es la parte más significativa y voluminosa
del
taller, por tal razón suele durar de cuarenta y cinco a noventa minutos (45
- 90
minutos.
Devolución: Realimentación, aquí el facilitador le brinda al grupo,
retroalimentación, señalándole los elementos más significativos trabajados
por
el mismo grupo.
Aportes y Anotaciones: Aquí, el facilitador retomando la construcción grupal
de
la jornada, expresa de forma breve, clara y enriquecida sus aportes sobre el
tema, pude hacerse anotaciones en forma de grafiti con los participantes.
El re encuadre: Se hace en una etapa intermedia del desarrollo del taller y
a
necesidad, es la intervención por medio de la cual se le recuerda al grupo
el
acuerdo establecido porque éste lo está incumpliendo. Se re encuadra en
cualquier momento del taller en que aparezca una violación significativa del
acuerdo realizado al inicio del taller.
Miscelánea de Técnicas útiles para cualquier tipo de intervención
psicosocial.
Entrevista: La entrevista, es una técnica cualitativa que, permite evaluar
aspectos respectivos tanto del conocimiento, como de habilidades y
actitudes,
tiene como característica esencial, permitir la comunicación directa con las
fuentes de información y su polifuncionalidad, pues admite ser empleada en
diversas fases de los diagnósticos, con informantes claves que tienen
dificultades para participar en las diferentes actividades de carácter
grupal, en
contextos organizacionales y comunitarios entre otros.
Orientaciones al realizar una entrevista
Realizar la entrevista con consentimiento del entrevistado; además de
consensuar el lugar, momento y condiciones de realización de la entrevista.
Explicar al entrevistado, el secreto profesional, pues el entrevistador
deberá
guardar reserva sobre información confidencial resultante de la entrevista.
Cuando la entrevista se realice en forma verbal, se contará con el permiso
del entrevistado para gravar dicha entrevista.
El entrevistador debe manejar, comunicación efectiva, asertiva y escucha
activa.
Se deben hacer preguntas en forma clara, simples, concretas y abiertas.
Tipos de entrevista:
La entrevista semiestructurada: Permite que el entrevistador formule
preguntas no previstas durante la conversación, en este caso el
entrevistador
infiere preguntas sobre diferentes temas a medida que se presentan, en forma
de una práctica común. En todo caso este tipo de entrevista exige la
utilización
de un lenguaje cercano a las características de las fuentes de información
(edad, sexo, nivel escolar), utilizando para ello cuestionarios abiertos,
con
temas claves.
La entrevista semiestructurada, es susceptible de ser implementada, con la
comunidad, en sesiones grupales, y en debates temáticos. Además con
informantes claves y de entrevistas individual es entre otras.
Entrevistas estructuradas: Se basa en un marco de preguntas
predeterminadas, mediante una guía previamente elaborada, las preguntas se
establecen antes de que inicie la entrevista y todo solicitante debe
responderla.
Este enfoque mejora la confiabilidad de la entrevista, pero no permite que
el
entrevistador explore las respuestas interesantes o poco comunes.
Entrevistas mixtas: En la práctica, los entrevistadores despliegan una
estrategia mixta, con preguntas estructuradas y con preguntas no
estructuradas. La parte estructural proporciona una base informativa que
permite las comparaciones entre los entrevistados y la parte no estructurada
añade interés al proceso y permite un conocimiento inicial de las
características
específicas del entrevistado.
Entrevista de grupo: Las entrevistas de grupo a la vez que sirven para
recoger información rápida de diferentes informantes, promueve la
comunicación y facilita la congruencia de recursos humanos.
Para trabajo comunitario, académico u organizacional, las entrevistas
grupales
suelen centrarse con grupos temáticos específicos en la que se enfoca
directamente en un tema concreto.
Para este tipo de entrevista, es recomendable que, el grupo sea
homogéneo, es decir, que observe características similares y que sus
integrantes no excedan a diez. Las entrevistas grupales se deben
caracterizar
porque, la participación de los integrantes sea voluntaria, el lugar de
discusión
sea neutral y el facilitador que orienta la entrevista conserve una actitud
y
posición imparcial, durante todo el proceso.
Técnicas de observación: La observación se caracteriza por ser una técnica
exploraría, que permite acceder a aspectos nuevos y sorprendentes, que
posibilita abstraer información de la vida cotidiana de las personas y que
fomenta la comprensión del contexto con sus diferentes f dinámicas sociales.
Para trabajo comunitario, es mayormente utilizada la observación directa o
participante, la cual, consiste en el registro minucioso y sistemático de
los
fenómenos observados en su contorno real, donde por lo general, la veracidad
de los datos obtenidos se corrobora con entrevistas a informantes claves. El
instrumento de documentación más importante en esta técnica es el diario de
campo, en el cual se registran todos los resultados de las conversaciones,
observaciones e impresiones.
Los Juegos Tradicionales:
Son una de las tantas maneras que existen de escenificar las aconteceres de
la vida, a través del fluir del poder intrapersonal y la apropiación de
roles, se
caracterizan por ser variados, no estar sometidos a la rigidez de reglas
impuestas desde afuera y estimular la capacidad creativa. Pues los juegos
tradicionales ponen en expansión el pleno ejercicio de la subjetividad
mediada
por los contextos sociales, aquí el participante en su interacción con
otros,
escenifica en un contexto particular, lo individual, lo grupal, lo familiar
y lo
comunitario, transfiriendo en estos juegos el mundo de la vida llenándolos
de
particularidades, significaciones e imaginarios sociales que van incidir en
el
sentir, pensar y actuar en el presente y en el futuro de cada sujeto.
La colcha De Retazos: Esta técnica, apunta a una construcción creativa y
guiada sobre inquietudes especificas del grupo y del contexto, a una
búsqueda
critica en la construcción del aprendizaje significativo para la vida y
posibilita el
cuestionamiento abierto y constructivo del conocimiento académico
científico,
develando por si sola que, existen diferentes modos y validos de acceder al
conocimiento, a través de la interacción lúdica y la socialización con
otros, para
desde la cotidianidad el sujeto participante pueda construir saberes que le
posibiliten plantear acciones que mejoren su calidad de vida.
Esta técnica tiene consiste en una construcción individual sobre una
determinada temática, para luego realizar una construcción colectiva a
través
una exposición apoyada en la fijación de una colcha de retazos, la cual se
construye de forma simbólica con los puntos de vista más significativos de
los
participantes, en pedazos de papel periódico.
Esta técnica tiene como objetivo poner en evidencias sentimientos,
expresiones y vivencias de los sujetos en relación con sus prácticas y
maneras
de interactuar con los otros y con su entorno y se caracteriza por buscar
descubrir representaciones de los sujetos, en las que ellos reconozcan y
exterioricen sus sensaciones, experiencias, sentimientos, intenciones y
expectativas frente a su vida cotidiana.
El Mural de Situaciones: Esta técnica posibilita describir situaciones,
develar
sus causas y poner en evidencia procesos en los cuales los sujetos y los
grupos han estado o están involucrados.
Se realiza en varias modalidades, inicialmente de forma individual a través
tarjetas y por medio del dibujo, donde cada participante registra
situaciones
especificas, espacios, actores, tiempos, objetos y símbolos que representan
lo
que sucede en la cotidianidad de cada uno, teniendo en cuenta las preguntas
movilizadoras que le hace el facilitador, para luego entrar en un proceso de
socialización del ejercicio a través de la construcción de un mural público
y la
descripción voluntaria del mismo.
La cartografía: Es una técnica interactiva que posibilita expresar
sentimientos,
pensamientos y emociones a través del dibujo. La técnica de la cartografía
permite, identificar lugares que se hallan más allá de lo conocido, que
están en
los mundos intra e ínter subjetivo de las personas, es decir, espacios
habitados, deshabitados y transitados, espacios de sueños y deseos, lo que
.se
logra a través de la observación de los mapas que cada persona traza, los
cuales consisten generalmente en dibujos de lo que significa para las
personas
el espacio y el tiempo en los que habitan.
Para el desarrollo de dicha técnica, se divide el grupo en varios equipos y
en un
pliego de papel periódico o cartulina, los participantes plasman un dibujo
que
represente el tema propuesto para la sesión, para posteriormente fijar lo
realizado en un lugar visible y ser socializado y argumentado
voluntariamente
por un representante del grupo ejecutor.
El Árbol de Problemas: La implementación de la técnica del árbol de
problemas, permite a los participantes hacer un análisis y una reflexión
sobre
un tema o situación determinada, dándole una mirada integral, mediante un
análisis de causas, que conlleva a visualizar la situación analizada como un
todo interrelacionado que se puede entender y trasformar.
Esta técnica utiliza la figura de un árbol donde el tronco, las raíces y las
ramas
ayudan a analizar un problema en toda su magnitud, haciendo de la raíz el
lugar donde se escriben las causas, en el tronco el problema y en las hojas
y
en los frutos las posibles soluciones.
El Socio Drama: Es una representación o práctica simulada en la cual se
utilizan gestos, acciones y palabras para representar algún hecho o
situación
de la vida real y hacerle un profundo análisis. Implica el manejo del
espacio
íntimo, en tanto exige una ubicación espacial que permita una visión cercana
entre los participantes, generándose formas de interacción y de intercambio
que inciden en los resultados esperados.
El socio drama, también motiva el aprendizaje cooperativo, como el conjunto
de
tácticas implementadas en grupos pequeños, desarrolla habilidades mixtas
(aprendizaje y desarrollo personal y social) y fomenta la convivencia social
a
través de la comunicación, la cooperación y el aprender a expresar y
compartir
ideas respetando los puntos del vista de otro.
Bibliografía.
DAWES, R. Fundamentos y Técnicas de Medición de Actitudes. México, D. F.
Edit. Limusa, S.A. l983. p. 121-125
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HERRAMIENTAS
edificación
el
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de
a
compartir
Bibliografía.
métodos
En:
Edicions 62, 1984. p. 54-79.
2003. p.12
2004.
Estudios

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Bibliografía.
métodos
En:
Edicions 62, 1984. p. 54-79.
2003. p.12
2004.
Estudios
1
INTERVENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA Y FARMACOLÓGICA ANTE LOS
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO DE INICIO EN LA INFANCIA Y EN LA
ADOLESCENCIA
Vicente Félix Mateo*
*Doctor en psicología
Psicólogo Unidad Atención e Intervención PREVI - Valencia
1. INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de intervención en los trastornos del comportamiento,
hacemos
alusión a un conjunto de técnicas o procedimientos que facilitan la
reducción sintomatológica de
un trastorno. Indudablemente, la edad del sujeto, la severidad con que
presenta el trastorno, el
ambiente psico-social en el que está envuelto, la cooperación familiar, sus
características de
personalidad, etc., van a hacer que distintos niños con un mismo trastorno,
tengan una evolución
totalmente diferente tras la intervención.
Como destaca Barkley (1998a), el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad es
un trastorno evolutivo esencialmente crónico, que no tiene "curación", por
lo que la familia y los
profesionales han de adoptar una actitud de "afrontamiento, no de
"curación". Asimismo ocurre
con la mayoría de trastornos relacionados con el comportamiento: el
trastorno oposicionistadesafiante
y el trastorno disocial.
Los procedimientos de modificación de conducta, las técnicas cognitivo-
conductuales y
el tratamiento farmacológico son los mejores medios disponibles hasta el
momento para manejar
los trastornos de comportamiento y tratar de aminorar sus consecuencias a
largo plazo. Por ello,
resulta necesario un conocimiento exhaustivo de las técnicas que mejores
resultados ofrecen en
el tratamiento de las personas con impulsividad, así como aquéllas que
muestran un
oposicionismo manifiesto ante las figuras de autoridad, las que tienen
dificultades significativas
en el autocontrol, y para aquéllas que no han aprendido límites claros para
regular su
comportamiento. Como en la mayoría de problemas psicopatológicos en la
infancia y
adolescencia, la combinación de procedimientos es la que mejor resultado
suele ofrecer a medio
y a largo plazo. Por ello, creemos conveniente hacer un repaso de las
principales técnicas de
intervención, de cara a propiciar al lector una idea global de los
procedimientos, así como de las
ventajas e inconvenientes de su implementación.
Por último, comentar que un niño o niña afectado de un trastorno del
comportamiento,
necesitará a lo largo de su vida escolar una serie de medidas que den
respuesta a las
2
necesidades que plantean, y que dichas medidas, pasarán necesariamente por
los dos contextos
donde más tiempo pasa: la casa y la escuela. Así pues, la cooperación de
padres y profesores
debe ser concretada desde el principio, llegando a acuerdos tácitos respecto
a su aprendizaje y
comportamiento.
2. EDUCACIÓN PRIMARIA
Las técnicas de modificación de conducta (TMC) han constituido durante mucho
tiempo
la forma habitual de intervenir ante los problemas de comportamiento dentro
del sistema escolar.
Dependiendo del momento histórico, y del marco teórico predominante en ese
momento, han
sido más o menos criticadas, aunque indudablemente constituyen un buen marco
de acción para
los problemas de comportamiento, especialmente con niños pequeños.
Básicamente consisten en un conjunto de estrategias que utilizan el refuerzo
y el castigo
para establecer o incrementar las conductas deseadas, y reducir o eliminar
las conductas
inadecuadas, asumiendo que están moldeadas por las contingencias
ambientales. Este enfoque
de tratamiento tiene varias ventajas, pues es relativamente fácil de
implementar, rápido, de bajo
costo y adaptable a múltiples contextos. En síntesis pueden distinguirse, en
función del objetivo,
tres grupos de técnicas para el manejo del comportamiento de los niños con
problemas
comportamentales. Por un lado las técnicas para incrementar los
comportamientos adecuados,
por otro lado, las técnicas para disminuir los comportamientos inadecuados,
y finalmente
procedimientos combinados que pueden emplearse tanto para aumentar o
mantener como para
disminuir o eliminar comportamientos inadecuados (Miranda, Amado y Jarque,
2001).
Una respuesta eficaz para promover la conducta positiva en el aula consiste
en
aumentar las recompensas y las aprobaciones verbales de una forma minuciosa
y sistemática, si
bien los estudios observacionales realizados en el aula muestran que las
críticas y reprimendas
tienen mayor frecuencia que las alabanzas (Martin, Linfoot y Stephenson,
1999). En el proceso
de intervención, los profesores pueden aprender a aplicar técnicas de manejo
de contigencias
para promover la atención, la obediencia y/o reducir los comportamientos
disruptivos e
hiperactivos mediante la alteración de los antecedentes y consecuencias.
A la hora de llevar a cabo un programa de modificación del comportamiento en
el aula,
debemos atender a una serie de pasos o principios básicos previos a la
puesta en marcha. Un
primer paso, sería conocer la línea base de comportamientos. Para ello, es
necesario realizar
una hoja de registro en la que aparezcan los comportamientos que con más
frecuencia presenta
un alumno (o clase) en particular, para observar la frecuencia con la que
aparecen dichos
3
comportamientos en el aula, así como los momentos en los que se intensifican
o disminuyen.
Este aspecto será crucial para posteriormente comparar la eficacia de la
intervención.
Cuando ponemos en marcha el programa, aunque parezca obvio, procuraremos que
el
alumno sepa en cada momento qué puede y qué no puede hacer. Los adultos
tenemos
tendencia a castigar determinados comportamientos una vez ocurridos, sin
haber pactado
previamente con los niños la consecuencia de su emisión. Hay veces en las
que es imposible
anticiparnos a un comportamiento, bien porque es extraño, bien porque es
improbable. Pero
como podemos imaginar, la ocurrencia de dichos comportamientos es muy baja,
por lo que en
esos casos deberemos improvisar qué medida correctiva tomamos. En el resto
de casos, resulta
especialmente útil comentar con los alumnos en general (a través de una
asamblea), o en
particular (en el caso de que sólo vayamos a aplicar un programa de
modificación del
comportamiento con un solo alumno) las consecuencias positivas o negativas
de la emisión de
determinadas conductas. Resulta interesante incluir comportamientos que no
deben ocurrir, así
como otros (alternativas) que es positivo que ocurran. Una vez finalizado
este proceso, se puede
realizar un mural en el que aparezcan los comportamientos de forma visible
para toda la clase.
A continuación exponemos un esbozo de las principales técnicas de
modificación de
conducta que mejores resultados ofrecen en el marco del contexto escolar.
Están agrupadas en
dos apartados: técnicas para favorecer la emisión de determinados
comportamientos, y técnicas
para disminuir o eliminar comportamientos disruptivos y poco adaptativos en
el contexto escolar.
Igualmente, habrá qué decir qué técnica utilizar para cada comportamiento
concreto que
queramos modificar. Resulta especialmente útil hacer un balance a través de
la línea base, de
los comportamientos que aparecen con más frecuencia, para decidir la técnica
o técnicas a
utilizar.
La aplicación desde hace años de los procedimientos y principios
conductuales a la
educación, y su contribución al desarrollo de variados programas con
distintos tipos de
deficiencias y necesidades educativas, ha sido enormemente documentado en la
literatura
científica (Kazdin, 1983). Como en la mayoría de teorías, el conductismo ha
tenido (y sigue
teniendo en la actualidad) verdaderos defensores y detractores. Nosotros,
buscando medidas
más eclécticas y ecológicas, no trataremos de defender “a capa y espada” los
procedimientos
conductuales, sino más bien intentaremos extraer aquellas técnicas que mejor
se adaptan al
contexto escolar, siendo conscientes de sus limitaciones e inconvenientes
para ponerlas en
práctica.
4
Tabla 1. Principales técnicas conductuales para aumentar comportamientos
TÉCNICA PROCEDIMIENTO ASPECTOS GENERALES
Alabanza • Debe ser descriptiva.
• Debe incluir comentarios positivos.
• Debe ser sincera.
• Contingente a la conducta
• Con tono de voz agradable
• Resaltar aspectos positivos –
por pequeños que sean- en el
comportamiento del niño.
• Previene conductas negativas
Atención • Mirándole o sonriéndole
• Haciendo un comentario rápido sobre su
comportamiento.
• Manteniendo una breve conversación con
el alumno.
• Realizando alguna actividad junto a él.
• Aprender a diferenciar entre
“llamar la atención” y recibir
una atención adecuada.
• Mejorar el comportamiento
fijándonos en aspectos
positivos de los alumnos.
Contacto físico • Sentarse cerca del alumno.
• Sentarse al niño sobre las rodillas.
• Abrazos y besos.
• Hacer cosquillitas.
• Dar una palmadita cariñosa.
• Acariciar el pelo.
• Valorar el contacto físico como
forma adecuada de relación y
aprendizaje.
• Desarrollo de la inteligencia
emocional del niño a través de
la expresión física.
Recompensas
y privilegios
• Identificar las recompensas más
apropiadas para cada alumno.
• Dar siempre después de la emisión de la
conducta objetivo, nunca antes.
• Utilizar de forma sistemática.
• Variar para evitar la saciación.
• Dar privilegios en proporción al esfuerzo
realizado.
• No se premia exclusivamente
la emisión de la conducta, sino
el esfuerzo que ha realizado el
alumno por conseguirla.
Técnica de la
tortuga
• Especificar conductas disruptivas en las
que se quiere aplicar.
• Enseñar al niño respuesta específica a la
palabra “tortuga”: cerrar ojos, pegar brazos
al cuerpo, meter cabeza entre los hombros
y recogerse como una tortuga en su
caparazón.
• Aprender relajación en la posición de
tortuga.
• Generalizar la técnica in situ dentro del
aula. Aplicar posteriormente en otras
situaciones.
• Enseñanza de estrategias de resolución de
problemas interpersonales.
• Es de fácil aplicación
• Logra buenos resultados a
largo plazo.
• Instruye en habilidades
necesarias para la vida en
sociedad.
• El niño aprende a afrontar los
problemas de la vida diaria y a
expresar sus emociones de
forma adecuada.
5
Tabla 2. Principales técnicas conductuales para disminuir comportamientos
TÉCNICA PROCEDIMIENTO ASPECTOS GENERALES
Extinción • Anotar en una lista los comportamientos en
los que utilizaremos esta técnica.
• Anotar las cosas que podemos hacer
cuando el niño presente dicho
comportamiento (ej. dándole la espalda,
atendiendo a otro niño, realizando otra
actividad, etc.)
• Prestar atención justo en el momento en
que cese dicho comportamiento disruptivo,
sonriéndole, habándole, mirándole, etc.
• Si el niño intenta llamar la atención
pataleando, agrediendo a otros niños,
rompiendo o lanzando cosas por el aire,
aplicar aislamiento.
• Exige gran cantidad de
autocontrol emocional por
parte del profesor.
• Ignorar no es lo mismo que no
hacer nada ante un
comportamiento disruptivo.
• Es una forma eficaz de
enseñar a nuestros alumnos
que su comportamiento no
merece nuestra atención.
• Cuando llevamos a cabo esta
técnica, estamos desanimando
al niño a que vuelva a repetir
dicho comportamiento.
Costo de
respuesta
• Decida los comportamientos a manejar con
esta técnica.
• El privilegio debe ser algo que usted pueda
negar en ese momento al niño.
• De forma ideal, el privilegio que se quita al
niño no debería afectar al resto de
alumnos.
• Especificar a priori el tiempo de supresión
del privilegio (adaptando el tiempo de
supresión a la edad del niño y gravedad
del comportamiento).
• No se deberían suprimir al mismo tiempo
demasiados privilegios ni demasiado
tiempo.
• Cambiar los privilegios que se suprimen
con cierta frecuencia, para que no pierdan
eficacia.
• El niño tiene que pagar con un
beneficio la realización de una
conducta inapropiada.
• Aprende que todo
comportamiento disruptivo
lleva asociado una
consecuencia negativa.
• Resulta especialmente
apropiada para niños más
mayores.
Rincón del
pensamiento o
del silencio
(Time-Out)
• Sólo debe utilizarse para detener
conductas o reacciones violentas como
hiperactividad, agresividad o descontroles
emocionales.
• Es muy eficaz en niños entre 2 y 10 años.
• El lugar donde se realice no debe tener
ningún tipo de estimulación.
• Es conveniente que antes de aplicarlo
demos un aviso de advertencia.
• El niño debe saber cuánto tiempo pasará
en time-out.
• Si el niño no quiere ir o sale antes, aplicar
costo de respuesta.
• Alabar la primera conducta positiva del
niño después de regresar del time-out.
• El tiempo máximo de aplicación del timeout
no debería exceder los cinco minutos.
• Posibilidad de reflexionar sobre
el propio comportamiento.
• Relajarse un poco en un
espacio tranquilo, antes de
volver al grupo-clase.
6
A veces, resulta necesario combinar diferentes técnicas. Éste es el caso de
los
procedimientos basados en las economías de fichas, ya que combinan técnicas
de incrementar
comportamientos positivos y de disminuir comportamientos poco adaptativos.
Es importante
delimitar bien los comportamientos (que puedan contarse), e incluir de
diversa severidad (fáciles
de conseguir y de complejidad media). Habrá que pactar igualmente el
refuerzo que se
conseguirá por la adquisición de las distintas fichas (gomets, caras
alegres, etc.), así como el
momento en que se realizará el canje.
Figura 1. Ejemplo economía de fichas
OOBBEEDDEECCEERR
SSIILLEENNCCIIOO
SSEENNTTAADDOO
DDeessppuuééss ddeell TTaarrddee
ppaattiioo
FFeecchhaa:: HHaassttaa eell PPaattiioo
Es posible que la aplicación de un programa de economía de fichas en el aula
suscite
problemas en la dinámica general del aula, pero estas dificultades suelen
desaparecer si se
acuerda que todos los alumnos obtendrán los privilegios cuando se consiga el
objetivo señalado.
Por otra parte, aunque estos programas se lleven a cabo fundamentalmente en
el aula, suele
incluirse el refuerzo de los padres por el progreso hacia la meta
establecida.
2. EDUCACIÓN SECUNDARIA
De todos es conocido que la adolescencia es una etapa evolutiva
caracterizada por la
crítica por parte del adolescente hacia todos los modelos establecidos de
autoridad. Es una
etapa de cambio, de inseguridades, de descubrimiento, de adopción y
consolidación de
actitudes, normas y valores que perdurarán a lo largo de la vida adulta. Por
ello, desde el
contexto escolar se plantea además de la transmisión de conocimientos, el
saber hacer y saber
vivir y convivir en sociedad. Desde los centros de educación secundaria
obligatoria, se viene
observando en los últimos años un aumento de la violencia y de la
agresividad, que se traduce
7
en un alto grado de disruptividad dentro de las aulas. El profesorado cada
día se ve con menos
herramientas para hacer frente a las ofensas, insultos, desafíos, y demás
conductas delictivas
que serán precursoras en un futuro inmediato de abuso de drogas, problemas
con la ley, y sobre
todo, desadaptación social. Por ello, resulta de vital importancia la
implementación en los centros
educativos de programas tanto preventivos y correctivos del comportamiento
disruptivo.
Un ejemplo habitual en el manejo del comportamiento en la adolescencia son
los
contratos de contingencias. Como su propio nombre indica, esta técnica
consiste en
establecer una negociación, generalmente entre profesores y alumnos, o
padres e hijos. En este
contrato se especifica concretamente qué es lo que se pide al chico, bien en
el plano académico
bien en el plano conductual, y cuáles serán las consecuencias que va a
conseguir con su
cumplimiento. Es conveniente que se establezca un límite de tiempo para la
revisión del contrato
y, por supuesto que las condiciones que en él se establezcan sean justas
para las dos partes
intervinientes.
Respecto a las condiciones para su puesta en marcha, cabe resaltar que no
suele ser
efectivo con chicos pequeños o con escasa capacidad comprensiva; que debe
ser negociado
entre las partes que intervienen; deben explicitarse claramente las
conductas en términos
positivos que debe realizar el alumno y las consecuencias positivas
(recompensas / privilegios)
que obtendrá por las mismas, así como las consecuencias negativas (pérdida
de privilegios) que
se derivarán de su incumplimiento y que ha de revisarse periódicamente para
evaluar su
cumplimiento e introducir las modificaciones que se acuerden entre las
partes.
Otra técnica útil en el manejo del comportamiento para adolescentes es la
autoevaluación reforzada. Este procedimiento es una combinación entre la
evaluación del
comportamiento y los sistemas de economía de fichas. Puede aplicarse con
niños de diferentes
edades, pero especialmente resulta indicado con los alumnos de secundaria ya
que, en este
nivel educativo tanto los profesores como los estudiantes son reacios a la
utilización de
procedimientos de manejo de contingencias. Se trata de una técnica sencilla
de llevar a la
práctica que ha demostrado utilidad para: a) motivar y facilitar el
cumplimiento de las reglas
básicas de comportamiento en el aula; b) mejorar las interacciones sociales
en el aula, ya que se
refuerzan comportamientos socialmente positivos ; y c) ajustar la
autoevaluación del
comportamiento y de la ejecución de los estudiantes con problemas de
conducta a los
estándares normativos (ver Miranda, Roselló y Soriano, 1998). Consiste en
confeccionar un
registro de auto-observación y autoevaluación. En primer lugar, los
profesores han de señalar las
conductas inadecuadas que más frecuentemente realiza el chico, y formular
una frase en la que
aparezca este comportamiento. El estudiante, unos minutos antes de terminar
la clase, se
8
autoevaluará su propio comportamiento (atención al profesor, postura en el
asiento,
interrupciones, molestar a compañeros, conductas oposicionistas, agresiones,
etc.) señalando
con un cruz la frase que mejor lo describa.
Por último, se realizará un diálogo profesor-alumno. Al final de la clase
(bastarán 3
minutos), el estudiante se acerca al profesor para enseñarle su
autoevaluación. Una vez que el
profesor ha visto la autoevaluación del alumno, debe reforzarle lo positivo,
enfatizándole mucho
su esfuerzo, y debe señalarle aquello que debe mejorar para la próxima hora.
A continuación, el
profesor firma y el alumno guarda el registro para la próxima clase.
Figura 2. Ejemplo auto-observación del comportamiento
Después del patio…
Juego con mis compañeros siguiendo las normas___
Cuando he tenido un problema, he acudido a un profesor ___
He sido un buen compañero. No he agredido a nadie ___
No he respetado las normas del juego ______
Ante un problema … he pegado o insultado al compañero/a ___
He discutido con mis compañeros/as ______
Observaciones de profesor/a encargado/a del patio:
________________________________
________________________________
Con esta técnica, conseguiremos que el alumno sea capaz de observar su
propio
comportamiento, que sepa lo que el profesor espera en cada momento de él, y
que se
establezca una relación positiva profesor-alumno, al dialogar sobre su
comportamiento,
resaltando los aspectos positivos, e indicando aquéllos en los que debería
mejorar en la
siguiente clase.
9
Figura 3. Ejemplo auto-evaluación reforzada
Firma
Padres
Firma
Profesor
Trabajo
clase
Material
Deberes
Fecha: 1ª hora 2ª hora 3ª hora 4ª hora 5ª hora
4. INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
Uno de los resultados más consensuados a lo largo del tiempo en la
investigación es
que los tratamientos multimodales (fármacos y tratamiento psicoeducativo)
son los que muestran
mayor eficacia para reducir la sintomatología disruptiva de los alumnos. Por
ello, no es extraño
que muchos de los niños con problemas de comportamiento o emocionales, sean
candidatos a
recibir, de forma conjunta al tratamiento psicoeducativo, una intervención
de carácter
farmacológico (Forness y Kavale, 2001), aunque algunas formas leves pueden
ser controladas
exclusivamente desde un acercamiento psicoeducativo. Los expertos destacan
fudamentalmente, dos razones para justificar el inicio de un tratamiento
medicamentoso: la
severidad de la sintomatología y el grado de tensión que suscite en el
propio niño, en sus padres
o en sus profesores. En los casos verdaderamente graves los fármacos
constituyen el
componente fundamental para que la intervención tenga éxito.
No resulta extraño que muchas veces sea necesario recurrir al tratamiento
farmacológico
en los problemas de comportamiento. Por ello es importante delimitar el
trastorno del que
estamos hablando, para así facilitar la eficacia del tratamiento
medicamentoso, ajustando
fármaco y dosis en función de la sintomatología que presente el niño, así
como de su severidad.
Hoy en día muchos niños diagnosticados de TDAH reciben tratamiento
farmacológico.
Aunque algunas formas de sintomatología leve de TDAH se controlan solamente
con tratamiento
psicopedagógico, normalmente, el tratamiento de elección suele ser el
psicoestimulante,
10
concretamente el metilfenidato, aunque no antes de los seis años de edad.
Este fármaco
produce mejoras cognitivas y comportamentales, reduciendo la impulsividad
(Conners y Erhardt,
1998; Roselló, Pitarch y Abad, 2002) y mejorando la atención sostenida
(Zeiner, Bryhn, Truyen y
Strand, 1999). Los psicoestimulantes se absorben con rapidez y comienzan a
producir efectos
sobre el comportamiento, desde el primer día de su administración, a partir
de los 15 ó 60
minutos de su ingestión dependiendo de los casos. Los efectos máximos del
metilfenidato
sobrevienen entre la hora y las dos horas, y mantienen su efecto entre las
tres y cinco horas, por
lo que se recomiendan dos o tres dosis al día. La dosis de la medicación se
establece mediante
una razón entre miligramos del fármaco y kilos de peso del niño,
comenzándose por dosis bajas
que suelen ir aumentándose progresivamente cada tres días hasta obtener el
efecto deseado. La
evaluación en la escuela de la eficacia del ensayo inicial del tratamiento
psicofarmacológico es
fundamental, ya que sólo el análisis de estos resultados ayudará a
determinar la dosis más
adecuada en cada caso. No obstante, algunas veces se producen efectos
secundarios pocos
deseados como efectos gastrointestinales (molestias abdominales o anorexia),
dolor de cabeza,
insomnio, tics, irritabilidad, nerviosismo, etc., por lo que es necesario
utilizar otro tipo de
fármacos. Por lo que respecta a la prevalencia de los efectos adversos,
Wilens (2000) observó
que aproximadamente el 24% de los sujetos estudiados presentaban cefaleas,
seguida de
insomnio (14%), pérdida de apetito (12%) y dolor abdominal (8%). También se
utilizan a veces
antidepresivos tricíclicos (imipramina, clomipramina), aunque su uso debe
ser controlado en
niños pequeños. Su efecto no es tan efectivo como los psicoestimulantes en
la atención
sostenida. Normalmente estos fármacos se utilizan cuando existe una
intolerancia manifiesta al
metilfenidato. Por último, se ha comenzado recientemente a comercializar en
nuestro país la
atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina), con una rápida
absorción,
alcanzando su máxima concentración plasmática tras 1-2 horas después de la
administración.
Resulta especialmente indicada para aquellas personas con TDAH que el
metilfenidato les
generaba como efecto secundario insomnio. A su vez, hay datos que sugieren
que la
atomoxetina empleada en el tratamiento de niños con comorbilidad de TDAH +
Tics, dicho
fármaco hace que los tics disminuyan, por lo que resulta un fármaco adecuado
en el tratamiento
de la hiperactividad cuando está acompañada de tics o insomnio.
En aquellos casos en los que el niño muestra un comportamiento excesivamente
perturbador, como en el caso de un trastorno disocial, o un trastorno de
conducta severo, se
suele recurrir al uso de neurolépticos. Dentro de los neurolépticos
clásicos, podemos resaltar el
haloperidol, medicamento psicotrópico utilizado para el tratamiento de la
psicosis, así como de
los trastornos graves del comportamiento. Por lo que respecta a los
neurolépticos atípicos,
11
podemos resaltar la risperidona o el tiapride, de la familia de las
benzamidas, sin acción sedante,
el cual facilita la acción de la dopamina. En el caso de los neurolépticos,
cabe resaltar los efectos
secundarios piramidales y extrapiramidales (como rigidez muscular,
tortícolis, falta de expresión
en la cara o incapacidad para permanecer quieto), el mareo, la sedación,
cambios en el apetito,
adormecimiento y la sequedad de boca (Fuentes, Cundin, Gallano y Gutiérrez,
2001). También
se utilizan a veces, aunque como fármacos de segunda línea, estabilizadores
del humor, como
la carbamazepina, el ácido valproico y el carbonato de litio, aunque los
resultados en la literatura
científica no son concluyentes respecto a su uso.
Tabla 6. Fármacos para el manejo del comportamiento
Fármaco Psicopatologías Efectos deseados Efectos adversos
Psicoesitmulantes TDAH Mejora en los procesos de
atención; reduce el exceso
de actividad y la
impulsividad.
Gastrointestinales (molestias
abdominales o anorexia)
Dolor de cabeza
Insomnio
Tics
Antidepresivos TDAH
Sintomatología depresiva
Reduce la impulsividad
Reduce sintomatología
depresiva
Sequedad de boca
Sedación
Mareos
Neurolépticos TDAH
Trastornos del
comportamiento
Reduce impulsividad y
comporamiento disruptivo y
oposicionista
Piramidales y extrapiramidales
Mareo
Sedación
Sequedad de boca
Un aspecto clave en el tratamiento medicamentoso es que no cura, por lo que
debe
convertirse en un apoyo para que el niño aprenda estrategias de autocontrol
del impulso y de la
atención, a través de técnicas psicológicas, para posteriormente ir
retirando el tratamiento
farmacológico. Sólo de esta forma tiene sentido dicha medicación, pues por
desgracia, una vez
que desaparecen los efectos del fármaco, el niño vuelve exactamente al nivel
que tenía de
disfunción sin el fármaco.
5. CONCLUSIONES
Respecto a la intervención psicopedagógica, ésta exige un elevado
conocimiento de los
distintos trastornos, así como de las técnicas. Por otra parte, muchas veces
resulta complejo
llevar a cabo intervenciones desde el contexto escolar, ya que no se trata
de un alumno
concreto, sino de una intervención donde aparecen otros sistemas y
subsistemas, como es el
12
aula, el centro, la familia, etc. No obstante, la formación del profesorado,
la implicación de los
departamentos de orientación (en educación secundaria) y de los servicios
psicopedagógicos
escolares o gabinetes municipales (en educación infantil y primaria)
facilitan la puesta en marcha
de las distintas medidas preventivas y/o correctivas para los alumnos con
dificultades en la
autorregulación de su comportamiento. En esta línea, tradicionalmente los
niños con problemas
de comportamiento reciben entrenamiento en habilidades sociales de un
terapeuta y fuera de la
clase regular. En consecuencia, la transferencia y la generalización de las
habilidades
entrenadas se han convertido en una preocupación fundamental, ya que los
programas se han
focalizado sobre comportamientos en escenarios que tienen escasa relación
con el contexto del
aula regular y su ambiente social. Las intervenciones que han adoptado un
enfoque de
colaboración entre profesores y psicólogos escolares se han valorado como
más aceptables por
los profesores que idénticas intervenciones que se han implementado o bien
por el psicólogo o
bien por el profesor únicamente (Choi y Heckenlaible-Gotto, 1997).
Por lo que respecta a la intervención farmacológica, cabe señalar algunos
aspectos
generales. Primero, el tratamiento farmacológico no debería implementarse
como única forma de
intervención. Si bien es cierto que a corto y medio plazo produce efectos
positivos,
especialmente en el plano comportamental, a largo plazo es necesario que el
niño aprenda una
serie de habilidades que le permitan autorregularse sin necesidad de
recurrir a ellos. Segundo, la
implementación del tratamiento medicamentoso debe ajustarse a las
necesidades del alumno en
cada momento, por lo que es necesaria una revisión cada cierto tiempo, donde
la información
aportada por el contexto familiar y escolar permitirán al profesional de la
salud (médico, pediatra,
neuropediatra, psiquiatra, etc.) realizar un ajuste más preciso. Es evidente
que desde esta
línea apostamos por una colaboración estrecha clínica-hogar-escuela que
incluya la familia en
general, las instituciones de educación formal y no formal y la sociedad en
general. En resumen,
una intervención que integre los distintos contextos en los que se
desarrolla el niño y, sobre todo,
mantenida a largo plazo, que ayude a los estudiantes a comprender y a
adaptarse a los cambios
que se van a producir a lo largo de toda su vida (colegio, estudios
superiores, amigos, relaciones
de pareja, matrimonio, paternidad, integración en el mundo laboral,...etc.).
13
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Número completo
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de
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M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2, 83-
105 83
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN AGRESIÓN: TÉCNICAS,
PROGRAMAS Y PREVENCIÓN
PSYCHOLOGICAL INTERVENTION ON AGGRESSION:
TECHNIQUES, PROGRAMMES AND INTERVENTION
MARCELA PAZ GONZÁLEZ-BRIGNARDELLO Y MIGUEL ÁNGEL CARRASCO ORTIZ
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)
Resumen
La conducta agresiva y la violencia han pasado
a tener un lugar de relevancia en los problemas
de nuestra sociedad, requiriendo intervenciones
a múltiples niveles: individual, de
grupo y también un abordaje a nivel de sistema.
Presentamos las estrategias más utilizadas en
el campo de la intervención para reducir el comportamiento
agresivo, posteriormente haremos
referencia a los programas que las incluyen,
programas multicomponentes y programas multimodales.
Debido a la estabilidad y la relación
existente entre la conducta agresiva infantil y
el desarrollo de trastornos de conducta y delincuencia
posterior, nos referiremos también a los
programas que se implementan en el área de la
prevención, primaria y secundaria, es decir, de
aplicación a nivel universal y aplicación sobre
grupos de riesgo.
Palabras Clave
Agresión, violencia, prevención, intervención.
Abstract
The aggressive behavior and the violence
have passed to take a place of relevance in the
problems of our society, requiring interventions
at multiple levels: singular, of group and also a
boarding at system level. We present here, the
strategies more used in the field of the intervention
to reduce the aggressive behavior, and
later we will make reference to the programs
that include them, multicomponents and multimodalities
programs. Due to the stability and
the existent relationship between the infantile
aggressive behavior and the development of behavior
dysfunctions and later delinquency, we
will also refer to the programs that are implemented
in the prevention area, primary and secondary,
from application to universal level and
application at risk groups.
Key Words
Aggression, violence, prevention, intervention
Introducción
Dentro del numeroso volumen de investigaciones
e informes publicados acerca del tratamiento
de las conductas agresivas, violentas y
delictivas, nos encontramos con gran diversidad
de enfoques y estrategias, basadas en diferentes
marcos teóricos y aplicados que se focalizan,
en mayor o menor medida, sobre aquellas
variables que han resultado relevantes desde los
hallazgos empíricos. Un gran cuerpo de informes
y artículos se refiere a programas implementados
a diferentes edades, contextos y poblaciones
para reducir dichas conductas. En
este artículo, pondremos énfasis en aquellos
programas que han sido diseñados tomando en
cuenta un marco de aplicación en un determinado
contexto de desarrollo y, como no puede
ser de otra manera, en poblaciones diagnosticadas
por su comportamiento violento o agresivos,
como es el caso de niños con trastorno disocial,
trastorno negativista desafiante u otros
problemas de conducta.
A partir del análisis de estudios longitudinales
(Olweus, 1979; Loeber et al., 1993) se han
hallado altos niveles de consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del desarrollo. Coie,
Lochman, Ferry y Hyman (1992) han encontrado
que la conducta agresiva en la edad escolar
es un buen predictor de delincuencia o de trastorno
de conducta en la adolescencia, más aún
si se acompaña de rechazo por parte de los pares.
Los programas preventivos aplicados a niños,
que presentan conducta agresiva en la infancia,
intentan interrumpir esta secuencia de
mantenimiento y progresión desviada. Del mismo
modo, los programas preventivos aplicados
a la población general, intentan desarrollar los
factores protectores para que al llegar a determinadas
etapas del desarrollo, por ejemplo la
adolescencia, los niños se encuentren protegidos
e inmunes al desarrollo de conductas agresivas
futuras.
La revisión analizada que se expone en este
artículo, menciona las distintas aproximaciones
teóricas que dan sustento a las propuestas de
intervención. Estas propuestas se han organizado
en dos niveles: en un nivel más molecular
centrado en las técnicas y estrategias que han
abordado el problema de la conducta violenta y
en un nivel más molar, en el que se revisan los
programas multicomponentes y preventivos hallados.
Finalmente, se hace una breve reseña sobre
los estudios de eficacia de las intervenciones
expuestas.
Diferentes bases teóricas
Desde las teorías psicodinámicas, se ha conceptualizado
la agresión como un impulso que
está en conflicto con la realidad externa, y por lo
tanto, se hace necesario realizar continuos ajustes
basados en la sublimación, un proceso por el
cual el sujeto aprende a suprimir y redirigir las
tendencias agresivas, en conductas más apropiadas
socialmente. El tratamiento psicodinámico
utiliza estrategias de asociación libre y de
insight terapéutico para ayudar a los sujetos a
desarrollar una comprensión de la agresión y
el papel de la ira en dicha conducta (Ewen,
1988). En este marco, se conceptualiza la agresividad
como un mecanismo catártico que permitiría
la liberación de los impulsos destructivos.
Sin embargo, el valor catártico de la
agresión permanece ambiguo y confuso. En relación
con esto, durante los años 60 y 70, se extendió
la recomendación, por parte de terapeutas,
de realizar la libre y abierta expresión de
los “sentimientos agresivos” como un mecanismo
para evitar la represión de la agresión y por
tanto, los efectos adversos que sobre el cuerpo
esto tendría. Los defensores de la hipótesis de la
catarsis creen que se produce una descarga de
energía que en sí es beneficiosa y que puede hacerse
a través de la simulación de la agresión.
No obstante, numerosa investigación al respecto
señala que la mera expresión de los impulsos
agresivos a través de las actividades de violencia
simulada no consigue una reducción de éstos
sino que, más bien, aumentan la agresividad
(Berkowitz, 1996).
Por su parte, las teorías conductuales han
entendido la agresividad y las conductas de
agresión como conductas aprendidas. Éstas
ocurren y se mantienen a partir de las contingencias
de reforzamiento y castigo inadecuado.
Las intervenciones conductuales se centran en el
desaprendizaje de la conducta agresiva y el reaprendizaje
de conductas no agresivas, gracias a
estrategias específicas que incluyen: a) el uso
84 M. PAZ Y M. A. CARRASCO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, junio 2006, vol. 4, n.o 2,
83-105
de reforzamiento primario y secundario, b) la
aplicación de castigo de forma apropiada y consistente,
y c) la combinación de contingencias
de refuerzo y castigo para cambiar las múltiples
dimensiones de la conducta agresiva. Este
modelo teórico aporta, como veremos, un fuerte
componente de intervención dirigido a padres,
con el objetivo de entrenar en el manejo adecuado
de contingencias.
Desde la perspectiva del aprendizaje social,
se plantea que el desarrollo de la agresión se realiza
a través de la observación de las conductas
violentas de otros y de las consecuencias que a
éstos le siguen y, por lo tanto, se trata de un fenómeno
aprendido vicariamente (Bandura,
1973). Entre las estrategias que se utilizan para
intervenir en el comportamiento violento, se encuentran
el uso de técnicas de modelado consistentes
en la observación, imitación y ensayo
de conductas incompatibles con la conducta
agresiva.
El modelo cognitivo ha considerado la conducta
agresiva como una manifestación del sistema
personal de constructos y de los pensamientos
irracionales que emanan de aquél. Este
modelo se focaliza en la secuencia encadenada
de eventos externos e internos, encadenamiento
que se observa claramente entre la ira, la hostilidad
y la conducta agresiva, y donde se entrelazan
pensamientos automáticos que serán el foco
de las estrategias de intervención: identificación,
sustitución por pensamientos más adaptativos
y racionales y construcción de creencias
personales alternativas (Deffenbacher, Dahlen,
Lynch et al, 2000). Las intervenciones dentro de
este modelo irán dirigidas, entre otras, a las percepciones,
expectativas, auto-afirmaciones y creencias
relacionadas con las situaciones de agresividad.
Dentro de las estrategias cognitivo-conductuales,
se han utilizado combinaciones de técnicas
de modificación de conducta junto con técnicas
de orientación cognitiva. De ese modo, la
ira y la agresión son modificadas aplicando una
variedad de contingencias de reforzamiento y
castigo (abierto y encubierto) mientras se modifican
los pensamientos acerca de las situaciones
que provocan las conductas exteriorizadas.
Las técnicas cognitivo-conductuales utilizan una
gran amplitud de estrategias de intervención
que incluyen más de 2 o 3 técnicas, tales como
entrenamiento en habilidades sociales, educación
afectiva y resolución de problemas (Fariz,
Mías y Moura, 2002; Sukhodolsky, Kassinove y
Gorman, 2004).
En los modelos socio-cognitivos se ha conceptualizado
la conducta agresiva como la consecuencia
de una inadecuada resolución de problemas
interpersonales y de entendimiento
interpersonal. En estos modelos, una persona
agresiva se caracteriza por malinterpretar las
situaciones sociales, percibiendo amenaza y provocación
cuando no existen. Estas percepciones
son acompañadas frecuentemente de sentimientos
de ira y hostilidad, elección de
soluciones desadaptativas y expectativas inadecuadas
acerca del uso de la agresión como solución
a los problemas sociales. Las estrategias
de intervención sociocognitivas se basan en el
desarrollo de habilidades de resolución de problemas
interpersonales, reatribución y empatía,
entre otras.
Frente a un comportamiento complejo que
incluye diferentes niveles de análisis: situacional,
fisiológico, conductual, cognitivo, comunicacional,
sistémico, etc., es evidente que se hayan
desarrollado programas multimodales con
estrategias de probada eficacia, en las diferentes
aproximaciones teórico-prácticas. Estos programas
suelen incluir estrategias conductuales,
cognitivas, motivacionales y prosociales (Kassinove
y Tafrate, 2005).
Estrategias y técnicas empleadas en la
reducción de la agresividad
Como ya hemos comentado, existe una gran
diversidad de técnicas y estrategias provenientes
de los diferentes marcos teóricos, cuyo objetivo
es reducir la agresividad. Normalmente, estas
técnicas se dan en compañía unas de otras, formando
intervenciones multimodales. En la siguiente
tabla (tabla n.o 1) podemos ver un catálogo
de estrategias y técnicas derivadas de los
diferentes modelos teóricos.
La bibliografía de los últimos años, nos otorga
un cierto número de estrategias de intervención
destinadas a diferentes poblaciones, como
también en diferentes contextos y modalidades
105 85
de aplicación individual y grupal. Igualmente,
encontramos estrategias de aplicación centradas
en el individuo frente a otras que incluyen
técnicas destinadas al contexto o sistema en el
cual se manifiesta la conducta violenta. Las referencias
más frecuentes y avaladas por datos de
adecuada eficacia para la reducción de la conducta
agresiva, se realizan sobre intervenciones
de tipo conductual, cognitivas y cognitivo-conductuales
(Beck y Fernández, 1998; Suckhodolsky,
Kassinove y Gorman, 2004). Se mencionan
a continuación las principales estrategias
citadas:
Técnicas conductuales
Dentro de las técnicas más conductuales, y
fundamentalmente en contextos residenciales,
instituciones psiquiátricas y prisiones se han
utilizado Programas de puntos y coste de respuesta.
Goldstein y Keller (1987) refieren que,
en comparación con otras técnicas conductuales,
como son la extinción y el tiempo fuera, las
estrategias combinadas de coste de respuesta y
reforzamiento positivo mediante economía de
fichas se mostraron más eficaces en jóvenes
muy agresivos.
Técnicas cognitivas y cognitivoconductuales
– Entrenamiento en autoinstrucciones. Se
basa en la modificación de aquellas autoinstrucciones
desadaptativas que acompañan la
conducta agresiva y la instauración de autoinstrucciones
más positivas y adaptativas que sustituyan
a las anteriores. Meichenbaum y Goodman
(1971) realizaron los primeros
experimentos de utilización de autoinstrucciones
dirigidas a reducir la conducta impulsiva
en niños en situaciones específicas. Posteriormente
se ha utilizado esta técnica con resultados
positivos en adolescentes impulsivos (Snyder
y White, 1979).
– Entrenamiento en habilidades sociales.
Se trata de una secuencia de procedimientos
que tienen como objetivo promover el desarrollo
83-105
TABLA 1. Estrategias y Técnicas Derivadas de Los Diferentes Modelos Teóricos
Modelo teórico Estrategias y técnicas
Modelos Terapia del entorno; Psicoterapia; Catarsis
psicodinámicos
Modelos Modelado conductual; Economía de fichas o programa de puntos; Coste
de respuesta;
conductuales Tiempo fuera; Ensayo conductual;Establecimiento de Contrato;
Relajación; Bio-Feedback
y Autoobservación del arousal de ira; Exposición; Relajación
Modelos Auto-instrucciones; Habilidades de afrontamiento; Autocontrol y
control emocional;
cognitivo-conductuales Educación afectiva; Entrenamiento en habilidades
sociales; Aumento de autoestima; Aumento
de autoeficacia; Desarrollo de asertividad; Inoculación de estrés; Role-
playing; Relajación;
Habilidades en solución de problemas sociales.
Modelos cognitivos Entrenamiento atribucional; Reestructuración cognitiva;
Resolución de problemas;
Razonamiento ético; Adopción de perspectiva
Modelos Grupo de pares; Modelado de conductas alternativas; Desarrollo
habilidades prosociales
de aprendizaje social
Modelos Resolución de problemas interpersonales; Resolución de conflictos;
Discusión de dilemas;
cognitivo-sociales Juego cooperativo; Ayuda entre iguales y apoyo social;
Desarrollo de autoeficacia
en respuestas asertivas vs agresivas; Entrenamiento atribucional sobre
claves sociales;
Habilidades prosociales
Modelos sistémicos Terapia familiar sistémica, comunicación
o aumento de las habilidades para responder
adecuadamente a situaciones interpersonales
específicas. Este entrenamiento parte de dos
premisas: a) la comprensión de las conductas
agresivas, como productos de la falta de habilidades
para negociar competentemente en situaciones
de conflicto y b) la influencia de los iguales.
Se utilizan como estrategias específicas:
instrucciones, modelado, role playing o ensayo
conductual, discusión, retroalimentación y asesoramiento.
Se ha utilizado con eficacia en adolescentes
delincuentes, como lo muestra el informe
de casos presentado por Elder, Edelstein
y Narick (1979). Estos autores aplicaron el entrenamiento
en los contextos específicos en los
cuales los sujetos habían presentado la conducta
violenta. Los resultados mostraron mejoría
en las habilidades entrenadas, así como en la
conducta social general.
– Entrenamiento en autocontrol. Es una
intervención destinada a lograr la autorregulación
de la conducta mediante autoobservación,
autoinstrucciones, autorreforzamiento y estrategias
de autorregulación de la activación fisiológica.
Esto último, a través del entrenamiento
en técnicas de respiración y relajación. En este
entrenamiento se enseña al sujeto a atender y
percibir correctamente las claves fisiológicas que
indican el comienzo de la ira y la agresividad.
– Entrenamiento en solución de problemas
sociales. Este entrenamiento pretende fortalecer
las habilidades para solucionar problemas
interpersonales y evitar conflictos y el
consecuente riesgo de conductas violentas. Se
suele realizar en intervenciones breves, entre 6 y
12 sesiones (Nangle, Erdley y Carpenter, 2002).
La intervención pionera se aplicó a niños preescolares
(Spivack y Shure, 1974) y posteriormente
ha sido adaptada a otros rangos de edad.
Dentro de este entrenamiento se incluyen estrategias
específicas, tales como entrenamiento en
auto-dirección de la atención a ciertos aspectos
de la tarea o situación; modelado y reforzamiento
de conductas prosociales como respuesta
a las situaciones. En este tipo de intervenciones,
el terapeuta tiene un rol activo modelando
los procesos cognitivos, haciendo manifestaciones
verbales, dando feedback, etc.
– Entrenamiento en control de la ira: Se
trata de una de las más extendidas técnicas de
intervención cognitivo-conductual referida a la
conducta agresiva. Las formas predominantes
de tratamiento para la ira, desde los años 70,
han sido las terapias basadas en inoculación
de estrés (Meichenbaum y Deffenbacher, 1988),
y más concretamente su adaptación por parte
de Novaco (1975). Además, varias intervenciones
para la ira se han basado en la teoría cognitivo-
social y usan procedimientos cognitivo
conductuales para acceder a modificar los mediadores
cognitivos que se cree que están relacionados
con la experiencia de la ira: procesos
atribucionales, percepción sesgada de las claves
sociales y deficientes habilidades de solución
de problemas sociales. Novaco (1975), en su
adaptación del entrenamiento en inoculación
de estrés de Meichenbaum (1975), desarrolla
una intervención en tres fases. La primera de
ellas consta de: reencuadre cognitivo, entrenamiento
en relajación, uso de imágenes, modelado,
y role-playing para mejorar el afrontamiento
con las situaciones problemáticas. La
segunda fase, incluye el desarrollo de habilidades
de relajación. Finalmente, en la fase de ensayo,
el cliente es expuesto a situaciones provocadoras
de ira durante las sesiones, utilizando
imágenes o role-playing. Esta línea de tratamiento
puede ser complementada con técnicas
alternativas como resolución de problemas, manejo
de conflictos y entrenamiento en habilidades
sociales como se muestra en el modelo
de Lochman y Lenhart (1993). En una intervención
grupal intensiva breve sobre el manejo
de la ira, destinada a 87 delincuentes jóvenes en
prisión, Ireland (2004) refiere disminución significativa
de la conducta de ira observada,
igualmente de las conductas autoinformadas,
pensamientos y sentimientos.
Las técnicas cognitivo conductuales, aplicadas
para el manejo de la ira, se han estructurado
frecuentemente en 3 fases: a) preparación cognitiva,
donde se incluye la identificación de las
situaciones a trabajar, la identificación de las
claves ambientales y las auto-afirmaciones para
reencuadrar la situación y facilitar respuestas
adaptativas; b) adquisición de habilidades de
relajación, en presencia del estímulo o situación
provocadora de ira, y c) fase de repetición, en la
cual los sujetos son expuestos a situaciones provocadores
de ira usando role-playing o imaginación
(Beck y Fernández, 1998)
105 87
– Terapia de pares o iguales. La terapia de
pares es una modalidad de tratamiento desarrollada
dentro de una perspectiva evolutiva y desde
un marco sociocognitivo. Principalmente, se dirige
a las dificultades sociales encontradas a lo
largo del desarrollo. Se trata de un proceso en el
cual se replican las relaciones de amistad de larga
duración. No se trata sólo de una intervención terapéutica,
sino más bien de un método de prevención
útil en diversos contextos (Selman y
Schultz, 1990). La propuesta de Selman y Schultz
(1990) consiste en veinticuatro sesiones de una
hora de duración a lo largo de doce semanas. En
las sesiones participan dos estudiantes y un terapeuta
con un doble propósito: por una parte, el
control de los alumnos de sus expresiones de ira
y, por otra, la disminución de las conductas agresivas
en clase. En dichas sesiones se trabaja el aumento
del nivel de entendimiento interpersonal
implicando a los participantes en una relación
de amistad. Entre sus componentes destacan, el
uso del role-playing y la exposición de sus propias
percepciones, pensamientos, sentimientos y conductas
manifiestas en aquellas situaciones que
han reaccionado con ira y agresión.
- Juego prosocial: Basado en la importancia
que el juego presenta en la socialización infantil,
Garaigordobil (2004) desarrolla y evalúa los
efectos de un programa de juego prosocial sobre
la conducta social en niños de 10 a 11 años. Realizado
en ambiente escolar y llevado a cabo
por la profesora del grupo, consiste en la realización
de una sesión de juego semanal de dos
horas de duración, con 2 o 3 actividades lúdicas
y sus respectivos debates. El programa está
compuesto de 5 características estructurales:
participación, comunicación, cooperación, ficción-
creación y diversión. Un ejemplo de las actividades
propuestas son los “cuentos morales”,
en los cuales, grupos de 4 o 5 niños, deben inventar
cooperativamente un cuento que contenga
alguna enseñanza moral, que luego se representan
y sobre los cuales se debate. Los
resultados indican que los niños incrementaron
sus conductas asertivas, disminuyendo las agresivas,
antisociales y delictivas. Ortega (2004) nos
da una interesante visión del rol del juego entre
iguales, analizándolo en relación con la utilidad
que presta a la resolución de conflictos y al
aprendizaje de normas sociales, a partir de marcos
simulados de conflictividad.
Intervenciones farmacológicas
Además de las técnicas psicológicas mencionadas,
en ocasiones, y sobre todo para casos de
alto nivel de agresión y violencia, como pueden
ser casos de autolesión y riesgo de daño a otras
personas, se suelen realizar intervenciones farmacológicas.
Estas intervenciones frecuentemente
se presentan en paralelo a la intervención
psicológica. La farmacoterapia es de
elección en dichos casos y, especialmente, en
casos con patología orgánica, psicótica o de retraso
mental. También está indicada en aquellas
personas cuyas conductas agresivas no logran
ser reducidas o en el transcurso de un
proceso terapéutico. El tratamiento farmacológico
de la agresividad presenta dos vertientes:
una, destinada al tratamiento de los episodios
de agresividad aguda, y la otra, referida al tratamiento
de la agresividad crónica (para una
revisión, López-Muñoz, Álamo y Cuenca, 1999).
En el caso de episodios agudos se utilizan, para
obtener una “tranquilización rápida” neurolépticos
de alta potencia, tales como haloperidol o
clorpromazina. En combinación con neurolépticos,
o como alternativa a ellos se encuentran
las benzodiazepinas, como el diazepam y el lorazepam.
También se suele recurrir a los barbitúricos,
como el amobarbital sódico o el fenobarbital,
las sales de litio, la carbamazepina y el
propanolol.
En el tratamiento de las conductas agresivas
crónicas, se utilizan antipsicóticos atípicos
como risperidona y clozapina, sobre todo, en
trastornos psicóticos, retraso mental, autismo
o déficit de atención con hiperactividad. En algunos
casos, ansiolíticos como benzodiazepinas
–diazepam, lorazepam, oxazepam, clordiazepóxido-
pero debido a los efectos secundarios tanto
cognitivos (efectos sobre la atención y concentración),
como de dependencia y síndromes
de retirada, se aconseja una alternativa como
la buspirona. La buspirona es un ansiolítico serotoninérgico
no benzodiazepínico, útil para el
manejo de la agresividad en pacientes con retraso
mental y en la conducta hostil y antisocial
que acompaña al síndrome premenstrual. Los
antidepresivos, como la fluoexetina (inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina –
ISRS) se han mostrado eficaces para tratar la
agresividad en los casos de depresión, retraso
83-105
mental, con conductas agresivas y autolíticas,
trastorno por estrés post-traumático y autismo.
Todos los ISRS se han mostrado eficaces en el
tratamiento de la agresividad en el trastorno límite
de personalidad, así como dos IMAOS,
concretamente fenelzina y tranilcipromina. El
uso de sales de litio en la agresividad se ha mostrado
eficaz en el trastorno bipolar, retraso mental
o trastorno antisocial. También se han utilizado
fármacos anticonvulsivos, como la
carbamazepina y el ácido valproico, en casos
de agresividad, no sólo secundaria a daño neurológico
causado por epilepsia, sino también en
sujetos con retraso mental, daño orgánico, psicóticos
crónicos y en el trastorno límite de la
personalidad (López-Muñoz et al, 1999).
En algunas poblaciones hospitalizadas,
como enfermos en unidades psiquiátricas o unidades
geriátricas y en atención de urgencias, la
agresividad juega un papel epidemiológico muy
importante y, a la vez, de muy diversas características.
En estos contextos existe una gran dificultad
para medir y evaluar la conducta agresiva
y la inexistencia de un fármaco específico para
su tratamiento, lo que hace aún más difícil la
utilización y creación de protocolos eficaces de
intervención farmacológica. La definición de
criterios de evaluación de las crisis de agresión
se transforma en una tarea fundamental a la
hora de poder aplicar un tratamiento farmacológico
adecuado. En este sentido, Needham,
Abderhalden y Meer (2004), ponen énfasis en
la necesidad de dar formación especializada, en
el manejo de la agresividad, al personal que trabaja
en ambientes psiquiátricos y de urgencias.
Dicha formación debe incluir la medición y la
valoración de riesgos.
Programas multicomponentes
En niños con trastornos de conducta, las variables
familiares constituyen elementos consecuentes,
etiológicos o mantenedores de las desviaciones
comportamentales. En ese sentido, la
historia de abusos intrafamiliares, la existencia
de problemas y conflictos familiares, el mal manejo
de la conducta del niño en el hogar, hacen
necesario plantear la necesidad de incorporar
a los padres. Esta incorporación, no sólo se hace
como parte complementaria a la intervención
destinada a los niños, sino también como foco
central de la misma. Por ejemplo, la aplicación
de medidas disciplinarias en forma inconsistente
y la baja implicación de los padres con el
niño han sido relacionadas con la agresión infantil
y, por tanto, serán objetivos de la intervención
(Capaldi y Patterson, 1991).
Los programas multicomponentes que se refieren
a continuación son intervenciones que
añaden a la atención sobre el niño o adolescente,
la atención a los padres, la familia y/o los
profesores (Tabla n.o 2). Se comentan a continuación
algunos de estos programas y sus derivaciones:
Propuesta de Barkeley (1987, 1997)
Barkley (1987, 1997) ha desarrollado un programa
de entrenamiento para padres de niños
entre 2 y 11 años que presentan trastorno negativista
desafiante, trastorno por déficit de atención
o trastorno disocial. Su núcleo central es el
manejo adecuado de las contingencias que siguen
a la conducta del niño. Se compone de
diez módulos en los que se trabajan los siguientes
contenidos: a) educación a los padres acerca
de las causas de los problemas conductuales
(basado en un modelo simple que atiende a las
características del niño, características de los
padres, los acontecimientos ambientales estresantes
y las consecuencias situacionales); b) creación
de un tiempo compartido de juego para
favorecer la aplicación del reforzamiento; c) entrenamiento
de la conducta obediente del niño a
través del manejo adecuado de contingencias; d)
refuerzo del juego autónomo en el niño para
disminuir las conductas perturbadoras mediante
economía de fichas y coste de respuesta; y e)
generalización del comportamiento a situaciones
fuera del hogar. La intervención además incorpora
sesiones de apoyo para realizar el seguimiento
de las técnicas, así como la revisión
del progreso y la orientación sobre los temas de
preocupación que se susciten a lo largo del seguimiento.
Este programa es de aplicación individual
o grupal. La mejor relación coste/eficacia
se presenta cuando se aplica en grupos de 6
a 10 familias. En el caso de niños con conductas
perturbadoras graves, se incorpora un entrenamiento
directo en casa.
105 89
83-105
TABLA 2. Programas de Intervención Multicomponentes
Programa de entrenamiento
para padres
(PMT)
Kazdin (2000, 2005)
Niños conducta antisocial,
oposicional y agresiva
Conductuales: contingencias, reforzamiento positivo de cond.
prosociales, tiempo fuera, negocación, contrato conductual.
Grupal Niños, padres y familia
Incredible Years Training
Series
Webster-Stratton y
Reid (2003)
Niños de 2 a 8 años con
conducta oposicional
Multimodales: reforzamiento, manejo de conflictos, comportamiento
en la escuela, entrenamiento en habilidades sociales
y de juego con el niño, solución de problemas, estrategias de
auto-control, empatía.
Grupal Niños, padres y
profesores
Parent-Child Interaction
Therapy (PCIT)
Herschell, Calzada,
Eyberg y McNeil
(2002)
Niños con conducta oposicional
de 3 a 6 años
A través de interacción mejorar relación de apego y entrenar
habilidades de manejo por parte de los padres.
individual Familia
Triple T-Positive Parenting
Program
Sanders, Markie-
Dadds y Turner (2003)
Normal con deseos de
mejorar pautas de crianza
hasta niños referidos
clínicamente
Estrategias conductuales, afrontamiento del estrés y técnicas
de generalización, entrenamiento en diversas habilidades
parentales, dependiendo necesidades específicas.
Individual o
grupal
Niños y padres
Barkley (1987, 1997) Niños con trastorno desafiante
por oposición, trastorno
por déficit de atención
y trastorno disocial,
de entre 2 y 11 años
Conductuales: Contingencias, economía de fichas, coste de
respuesta.
Individual o
grupal (6 a 10
familias es óptimo)
Familia
105 91
Coping Power Program
Lochman y Dodge
(1994, 1998)
Vitaro, Brendgen, Pagani,
Tremblay y Mc-
Duff (1999)
Niños agresivos
Niños de 7 y 9 años con
conducta agresiva
Cognitivo sociales: intervención en niños incluye: definición
de metas, atención a sentimientos, al arousal fisiológico, instrucciones
de afrontamiento, distracción y relajación, habilidades
de estudio, adopción de perspectiva, reentrenamiento
de atribución, habilidades de resolución de problemas sociales
y asertividad. El componente para padres incluye:
identificación de conducta prosocial y la disruptiva, manejo
de contingencias, uso de instrucciones efectivas, reglas y expectativas
apropiadas, facilitación de la comunicación familiar
Cognitivo-conductual: entrenamiento en habilidades sociales,
en estrategias de resolución de problemas y autocontrol, así
como entrenamiento a los padres (uso de contingencias y observación
sostenida)
Grupal
Grupo de pares
Padres y niños
Niños y padres
Terapia Multisistémica
(TMS)
Burns, Schoenwald
Burchar, Faw y Santos
(2000)
Adolescentes con graves
delincuencia
Multimodal: PMT, terapia de pareja, habilidades en resolución
de problemas. Planteamiento abierto a necesidades.
individual Adolescentes y padres
Terapia Familiar Prosocial
Blechman y Vryan
(2000)
Jóvenes delincuentes Multisistémica: comunicación e intercambio de
información,
entrenamiento conductual de padres , manejo de conductas,
resolución de problemas, dentro de un marco consistente
con la estructura y el funcionamiento del sistema familiar.
individual Familia
Propuesta de Kazdin (2005): Programa
de Entrenamiento para Padres (PMT)
La propuesta de Kazdin (2005) se basa en
los principios del condicionamiento operante,
cuyo principal objetivo es modificar las interacciones
padres-hijo en el hogar. Especialmente,
se dirige a la modificación de las prácticas de
crianza e intercambios coercitivos existentes entre
padres e hijos (niños o adolescentes) que
manifiestan conducta antisocial, negativista o
agresiva. El PMT posee dos formatos de aplicación:
uno grupal, diseñado para aplicar en escuela
de padres o en programas de prevención;
y otro individual, diseñado para aplicar en casos
de niños, padres y familias disfuncionales que
requieren una atención más específica e intensiva.
Este programa se basa fundamentalmente
en el reforzamiento positivo de conductas prosociales,
junto con el desarrollo de habilidades
para el manejo de contingencias, negociación,
contrato conductual y uso de la reprimenda.
Aunque el contenido de las sesiones está bien
definido, éste se adapta y especifica según las
necesidades de los sujetos al que se dirige. En
cuanto a la estructura y organización del programa,
consta de 12 a 16 sesiones semanales.
En cada sesión se revisan y analizan los problemas
aparecidos durante la semana anterior, se
presenta el nuevo tema a tratar, se representan
mediante role-playing las estrategias a entrenar
derivadas de ese tema y se asignan tareas para
desarrollar en casa. El PMT se usa como intervención
única o combinada con otros tratamientos,
tales como el entrenamiento en el manejo
de la ira o la terapia familiar (Kazdin,
2005). Estas combinaciones han dado lugar a
modificaciones y derivaciones del programa original
algunas de las cuales se mencionan en las
líneas siguientes.
Derivaciones del Programa de
entrenamiento para padres PMT
A partir de las modificaciones del Programa
PMT de Kazdin (2005) han sido numerosos los
programas que se han desarrollado. Todos ellos
tienen como base los principios del programa
original y gran parte de sus contenidos. Mencionamos
algunos de ellos:
– Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) (Herschell,
Calzada, Eyberg y McNeil, 2002).
Este programa está dirigido a familias de niños
con conductas negativistas de 3 a 6 años de
edad. Sus objetivos principales son mejorar la
relación de apego entre padres-hijo y desarrollar
habilidades de manejo parental. Se trata de un
tratamiento individual a la familia, que se realiza
en una sala de juegos mediante la interacción
lúdica entre padre y niño. El terapeuta explica
y modela las habilidades específicas. La
duración del programa es abierta y se mantiene
hasta que los padres adquieren confianza y destreza
en el manejo de las conductas problemáticas
del niño. En un estudio de seguimiento realizado
después de seis años de la aplicación, se
ha demostrado un adecuado mantenimiento de
los efectos.
– Incredible Years Training Series (Webster-Stratton
y Reid, 1997)
Este programa está diseñado para niños de 2
a 8 años con problemas de conducta y conductas
negativistas. Se presenta también grupalmente
y está formado por diferentes módulos
secuenciados que se dirigen a diferentes destinatarios:
niños, padres y profesores. Un recurso
interesante en este programa es el uso de videos
con viñetas y escenas, en los diferentes módulos
que lo componen. Los módulos secuenciados se
estructuran en: a) desarrollo de habilidades clave
(administrar elogios, sugerencias, ignorar,
tiempo); b) manejo de conflictos y comunicación;
c) funcionamiento escolar; d) entrenamiento
para profesores; y e) un último módulo
que se centra en el entrenamiento de las habilidades
sociales y lúdicas en el niño, la solución
de problemas y las estrategias de auto-control y
empatía.
– Triple T-Positive Parenting Program (Sanders,
Cann y Markie-Dadds, 2003).
El objetivo de esta propuesta es tratar y prevenir
los problemas conductuales, emocionales y
del desarrollo. Se trata de un programa formado
por diferentes niveles de intensidad del tratamiento
dirigido a padres de niños y adolescentes
desde el nacimiento hasta los 16 años. Existen varias
modalidades que van desde el asesoramiento
a los padres por el terapeuta, con un mínimo
contacto, hasta el entrenamiento intensivo de pa-
83-105
dres. La aplicación de este programa se realiza
tanto a nivel comunitario como a nivel individual.
La modalidad comunitaria está diseñada
para padres que deseen promover adecuadas
pautas de crianza. La modalidad individual, está
diseñada para la intervención de población clínica
infantil con diferentes grados de severidad. El
estudio comparativo de la eficacia de las diferentes
modalidades ha mostrado que tanto la aplicación
dirigida por el terapeuta, como la aplicación
autoadministrada mediante manual de
ejercicios y consultas telefónicas semanales, han
resultado con niveles de eficacia equiparables
(Sanders, Markie-Dadds, Tully y Bor, 2000).
– Coping Power Program (Lochman y Wells,
2004)
Es un programa de dos años de duración
que incluye dos componentes principalmente:
uno dirigido a los padres y otro dirigido a los niños.
Está basado en un modelo cognitivo-social
contextual (Lochman y Dodge, 1994) que considera,
tanto las variables cognitivas y sociales
del niño, como los procesos y comportamientos
parentales implicados en el desarrollo de problemas
de conducta (Ej., disciplina dura y agresiva,
órdenes ambiguas, escasa supervisión,
etc.). De los dos componentes mencionados, el
componente para niños incluye los siguientes
contenidos: definición de metas personales y
conductuales, conciencia y atención a los sentimientos
y al arousal fisiológico asociado, uso
de instrucciones de afrontamiento, técnicas de
distracción y relajación, habilidades de estudio y
organización, entrenamiento en adopción de
perspectivas y reentrenamiento atribucional,
habilidades de resolución de problemas sociales
y manejo de la presión de los pares (los problemas
relacionados con el entorno y el desarrollo
de habilidades para negarse a la presión ejercida).
En paralelo, el componente para padres incorpora
los módulos referidos a: habilidades
para identificar y diferenciar la conducta prosocial
y la disruptiva de sus hijos, atención a las
conductas apropiadas, emisión de instrucciones
efectivas, establecimiento de reglas y expectativas
apropiadas a la edad de sus niños, aplicación
de consecuencias a la conducta negativa,
y establecimiento de una comunicación continua
a través de reuniones familiares semanales
(Lochman y Wells, 2004).
– Terapia Multisistémica (TMS) (Borduin, Barton
y Cone, 1995)
En línea con los tratamientos disponibles
para tratar adolescentes con graves problemas
de conducta y delincuencia, se encuentra la Terapia
MultiSistémica (TMS). El foco de interés
en esta propuesta es la modificación del sistema
en el cual se presenta la conducta problema
(Borduin, Barton y Cone, 1995). Es un programa
multisistémico que incorpora, PMT, terapia
de pareja y entrenamiento en habilidades de resolución
de problemas. La flexibilidad del programa
permite incluir cualquier otra técnica necesaria
para abordar problemas específicos
según lo requiera el caso. Los resultados obtenidos
tras la aplicación de este programa en experimentos
clínicos aleatorizados con niños gravemente
afectados por diferentes trastornos han
mostrado una adecuada eficacia. Entre delincuentes
juveniles su aplicación logró una disminución
de la reincidencia de delitos significativamente
más baja que en el grupo control
(22,1 % frente a 71,4%), con la reducción de
conflictos interpersonales y una mejora del funcionamiento
familiar (Borduin et al, 1995).
– Programa de Intervención Temprana (Vitaro,
Brendgen, Pagani, Tremblay y McDuff, 1999)
Se trata de un programa de intervención diseñado
para niños de edades comprendidas entre
7 y 9 años. El programa está constituido por
las siguientes técnicas: entrenamiento en habilidades
sociales; entrenamiento en estrategias
de resolución de problemas y autocontrol, y por
un componente de entrenamiento dirigido a padres.
La metodología de esta intervención se
basa en la terapia de pares, consistente en llevar
a cabo el entrenamiento de habilidades sociales
y de resolución de problemas, en pequeños grupos
dentro del contexto escolar. Cada grupo está
formado por 3 o 4 niños “prosociales” y dos niños
del grupo de intervención, lo que permite
que los niños prosociales actúen como agentes
de refuerzo y modelos positivos. Esta metodología
evita que los niños problemáticos sean estigmatizados
por el grupo-clase. Los resultados
aportados por sus autores revelan una disminución
significativa de las conductas disruptivas
en el niño, una disminución del número de amigos
agresivos y la reducción del riesgo posterior
de desarrollar algún trastorno de conducta.
105 93
– Terapia Familiar Funcional (Klein, Alexander y
Parsons, 1977)
Esta terapia está basada en la determinación
de las fuentes más comunes de conflicto
entre padres e hijos. Bajo un modelo de sistemas
conductuales, entrena a parejas de padrehijo
en habilidades de identificación de problemas,
negociación y solución de conflictos (Klein
et al., 1977). Los resultados derivados de esta
intervención han indicado la reducción de conductas
delictivas incluso en seguimientos durante
la vida adulta. Otros estudios han revelado
una significativa reducción en la tasa de reincidencia
de conductas delictivas entre el grupo
de intervención y el grupo control (Gordon, Graves
y Arbuthnot, 1995).
– Terapia Familiar Prosocial (PFT) (Blechman y
Vryan, 2000)
Se trata de una intervención procedente del
Modelo Sistémico de Terapia. Se basa tanto, en
la evaluación e intervención de lo factores protectores
y de riesgo de las conductas violentas
como de la aplicación de estrategias derivadas
de esta terapia. Se dirige a jóvenes con conductas
delictivas e incluye entrenamiento en habilidades
de comunicación, manejo de conductas,
resolución de problemas y terapia familiar con
especial énfasis en el proceso de alianza terapéutica.
En cuanto a las estrategias específicas,
el programa consta, entre otras de: entrenamiento
en la identificación y el reconocimiento
de las necesidades del otro, entrenamiento en la
asunción de responsabilidad personal y psicoeducación.
La metodología incorpora entrevistas
telefónicas y planificación de “un buen día”
(es decir, un día sin conductas agresivas o violentas).
Los autores refieren que la aplicación
del programa posee efectos a corto y largo plazo.
Entre los primeros, informan de la disminución
de situaciones problema, tales como
arrestos, abuso de drogas o expulsión escolar.
Entre los segundos, informan de la reducción
del abandono escolar, de crímenes, así como de
embarazos precoces, y de un aumento de la expresión
de conductas prosociales.
– Modelo Multidimensional por Fases (Goldstein
y Keller, 1987)
Aun cuando las intervenciones y estrategias
anteriormente comentadas han resultado eficaces,
sus efectos suelen estar restringidos a los
objetivos del tratamiento (McGuire, 2005). La
estrategia más común es integrar y crear intervenciones
multidimensionales que incluyen estrategias
destinadas a modificar diferentes partes
del proceso de la conducta agresiva
(fisiológico, cognitivo, conductual, social, etc.),
sin olvidar aquí, la asociación que presenta esta
conducta con trastornos de base (Ej., déficit de
atención con hiperactividad, síndromes de desinhibición
neurocomportamental, trastorno del
control de impulsos, trastorno negativista desafiante,
trastornos del aprendizaje y de la adaptación).
Goldstein y Keller (1987), desarrollan un
modelo, basado en el análisis por fases del acto
agresivo. Los autores plantean diferentes estrategias
secuenciadas que se centran en diferentes
aspectos de la conducta agresiva: comienzan
con estrategias aplicadas sobre la interpretación
del acontecimiento estimular que el individuo
interpreta como aversivo, seguido por el reconocimiento
de los indicadores kinestésicos o fisiológicos
que idiosincrásicamente señalan “cólera”.
Esta identificación da como resultado,
elevados niveles de activación afectiva ante los
cuales se activarán estrategias de relajación y
de enfriamiento emocional de la situación. En la
tabla 3 se muestran los pasos, el tipo de intervención
aplicada y los elementos sobre los cuales
se centra esta intervención. La incorporación
de padres y hermanos en el programa
mejora la eficacia de éste.
Programas de prevención
Olweus (1979) realizó una revisión de 16 estudios
longitudinales que analizaban los niveles
de consistencia de la agresividad. En estas investigaciones,
que se referían a períodos de edad
que transcurrían desde un año hasta 21, se evidenció
una importante consistencia de la conducta
agresiva a lo largo del tiempo. Más recientemente,
numerosos trabajos han alertado
de esta consistencia, si bien, hoy sabemos que la
agresión se manifiesta de forma diferente a lo
largo de los años (Tremblay et al. 2004) y que
existen diferentes patrones de desarrollo para
distintos tipos de conducta agresiva (Loeber et
al., 1993) y para distintos sujetos (Mofffitt, 1993).
83-105
El trabajo de Olweus, también evidenció que los
niños agresivos con conductas disruptivas sufrían
rechazo por parte de los pares. Este rechazo
se mantenía incluso después de que dichas conductas
habían sido modificadas (August, Egan,
Realmuto y Hektner, 2003), lo que facilitaría las
amistades entre niños agresivos, y el consecuente
reforzamiento del patrón de comportamiento
agresivo y desadaptado. El rechazo de los pares
unido a la conducta agresiva es un fuerte predictor
de trastornos conductuales en la adolescencia
(Coie et al, 1992; Dodge, Lochman, Harnish,
Bates, y Pettit, 1997; Pellegrini, Bartini y
Brooks, 1999; Poulin y Boivin, 2000).
En sentido más amplio, la conducta agresiva
infantil no sólo es riesgo para la subsecuente
conducta delincuente y criminal sino también
para el pobre ajuste escolar (Tremblay et al,
1992; Coie, Ferry, Lenox, Lochman y Hyman,
1995), el abandono escolar (Cairns, Cairns, y
Neckerman, 1989), el consumo de sustancias,
la depresión y los embarazos precoces (Rubin,
Chen, McDougall, Bowker, y McKinnon, 1995).
De acuerdo con lo anterior, los esfuerzos en la
prevención temprana cobran especial relevancia
y han sido de gran interés en las últimas décadas.
Máxime cuando se constata un aumento
en la violencia juvenil y la implicación de niños
y adolescentes en actos delictivos y agresivos.
Por tanto, es necesaria la implementación de
programas preventivos que permitan detener el
desarrollo del comportamiento antisocial.
Los programas de prevención normalmente
se centran en competencias sociales en sentido
amplio, y en habilidades específicas. Como ya
hemos comentado, debido a que la agresión y el
rechazo de los pares son dos predictores de futuros
problemas de conducta y delincuencia
(Kupersmidt y Coie, 1990; Coie et al, 1992), una
gran parte de los programas de prevención en
agresividad abordan el desarrollo de habilidades
sociales y el control de impulsos entre iguales.
A modo de síntesis, se pueden diferenciar
dos tipos de programas preventivos, dependiendo
de la población a la que se apliquen: los programas
de aplicación universal, que están dirigidos
a la población general, por ejemplo un
sector escolar con el objetivo de reducir la incidencia
de un determinado problema; y por otra
parte, los programas de aplicación específica,
dirigidos a aquellos niños identificados de alto
riesgo. Se detalla a continuación cada uno de
ellos:
105 95
TABLA 3. Estrategias Secuenciadas de Goldstein y Keller (1987)
Paso Intervención Elementos
a. Interpretación de estímulos Entrenamiento en el control de la ira
Autoinstrucciones
externos que incrementan
la activación
b. Activación afectiva elevada Entrenamiento en relajación Autorrelajación
(jacobson)
De otros (enfriamiento de la situación
provocadora)
c. Comunicación defectuosa Entrenamiento en comunicación
Entrenamiento en negociación
Establecimiento del contrato
d. Manejo erróneo de contingencias Entrenamiento en el manejo Presentación
EE +
de contingencias Eliminación EE +
Presentación EE aversivos
e. Deficiencias en habilidades Entrenamiento en habilidades “aprendizaje
estructurado”
prosociales prosociales
f. Deficiencias en valores prosociales Entrenamiento en valores prosociales
Grupo de discusión de dilemas
Programas de prevención de aplicación
universal
– Promoting Alternative Thinking Strategies Currículo
(PATHS) (Conduct Problems Prevention
Research Group, 1999).
Es un programa de prevención que se aplica
a nivel de escuela primaria y pretende promover
el desarrollo de competencias sociales y emocionales.
El programa incluye diversos componentes,
tales como: solución de problemas sociales,
manejo de la ira, empatía y habilidades
de autorregulación de la emoción. Se trata de
un programa que transcurre durante la educación
básica y se aplica en el contexto de la clase.
Los resultados de eficacia han referido una disminución
de las conductas agresivas y un aumento
de la obediencia a las reglas entre estudiantes
de los primeros años de la educación
primaria.
– Second Step Program
Es también un programa aplicado directamente
en la dinámica de clase. Su objetivo general
es el aprendizaje socio-emocional, para
ello intenta prevenir la agresión desarrollando
habilidades de empatía y entrenando la adopción
de perspectivas y las habilidades de manejo
de la ira. Incluye en una proporción importante
del programa, contenidos referidos a la agresividad
relacional y al desarrollo de habilidades
adaptativas (Frey, Hirschtein y Guzzo, 2000).
Con este programa se ha obtenido una significativa
reducción de las conductas de agresión física
y verbal así como un incremento de las conductas
prosociales con relación al grupo control
(Grossman et al, 1997).
– Social Problem Solving (SPS) Program
Como los dos anteriores, está diseñado para
su implementación en el aula. Entre sus componentes
consta de entrenamiento en habilidades
afectivas, cognitivas y conductuales para la
resolución de problemas sociales, la toma de
decisiones y el manejo del estrés. Este programa
enfatiza el desarrollo de habilidades socio-cognitivas,
la aceptación del otro y la instauración
de actitudes favorables a la reducción del impulso
o la conducta agresiva. Para su aplicación
con adolescentes procedentes de contextos urbanos
el SPS propone entrenar en los componentes
referidos a: a) control de impulsos, procesamiento
de información social y habilidades
socio-conductuales; b) actitudes pro-sociales y
c) ambiente de apoyo que mejore y refuerce los
valores y habilidades adaptativas para la vida
real (Weissberg y Caplan, 1998).
Programas preventivos de aplicación
específica a poblaciones de riesgo
– Early Risers ’Skills for Success’ (August et al,
2003).
Se trata de un programa aplicable a contextos
comunitarios. Es una intervención preventiva
multicomponente diseñado para niños agresivos
de 6 a 12 años, con un alto riesgo de
desarrollar conducta antisocial grave. Su propósito
general es facilitar en los niños un desarrollo
saludable. Más específicamente, pretende
la mejora de competencias sociales y personales.
Para ello incorpora distintos componentes, tales
como entrenamiento en habilidades sociales
mediante la incorporación en un par-estratégico
(similar a la terapia de pares); apoyo al aprendizaje
escolar y enriquecimiento de actividades
educativas; apoyo a la familia, intervenciones
para afrontar el estrés; consulta proactiva padres-
colegio; manejo de contingencias para conductas
agresivas, disruptivas y desobedientes.
– First Steps Program (Walker, Stiller, Severson,
Fiel y Golly, 1998).
Es un programa destinado a niños de alto
riesgo en edad preescolar. Está basado en la adquisición
de habilidades sociales, reforzamiento
de conductas adaptativas y orientación a padres
en el entorno familiar.
– Fast Track Project (Conduct Problems Prevention
Research Group, CPPRG, 1992).
Es un programa basado en la teoría del desarrollo.
Fue diseñado para identificar niños de
alto riesgo al final de la etapa preescolar por su
conducta agresiva y disruptiva en casa y en la
escuela. Combina una intervención dirigida a
la población general (PATHS) y una atención
específica a niños de alto riesgo. Se extiende
desde el comienzo de la educación básica hasta
la educación secundaria, con una especial dedicación
en los dos primeros años de escuela pri-
83-105
maria y en la transición a la escuela secundaria.
El componente dirigido a los niños incluye apoyo
escolar para incrementar las competencias
académicas básicas (lectura y habilidades comunicacionales),
entrenamiento en autorregulación
y el desarrollo de habilidades sociales. El
componente para padres aborda temas disciplinarios
y la revisión y análisis de fracasos en la
instauración de conductas constructivas, particularmente
en respuesta a conflictos y frustración.
Promueve la implicación de los padres en
la educación de los niños y mayor supervisión
en las actividades de éstos a través de visitas a
domicilio.
– Propuesta de Hamburg y Hamburg (2004)
Hamburg y Hamburg (2004) plantean que
es necesario considerar una vía multidimensional,
de aplicación más amplia, que tome en
cuenta el conjunto de las instituciones básicas
que comparten responsabilidad en el desarrollo
del niño y el adolescente: familia, comunidad,
medios, salud y sistema educativo. Estos autores
plantean que las políticas públicas orientadas a
atender las demandas de los adolescentes, usualmente
han sido específicas y orientadas a un
problema concreto. Por el contrario, los autores
observan que la mayoría de los problemas del
desarrollo ocurren juntos, como “clusters”, con
causas comunes. Por ese motivo, presentan un
programa en el que intervienen diferentes instituciones,
destinado a ayudar a los adolescentes
a adquirir y fortalecer los factores protectores.
Dichos factores están basados en la curiosidad
intelectual, las relaciones humanas estables y
seguras, la respetabilidad, el sentido de pertenencia
e integración en un grupo valorado, y
las conductas prosociales, reflejadas en la utilidad
que el joven puede significar para otros.
De acuerdo con estas premisas para Hamburg
y Hamburg (2004), las intervenciones preventivas
deben incluir: a) la creación de pequeñas
comunidades de aprendizaje, en las cuales
se den relaciones estables con adultos y pares
que permitan el crecimiento personal e intelectual;
b) la promoción de estilos de vida saludable,
incorporando en el currículo de ciencias la
prevención de conductas de riesgo; c) el entrenamiento
en toma de decisiones, resolución de
conflictos, y resolución de problemas sin violencia;
d) el fortalecimiento de los mecanismos
de apoyo social, comprometiendo a las familias
con las escuelas; e) la creación de actividades extracurriculares
en organizaciones comunitarias
que eviten que los chicos permanezcan en la calle
sin control o que se impliquen en actividades
de riesgo; f) proveer una percepción de oportunidad
y de valor hacia la comunidad implicando
a los adolescentes en servicios a la comunidad
académicamente supervisados y en programas
de trabajo-estudio; g) hacer fácilmente accesibles
y atractivos los servicios de salud, conectándoles
con el centro escolar y prestar especial
atención a la intervención sobre la depresión y
la ira recurrente.
Como puede observarse, los autores proponen
la integración de estrategias específicas dentro
de los sistemas e instituciones relacionadas
con el niño. En ese sentido, este tipo de planteamientos
presenta un modelo ecológico y sistémico
de implementación. De ese modo, su intervención
básica consiste en enseñar
habilidades de resolución de conflictos como
parte de la educación para la salud o estudios
sociales en la escuela primaria y secundaria. Al
mismo tiempo, plantean que la implementación
del programa mejora su eficacia si se inserta
dentro de un programa a largo plazo que se dirija
a múltiples factores de riesgo. Su aplicación
en períodos prolongados de tiempo juega
un papel importante, sobre todo en ambientes
saturados con violencia callejera.
Con una filosofía próxima a esta propuesta
existen dos programas de prevención españoles
que se comentan a continuación: el Proyecto
Sevilla-antiviolencia escolar (Ortega y del Rey,
2001) y el Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005):
Proyecto Sevilla-antiviolencia escolar
(Ortega y del Rey, 2001)
Caracterizado por un estilo “no directivo”
de realización, el Proyecto Sevilla-antiviolencia
escolar de Ortega y Del Rey (2001) parte de un
análisis ecológico, que considera al centro escolar
como un ecosistema. Este programa preventivo
centra el trabajo sobre profesores, alumnos
y familias. Se caracteriza por ser una intervención
abierta, en la cual el profesorado activa sus
105 97
propias formas de ejecución, de acuerdo a su
estilo y los condicionantes propios del centro.
En la implementación de este programa se estableció
una red de centros colaboradores, que
permanecieron en contacto y realizaron un trabajo
cooperativo a lo largo de los tres años que
duró el proyecto (1996 a 1999). Se utilizaron
tres grandes líneas programáticas a modo de
“intenciones ordenadas” o directrices de funcionamiento:
1) educación en sentimientos/emociones
(con actividades basadas en el juego, los
cuentos, la simulación de roles y el estudio de
casos); 2) gestión democrática de la convivencia
y 3) trabajo en grupos cooperativos.
Ortega (2004) plantea que la violencia y
agresividad observadas en la época en que vivimos
responde a un sistema agresivo e injusto reflejo
de la jerarquización y deshumanización de
los mecanismos del poder, observable en el macrosistema
en el cual nos insertamos. Estos esquemas
de dominio-sumisión se reproducen finalmente
en la escuela, como subsistema de
aquel, en los diferentes niveles de interacción
que en ella se dan (Ortega, 2004; Díaz-Aguado,
2005).
Desde una perspectiva más amplia y sociológica,
Ortega (2004) propone un programa basado
en educación para la convivencia. Se trata
de un intento por ir hasta la estructura social de
participación y para ello propone conjuntos de
actividades interrelacionadas, como son: a) la
construcción del conocimiento a través del trabajo
curricular en grupo cooperativo; b) la construcción
de formas de ser y de estar que tengan
en cuenta a los otros y sus sentimientos; c) educación
emocional y en valores. Todo este sistema
de actividades se desarrolla en un marco
educativo caracterizado por la gestión democrática
de la convivencia.
Programa de prevención de la violencia
y acoso escolar de Díaz-Aguado (2005)
Del mismo modo, dentro de una perspectiva
de intervención preventiva amplia, también dentro
de un modelo ecológico, Díaz-Aguado (2005)
plantea insertar los programas de prevención
de la violencia y el acoso escolar dentro de un
enfoque global. La propuesta está dirigida al nivel
de educación secundaria, y a las figuras de
agresor y de víctima. El programa incluye, de
cara a la prevención y al tratamiento del agresor:
rechazo y condena a toda forma de violencia;
respeto a los derechos humanos y su utilización
en las propias decisiones morales y el
desarrollo de alternativas a la violencia, es decir,
utilización de la comunicación, negociación y
mediación por todos los integrantes del contexto
escolar.
De cara a la prevención de la victimización
el programa propone: erradicación de la exclusión
basándose en el aprendizaje cooperativo;
enseñar a decir que no ante situaciones de abuso,
saber pedir ayuda, preparar emocionalmente
a las víctimas para no sentirse culpable cuando
se es víctima y superar los prejuicios acerca
de determinados colectivos proporcionando experiencias
de igualdad. Este programa se desarrolla
en base a un protocolo de 16 actividades
que favorecen el aprendizaje significativo y en
los cuales se trata al adolescente como si fuera
un profesional capaz de prevenir la violencia.
En cuanto a su metodología, basado en la psicología
Vygotskiana (Vigotsky, 1978), el programa
de Díaz-Aguado (2005) se caracteriza por la
agrupación de los alumnos en grupos heterogéneos
y un significativo incremento del poder y
responsabilidad que se da a los alumnos en su
propio aprendizaje. Algunos ejemplos de actividades
dentro de este programa son la elaboración
de la Declaración de los Derechos Humanos,
o de campañas de prevención contra la
violencia de género dirigidas a adolescentes.
Díaz-Aguado (2005) informa una significativa
eficacia del programa en la reducción de situaciones
de violencia y de exclusión, la mejora de
la relación con el aprendizaje y con el profesorado,
y en el rechazo al empleo de la violencia
como forma de resolución de conflictos.
Eficacia de las diferentes técnicas
Muchos de los trabajos expuestos proceden
de estudios de eficacia que han intentado contrastar,
en qué medida las intervenciones propuestas
alcanzan los objetivos planteados. Se
recoge en estas líneas, alguno de los estudios,
mayoritariamente realizados a través de metaanálisis,
que arrojan alguna luz en este sentido.
83-105
Kazdin (2003), estudiando la integración de
múltiples programas utilizó el PMT en combinación
con entrenamiento en habilidades en resolución
de problemas. La combinación de ambos
tratamientos resultó más eficaz que la
aplicación aislada, sin embargo, el autor plantea
la necesidad de estudiar la ganancia real de su
aplicación combinada en términos de eficiencia,
es decir, de coste-beneficios (Kazdin, 2003).
Es de interés observar los resultados que
Wilson, Lipsey y Derzon (2003) obtienen al realizar
un meta-análisis acerca de la efectividad de
los programas aplicados en el contexto escolar
para prevenir o reducir la conducta agresiva.
Pueden resumirse de la siguiente manera:
– La gran mayoría de los trabajos al respecto
se basan en programas que tienen un
propósito de investigación para contrastar
su validez. Una mínima parte de estos
estudios se refieren a programas diseñados
para la práctica cotidiana real, es decir,
programas que se encuentren implementados
y que estén siendo aplicados en
una institución escolar.
– Los autores refieren un efecto mínimo de
estos últimos sobre la conducta agresiva, a
diferencia de lo que ocurre con los programas
de investigación que produjeron
un efecto mayor y redujeron las tasas de
conducta agresiva a más de la mitad de
la línea base inicial.
– La mayoría de los programas no logran
prevenir el incremento potencial en la
conducta agresiva, sino que reducen los
niveles de agresividad ya existentes.
– Muchos de estos trabajos, no encontraron
diferencias de sexo, edad, o etnia en el
efecto de los programas.
– En cuanto a la eficacia diferencial según el
tipo de intervención, las intervenciones
conductuales y el asesoramiento mostraron
los mayores efectos, seguido de los
programas basados en el entrenamiento
de la competencia social con o sin componentes
cognitivo-conductuales. Las intervenciones
multimodales y los programas
de mediación de pares fueron los que revelaron
los efectos menores.
– Las intervenciones más intensas y bien
implementadas, con formato de uno a uno
y administrada por profesores fueron las
que mostraron mayor efecto.
Probablemente, el menor efecto de los programas
sin propósitos de investigación implementados
en la práctica cotidiana se deba a problemas
metodológicos que dificultan la
comparación de los resultados entre niños problemáticos
y no problemáticos. Sería necesario
analizar aquellas variables que puedan estar disminuyendo,
en la aplicación de dichas intervenciones,
los logros esperados. Esto cobra especial
importancia, dados los esfuerzos y costes
realizados en su implementación.
Siguiendo con los trabajos que se han dedicado
al estudio de la eficacia, Grietens y Hellinckx
(2004) realizaron un análisis estadístico
de los resultados de cinco estudios meta-analíticos,
es decir, realizaron una revisión “mega-analítica
o de segundo orden”. Los meta-análisis se
habían realizado para evaluar el efecto de los
tratamientos residenciales para jóvenes delincuentes
con archivos criminales graves, y que
habían cometido actos violentos o agresivos. Basándose
en la reincidencia como medida de
cambio, encontraron que los programas significativamente
más exitosos incluían las siguientes
características: a) un marco teórico sólido; b)
tratamientos multicomponentes con role-playing,
modelado, y entrenamiento en habilidades
socio-cognitivas y d) especial atención a las
necesidades específicas y ajuste a los estilos de
aprendizaje y habilidades de los jóvenes a los
que se dirige. Sin embargo, los logros en la disminución
de reincidencia fueron pequeños. Esta
demuestra que la conducta delincuente es difícil
de tratar y que, probablemente, la reincidencia
sea una medida muy conservadora del cambio.
En todo caso, estos resultados combaten la línea
de opinión, que sobre los años 70 se erigió, en
relación con “nada es útil” en la población delincuente.
Otro de los trabajos de revisión de la eficacia
de los programas de intervención ha sido el de
Redondo, Sánchez-Meca y Garrido (1999) en el
que recoge un meta-análisis realizado sobre 32
estudios de programas para un total de 7778 jóvenes
y adultos delincuentes. Entre sus resultados,
encontraron que la reincidencia de las con-
105 99
ductas delictivas se redujeron en un 75 % de los
estudios. En este meta-análisis, los tratamientos
cognitivo-conductuales fueron los más eficaces.
En cuanto al estudio de eficacia diferencial
entre técnicas, además de los resultados señalados
por Wilson et al. (2003) anteriormente,
Suckhodolsky et al (2004) revisaron los resultados
de 40 investigaciones. Los trabajos revisados
aplicaban terapia cognitivo-conductual a niños
y adolescentes con problemas relacionados
con la ira en diferentes contextos (escuela, centros
ambulatorios, hospitales, centros de reforma).
Se incluyeron aquellos estudios que contenían
estrategias de intervención clasificables en
las siguientes categorías: a) desarrollo de habilidades
(desarrollo de conductas sociales adecuadas);
b) educación afectiva (identificación
de emociones, auto-observación del arousal de
ira, y relajación); c) solución de problemas (entrenamiento
atribucional, auto-instrucciones y
pensamiento consecuencial, entre otras intervenciones);
y d) tratamientos multimodales. Los
autores informan que el entrenamiento en habilidades
y los tratamientos multimodales fueron
los más eficaces a la hora de reducir la conducta
agresiva y mejorar las habilidades
sociales, pero al mismo tiempo, las intervenciones
basadas en solución de problemas redujeron
más eficazmente la experiencia subjetiva de ira.
En relación con la eficacia de técnicas de intervención
específicas, los autores codificaron el
uso de las siguientes en las siguientes categorías:
instrucción, discusión, modelado, role-playing,
feedback, identificación de emoción, relajación,
auto-instrucciones, exposición, asignación de
tareas y reforzamiento. Los resultados hallados
por Suckhodolsky et al. (2004) mostraron que
las técnicas específicas que se relacionan con
mayores indicadores de eficacia son las intervenciones
que incluyen el uso de retroalimentación,
modelado y asignación de tareas para el
hogar. Los resultados obtenidos por estos autores,
sugieren que la eficacia de los tratamientos
aumenta en la medida que se utiliza un mayor
número de técnicas de modelado y un
mayor uso de la retroalimentación o feedback.
Para finalizar, una breve mención a la eficacia
añadida que reportan los programas de
intervención multicomponentes y los de prevención.
Parece estar fuertemente justificada la
implementación de estrategias más amplias que
las puramente destinadas al sujeto que presenta,
en principio, las conductas agresivas. En este
sentido se recomiendan los tratamientos, en primer
lugar, a los padres y la familia, y en segundo
lugar, hacerlos extensibles también a un sistema
de relaciones mayor como la escuela o la
comunidad. En apoyo a esta indicación, Lochman
y Wells (2004) compararon el efecto que
producía sobre la conducta agresiva la aplicación
del componente infantil del “Coping Power
Program”, frente a la aplicación del tratamiento
con componentes múltiples
(componente para padres y niños) y a la ausencia
de tratamiento (grupo control). Los resultados
indicaron que este programa produjo una
disminución significativa de la conducta delictiva
y del consumo de sustancias en el grupo de
estudio (intervención dirigida a niños y padres)
frente al grupo control (intervención dirigida
sólo a niños). En la misma dirección se mostraron
los resultados de Kazdin, Siegel y Bass
(1992), quienes hallaron mejores resultados
cuando se combinaban los componentes del tratamiento
dirigido a los padres y a los niños.
Conclusiones
Hasta aquí se ha intentado recoger las principales
líneas de intervención y actuaciones aparecidas
en la literatura para abordar el problema
de la violencia en general. Tenemos a nuestra
disposición, desde un elenco de técnicas aisladamente
consideradas, hasta numerosos programas
multicomponentes y preventivos que integran
variadas técnicas y estrategias. De esta
revisión hemos extraído algunas conclusiones
que precisamos en los párrafos siguientes:
– Existen diferentes propuestas de intervención
derivadas de distintas aproximaciones
teóricas, sin embargo en la literatura
revisada predominan las propuestas procedentes
del marco teórico cognitivo y
conductual.
– La mayoría de las intervenciones están diseñadas
para población infantil y adolescente
y en menor medida, para población
adulta. Para sujetos adultos se recurre a la
intervención clínica individualizada y a la
83-105
aplicación de técnicas dentro de un proceso
terapéutico.
– Se descuida la consideración de aspectos y
variables individuales en la intervención,
posiblemente porque la mayoría de las
propuestas pretenden ser de alcance universal.
La revisión de la literatura muestra
gran cantidad de estudios referidos a las
formas de aplicación de los tratamientos y
programas, a los ámbitos de intervención,
sus componentes y modalidades. Todos
ellos están fundamentalmente basados en
la aplicación general sin prestar especial
atención a las variables individuales. Se
hacen necesarios, por tanto, estudios que
consideren las variables personales en relación
con la aplicación de estrategias de
tratamiento, en concreto, variables que
pueden centrarse en autoeficacia, locus de
control e impulsividad/reflexividad, entre
otras. Estos estudios aportarían luz sobre
la elección de determinados tratamientos
en relación al tipo de sujeto o paciente
(Beck y Fernández, 1998). En este mismo
sentido, Deffenbacher (1999) plantea la
necesidad, no sólo de contar con las variables
del paciente, sino la necesidad de
enfatizar intervenciones individualizadas y
contextualizadas a cada caso. El terapeuta
ha de realizar un trabajo colaborativo con
el sujeto y tomar en cuenta su historia y
sus características.
– La incorporación del componente familiar,
en los tratamientos y en los programas
de prevención, destinados a niños y
adolescentes, parece un elemento clave.
Del mismo modo, que la intervención, en
ambientes escolares, ha de implicar a todos
los agentes del sistema, la incorporación
de los padres a los programas se
transforma en el elemento que hará posible
la generalización y también el cambio
de las interacciones en el ámbito familiar.
– Unido a lo anterior, es importante incluir
en la intervención de variables procedentes
de la motivación familiar. Si bien las
variables individuales son relevantes, al
analizar el nivel familiar también encontramos
factores que están afectando al
grado de adherencia y la participación real
en los programas. Es importante tomar
en cuenta la motivación y las atribuciones
iniciales de los padres cuando uno de
sus hijos presenta conducta agresiva o delictiva
y son remitidos a tratamiento. Los
padres motivados externamente tendrán
un alto riesgo de abandonar el programa y
de participar escasamente si el niño no
está implicado en el tratamiento. Una vez
tomadas en cuenta dichas variables, podrá
adscribirse a los padres y al niño al
programa en el cual el pronóstico de permanencia
y participación esté más asegurado
(Miller y Prinz, 2003).
– Es necesario analizar el tipo intervención
más apropiada en relación con el tipo de
agresividad presentada. En ese sentido,
Vitiello y Stoff (1997) estudiaron la respuesta
diferencial dada por niños agresivos
proactivos y niños agresivos reactivos.
Los niños agresivos proactivos serían más
proclives a responder a una terapia conductual,
mientras que los niños agresivos
reactivos, lo serían a las intervenciones
psicosociales y farmacológicas.
– En relación con los resultados de eficacia
consultados en el tratamiento de la agresividad,
las intervenciones cognitivo-conductuales
muestran una mayor eficacia en
la reducción tanto de las conductas exteriorizadas
como de la ira (Sukhodolsky et
al, 2004) frente a las intervenciones provenientes
de otros modelos. En este sentido,
a mayor gravedad del trastorno, mayor
eficacia de las estrategias más conductuales,
y a la inversa, a menor gravedad, mayor
eficacia de intervenciones dirigidas a
procesos internos. Sin embargo, se sabe
poco acerca de los mecanismos del cambio,
de las variables moderadoras y de las
diferencias en la aplicación en investigación
clínica versus aplicación en entornos
ecológicos o cotidianos. Del mismo modo,
es necesaria la elaboración de estudios
cuyo objetivo sea analizar la eficacia diferencial
de las diferentes estrategias de intervención,
modalidades y componentes.
– En relación con la prevención de los trastornos
relacionados con la agresividad, los
programas más eficaces son aquellos más
105 101
globales, basados en un abordaje multidisciplinar
global, que tienen en cuenta:
la formación del profesorado; los mecanismos
de crianza y apoyo a las conductas
prosociales y adaptativas de los niños desde
el hogar; el enriquecimiento del medio
y las posibilidades de participación e integración
activa de los niños en su comunidad.
A la luz de lo expuesto, tanto el estudio
como el abordaje terapéutico y preventivo, requiere
la implicación multidisciplinar, y el apoyo
por parte de las instancias sociales y políticas.
La implementación de estrategias que
persiguen objetivos de cambio individual, grupal,
interactivo, sistémico y axiológico requiere
el compromiso y la implicación de todos los
agentes pertenecientes al Sistema de atención y
educación de la población.
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continuación se ofrece, a título orientativo, un pequeño glosario de algunas

técnicas y procedimientos terapéuticos relacionados con el tratamiento de la
ansiedad. Aunque algunas de ellas, por el contenido breve y esquemático de
la explicación, puedan parecen sencillas, no lo son en absoluto. Han de ser
planificadas, dirigidas, y aplicadas por especialistas competentes bien
entrenados. Bajo ningún concepto, debe usted aplicarlas, por su cuenta, para
su propio tratamiento o mejora. No son técnicas de autoayuda. Consulte con
su especialista.
Actividades gratificantes: Todas aquellas actividades que produzcan efectos

placenteros o de aumento del estado de ánimo a las personas. Las actividades
gratificantes son de carácter personal (determinadas actividades funcionan a
algunas personas mientras que a otras no) y los programas que se componen de
un aumento de éstas persiguen una mejora del estado de ánimo y un aumento de
la actividad general llevada a cabo por el cliente.
Asertividad: La conducta asertiva implica la expresión directa de los

propios sentimientos, necesidades, derechos legítimos u opiniones sin
amenazar o castigar a los demás y sin violar los derechos de esas personas.
El mensaje básico de la aserción es: “Esto es lo que yo pienso. Esto es lo
que yo siento. Así es como veo la situación.” El mensaje se expresa sin
dominar, humillar o degradar al otro individuo.
Autoinstrucciones: Imágenes o verbalizaciones dirigidas a uno mismo (decirse

algo a sí mismo) para apoyar, dirigir, refrenar o mantener conductas que se
estén llevando a cabo o se deseen ejecutar. Esta técnica acostumbra a
utilizarse con niños impulsivos, algunos pacientes esquizofrénicos, para
combatir la ansiedad (en especial ante exámenes, temor a hablar en público y
miedo a los animales) y para controlar la ira y el dolor.
Biblioterapia: Proporcionar bibliografía sobre una problemática, para que la
persona que la solicita pueda comprender su problema y conocerlo mejor, con
el objetivo de poder solucionarlo o mejorarlo.
Biofeedback: Los aparatos de biofeedback son instrumentos que miden algunos

de los cambios fisiológicos producidos en nuestro cuerpo por la ansiedad,
como por ejemplo la tasa cardíaca, conductancia eléctrica de la piel, etc.
Se usa para demostraciones de los efectos de la ansiedad y ara la evaluación
de su tratamiento.
Desensibilización sistemática: Procedimiento dirigido al tratamiento de

problemas de ansiedad, concretamente problemas fóbicos. Se aplica junto a
alguna técnica de relajación y su objetivo es la eliminación de la ansiedad
asociada a los estímulos a los que se tiene fobia.
Consiste en la presentación de forma gradual de dichos estímulos (de menos a

más ansiedad) junto a la aplicación de la técnica de relajación para
conseguir la ruptura de la asociación entre ansiedad y dichos estímulos.
Actualmente, esta técnica se incluye dentro del grupo técnicas de

exposición, que incluye diferentes procedimientos.
Detención del pensamiento: También llamado parada de pensamiento, es un

procedimiento desarrollado para la eliminación de patrones perseverantes de
pensamientos con consecuencias negativas, como por ejemplo, los que puedan
producir ansiedad.
Consiste en la detención de dichos pensamientos mediante una expresión

verbal o imagen, lo antes posible en cuanto se presentan. Requiere un
entrenamiento previo en la identificación de dichos pensamientos negativos.
Desensibilización y Reproceso por el Movimiento de los Ojos (EMDR): La

aplicación de esta técnica parte de la premisa, para el Trastorno de Estrés
Postraumático (PTSD), de que la ansiedad se debe a que la información acerca
del evento traumático permanece sin haber sido procesada, manteniendo
bloqueados las cogniciones, conductas y sentimientos acerca del evento. La
EMDR facilitaría el reprocesamiento del recuerdo traumático, mediante la
reconstrucción cognitiva del evento, asociada a la inducción en el paciente
de movimientos oculares sacádicos, u otras formas de estimulación sensorial
bilateral. En la actualidad se aplica no sólo para problemas de estrés
postraumático, sino también en fobias, crisis de ansiedad, etc.
Estrategias de afrontamiento: Todas aquellas acciones que ejecutamos al

encontrarnos delante de un problema, con el objetivo de solucionarlo,
eliminarlo o minimizar sus efectos.
Se incluyen acciones motoras, cogniciones y estados emocionales, y en

función del tipo de problema afrontado y las habilidades de uno mismo,
algunas estrategias serán válidas y otras no lo serán.
Exposición en imaginación: Técnica de exposición en la cual el cliente se

expone en su imaginación (es decir, imaginando) a los estímulos y
situaciones que le producen ansiedad.
Exposición en vivo: Técnica de exposición en la cual el cliente se expone en

la vida real a aquellos estímulos y situaciones que producen ansiedad, miedo
y/o pánico. Acostumbra a ser la más efectiva de las técnicas de exposición.
Exposición interoceptiva: Técnica de exposición que consiste en la inducción

de las sensaciones corporales que producen ansiedad o pánico, con el
objetivo de reducir la ansiedad que producen y comprobar que no son
sensaciones peligrosas.
Exposición virtual: Técnica de exposición en la cual el cliente se expone a

los estímulos y situaciones que le producen ansiedad mediante programas
computerizados de realidad virtual.
Habilidades Sociales: Conjunto de habilidades necesarias para una correcta

interacción con otras personas en casa, trabajo, escuela, etc. Incluye
habilidades de conversación, alabanza, resolución de problemas, ayuda a los
otros, agradecimiento, etc.
Inoculación de estrés: Procedimiento terapéutico formado por técnicas y

estrategias cognitivas, emocionales y conductuales que permiten a una
persona afrontar situaciones estresantes de forma más adaptativa.
Intención paradójica: Técnicas también conocidas como prescripción del

síntoma, donde se pide a los clientes que lleven a cabo deliberadamente
alguno los comportamientos problemáticos que les ha llevado a consulta. Por
ejemplo, en el caso de un ritual de lavarse las manos, prolongarlos 4 ó 5
veces más de lo considerado por él necesario; o, en algunos problemas de
conciliación del sueño, prescribir la indicación de estar despierto durante
un determinado tiempo.
Estás técnicas, se aplican especialmente en casos en que la solución

aplicada por el paciente, está contribuyendo al mantenimiento y perpetuación
del problema. Las técnicas paradójicas, que incluyen varios procedimientos,
pretenden cortocircuitar dichos procesos contraproducentes.
Modelado: Es un aprendizaje que tiene lugar a partir de la observación de la

conducta de un modelo y de las consecuencias que tiene dicho comportamiento.
Este proceso recibe también el nombre de aprendizaje vicario.
Durante el tratamiento, el modelado puede producirse a partir de conductas

ejemplificadas por el terapeuta, compañeros del grupo en caso de un
tratamiento grupal, visionado de vídeos o a partir de modelos de la vida
real.
Prevención de respuesta: Técnica que consiste en exponer a una persona a

aquellos estímulos que le suscitan compulsiones o rituales, pero sin
permitirle su ejecución, con el objetivo de producir una habituación a los
niveles de ansiedad, su disminución e incluso su desaparición.
Reestructuración cognitiva: Técnicas que se encaminan a identificar

pensamientos (cogniciones) no adecuados del cliente que están incidiendo en
sus emociones y conductas inadecuadas, para modificarlos o sustituirlos por
otros más adecuados.
Refuerzo negativo: Acción, consecuencia o suceso, que al producirse

disminuye la probabilidad de que una conducta vuelva a repetirse. Por
ejemplo, la amonestación del jefe, o una sanción económica, por llegar tarde
al trabajo, tendería a disminuir dicho comportamiento.
Refuerzo positivo: Por ejemplo, la alabanza de una madre a su hijo cuando se

ha lavado las manos antes de comer, es un refuerzo positivo ya que aumenta
la probabilidad de que el hijo vuelva a lavarse las manos antes de la
siguiente comida.
Relajación muscular progresiva: Técnica de relajación consistente en la

identificación de zonas musculares tensas debido a los efectos de la
ansiedad y su posterior e inmediata relajación a voluntad de la persona que
la aplica.
Respiración Controlada: Técnica de relajación consistente en que el cliente

siga un patrón de respiración abdominal lento de ocho veces por minuto, que
reduce la activación fisiológica producida por la ansiedad.
Solución de problemas: Procedimiento de carácter cognitivo y conductual que

persigue dos objetivos: a) la generación de múltiples posibilidades de
actuación ante la ocurrencia de un problema y b) el incremento de la
probabilidad de elección de aquella alternativa más eficaz ante el problema.
Técnicas cognitivas: Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como

objetivos el uso de pensamientos del cliente para la solución o mejora del
problema, ayuda para llevar a cabo determinadas estrategias o para sustituir
o reemplazar a otros pensamientos que mantengan al problema, o sean parte
del mismo. Ejemplos de técnicas cognitivas serían la reestructuración
cognitiva o las autoinstrucciones.
Técnicas conductuales: Conjunto de técnicas terapéuticas que persiguen como

objetivos la modificación, adquisición o pérdida de comportamientos por
parte del cliente.
Técnicas de exposición: Las técnicas de exposición son técnicas que se basan

en exponerse a aquellas situaciones o elementos que producen ansiedad o
angustia al cliente.
Su aplicación es, en la gran mayoría de los casos, gradual. Es decir, se

sugerirá al cliente en un primer momento la exposición a estímulos o
situaciones que generan escasa ansiedad, para ir aumentando la dificultad a
medida que se vayan consiguiendo los objetivos de la técnica.
Normalmente, para la aplicación de este tipo de técnicas, el cliente estará

entrenado en otras habilidades para controlar la ansiedad (como por ejemplo
las técnicas de relajación) y/o técnicas para afrontar situaciones
problemáticas.
Los objetivos que persiguen estas técnicas son: a) aprender que la ansiedad
y sus síntomas pueden ser controlados con técnicas de afrontamiento
enseñadas, b) aprender que las consecuencias catastróficas anticipadas a la
situación que produce ansiedad no ocurren y c) romper la asociación entre
situaciones o estímulo y ansiedad, y a responder de un modo distinto a la
situación.
Son técnicas especialmente indicadas para problemas de ansiedad.
Tensión aplicada: Técnica aplicada para el tratamiento de la fobia a la
sangre o heridas. Está formada por dos fases: a) aprender a tensar los
grandes grupos musculares para combatir la disminución de la presión
arterial producida por la visión de la sangre o herida, y b) exposición a
los estímulos que producen ansiedad.
El tratamiento psicológico del TDAH tiene como objetivo ayudar a pacientes y
familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan
tener en su vida diaria.
La intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno

familiar. En función de las necesidades del paciente y las condiciones
individuales se creará un plan de tratamiento personalizado.
Según la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y Adolescentes hay

dos terapias que han demostrado evidencia científica para el TDAH: la
terapia conductual y la cognitiva.
También recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial

cuando se den las situaciones siguientes:
TDAH leve
Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño
Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los
síntomas.
Los padres rechazan el tratamiento con medicación.
En los niños que sean menores de 5 años.
Terapia conductual
Analiza la conducta e identifica los factores que hacen que la conducta sea
inadecuada, se determinan las conductas que se desea cambiar y se establecen
unos objetivos. A partir de ahí se organiza un plan para ir modificando el
comportamiento que se quiere eliminar.
Técnicas operantes
Refuerzo positivo
Es un procedimiento mediante el cual se presenta un estímulo “bueno” (algo

que le gusta o le interesa) después de la realización de una conducta
aumentando la probabilidad de que la conducta vuelva a producirse.
Economía de fichas
Este sistema establece una serie de conductas específicas y unos premios que
se podrán conseguir al respetarlas. Esta técnica pretende fomentar las
buenas conductas (reforzamiento positivo – al conseguir fichas) y disminuir
las conductas indeseadas (castigo negativo – al perder fichas).
Extinción
Es el modelo más utilizado para reducir una conducta. Se trata de disminuir

la respuesta reforzada a un comportamiento indeseado, para lo cual es
fundamental determinar qué es lo que está reforzando ese comportamiento,
para dejar de reforzarlo.
Tiempo fuera
Está técnica pretende privar al niño de cualquier reforzador que pueda tener
en el contexto de una mala conducta, aislándolo durante un corto período de
tiempo (1 a 5 minutos). Se le debe explicar previamente al niño (sin mostrar
mucha atención) que su comportamiento no es el correcto y que dispone de un
momento aislado para reflexionar sobre ello.
Sobrecorrección
Se aplica cuando hay un comportamiento negativo y se le pide que rectifique

lo que ha hecho mal y restaurar el daño que ha hecho. En el caso de la
sobrecorreción de práctica positiva, la persona que ha hecho algo mal, debe
repetir una conducta positiva que se le indique.
Terapia cognitiva
La cognición está compuesta de procesos como el aprendizaje, la atención, la

memoria, la toma de decisiones… Y la terapia cognitiva lo que pretende es
identificar cuáles de estos procesos están creando problemas, y trabaja para
cambiarlos por otros más adecuados.
Autoinstrucciones
Es una técnica de cambio de comportamiento en el que se modifican los

pensamientos, sustituyéndolos por otros que pueden ser más útiles y
efectivos para alcanzar los objetivos o metas que se proponga el paciente.
Estas autoinstrucciones se las da el paciente a sí mismo, para dirigir de
esta forma su forma de actuar: “Voy a escuchar al profesor”, “Tengo que
cruzar la calle con cuidado”…
Técnicas de autocontrol
Gran parte de los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a

moderarse para reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente
gratificantes, pero que a medio plazo no son beneficiosos.
Para realizar un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes

pasos:
– Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren

conseguir.
– Comprometerse a modificar su propia conducta.
– Registrar los datos e identificar las causas del problema.
– Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema.
– Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.
Técnicas de inhibición de respuesta
Básicamente este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste
en realizar un entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una
respuesta y tomar decisiones.
Pararse
De esta forma se inhibe la respuesta que inicialmente íbamos a tener. En ese

momento hay que analizar qué es lo que ha ocurrido y tomar consciencia de la
situación.
No actuar
Entrenar así la capacidad de demora, controlando el impulso y recapacitando

sobre la respuesta adecuada que se debe dar.
Pensar
Pensar en cómo se puede solucionar el problema y las alternativas posibles,

y las consecuencias que pueden tener cada una de ellas.
Planificar
Decidir cuál de las alternativas es la mejor y decidir cómo se debe actuar.

Actuar
Es importante mantener la atención frente a la distracción o la tentación de

hacer algo.
Autoevaluación
Esta etapa es fundamental para seguir aprendiendo y también para valorar

cómo hemos gestionado la situación.
Técnicas de resolución de problemas
La terapia de resolución de problemas es una estrategia de intervención

clínica que consiste en la presentación y práctica de un método estructurado
en una serie de pasos, con el objetivo de ayudar al paciente a resolver sus
propios problemas, mejorando las competencias sociales y disminuyendo el
malestar psicológico que éste pueda padecer.
Imaginar el pasado y el futuro
El paciente debe visualizar en su mente el recuerdo de una situación del

pasado similar a la que en ese momento debe enfrentarse. El psicólogo va a
ayudar al paciente a fijarse en los estímulos significativos y apropiados de
la situación que nos dan información sobre lo que está pasando y sobre cómo
actuar. La ayuda a analizar el significado.
Autoevaluación reforzada
Además de aprender a autoevaluarse, en este paso se trabaja el que el

paciente sea capaz de realizar una valoración más objetiva y ajustada a la
realidad de las cosas que hace y de cómo reacciona antes ellas.
Vigilancia cognoscitiva
Permite trabajar la conciencia de atención del paciente. Se utiliza el

sonido de una campana a intervalos regulares para enseñarle a responder ante
ese estímulo recordándole que debe estar atento a la tarea que está llevando
a cabo para poder resolverla correctamente.
Entrenamiento en habilidades sociales
¿Qué son habilidades sociales?
Sonreír – Saludar – Hacer favores – Cortesía – Ayudar – Cooperar – Compartir

– Unirse al juego – Iniciar, mantener y terminar conversaciones – Expresar y
recibir emociones – Saber defender derechos y opiniones asertivamente –
Identificar y solucionar problemas.
Como ya hemos visto, es probable que las personas con TDAH tengan problemas
relacionados con el manejo de las habilidades sociales. Esto implica
problemas para relacionarse de forma satisfactoria con los demás,
familiares, pareja, hermanos, compañeros de colegio o trabajo.
Cuando hablamos de estas dificultades que desarrollan los niños con TDAH y
que influyen en sus relaciones a lo largo de su vida, hablamos de un
problema que viene de un escaso desarrollo de habilidades como la empatía,
la asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la negociación o la
resolución de conflictos sociales… Que son imprescindibles para regular las
relaciones sociales y evitan que se desarrollen conductas inadecuadas, que
pueden acarrear rechazo por parte de los demás, burlas, críticas, etc.
Para mejorar estas habilidades sociales, se emplean técnicas de terapia

cognitivo-conductual, generalmente en grupo, trabajando aspectos como:
– Autoestima, comunicación emocional.

– Entrenamiento en asertividad.
– Reglas de sociabilización.
– Entrenamiento en conductas prosociales.
– Habilidades de competencia social.
Entrenamiento para padres
El entrenamiento para padres y la intervenciones a nivel familiar han

demostrado ser efectivas en muchas ocasiones. Las sugerencias que se hacen a
continuación sólo pretenden establecer un marco de trabajo que sirva de guía
para trabajar la relación paternofilial mediante una mejor comunicación y
atención al desarrollo del niño con TDAH.9
En el entrenamiento para padres se trabaja sobre los siguientes puntos:

– Identificar las situaciones que generan problemas específicos y los
problemas de comportamiento que generan. Así como los elementos que
precipitan las conductas disruptivas. Es importante registrar la evolución
constantemente.
– Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos

apropiados y no apropiados con los padres.
– En el caso de que en la relación padre-hijo se produzcan muchos roces y

pocas interacciones positivas, se trabaja para reforzar las habilidades de
los padres durante las sesiones para el mejor manejo de las situaciones.
– Enseñar a los padres métodos de comunicación efectiva para establecer

normas y llevar el mando (establecer contacto visual, dando órdenes de una
en una, dando órdenes en un contexto positivo…).
– Establecer consecuencias negativas apropiadas para cada problema de

comportamiento específico. Las consecuencias deben estar estrechamente
relacionadas con el problema en sí.
– Utilizar sistemas de economía de fichas para los problemas de conducta

constantes. Los padres pueden así aprender a penalizar y recompensar
conductas negativas y positivas.
– En el caso de problemas de conducta más graves, se enseña a emplear

técnicas de tiempo fuera. Es importante comprender bien cómo funciona y cómo
debe emplearse para que no se convierta en un castigo sin aprendizaje.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: TRATAMIENTO

REEDUCATIVO Y PSICOPEDAGOGICO PARA LAS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE
059- Intervención psicologica en la infancia y adolescencia - Isa Vargas +

Mireia Garibaldi_ 10122244_s“El tratamiento reeducativo es un tratamiento
psicopedagógico orientado a atender las dificultades del niño o adolescente
implicadas en el aprendizaje, valorando sus puntos fuertes por medio de una
intervención personalizada y ajustada a las necesidades de cada caso”.
“Los objetivos del tratamiento reeducativo se centran en mejorar y optimizar

todos los procesos y aspectos implicados y relacionados con el aprendizaje,
especialmente aquellos que más déficits y dificultades presenten”.
En la siguiente entrevista, Isabel Vargas, psicóloga infantil, y Mireia

Garibaldi, maestra de educación infantil y psicopedagoga, colaboradoras del
INSTITUT D’ASSISTENCIA PSICOLOGICA I PSIQUIATRICA MENSALUS, nos presentan
el tratamiento reeducativo y psicopedagógico dirigido a las dificultades en
el aprendizaje.
¿Qué es el tratamiento reeducativo?
El tratamiento reeducativo es un tratamiento psicopedagógico orientado a

atender las dificultades del niño o adolescente implicadas en el
aprendizaje, valorando sus puntos fuertes por medio de una intervención
personalizada y ajustada a las necesidades de cada caso.
Así pues, este tratamiento permite trabajar y mejorar diversos aspectos del
niño o adolescente que se ven implicados en su aprendizaje, tales como la
atención, la memoria, la planificación, la motivación, los hábitos de
trabajo y la autonomía.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento reeducativo?
Los objetivos del tratamiento reeducativo se centran en mejorar y optimizar

todos los procesos y aspectos implicados y relacionados con el aprendizaje,
especialmente aquellos que más déficits y dificultades presenten.
Es importante tener en cuenta que los objetivos se concentran y se

personalizan en cada plan de intervención, atendiendo a las necesidades
específicas de cada niño o adolescente.
¿A quién se dirige este tratamiento?
El tratamiento reeducativo va dirigido a niños y/o adolescentes que

presenten trastornos y/o dificultades de aprendizaje, así como otros tipos
de trastornos o casuísticas que afecten al mismo.
¿Sobre qué tipo de dificultades y trastornos del aprendizaje estamos

hablando?
Entre las dificultades relacionadas con el aprendizaje, encontramos

dificultades atencionales, dificultades en procesos memorísticos, déficits
en la comprensión lectora, déficits en la organización, orientación y
planificación, falta de técnicas de estudio, falta de hábitos de trabajo y
hábitos de autonomía personal, dificultades en ciertas actitudes, baja
autoestima, falta de motivación, desconfianza y bajo rendimiento escolar.
Entre los trastornos del aprendizaje encontramos el Trastorno por Déficit de

Atención e Hiperactividad (TDAH), la Dislexia, la Disortografía, la
Disgrafía, la Discalculia y los Trastornos del Aprendizaje no verbal (TANV):
el trastorno de la lectura y el trastorno de la expresión escrita.
¿Nos podrías describir de un modo más detallado cada uno de estos
trastornos?
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), es un

trastorno crónico que se inicia en la infancia y que presenta principalmente
dificultades en el mantenimiento de la atención, hiperactividad (exceso de
movimiento) e impulsividad. Todo ello afecta a las distintas áreas de la
persona, tanto a nivel social, emocional, familiar como escolar.
Los síntomas se pueden encontrar en mayor o menor intensidad y frecuencia en

cada caso, y es por ello que diferenciamos básicamente tres tipos de TDAH:
TDAH con predominio inatento, TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo y
TDAH combinado.
Entre las conductas asociadas a este trastorno encontramos conductas

relacionadas con la atención tales como errores al atender a los detalles,
dificultades para mantener la atención, errores al seguir instrucciones,
dificultad al organizar actividades, evitación de actividades que requieren
esfuerzo durante un periodo de tiempo sostenido, pérdida de material escolar
y objetos, y facilidad para la distracción con estímulos ambientales; entre
las conductas relacionadas con la hiperactividad destacan movimientos
mínimos con manos y pies, dificultades para jugar silenciosamente, necesidad
de correr y levantarse en clase, y movimiento continuo; y finalmente, entre
las conductas relacionadas con la impulsividad, resaltan un habla excesiva,
respuestas a las preguntas mientras se están formulando, dificultades para
esperar el turno, e interrupciones cuando los demás hablan.
La Discalculia es un trastorno asociado al aprendizaje de las matemáticas

que se caracteriza por la dificultad para llevar a cabo cálculos matemáticos
y aritméticos. La Discalculia es a las matemáticas lo que la Dislexia es al
lenguaje.
La Dislexia es un trastorno específico del aprendizaje basado en el

lenguaje. Se caracteriza por las dificultades en la descodificación de
palabras simples (dificultades en la lectura), y habitualmente refleja una
falta de habilidades en el procesamiento fonológico (audición y habla).
Estas dificultades lectoras y de escritura no son propias de la etapa o
nivel donde situamos al niño, y provocan problemas en la lectura y
escritura. Los problemas de lectura y escritura repercutirán directamente
en el aprendizaje, puesto que éstas son herramientas básicas del mismo.
La Disortografía es un trastorno caracterizado por los errores continuos y

frecuentes en la escritura a nivel ortográfico, es decir, que no afectan ni
al trazo, ni a la grafía, ni al contenido del escrito. Así pues, hablamos
de Disortografía en casos de niños o adolescentes que cometen errores
ortográficos en la escritura, cualitativa y cuantitativamente mayores que lo
considerado como “normal” para su nivel de desarrollo.
Por el contrario, la Disgrafía es un trastorno relacionado con la escritura

que se manifiesta con una dificultad de tipo funcional que afecta a la
calidad de la escritura, en su trazo y su grafía. Así pues, hablamos de
Disgrafía cuando la escritura de un niño es ilegible o presenta un alto
grado de dificultad para ser leída.
Y finalmente, el Trastorno del Aprendizaje No Verbal (TANV) es un trastorno

que afecta principalmente a la percepción visioespacial, la motricidad
básica, las funciones ejecutivas, las habilidades sociales, y las emociones.
La percepción visioespacial genera dificultades de memoria, de

reconocimiento, y de atención a los aspectos concretos dejando a un lado la
parte global. La motricidad básica se traduce en un déficit en la
coordinación y dificultad en acciones de motricidad fina tales como escribir
o hacer un nudo. Las funciones ejecutivas implican dificultad en la
planificación, resolución de problemas, comprensión lectora, e
interpretación de situaciones. Entre las habilidades sociales encontramos
dificultades en la comunicación no verbal y otros aspectos del lenguaje
tales como dobles sentidos e ironías; todo ello se traduce en una
problemática a nivel comunicativo y de relaciones sociales por falta de
estrategias. Y en el área emocional, aparecen dificultades en la
comprensión de las emociones y en algunos casos, problemas de conducta,
hecho que puede producir problemas emocionales internos.
¿Cómo se trabajan todos los trastornos y dificultades?
El tratamiento de estos trastornos y dificultades es multidisciplinar para

así poder garantizar la efectividad del mismo. El equipo multidisciplinar
permite dar una respuesta adecuada a cada caso y ofrecer una atención de
calidad, global e integral, que ayude a cumplir los objetivos de la
intervención. Por ello, es importante contar por un lado con distintas
figuras profesionales tales como psicopedagogos, psicólogos, psiquiatras,
homeópatas, etc., que ayuden a orientar y adaptar la intervención, y por
otra, con figuras externas tales como padres y maestros.
¿En qué consiste el plan de intervención?
Una vez se realiza la exploración psicológica y el diagnóstico, se determina

cuál será el plan de intervención más apropiado para el niño u adolescente.
El plan de intervención es un tratamiento integral en el que se coordinan

distintos profesionales tal y como hemos mencionado anteriormente. De este
modo, cada profesional realizará una intervención específica. El psicólogo
diseñará el tipo de intervención psicológica más apropiada y conducirá el
tratamiento terapéutico para tratar el síndrome (aspectos emocionales,
cognitivos, comportamentales, rasgos de personalidad, etc.). El
psicopedagogo llevará a cabo el tratamiento reeducativo. Éste tiene como
principal objetivo atender las necesidades educativas del niño y
adolescente, y trabajar para mejorar las dificultades implicadas en el
aprendizaje. Siempre que sea necesario, el psiquiatra intervendrá para
tratar médicamente al paciente, reducir la sintomatología y conseguir un
estado de bienestar. Además, el homeópata puede ofrecer un tratamiento
natural alternativo que ayude a disminuir los síntomas y, en consecuencia,
colabore en la mejoría del paciente.
Así pues, los profesionales se coordinan para conseguir objetivos fijados en

el plan de intervención, definiendo las sesiones destinadas a cada
tratamiento según las necesidades del paciente (p. ej. sesiones semanales de
tratamiento reeducativo y una sesión mensual clínica), y la frecuencia de
las reuniones de seguimiento (p. ej. cada tres meses para valorar los
avances).
La coordinación externa con padres y maestros también será un elemento

esencial. A partir de pautas específicas, los distintos profesionales
ofrecerán una orientación a los mismos para así conseguir, con un trabajo
global e integral, los objetivos del tratamiento.
Métodos y técnicas de intervención psicológica en el TDAH

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La intervención psicológica en el Trastorno por déficit de atención e

Hiperactividad (TDAH) es una terapia para ayudar a los niños y
adolescentes a desarrollar su capacidad de autocontrol, a manejar la
sintomatología nuclear del trastorno, a gestionar y controlar la
frustración, a mejorar y entrenar la socialización, usando procedimientos
conductuales, de autocontrol, autoinstrucciones, pensamientos reflexivos,
modificación de conductas disruptivas, relajación, etc.
La intervención psicológica en los niños y adolescentes TDAH debe incluir

dominios en los que el afectado manifiesta algún problema como cognitivo,
emocional, comportamental:
TDAH INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
ABORDAJE PSICOEDUCACIONAL:
La Psicoeducación consiste en un abordaje que enseña al afectado y su

familia en qué consiste el trastorno de TDAH, qué características tiene y
qué se puede hacer para mejorarlo.
Aspectos que trabaja:
Explicación del TDAH al afectado

Posibles problemas o riesgos asociados al trastorno
Las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen
Aceptación activa del diagnóstico por parte del afectado
Acuerdos de compromiso y cumplimiento terapéutico
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:
El enfoque terapéutico cognitivo-conductal ha demostrado ser la herramienta

más eficaz de que disponemos para reducir los comportamientos perturbadores
de los/as niños/as con Trastorno por déficit de Atención e Hiperactividad
(TDAH) y aumentar los comportamientos autocontrolados (Soutullo y Díez,
2007.) Para su aplicación, es imprescindible la implicación de las personas
responsables de la educación del niño/a, pues son ellos/as quienes aplican
las pautas en casa. Aspectos que trabaja:
Desarrollo y orientación personal

Resolución de conflictos
Entrenamiento en auto-instrucciones
Organización y planificación de la conducta en función de objetivos y
metas
Autorregulación emocional
Entrenamiento en habilidades y estrategias internas
TERAPIA DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA:
La terapia de modificación de conducta, se basa en los condicionamientos

operantes, el uso de reforzadores y castigos y favorece la extinción de
conductas disruptivas y la implantación y aparición de conductas positivas.
Aspectos que trabaja:
Normas y limites
Entrenamientos en hábitos positivos
Modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta
Entrenamiento en conductas positivas
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
El área social es una de las áreas donde mayores dificultades tienen los
niños y adolescentes con TDAH. La adquisición de pautas, estrategias y
habilidades para relacionarse de manera adecuada mediante un proceso de
entrenamiento favorecerá la interacción social de los afectados con TDAH con
sus iguales y evitará problemas de rechazo social, asilamiento y baja
autoestima. Aspectos que trabaja:
Autoestima, comunicación emocional

Entrenamiento asertivo
Reglas de sociabilización
Entrenamiento en conductas prosociales
Habilidades de competencia social
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y CONTROL DEL ESTRÉS Y LA ANSIEDAD:
Las técnicas de relajación y trabajo corporal ayudan a controlar y canalizar

el exceso de actividad, los estados de agitación, nerviosismo y ansiedad y
favorecen las emociones positivas y mejoran la comunicación y el ambiente
familiar.
También favorecer la práctica de actividades físicas o culturales, o de tipo

social, ayudan a mejorar la autoestima de estos niños y a desarrollar y
potenciar otras capacidades y habilidades que presentan. Aspectos que
trabaja:
Relajación y respiración
Expresión corporal
Realización de actividades externas como actividades deportivas,
hobbies, actividades socio-culturales
Psicomotricidad
El lenguaje interno o las autoinstrucciones son las que facilitan esta

interiorización de las reglas e instrucciones, ya que fomentan el
pensamiento organizado y reflexivo. Los procedimientos autoinstruccionales y
las técnicas de resolución de problemas tienen como objetivo que el sujeto
interiorice pautas de actuación generalizables a distintas situaciones con
el fin de alcanzar los objetivos propuestos.
Área de Asistencia Psicológica y/o Psiquiátrica en la Adolescencia,
Psiquiatras para adolescentes
Inicio → Área de Asistencia Psicológica y/o Psiquiátrica en la Adolescencia,
Psiquiatras para adolescentes
Si hay una edad a la que debemos prestar una especial atención, esa es, sin
duda, la Adolescencia, etapa de transición de la infancia a la edad adulta
que conlleva un proceso de cambio e identificación destinado al eficaz
desarrollo de las estrategias de adaptación para las nuevas demandas
planteadas por el medio y el status propio del adolescente.
Sin tratarse necesariamente de un periodo crítico, la Adolescencia es a
menudo la edad de aparición de los principales conflictos psicológicos:
dificultad para aceptar la propia imagen, problemas en la esfera familiar y
en las relaciones interpersonales, falta de orientación académica o
profesional, inadaptación social, etcétera.
Nuestra labor profesional se centra en varios objetivos, entre ellos
orientar y asesorar al adolescente y a sus familiares, prevenir aquellos
trastornos de frecuente aparición en la Adolescencia y, en su caso, ofrecer
la intervención clínica que favorezca la salud mental del paciente.
 Conflictos en las relaciones familiares.
 Conflictos en la esfera académica.
 Imagen y competencia social.
 Trastornos de ansiedad y depresión en el adolescente.
 Trastornos del comportamiento y adaptación social.
 Trastornos de la conducta alimentaria.
 Trastornos por abuso de sustancias: cannabis, cocaína, etc.
 Otros trastornos.
Técnicas cognitivo-conductuales aplicables al tratamiento psicológico de

niños
A cargo de la Lic. Elizabeth González Montaner
La presente jornada está dirigida a estudiantes y profesionales de la salud

mental. La jornada tiene como objetivo que el alumno tenga acceso a los
procedimientos específicos que se aplican en TCC infantil. En el marco de
las intervenciones clínicas cognitivo-conductuales, se realizará una
presentación teórica de cada técnica y se expondrán ejemplos clínicos
concretos a través de modelados, observación de videos, el análisis de
viñetas clínicas, etc.
Las técnicas que se presentarán son las que se aplican predominantemente en

los tratamientos de los trastornos de ansiedad y el estrés infantil, en la
depresión y los trastornos del estado de ánimo, en los niños con problemas
de atención y en el tratamiento de conductas disfuncionales en población
infanto-juvenil.
Fecha: 12 de diciembre de 2015.
Horario: de 10 a 18 ó 19 hs. (el horario admite una variación de una hora de

acuerdo con la dinámica grupal. Incluye hora para almuerzo y dos
intervalos).
Lugar: Marcelo T. de Alvear 1155.
Inscripción: se realiza con anticipación.
Para solicitar su inscripción, contáctese por mail a jornadas@cetecic.com.ar

o a los siguientes teléfonos: 4867-6378, 4902-6522 o 4342-1899.
Arancel: $650.
Programa Analítico de la jornada: ejes temáticos
Principios teóricos de los paradigmas que sustentan las técnicas

terapéuticas:
El papel del condicionamiento clásico en la psicopatología infantil.

El condicionamiento operante de conductas y hábitos disfuncionales.
La relevancia de la teoría del aprendizaje social en el desarrollo
de comportamientos.
El modelo de intervención basado en instrucciones y
autoinstrucciones.
La perspectiva cognitiva en niños:
Pensamientos automáticos y esquemas Cognitivos.

La relación entre situación, pensamiento y emoción (ABC).
La triada cognitiva.
Las guías de tratamientos eficaces para el abordaje de casos.
Técnicas terapéuticas:
Técnicas de modificación de conducta basadas predominantemente en el

Condicionamiento Operante:
El análisis funcional de las conductas.

Procedimientos basados en el Reforzamiento Positivo y Negativo.
El Reforzamiento diferencial de otras conductas y la extinción
operante.
El diseño y aplicación de Programas de Reforzamiento.
Programas de modificación de conducta:
Economía de fichas.
Contrato de Contingencias.
Intención Paradójica.
Procedimientos racionales de sobrecorrección, castigo y costo de
respuesta.
Moldeamiento por aproximaciones sucesivas.
Encadenamiento de componentes conductuales.
Procedimientos de Instigación/Atenuación y control de estímulo
precedente.
Técnica de Reversión de Hábitos: su aplicación en tics y
compulsiones.
Técnicas de intervención basadas predominantemente en los modelos
Cognoscitivos.
Técnica de Reestructuración Cognitiva y su aplicación en

trastornos de ansiedad y del ánimo.
Psicoeducación al niño, su familia y los agentes escolares.
Procedimiento de Detención del Pensamiento: Componentes
conductuales y cognitivos.
Entrenamiento en autoinstrucciones.
Técnicas Conductuales basadas en el Condicionamiento clásico e
instrumental.
Aplicación de la Desensibilización Sistemática en Fobias

Específicas.
Modalidades de Exposición:
Simbólica / virtual / en vivo / grupal.
Reforzamiento Gradual: Técnica de Aproximaciones Sucesivas.
Las pruebas conductuales. Su aplicación durante la evaluación y
el tratamiento.
Técnicas de Respiración.
Fundamentos psicofisiológicos de las técnicas de respiración.

Explicación de las diversas modalidades de respiración.
Aplicación de las técnicas de respiración en ansiedad,
depresión, déficit de atención e impulsividad.
Técnicas de Relajación y meditación.
Fundamentos psicofiológicos de las técnicas de relajación.

Adecuación de la técnica de relajación progresiva de acuerdo a
la edad y temperamento del niño.
Principios de la técnica de meditación.
Técnicas de Habilidades Sociales.
Modelado y Moldeamiento de Habilidades Sociales. · Diferencias

entre conducta asertiva, pasiva y agresiva. · Técnicas que componen el
aprendizaje estructurado de conductas de comunicación. · Fases de los
programas de HHSS. · Ensayos de conducta y ejecución programada.
Entrenamiento en habilidades específicas.
Habilidades de Entrenamiento y Solución de Problemas.

Entrenamiento neurocognitivo. Entrenamiento en Regulación
Emocional.
Terapias de Tercera Generación.
La aplicación del Mindfulness en niños.

Terapia de Aceptación y Compromiso en los tratamientos
infantiles.
Terapia Familiar Integrativa y el abordaje conductual familiar.
Terapia de Desactivación Modal.
Cierre:
Reflexión sobre el arte de elegir cada técnica en el momento

adecuado del tratamiento.
Particularidades clínicas a considerar para la prevención de
recaídas.
Adaptación y ajustes de las intervenciones según el caso clínico en
cuestión.
Terapia Cognitivo Conductual (TCC) para adolescentes y adultos con TDAH
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Es fundamental diseñar con los adolescentes una ruta, desde qué lugar se
parte y hacia que lugar queremos llegar, cual es su Norte (y eso es lo que
varía en cada caso).
Entre los diferentes tipos de corrientes terapéuticas dentro de la

Psicología (Psicoanálisis, Terapia Humanista, Gestalt, Terapia cognitivo-
conductual...) la única que está avalada científicamente (psicología basada
en pruebas) es la Terapia Cognitivo Conductual.
Existen numerosos estudios científicos que demuestran su eficacia en todo

tipo de trastornos y especialmente en el TDAH.
TDAH DESARROLLO PERSONAL ADULTO
¿Qué es la Terapia cognitiva conductual y por qué está indicada en estos

casos?
La Terapia cognitiva conductual (TCC) es la herramienta que los seres

humanos tenemos para adaptarnos al entorno y sobrevivir. Tiene una función
adaptativa, se aprenden conductas adaptativas y funcionales, y se
desaprenden conductas disfuncionales y desadaptativas.
Se trata de una terapia orientada a la flexibilidad psicológica, modifica y
desarrolla el comportamiento humano desde el ámbito, conductual, cognitivo,
social y emocional.
La TCC incide en la responsabilidad y promueve la desestimación a través de

un cambio de perspectivas de la situación en la que se encuentra el sujeto;
se centra en la recuperación de las personas en base a la información que
disponemos sobre el funcionamiento de la conducta humana y del entorno en
el que se desarrolla.
Una intervención en equipo: terapeuta-afectado
Cuando trabajamos con el objetivo de Desarrollo Personal con adolescentes o

adultos, el camino lo elige le sujeto.
A diferencia de las intervenciones con los niños donde es el terapeuta quién

dirige la intervención, en el caso del adolescente o del adulto, es
fundamental por su parte:
Que se COMPROMETAN.
Que entiendan que es una TRABAJO DE EQUIPO.
Diseñar un plan individualizado de acuerdo a su PROPIO CONTEXTO
FUNCIONAL.
Que se diseñen en conjunto los OBJETIVOS Y LAS METAS.
Para eso es importante plantearles esta pregunta: "¿Qué es IMPORTANTE
para ti?..."
No existen "recetas mágicas", pero sí, numerosos recursos técnicos y

estrategias disponibles. Es el sujeto, en este caso debe ser sujeto activo y
"coterapeuta", con ayuda del terapeuta, el que elige en que dirección quiere
ir y por donde empezar.
Terapia Cognitivo Conductual para Adolescentes y Adultos con TDAH: cómo

intervenir con ellos
En primer lugar se debe realizar una evaluación exhaustiva y un análisis

funcional para crear un perfil de las características de la persona y su
contexto.
El siguiente paso es intervenir con sesiones de Psicoeducación:
explicación del TDAH (qué es, cómo se desarrolla, consecuencias, cómo se
maneja, etc.), impacto a lo largo de su vida, conocer y entender los
síntomas para manejarlos mejor. Esta parte es fundamental para la aceptación
y la desestigmatización del trastorno.
Una vez que se ha trabajado esto, se pasa a la intervención sobre los
síntomas principales del TDAH. Es importante jerarquizar las necesidades y
los objetivos mediante un consenso con el afectado.
Una vez que se ha diseñado la intervención global sobre el caso, es
fundamental intervenir de forma más específica sobre la comorbilidad y los
problemas asociados (trastornos asociados, abusos de sustancias, problemas
de conducta, problemas laborales, sociales, etc.)
A la hora de intervenir es fundamental identificar las debilidades y las
fortalezas y reforzar siempre "los puntos fuertes"
Dificultades en la terapia con adolescentes:
No quieren ir a terapia.
Se niegan a reconocer que tienen dificultades.
No anticipan consecuencias negativas.
No se toman en serio el proceso de intervención: se creen que tomando la
"píldora mágica" deberían de solucionarse los problemas.
Tienden a emplear la justificación/victimización ("Creen que el Mundo
está en su contra).
Están sufriendo "cambios madurativos y de desarrollo" constantes y muy
importantes que hacen que el trabajo con ellos sea más difícil (altibajos
conductuales y emocionales).
Su contexto social tiene mucha fuerza.
Dificultades en la terapia con adultos:
No saben o no identifican porqué le pasa o que pasa.

En ocasiones se les detecta en la vida adulta cuando ya llevan toda una
vida conviviendo con ellos.
La dificultad de cambiar conductas y hábitos instaurados a lo largo de
muchos años.
Creen que ya NO HAY SOLUCIÓN a lo que les pasa.
En ocasiones presentan mucho deterioro y en gran parte de los casos
trastornos comórbidos.
Creen que la mediación va a ser la solución a todos sus problemas.
No aceptan después de tantos años que ahora tengan un problema.
Preguntas frecuentes sobre la terapia cognitivo-conductual
Por Erica Patino, M.A.

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De un vistazo
La terapia cognitivo-conductual, TCC, (CBT por sus siglas en inglés) es

un tipo de terapia conversacional.
Esta terapia ayuda a los niños y adolescentes a analizar sus
sentimientos, problemas y conductas.
El número de sesiones promedio es 16, lo cual toma alrededor de cuatro
meses.
Hablar sobre situaciones emocionales difíciles con un terapeuta podría

parece que solamente beneficia a los adultos. Sin embargo, los niños también
experimentan problemas y sentimientos complejos. La terapia cognitivo-
conductual, TCC, (CBT, por sus siglas en inglés) es una clase de terapia
conversacional que puede ayudar a los niños. Estas son algunas cosas
importantes acerca de la TCC.
¿Qué es la terapia cognitivo-conductual?
La TCC es una forma de terapia que fomenta que los niños observen sus
pensamientos, sentimientos y conductas. Esta terapia les muestra cómo
reemplazar los pensamientos negativos con pensamientos más realistas y
positivos.
Por ejemplo, si uno niño piensa, “yo no soy inteligente y no puedo

aprender”, el terapeuta podría ayudarla a eliminar ese pensamiento y
reemplazarlo con, “yo puedo hacer muchas cosas bien. Mi dislexia puede
dificultar que aprenda, pero tengo recursos que me ayudan. Soy tan capaz
como cualquier otro niño”.
En algunas clases de terapia el terapeuta es considerado el experto. En la

TCC, el terapeuta y el niño trabajan conjuntamente en establecer las metas,
identificar los problemas y comprobar el progreso. A menudo, a los niños se
les asigna tareas entre las sesiones para que desarrollen las habilidades
que están aprendiendo.
En vez de enfocarse en la historia del niño, la TCC lo ayuda a enfocarse en

el presente y en el futuro, y a darse cuenta que tiene control sobre su
comportamiento.
¿Cómo funciona la terapia cognitivo-conductual?
En la TCC, los niños se reúnen con un terapeuta, que puede ser un psicólogo,
un psiquiatra o un trabajador social. Las sesiones pueden ser individuales,
en grupo con otros niños o con miembros de la familia. El terapeuta primero
tratará de averiguar qué quieren lograr. Esto podría ser, desde dejar de ser
víctima de acoso en la escuela a sentirse más seguro de sí mismo.
Los terapeutas TCC utilizan varias técnicas. Una de ellas se llama modelar.
En esta técnica el terapeuta muestra la conducta deseada, como por ejemplo
ser capaz de enfrentarse al acosador.
Otra técnica se llama reestructuración cognitiva. En ella los niños aprenden

a reconocer y reemplazar los pensamientos negativos. Por ejemplo, cambiar
“yo soy un desastre en matemáticas” y transformarlo en “algunas cosas en
matemáticas son difíciles para mí, pero hay muchas otras que puedo hacer
bien”.
Los terapeutas emplean otras técnicas para ayudar con cosas como mojar la
cama o fobias específicas, como el miedo a los perros.
¿Cuánto tiempo dura la terapia cognitivo-conductual?
La TCC es mucho más corta que otras terapias, las cuales podrían durar años.
La cantidad promedio de sesiones es 16, tanto para adultos como para niños.
Estas sesiones se completan en alrededor de cuatro meses, pero cada persona
es diferente y el número de sesiones puede variar.
¿Cuáles son los beneficios de la terapia cognitivo-conductual?
La TCC puede ayudar a los chicos a aprender habilidades importantes. Puede
enseñarles a cuestionar sus pensamientos negativos en lugar de simplemente
aceptarlos. También puede mejorar sus destrezas para manejar los problemas.
Los niños aprenden a ser proactivos dividiendo los desafíos en pasos
pequeños y conquistando uno a la vez.
Los estudios muestran que la TCC puede ser tan útil como los medicamentos
para tratar la depresión en algunas personas con depresión. También puede
ayudar a los niños con problemas de ansiedad.
¿Qué chicos se benefician más de la terapia cognitivo-conductual?
Es común que los niños con dificultades de aprendizaje y de atención

experimenten ansiedad o depresión en algún momento. Los desafíos que
enfrentan pueden perjudicar significativamente su autoestima, y la TCC es
particularmente útil para manejar esos problemas.
La TCC es también utilizada para tratar los trastornos de la conducta

alimentaria, el abuso de drogas y alcohol y los trastornos del sueño. Pero
los beneficios de esta clase de terapia no se limitan a los problemas de la
salud mental. La TCC también puede ayudar a los niños que solo quieren
aprender a manejar el estrés.
La TCC puede beneficiar a niños tan jóvenes como de 6 o 7 años de edad, si

son capaces de entender sus patrones de pensamiento. Algunos niños no pueden
hacerlo hasta que son mayores.
¿Cómo puedo encontrar un terapeuta que practique la terapia cognitivo-
conductual?
Es conveniente encontrar un terapeuta que se especialice en tratar niños. El

médico de su hijo podría referirlo a un especialista e, incluso, podría
conocer un terapeuta cognitivo-conductual especializado en dificultades de
aprendizaje y de atención en niños.
También podría preguntar a familiares y amistades que hayan recibido terapia

o en las asociaciones locales de psicólogos o trabajadores sociales.
National Alliance on Mental Illness (La Alianza Nacional de Enfermedades
Mentales) tiene un directorio en la Internet.
Solo usted puede decidir si su hijo podría beneficiarse de la terapia. El

doctor de su hijo podría recomendarle cuál sería el mejor tipo de terapia
para él. La TCC enseña a las personas cómo reconocer y detener los
pensamientos negativos, y para los niños con dificultades de aprendizaje y
de atención, ¡el pensamiento positivo es un instrumento poderoso!
Los 9 Trastornos Psicológicos Más Comunes en la Adolescencia
Por
Alberto Rubín Martín
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Los trastornos psicológicos en la adolescencia son comunes y detectarlos

pronto supone una gran ventaja para impedir que avancen en la edad adulta.
Los trastornos mentales o problemas psicológicos están caracterizados por
cambios de humor, pensamiento y comportamiento, o alguna combinación de
ellos.
trastornos en la adolescencia
Pueden provocar el malestar de la persona o un descenso en su calidad de

vida y en su habilidad para funcionar adecuadamente física, mental y
socialmente.
Más de la mitad de todos los trastornos mentales y adicciones comienzan a la

edad de los 14 años y 3 de cada 4 comienzan a la edad de 24 años.
Es complicado estimar el número de adolescentes que tienen un trastorno

psicológico por varias razones:
Muchos adolescentes no comunican su situación.

La definición de las trastornos varía.
El diagnóstico se hace por juicio clínico -juicios subjetivos-, no por
marcadores biológicos -juicios objetivos-.
Los 9 problemas psicológicos y trastornos mentales más comunes en

adolescentes
A continuación se describen algunos de los trastornos mentales, emocionales

y comportamentales que pueden ocurrir durante la adolescencia e infancia.
Cada uno de ellos puede tener un gran impacto en la salud general de la
persona.
1- Trastornos de ansiedad
Los trastornos de ansiedad son las más comunes en la adolescencia.
Los adolescentes con estos trastornos experimentan preocupaciones excesivas

o miedo que interfiere con su vida diaria.
Incluyen:
Ataques de pánico.
Fobias.
Trastorno obsesivo compulsivo.
Trastorno por estrés post-traumático.
Trastorno de ansiedad generalizada.
2- Depresión
La depresión mayor se puede dar tanto en la adolescencia como en la

infancia.
Algunos adolescentes que tienen depresión pueden no dar valor a sus vidas y
puede llevar al suicidio.
En este trastorno se dan cambios en:

Emociones: tristeza, llorar, baja autoestima.
Pensamientos: creencias de fealdad, poco valor o incapacidad para hacer
actividades.
Bienestar físico: cambios en el apetito o patrones de sueño.
Motivación: descenso de calificaciones, falta de interés en actividades
lúdicas.
3- Trastorno bipolar
El trastorno bipolar se caracteriza por cambios de humor exagerados entre

depresión y manía (alta excitación).
Entre ambos extremos pueden ocurrir periodos de excitación moderada.
Durante un periodo de manía, el adolescente puede no parar de moverse, no

dormir, no parar de hablar o mostrar falta de autocontrol.
4- Falta de atención/hiperactividad
Sin duda, el TDAH ha sido sobrediagnosticado en los últimos años.

Actualmente, se cree que ocurre en un 5% de adolescentes.
Un adolescente con hiperactividad no tiene capacidad de atención, es

impulsivo y se distrae fácilmente.
5- Trastornos del aprendizaje
Los trastornos de aprendizaje afectan a la habilidad del adolescente de

recibir o expresar información.
Estas dificultades se pueden mostrar con problemas en la escritura,

lenguaje, coordinación, atención o autocontrol.
6- Trastornos de conducta
Trastorno Disocial de la Personalidad
Este trastorno se caracteriza por la actuación del adolescentes de forma

impulsiva y destructiva.
Los adolescentes con estos trastornos pueden violar los derechos de los
demás y las reglas de la sociedad.
Ejemplos:
Robos.
Agresiones.
Mentiras.
Vandalismo.
Incendios.
7- Trastornos de alimentación
La anorexia nerviosa afecta aproximadamente al 1% de las chicas adolescentes

y a un menor número de chicos.
Este trastorno puede afectar gravemente a la alimentación y es importante

tratarlo con prontitud y por parte de un profesional.
Los adolescentes con bulimia varían del 1-3% de la población y al igual que
en la anorexia, intentan prevenir la ganancia de peso, aunque en este caso
vomitando, usando laxantes o haciendo ejercicio obsesivamente.
8- Esquizofrenia
La esquizofrenia suele comenzar al final de la adolescencia o comienzo de la

adultez.
Puede ser un trastorno devastador con consecuencias muy negativas para el

bienestar y la calidad de vida.
Los adolescentes con periodos psicóticos pueden tener alucinaciones,

aislarse o pérdida de contacto con la realidad, entre otros síntomas.
9-Pensamientos suicidas
El suicido también se puede dar en adolescentes y en el 90% de los casos

existe un trastorno mental.
Es conveniente estar alerta a los dignos de depresión y prevenir

especialmente los maestros el bullying escolar.
Señales de alerta de trastornos mentales en la adolescencia
Todo el mundo experimenta cambios de humor. Sin embargo, en los adolescentes

es más marcada esta tendencia.
En un poco espacio de tiempo pueden pasar de sentirse excitados a estar

ansiosos o irritables.
Debido a los cambios hormonales y cerebrales que se dan en este periodo

vital, se dan esas bajadas y subidas constantes.
Sin embargo, los trastornos psicológicos pueden provocar reacciones

emocionales excesivas o tener consecuencias negativas en la vida social y
personal.
Estos síntomas no son siempre obvios, aunque los padres, maestros y otras
figuras de autoridad deben estar atentos a cualquier señal.
Algunas señales de alerta son:
Odio.
Irritabilidad.
Cambios en apetito.
Cambios en el sueño.
Aislamiento social.
Impulsividad.
Puede ser complicado distinguir entre los cambios normales en un adolescente
y los síntomas de una enfermedad mental.
¿Tiene tu hijo alguno de estos síntomas?:

¿Evita situaciones o lugares?
¿Se queja de problemas físicos como dolor de cabeza, estómago, sueño o
energía?
¿Se aísla socialmente?
¿Expresa miedo por ganar peso o come de forma poco sana?
¿Consume drogas o alcohol?
¿Muestra poca preocupación por los derechos de los demás?
¿Hablan del suicidio?
Si tu hijo muestra uno o más de estos cambios y tiene un impacto en su vida,

lo mejor es hablar con ellos y buscar un profesional para que evalúe mejor
el caso y proporcione un posible tratamiento.
Consecuencias de los trastornos mentales
Las consecuencias pueden ser a corto o a largo plazo.
De hecho, la mayoría de trastornos mentales que se diagnostican en adultos

comienzan en la adolescencia, aunque otros trastornos que se dan en la
adolescencia pueden disminuir en la edad adulta si son tratados.
A menudo están asociados con consecuencias como:
Disminución de relaciones sociales.

Peores resultados académicos.
Riesgo de embarazo.
Riesgo de contraer enfermedades sexuales.
Problemas con el sistema judicial.
Suicidio.
¿Qué puedes hacer?
Los trastornos mentales se pueden tratar exitosamente y cuanto antes se

detectan y tratan, más probabilidades hay de que se de una cura.
El tipo de tratamiento que funcione mejor para un adolescente depende de las

necesidades del adolescente.
Existen diferentes opciones:
Terapia familiar: ayuda a que la familia pase mejor por la situación y a

manejar los comportamientos del adolescente.
Terapia cognitiva-conductual: ayuda a reconocer y cambiar patrones de
pensamiento y comportamientos insanos para la salud mental.
Entrenamiento en habilidades sociales: ayuda a los adolescente con
problemas de baja autoestima y dificultades para relacionarse.
Grupos de apoyo para adolescentes y familia.
Medicación: para la gente joven, la medicación no es la primera opción
considerada. Si se sugieren por un profesional, deben ser tratadas junto a
otro tipo de tratamiento.
Riesgo de tener trastornos mentales
Generalmente, los chicos tienen más probabilidades de ser diagnosticados

con problemas de conducta que las chicas.
Las chicas se diagnostican más con depresión y trastornos de conducta
alimentaria.
Los adolescentes cuyos padres tienen menores niveles de educación tienen
mayor riesgo de tener trastornos mentales que los que tienen padres con
mayores niveles de educación.
Los adolescentes cuyos padres están divorciados también tienen mayores
probabilidades que los adolescentes con padres casados o viviendo juntos.
Los adolescentes que sufren bullying y los que han sufrido abusos
sexuales también tienen mayor riesgo.
Adolescentes cuyos padres han tenido o tienen trastornos tienen mayor
riesgo.
Los 8 trastornos mentales más comunes en la adolescencia

Con la pubertad llega una etapa vital de cambios que puede llegar a ser
turbulenta y ansiógena.
por Alex Figueroba
Comentarios
Los problemas mentales no se dan sólo en la edad adulta, sino que

aproximadamente 1 de cada 5 niños y adolescentes sufren algún trastorno
psicológico. De hecho muchos de los trastornos más habituales, como los del
estado de ánimo y los de ansiedad, frecuentemente se desarrollan o empiezan
a manifestarse durante la adolescencia y la juventud.
Artículo relacionado: "Los 16 trastornos mentales más comunes"
Trastornos psicológicos comunes en la adolescencia
En este artículo describiremos 8 de los problemas de salud mental más

comunes en la adolescencia. Todos ellos están causados en mayor o menor
medida por una interacción entre la predisposición biológica y los efectos
del ambiente, y sus síntomas tienden a asemejarse más a los de los adultos
cuanto mayor es la edad del adolescente.
1. Depresión mayor y distimia
Según el DSM-IV el trastorno depresivo mayor se caracteriza por la presencia

de un estado de ánimo patológicamente bajo y la dificultad para obtener
placer mediante la realización de actividades gratificantes (anhedonia). La
distimia es un trastorno depresivo cuyos síntomas tienen una intensidad
menor pero que se mantienen de forma crónica, durante al menos 2 años.
Los trastornos depresivos son dos veces más habituales en mujeres que en
hombres y se inician de forma más frecuente en la tercera y en la cuarta
décadas de la vida, si bien pueden aparecer a cualquier edad. La vivencia de
experiencias traumáticas y el aprendizaje de creencias depresógenas durante
la infancia son factores relevantes en su desarrollo.
Artículo relacionado: "¿Existen varios tipos de depresión?"
2. Trastorno de ansiedad generalizada
Las personas con trastorno de ansiedad generalizada se preocupan en exceso y

de forma sistemática a causa de sus expectativas negativas, a menudo
irracionales. Esto hace que aparezcan síntomas físicos y cognitivos
asociados como insomnio, irritabilidad, dolor de estómago, sudoración y
tensión muscular.
Como la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada es el doble de

frecuente en mujeres. Es muy habitual que las personas con este problema
sean diagnosticadas también de otros trastornos de ansiedad y del estado de
ánimo, especialmente la distimia.
Quizás te interese: "Trastorno de Ansiedad Generalizada: síntomas,

causas y tratamiento"
3. Abuso y dependencia de sustancias
El consumo de sustancias psicoactivas, como el alcohol, el cannabis o la

cocaína, se inicia comúnmente durante la adolescencia. Si bien muchos
adolescentes realizan un consumo puntual o lo abandonan al cabo de un
tiempo, en otros casos pueden desarrollarse trastornos por abuso o por
dependencia de estas sustancias con alto riesgo de cronificación.
4. Trastornos disocial y negativista desafiante
El trastorno disocial es una variante de inicio temprano y de menor gravedad

del trastorno antisocial de la personalidad. Los criterios del trastorno
disocial incluyen la utilización de la violencia física y verbal contra
personas u otros animales, el robo, la destrucción de la propiedad de otras
personas o las violaciones graves de normas de los padres y del centro
académico.
Un problema asociado es el trastorno negativista desafiante, que se

diagnostica en niños y adolescentes que desobedecen a los adultos, tienen
una tendencia marcada al enfado y acusan a otras personas de su mal
comportamiento. Los criterios diagnósticos de estos trastornos de conducta
han sido criticados por incluir juicios de valor de carácter ético.
5. Anorexia, bulimia y trastorno por atracón
La anorexia y la bulimia nerviosas son asociadas frecuentemente a la

adolescencia y a la juventud, si bien pueden aparecer en cualquier momento
de la vida. Factores de tipo psicosocial están contribuyendo en la
actualidad a un adelanto de la edad media de inicio de estos trastornos de
la conducta alimentaria en buena parte del mundo.
El trastorno por atracón es una alteración que se engloba en la misma

categoría y que ha sido incluida recientemente en el DSM-5. Se caracteriza
por la presencia de episodios de ingesta compulsiva similares a los que
tiene lugar en la bulimia, aunque se asocia con la obesidad al no estar
presentes conductas compensatorias como la inducción del vómito.
Artículo relacionado: "Los 10 trastornos de la alimentación más

habituales"
6. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
El controvertido trastorno por déficit de atención con hiperactividad se

diagnostica normalmente en la infancia. En más de la mitad de los casos los
síntomas remiten en la adolescencia y la juventud, pero en el resto se
mantienen durante la vida adulta. El TDAH implica un aumento en la
probabilidad de desarrollar adicciones, depresión o trastornos de ansiedad.
Puesto que la popularización del diagnóstico de TDAH es relativamente

reciente, es habitual encontrar alteraciones similares en personas adultas
diagnosticadas de trastornos del control de los impulsos, así como otros
problemas psicológicos relacionados con la impulsividad y la agitación
psicofisiológica.
7. Fobia social
Las personas con el trastorno de ansiedad social, más conocido como fobia
social, sienten un gran malestar en situaciones que comportan la interacción
con otras personas. Esto puede llegar a causar los síntomas físicos y
cognitivos propios de las crisis de angustia, como taquicardia y
dificultades para respirar. En muchos casos se debe a rechazo o acoso
escolar.
8. Trastornos adaptativos y de estrés
Los trastornos adaptativos se diagnostican cuando la persona presenta

síntomas ansiosos o depresivos de intensidad moderada como consecuencia de
eventos vitales significativos. Estos problemas son más habituales en
personas jóvenes, incluyendo los adolescentes, puesto que tienden a disponer
de estrategias menos eficaces para afrontar el estrés.
Algo similar sucede con el trastorno por estrés agudo y con el trastorno por
estrés postraumático. Mientras que la primera etiqueta se utiliza cuando los
síntomas provocados por un acontecimiento traumático duran menos de un mes,
el trastorno por estrés postraumático es una variante más grave y duradera
que conlleva un alto riesgo de suicidio.
Los principales problemas psicológicos en adolescentes

Adolescnete
Foto: THINKSTOCK
La adolescencia es una edad muy complicada, tanto para el joven que está
experimentando una gran cantidad de cambios internos y externos que no sabe
controlar, como para los padres y adultos que estamos con él, pues su
actitud casi siempre suele impedir que se pueda hablar tranquilamente o que
podamos comprender qué le ocurre exactamente.
En la adolescencia es común la aparición de ciertos problemas psicológicos
que son más o menos grave según el trastorno del que se trate, el momento de
su identificación y diagnóstico y el tratamiento de psicólogos y apoyo que
reciba el adolescente. Por ello, te traemos una pequeña guía para comprender
qué puede pasar por la cabeza de tu hijo adolescente.
Dos tipos de problemas psicológicos en la adolescencia
En general, la mayoría de los trastornos se dividen en dos tipos:
- Emocionales y del comportamiento. Trastornos del ánimo, de conducta

alimenticia (anorexia, bulimia), la llamada crisis de la adolescencia
(aislamiento, agresividad, rebeldía, ansiedad conflictiva en relación a la
identidad y la orientación sexual) y los trastornos por sustancias como el
alcohol o las drogas.
- De aprendizaje. Déficit de Atención, que se puede dar con o sin

hiperactividad.
La ansiedad en los adolescentes
Como explican en el Consejo General de la Psicología de España (COP), los

adolescentes son nerviosos por naturaleza, pero su ansiedad debe mantenerse
dentro de unos límites para que no afecte de manera negativa en su vida.
Los adolescentes con altos niveles de ansiedad suelen mostrarse inseguros,

perfeccionistas y con gran necesidad de recibir la aprobación de los demás.
Por lo general confían poco en sí mismos y son temerosos de muchas
situaciones.
La crisis de ansiedad: es "la ansiedad en su grado máximo". Aparece de forma

brusca y suele ser de corta duración, aunque muy intensa: da la sensación de
muerte inminente. Entre sus síntomas destacan las palpitaciones, sudoración,
temblores y sensación de ahogo, así como dolor en el pecho y molestias
alrededor del corazón.
Todos vivimos en nuestra vida momentos estresantes, pero hay personas que
toleran mejor estas circunstancias que otras, y así ocurre con los
adolescentes. Las reacciones al estrés normalmente se dan con una mezcla de
depresión y ansiedad, aunque también pueden manifestarse mediante
alteraciones en la conducta del joven.
Situaciones estresantes: terminación brusca de un noviazgo, dificultades de

integración en el instituto, falta de amigos, problemas con los padres.
Síntomas de estrés: cansancio; comer, beber o fumar en exceso; actitud

depresiva; nerviosismo y ánimo preocupado; dificultad para concentrarse;
rabietas; repentinas fugas de casa; retraimiento social.
Agresividad en jóvenes
En la agresividad hay un componente muy importante que se aprende: esto han

visto durante su infancia, esto hacen los niños. Aun así, durante la
adolescencia los jóvenes buscan una nueva identidad, y muchas veces se
muestran agresivos. Esta agresividad suele venir causada por:
- Factores neurofisiológicos, biológicos y endocrinos.

- Algunas enfermedades mentales.
- La situación económica: pobreza, desempleo, discriminación, marcadas
desigualdades económicas, desequilibrio entre las aspiraciones y las
oportunidades.
- Las tensiones de una sociedad competitiva, donde se valora la acumulación
de bienes exclusivamente materiales.
- La ausencia de proyectos o puntos de referencia.
- Ambiente familiar deteriorado.
- Un sistema escolar ineficaz
- La posesión de armas es un gran factor de riesgo; ya que en cualquier
altercado se puede pasar, con más facilidad, de una agresión a un homicidio.
La actitud de los padres frente a la agresividad de los hijos: dependerá del

grado que presenten, algo que debe ser un experto en psicología quien lo
valore. Eso sí, en casa desde la infancia se deben transmitir valores que no
tengan que ver con la violencia: de esta forma descenderán las posibilidades
de tener un adolescente violento.
Manías y obsesiones
adolescente
Todos tenemos pequeñas manías, pero hay que tener cuidado con que no se
conviertan en un Trastorno Obsesivo Compulsivo, pues en tal caso se trataría
de un problema serio. Los padres debemos estar atentos porque es habitual
que los adolescentes guarden en secreto estas pequeñas manías durante mucho
tiempo.
Depresión adolescente
Hay que recordar que el "estado de ánimo deprimido" es muy común en los
adolescentes: son demasiados cambios en poco tiempo y muchos jóvenes
reaccionan aislándose de los demás. Esto hace que sea difícil diagnosticar
la depresión en los adolescentes, pero no por ello debemos dejar de estar
atentos a cambios de comportamiento repentinos y síntomas como estos:
- Estado de ánimo decaído o irritable.

- Cansancio o falta de energía.
- Pérdida del interés por casi cualquier actividad.
- El sueño está aumentado o disminuido.
- Sentimientos de inutilidad.
- El peso aumenta o disminuye, de manera significativa sin realizar ningún
régimen.
- Agitación o enlentecimiento psicomotriz.
- Dificultad para pensar o concentrarse.
- Miedo a morir e ideas de suicidio.
Anorexia y bulimia
La anorexia y la bulimia son los trastornos de la alimentación más comunes

en jóvenes, aunque no son los únicos. Se trata de enfermedades en las que la
comida y el peso se transforman en una obsesión. Las personas más
predispuestas a sufrir estas enfermedades son perfeccionistas, inseguras,
dispuestas a cumplir lo que los demás esperan de ellas y muy controladoras
de sus pensamientos y apariencia.
Claves para sospechar de la aparición de anorexia nerviosa:
- Rechazo a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal,
teniendo en cuenta la edad y la talla.
- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por
debajo del peso normal.
- Alteración en la percepción del peso o la silueta corporal (se "ve" muy
gorda, se "siente" en sobrepeso).
- Si han tenido la primera regla, ausencia de por lo menos tres ciclos
menstruales consecutivos.
En el caso de la bulimia hay que tener cuidado porque puede permanecer en

secreto durante mucho tiempo, hasta que comienzan a aparecer los problemas
de salud. Esta enfermedad se caracteriza por tremendos atracones de comida
y, después, el temor a que la comida les haga engordar, por lo que se
desarrollan actitudes para evitarlo: vómitos, periodos de ayuno, laxantes,
etcétera.
En ambos casos es importante acudir a especialistas que trabajen tanto

psicológica como emocionalmente. Asimismo, se recomienda evitar la
hospitalización siempre que se pueda.
Obesidad en adolescentes
La obesidad interfiere de varias maneras en los adolescentes, pudiendo

incluso acelerar la maduración sexual y el curso del crecimiento. Entre sus
efectos psicológicos destacan
- Autoestima dañada, por bromas crueles de otros adolescentes.

- Preocupación constante por lo que otros adolescentes puedan pensar de
ellos.
- Tristeza y aislamiento, que encuentran consuelo en la comida,
constituyéndose así un círculo vicioso del que es difícil salir.
La familia frente a los trastornos en los adolescentes
Lo más importante es la comprensión y la paciencia. Si tu hijo tiene algún

trastorno psicológico, sea de la gravedad que sea, es muy probable que
sienta una mezcla de culpabilidad y vergüenza que le haga estar irascible.
Por ello, en la familia deberéis mostraros comprensibles y con paciencia
pero, eso sí, sin "pasarle todo": aún así debe aprender a comportarse como
es debido y a tener respeto por los demás. No olvidéis una máxima: hay que
centrarse en las soluciones, y no en los problemas. Por ello, acudir a
pedir ayuda a expertos os ayudará y guiará en el proceso.
Los problemas psicológicos más frecuentes de la infancia

Siquia 27 noviembre, 2017 Actualidad No hay comentarios
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psicologo niños valenciaLa infancia para muchas personas ha sido la etapa

más feliz de sus vidas debido a la falta de problemas y responsabilidades
que esta conllevaba, y a un buen ambiente en el hogar. Pero no es oro todo
lo que reluce y, a veces, los niños necesitan un empujoncito extra o ayuda
profesional de un psicólogo. Y no tiene que ver con la educación de los
padres, que a veces se sienten culpables sin tener motivos para ello.
Hoy te hablamos de los tipos de trastornos psicológicos que suponen

dificultades tanto para la adaptación de los más pequeños con el entorno y
que afectan en su desarrollo. Para poder solucionar estos problemas cuanto
antes, es muy importante tratarnos con ayuda psicológica. La atención
temprana será clave.
1. Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad
Se trata de un trastorno cuyos síntomas se observan en aquellos niños

hiperactivos que poseen una gran falta de atención así como impulsividad que
hace que no tengan capacidad de atender o concentrarse en una actividad
durante un periodo largo de tiempo. El TDAH da lugar a dificultades en el
rendimiento escolar por lo que es conveniente que este problema se trate por
un psicólogo infantil lo antes posible para que la educación del niño sea la
adecuada y no tenga ninguna limitación. El tratamiento para este trastorno
dependerá de la peculiaridad de cada caso, su intensidad, y el contexto en
el que el menor afectado tenga que adaptarse teniendo que educar a este y a
su familia con información sobre el trastorno que padece.
2. Trastornos del sueño en niños
Durante la infancia es frecuente que lo niños vean su sueño trastornado

debido a la aparición de pesadillas y terrores nocturnos que de manera
recurrente producen insomnio. Este puede venir acompañado de otros
trastornos menos frecuentes como podrían ser el sonanbulismo o la
narcolepsia. La terapia para solucionar este problema comenzará reconociendo
que existe y, a partir de ahí, el profesional se encargará de otorgar las
pautas necesarias en función de la edad y las características del problema
que presente el niño.
3. Trastornos emocionales
Estos pueden sufrirse por distintas causas como una separación de los
padres, el nacimiento de un hermano o factores que produzcan estrés y
desequilibrios en el mundo del niño. En función de la etapa en la que este
se encuentre así como su grado de desarrollo a nivel cognitivo e
intelectual, el trastorno puede darse en diferentes formas y a veces su
diagnóstico es complicado. Es conveniente observar al niño y su conducta así
como acudir a un profesional. Entre los trastornos emocionales más
frecuentes encontramos la depresión o la bipolaridad.
4. Trastornos de conducta
Son un tipo de trastorno muy común que, si no son tratados de la manera

correcta, pueden dar lugar a problemas más graves afectando el desarrollo
intelectual y afectivo del niño. Asimismo podría perjudicar sus relaciones
sociales y convertirlo en el periodo de la adolescencia en una persona
aislada, conflictiva y con dificultades de adaptación. La conducta que
generalmente se asocia a este tipo de trastorno es un comportamiento
agresivo, mentalidad negativa, desobediencia continua, abandono escolar,
discusiones, vandalismo, autolesiones… La terapia ayudará a que tu hijo
adolescente comente sus inquietudes a un profesional que no le juzgará por
su forma de ser y le ayudará a sentirse mejor consigo mismo y con los demás.
5. Trastorno de ansiedad
En muchas ocasiones y, debido a distintos motivos, los niños pueden sufrir

ansiedad. Esta les ocasiona un miedo y preocupación a altos niveles lo que a
su vez puede desencadenar problemas sociales, en el colegio o en el ámbito
emocional con sentimientos muy desagradables. Estos trastornos incluso si no
se tratan de la manera correcta pueden terminar siendo fobias. Entre los más
comunes destacan aquellos generados por estrés postraumático, por la
separación, ansiedad generalizada o el TOC.
Problemas frecuentes
Trastorno por Déficit de Atención con/ sin Hiperactividad (TDAH)
Este se caracteriza por un patrón intenso y persistente de déficit de

atención / impulsividad / hiperactividad que no es normal para la edad del
niño, no responde a causas médicas o a otro tipo de trastorno psiquiátrico y
causa dificultades importantes en varias áreas (familia, colegio, amigos) de
la vida del menor.
Problemas de Conducta
Los problemas de comportamiento causan deterioro en todos los ámbitos en los

que el niño se desenvuelve. Impulsividad, desobediencia, agresividad,
absentismo escolar, violación de reglas, negativismo, etc, son conductas que
generan gran malestar en la familia y si no se tratan en este momento,
dificultarán la adaptación del menor en las futuras etapas de desarrollo.
Trastornos de Ansiedad
En este grupo se incluyen todos aquellos trastornos que cursen con un

componente de ansiedad. Fobias, Miedos, Timidez y dificultades para
relacionarse,Trastorno de Ansiedad de separación, Trastorno de Ansiedad
generalizada, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por estrés
postraumático, etc. Este tipo de alteraciones provocan mucha angustia y
sufrimiento emocional y suponen un lastre para el desarrollo social del
menor.
Trastornos del Estado De Ánimo
Depresión, Estado de ánimo deprimido, Trastorno Bipolar, etc, son problemas

que se pueden dar en la infancia y adolescencia igual que en la vida adulta,
lo que sucede es que, en muchas ocasiones, los síntomas son sensiblemente
diferentes a los que encontramos en adultos, por lo que pueden pasar
desapercibidos para los padres que no logran entender lo que le puede estar
pasando a su hijo/a realmente.
Problemas de Sueño
Aproximadamente un 10% de los niños padece de Insomnio infantil, es decir,

tiene dificultades para dormirse solo, tiene un sueño poco profundo con
frecuentes despertares nocturnos y, en general, duerme menos de lo que sería
recomendable. Estos trastornos pueden guardar relación con hábitos
inadecuados que deben ser corregidos para restablecer el equilibrio o pueden
ser secundarios a otro tipo de problemas que deben resolverse para
restablecer una buena higiene del sueño.
Trastornos del Aprendizaje
No todos los niños tienen el mismo ritmo de aprendizaje, ni la misma forma

de aprender. No todos tienen las mismas capacidades, ni siguen la misma
curva de desarrollo, pero hay ocasiones en las que existe alguna Dificultad
en el Aprendizaje y se produce un retraso en las áreas instrumentales
básicas (lectura, escritura, matemáticas). Cuando se den estas
circunstancias, es fundamental ayudar al niño para que optimice los recursos
de los que dispone y facilitarle la incorporación de nuevas estrategias que
le permitan desarrollar todas sus potencialidades.
Acoso Escolar
Diversos estudios afirman que en España uno de cada cuatro escolares sufre
acoso escolar. La solución no siempre pasa por cambiar al niño del colegio,
sino por darle las herramientas para poder enfrentarse a esta situación.
En el caso de los niños acosadores, es importante evaluar el origen de este

comportamiento y tratarlo para evitar que cause daño a los demás y a si
mismo.
Enuresis y Encopresis
Estos trastornos hacen referencia a una dificultad en lograr el control de

esfínteres a la edad en la que ya es fisiológicamente posible. Para
diagnosticar este trastorno han de darse unos criterios de edad y frecuencia
determinados. La situación puede prolongarse incluso hasta la adolescencia y
genera sentimientos muy negativos en el niño que llegan a afectar su
autoestima y sus relaciones sociales.
Trastornos de la Comunicación y el Lenguaje

La mayoría de los niños aprenden a hablar sin dificultades, y esta
adquisición es fundamental para el posterior desarrollo cognitivo y social.
Cuando este desarrollo no se produce de la manera esperada es importante
determinar cual es el origen del problema cuanto antes. Los Trastornos del
Lenguaje y la Comunicación más frecuentes son aquellos en los que existe una
demora en la evolución del lenguaje, pudiendo esta hacer referencia a la
comprensión, la expresión o a una combinación de ambos.
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Aquí englobamos una serie de trastornos que no son exclusivos de la edad

adulta y que comprenden la Anorexia, la Bulimia, Obesidad Infantil, Malos
hábitos alimentarios ,Negación a comer múltiples alimentos, etc.
Mutismo Selectivo
Se trata de la incapacidad para hablar en situaciones sociales o con sus

iguales que se da en un niño que no tiene ningún impedimento fisiológico
para hablar y que se desenvuelve con normalidad en ambientes familiares.
Suele vincularse a niños con una timidez excesiva o a comportamientos
negativistas. Es un trastorno que se suele dar antes de los 5 años pero
tiende a persistir en los años posteriores y genera gran disfuncionalidad en
la vida social y escolar del niño.
Trastornos somatoformes
Este trastorno se produce cuando el niño/adolescente se queja de manera

repetida e insistente de un dolor físico que experimenta con total
convencimiento de realidad, sin embargo, no se encuentra ninguna causa
médica que lo pueda justificar.
Trastornos Generalizados del Desarrollo
Los niños que padecen un Trastorno Generalizado del Desarrollo suponen un

grupo muy heterogéneo en su funcionamiento, pero de forma global podemos
decir que presentan dificultades más o menos severas en el lenguaje, la
comunicación y la socialización. Dentro de este grupo encuadramos el
Síndrome de Asperger y los Trastornos del Espectro Autista.
Otros
Problemas Escolares, Tics, Problemas Familiares, Trastornos de la

Vinculación, Baja autoestima, Duelo, Problemas de Adaptación, Problemática
de adaptación de los niños adoptados, etc.
Adolescentes
Problemas psicológicos adolescentes.
La etapa adolescente supone un momento de importantes cambios, de transición

entre la etapa infantil y la de adulto, dónde los jóvenes tienen que
construir su identidad y adaptarse a las demandas crecientes del ambiente.
El adolescente frecuentemente se siente perdido, desorientado y su
equilibrio emocional se ve comprometido. Necesita ser aceptado por sus
iguales para definir su identidad e incrementar su autoestima y quiere
tomar sus propias decisiones. Por otra parte, los padres suelen percibir un
distanciamiento con su hijo, le notan esquivo, hermético, rebelde y en
ocasiones agresivo. Ven como su relación se deteriora y se producen
frecuentes conflictos en el núcleo familiar y en el ámbito escolar. En este
período de cambios, de definición de la identidad adulta y de consolidación
de la personalidad es frecuente que los hijos se enfrenten a los padres y
actúen en oposición a ellos. Es fundamental prestar especial atención a
este momento para que el menor logre una correcta adaptación y adquiera la
madurez y responsabilidad necesaria para afrontar la vida adulta. No es
infrecuente que aparezcan diversos problemas psicológicos en adolescentes.
En Nieves Nieto Psicología infanto juvenil, damos especial importancia al

restablecimiento del equilibrio familiar, la buena comunicación entre los
miembros de la familia y el apoyo y orientación al adolescente para que
consiga desarrollarse plenamente de una forma sana y adaptativa.
Por otra parte, el trabajo con los padres también es imprescindible, ya que
habitualmente sienten que, de repente, no saben cómo tratar a sus hijos, se
encuentran perdidos y frustrados por una situación que les sobrepasa. El
apoyo, orientación y las pautas educativas a las familias,les permitirán
ayudar a sus hijos.
Cuándo acudir al psicólogo infanto juvenil
Deberíamos pensar en la posibilidad de recibir ayuda cuando exista un bajo

rendimiento académico o un rendimiento no acorde con el esfuerzo realizado,
cuando se muestre triste, irritable o negativo de forma persistente, cuando
tenga ideas relacionadas con la muerte, si hay un abuso de sustancias
(drogas, alcohol), si tiene un comportamiento demasiado impulsivo o agresivo
que genera conflictos con los que le rodean frecuentemente, conductas que
violan las normas o los derechos de los otros (hurtos, robos,
desobediencia...), si se aísla del entorno y tiene escasas o nulas
relaciones sociales, si existen cambios importantes en los patrones de
sueño, comportamientos e ideas extrañas o irracionales, cambios relevantes
en la conducta alimentaria, pérdida de peso evidente u obsesión por el
aspecto físico, las dietas y el ejercicio...
Tipos de trastornos en la infancia / Trastornos psigológicos/psiquiátricos

en la infancia
Trastornos de Conducta:
Bajo este epígrafe se agrupan comportamientos muy diversos y de severidad

dispar, donde se incluyen la desobediencia, provocación, negativismo,
hostilidad, perder los estribos con facilidad, discutir con adultos y
desafiarlos, hacer deliberadamente cosas que molestan a otros, agresividad
hacia uno mismo y/o hacia los demás, engañar, robar, destrozar bienes
propios y/o ajenos, vandalismo, incendios provocados, violar reglas o
incumplir normas, escaparse de casa, absentismo escolar,…
Trastorno de Déficit de Atención con/sin Hiperactividad (TDAH):
Si bien muchas personas pueden ser o estar intranquilas y distraídas, estas

cualidades deben ser más intensas, persistentes y perturbadoras para poder
acreditar un diagnóstico de TDAH. Los síntomas nucleares del trastorno son
el déficit de atención, la impulsividad y la falta de atención y éstos deben
causar dificultades en múltiples áreas, por ejemplo, en la escuela, el hogar
o con amigos.
Trastornos Generalizados del Desarrollo y/o Trastornos del Espectro Autista:
Los trastornos generalizados del desarrollo generalmente son evidentes en

los primeros años de vida. Los niños con estos trastornos tienen
dificultades en el desarrollo temprano del lenguaje, la comunicación, la
socialización y la motricidad. El trastorno autista y el síndrome de
Asperger (SA) son dos de las formas más comunes de trastornos generalizados
del desarrollo (TGD).
En general, los niños con síndrome de Asperger no presentan las deficiencias

cognitivas o de lenguaje que manifiestan los niños con trastorno autista.
Sin embargo, en ambos trastornos, los niños tienen dificultades para
comprender las situaciones sociales y carecen de habilidades empáticas.
Ambos trastornos pueden considerarse incluso puntos extremos de un mismo
espectro. De hecho los niños diagnosticados de TGD podrían ubicarse en
cualquier punto de este espectro, presentando cuadros muy heterogéneos tanto
a nivel conductual como funcional.
Trastornos del Habla y/o del Lenguaje:
A diferencia del simple retraso del lenguaje, los trastornos del lenguaje,
se caracterizan por una anomalía en el desarrollo del Lenguaje. Las
manifestaciones clínicas varían y pueden percibirse como una dificultad
articulatoria, en la compresión del lenguaje, en su procesamiento o en la
expresión verbal. De hecho hay niños que aún teniendo un trastorno del
lenguaje, pueden producir sonidos y su discurso se puede entender.
Los trastornos del lenguaje en raras ocasiones se deben a una falta de

inteligencia pero si pueden ocurrir en niños con otros problemas del
desarrollo, con trastornos del espectro autista, con hipoacusia y con
dificultades de aprendizaje. Un trastorno del lenguaje también puede ser
causado por daño al sistema nervioso central, el cual se denomina afasia.
Trastornos de Ansiedad:
Incluyen miedos, fobias, dificultades para separarse del adulto, obsesiones

y compulsiones, traumas,…)
Trastorno de Ansiedad por separación (TAS): un temor extremo de ser

separado del hogar o de la persona principal que lo cuida
Trastorno de Ansiedad generalizada (TAG): una preocupación excesiva e
incontrolable
Fobia Social: temor excesivo a ser evaluado negativamente, a ser

rechazado, humillado o avergonzado frente a los demás
Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia: episodios de ataques de pánico,

que cursan con síntomas como falta de aire, palpitaciones, hormigueo y
sensaciones de adormecimiento, oleadas de frío o calor, o terror al
encontrarse en ciertos lugares o situaciones.
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC): presencia de obsesiones o

compulsiones que el niño siente que no puede controlar y que son lo
suficientemente graves como para interferir en las actividades de su vida
diaria. Las obsesiones son pensamientos reiterados e indeseados que a menudo
se relacionan con miedos de contaminación. Las compulsiones son conductas
reiteradas y sin sentido, que se manifiestan para intentar neutralizar
pensamientos o impulsos. Los rituales de control y lavado son
particularmente comunes en los niños. Los niños con TOC pueden desempeñarse
satisfactoriamente a nivel académico, pero pueden tener dificultad para
realizar sus tareas, ya que suelen necesitar que todo salga perfecto. Los
síntomas que son graves y consumen tiempo pueden comprometer la autoestima e
interferir en el desempeño con sus amistades y familiares.
Si no se tratan, los trastornos de ansiedad pueden provocar dificultades

en otras áreas, por ejemplo, se pueden dificultar las relaciones con los
iguales ya que un niño con fobia social evita las situaciones sociales.
Mutismo selectivo:
El mutismo selectivo se refiere al silencio selectivo en un niño que habla

sin problemas en situaciones muy familiares. Los niños con mutismo selectivo
se desenvuelven y hablan normalmente en el ambiente familiar próximo; sin
embargo, cuando hay personas poco conocidas, se vuelven tímidos y retraídos.
Algunos niños evitan el contacto visual y no se comunican de ninguna manera
con los demás. Otros no recurren a gestos ni cambios en su expresión facial.
A pesar de que es poco común, el mutismo selectivo merece mucha atención
porque persiste y tiene un impacto funcional (social, educativo) en los
niños pequeños
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT):
Un niño o adolescente puede desarrollar este trastorno, después de

presenciar o estar expuesto a una situación traumática extrema en la que el
mismo menor o una persona importante se ve involucrada en una amenaza de
lesión o muerte o incluso en un hecho real de lesión o muerte que causa
miedo, desprotección u horror intenso. En la mayoría de los casos, la
conmoción y angustia inicial provocadas por el trauma disminuyen con el
transcurso del tiempo, y las heridas emocionales se procesan y disipan.
Cuando el recuerdo del trauma no disminuye y la perturbación provoca
trastorno en diferentes áreas de la vida, el niño se encuentra en riesgo de
desarrollar trastorno de estrés postraumático (TEPT).
Trastorno Somatomorfo (Enfermedad Psicosomática):
A veces un niño o adolescente se queja continuamente de una molestia o un
dolor , sin que pueda encontrarse una causa médica que lo explique. Sin
embargo, el dolor o la molestia son muy reales para el joven. El niño o
adolescente puede estar sufriendo una enfermedad psicosomática (trastorno
somatomorfo) y puede estar expresando sus conflictos emocionales a través de
las quejas físicas. Los trastornos somatomorfos diagnosticados en niños
incluyen el trastorno de conversión, trastorno de somatización, trastorno
dismórfico corporal, hipocondría y trastorno del dolor.
Trastornos Afectivos y/o del estado de ánimo :
Trastornos Depresivos. Los niños que sufren depresión pueden acusar

síntomas característicos como pueden ser desánimo, baja autoestima,
desesperanza y culpa, pero muy a menudo también pueden mostrarse
irritables, imposibles de complacer, con mal humor y oscilan de la tristeza
profunda a la ira repentina. En casos más graves puede acompañarse también
de dificultades para concentrarse, cansancio, problemas para dormir,
problemas de apetito, retraimiento social, intranquilidad o aletargamiento,
disminución del interés o del placer en las actividades, pensamiento de
muerte. A veces los jóvenes sienten que el suicidio es la única forma de
detener el dolor. Los padres deben tomar en serio cualquier conversación
sobre suicidio o muerte, y consultar de inmediato a un especialista en salud
mental.
Trastorno Bipolar/ Trastorno maníaco depresivo: Se caracteriza por

cambios de humor persistentes e intensos que van desde la depresión hasta la
manía. Estos estados de ánimo son fuertemente intensificados o claramente
diferentes de la personalidad habitual del niño, y su intensidad y duración
son muy exageradas y desproporcionadas a los hechos que las pueden
precipitar. La persona con trastorno bipolar experimenta los signos típicos
de depresión (ya descritos) al igual que los signos de manía (euforia,
sentimientos de grandiosidad y invencibilidad, energía inusual, disminución
de la necesidad de sueño, conductas de riesgo e incluso una pérdida del
contacto con la realidad) que producen alteraciones en el funcionamiento.
Cada fase puede durar varios días o meses. El trastorno es poco frecuente en
niños menores de doce años de edad, y a menudo se diagnostica en la
adolescencia.
Trastornos Reactivos de la Vinculación:
La vinculación hace referencia al lazo íntimo que se forma entre un niño o

bebé y la principal persona a cargo. Una vinculación segura se considera
vital para el desarrollo emocional del niño y su capacidad para establecer
otras relaciones sociales saludables. Los bebés y niños con este trastorno
muestran una relación social inapropiada para el nivel de desarrollo, y no
inician ni responden como deberían a la mayoría de las interacciones
sociales.
Existen dos tipos principales de trastorno reactivo de la vinculación:
Tipo inhibido, que se caracteriza por la incapacidad persistente de

iniciar y responder a la mayoría de las interacciones sociales de forma
apropiada para el nivel de desarrollo.
Tipo desinhibido, que se caracteriza por la sociabilidad indiscriminada
o la falta de selectividad en la elección de figuras de vinculación.
Trastornos de Aprendizaje
Conllevan una dificultad para adquirir competencia en algunas áreas como por
ejemplo: la lectura, las matemáticas, la expresión escrita y las habilidades
sociales; según lo esperado para su edad, nivel escolar e intelectual. Los
tipos más importantes de trastornos del aprendizaje son trastorno de
lectura,trastorno del cálculo, trastorno de expresión escrita y trastorno de
aprendizaje no verbal.
Síndrome de Gilles de la Tourette y Otros Trastornos por Tics:
Se caracterizan por tics vocales y motores involuntarios que pueden variar e

incrementarse y reducirse con el transcurso del tiempo. Un tic motor es una
contracción nerviosa rápida y reiterada que produce un movimiento rápido y
repentino. Los tics motores más comunes son parpadear, encogerse de hombros,
y hacer muecas y movimientos con la nariz. Un tic vocal es un sonido
realizado involuntariamente y puede incluir ruidos y sonidos sin sentido,
entre ellos, gruñidos, chasquear la lengua, silbar y despejarse la garganta.
Es posible también tener solamente tics motores o tics vocales. Este
trastorno se inicia durante la infancia o adolescencia temprana, y puede
incluir períodos de remisión que pueden durar varios años. La gravedad,
frecuencia y variabilidad de los síntomas pueden disminuir durante la
adolescencia y edad adulta. En otros casos, los síntomas desaparecen
completamente, en general en etapas adultas tempranas.
Trastornos Psicóticos y Esquizofrenia Infantil
Se caracterizan por un pensamiento perturbado vinculado con ideas falsas o

“disparatadas”, alucinaciones (ver, escuchar o sentir cosas que no están
allí) así como una conducta y el lenguaje desorganizados o “sin sentido”.
Los niños y adolescentes que sufren estos trastornos pueden perder contacto
con la realidad y son incapaces de controlar su pensamiento o su conducta.
Hay casos de afectación severa donde se pueden llegar a tener pensamientos
de hacerse daño a uno mismo o a otras personas.
La esquizofrenia supone el cuadro más grave y de peor pronóstico, puede

tener un inicio gradual, con síntomas de aislamiento y alteraciones del
lenguaje que se tornan evidentes con el transcurso del tiempo, o puede tener
un inicio repentino en la adolescencia.
Trastornos de la eliminación
Se refiere a una falta de control esfinteriano, que lleva a los niños a

orinarse (enuresis) o defecar (encopresis) involuntariamente sin que exista
una enfermedad orgánica que lo genere. Para su diagnóstico requiere que haya
pasado el tiempo en que el control intestinal y urinario es fisiológicamente
posible, momento que coincide habitualmente con la edad en que el niño ya
logra usar el inodoro, en general los 4-5 años de edad. Este diagnóstico es
más común en niños pequeños, pero puede darse hasta los 10 ó 12 años. La
experiencia clínica sugiere que no suele durar más allá de la adolescencia.
Trastornos del sueño
Nos referiremos fundamentalmente a todos aquellos trastornos que son

consecuencia de alteraciones endógenas en los mecanismos del ciclo sueño-
vigilia, y que con frecuencia se ven agravados por factores de
condicionamiento. Se incluyen como los más frecuentes: los terrores
nocturnos, las pesadillas, las dificultades para conciliar el sueño, los
despertares frecuentes y/o precoces, el sonambulismo,…
También existe la posibilidad de que algunos trastornos del sueño surjan

como consecuencia de malos hábitos (dificultad para dormir solo) y/o sean
secundarios a otros problemas psicológicos/psiquiátricos (ansiedad/miedos,
depresión,…).
Trastornos de Ansiedad
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De acuerdo con la MHIC, los trastornos de ansiedad son uno de los problemas
psicológicos infantiles más comunes. Afectan a 13 de cada 100 niños o
adolescentes. Diferentes tipos de trastornos de ansiedad pueden presentarse
solos o con otros síntomas. La ansiedad generalizada se caracteriza por una
preocupación crónica, poco realista y que no se basa en ninguna experiencia
real.
El trastorno o episodios de pánico, es el miedo que se manifiesta en forma

de ataques de pánico incontrolables, incluyendo la hiperventilación.
Otro tipo de trastorno es el post-traumático (TEPT), se produce en niños que

han sido traumatizados por la violencia, el abuso físico o sexual, o han
vivido una guerra o un desastre natural. Se caracteriza por recuerdos de los
momentos críticos que suelen ocurrir sin previo aviso.
Y dentro de los trastornos de ansiedad infantil, también se dan los

trastornos obsesivo-compulsivo (TOC), estos hacen que los niños quedan
atrapados en las conductas y pensamientos repetidos, tales como el lavado de
manos o contar todos los movimientos que realizan, revisar su cartera o
mochila varias veces, etc.
Depresión
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La depresión es una enfermedad debilitante y caracterizada por una tristeza
psicológica crónica y opresiva que no cede con normalidad. De acuerdo con el
MHC, los estudios sobre niños de entre seis y 12 años de edad indican que el
10 por ciento sufren de depresión clínica.
Al igual que en adultos, la depresión en los niños se cree que es causada

por una combinación de factores genéticos, biológicos y el entorno. Sin
embargo, los niños no pueden expresarse como adultos, los síntomas de la
depresión se manifiestan típicamente de manera diferente. Los signos de la
depresión infantil son el sueño o trastornos del apetito, caída en el
rendimiento escolar, nerviosismo o hiperactividad, lentitud en los
movimientos corporales o del habla, mutismo, irritabilidad, llanto excesivo,
miedos inexplicables, agresión, comportamiento antisocial, aislamiento o el
dolor físico sin fundamento ni explicación alguna.
Bipolaridad
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El trastorno bipolar, también es identificado como depresión maniaca, es una
enfermedad psicológica de carácter crónico, se caracteriza por continuos
cambios de humor llegando a ser extremos en algunos casos. Por lo general se
manifiestan por una de alta (hiperactividad, habla excesiva, temperamento
explosivo, necesidad de dormir poco, comportamientos de riesgo) baja
autoestima, tristeza, dolor físico, sueño excesivo, cambios en el apetito,
sentimientos de inutilidad o de culpa, baja energía, pensamientos de
muerte). y todavía queda un largo etc.
El trastorno bipolar es causado por una combinación de factores genéticos,

neurológicos y del medio ambiente. Además, los niños con un trastorno de
ansiedad tienen un mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar. Según el
Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), cuando el trastorno bipolar se
detecta en los niños, es a menudo más grave y difícil de manejar de lo que
es en adolescentes y adultos. Tiene su explicación, ya que estos estados de
ánimo pueden ser mezclados y cambiar con bastante rapidez, a veces varios
veces en un solo día.
Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
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El TDAH compromete la capacidad del niño para aprender, mantener la
concentración y mantener los niveles normales de actividad. De acuerdo con
Mental Health America, es el trastorno psicológico más frecuente en los
jóvenes, afecta al 5 a 10 por ciento de los niños estadounidenses y
aproximadamente lo mismo en los niños europeos.
Aunque el TDAH se cree que se desarrollan antes de los siete años, suele
diagnosticarse en niños de entre ocho y diez años de edad y es 10 veces más
frecuente en niños que en niñas.
Los signos del TDAH incluyen la incapacidad para escuchar o completar

tareas, la falta de concentración en algo concreto, pasando rápidamente de
una actividad a otra, es perjudicial en la escuela, tiene dificultades para
compartir lo suyo o esperar su turno, esta en constante movimiento, ( corre
y trepa ) etc, manifiesta un alto grado de inquietud y sufre alteraciones
del sueño y actuar sin pensar, etc.
Trastorno de la Conducta
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El Departamento de Salud y Servicios Humanos calcula que al menos uno de
cada 10 niños y adolescentes tienen trastornos de conducta. Es más común en
niños que en niñas y ocurre con más frecuencia en las zonas urbanas que en
las zonas rurales. De acuerdo con el NMHIC, los niños con trastorno de
conducta, también conocida como trastorno de comportamiento,se identifican
por tener poca o ninguna consideración por otras personas o por las normas
sociales. Los signos más característicos incluyen la agresión, la mentira,
el robo, la conducta destructiva, el absentismo escolar, la actividad sexual
precoz y el abuso de sustancias, entre otros.
Los estudios han demostrado que los niños en riesgo de trastorno de la
conducta han experimentado alguna de las siguientes situaciones: el
abandono, la pobreza, la institucionalización, la separación de los padres,
el rechazo de la madre, la enfermedad mental de los padres o la discordia en
la pareja, abuso o violencia.
Trastorno Generalizado del Desarrollo

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Los trastornos generalizados del desarrollo son considerados como los
trastornos de la infancia más graves dentro de la psicológica infantil.
Afectan de 10 a 15 niños de cada 10.000 Son también llamados trastornos del
espectro autista, estos incluyen el autismo, el síndrome de Asperger, el
trastorno desintegrativo infantil y el síndrome de Rett.
Estas enfermedades comprometen las habilidades intelectuales, las reacciones

normales a los sonidos, imágenes y olores, y la capacidad de comprender el
lenguaje o hablar coherentemente en cualquier situación. Estas señales bajo
la observación de un profesional se hacen evidentes antes de los tres años
de edad, son mensajes que indican ciertas anomalías en algunas pautas
inusuales como en la actitud para dormir, comer o beber, las posturas o
movimientos particulares, dificultad para interactuar con los demás, la
falta de contacto visual, la falta de curiosidad o interés en el entorno, y
repetitivos comportamiento de juego.
Trastornos del Lenguaje

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El RETRASO SIMPLE del lenguaje es un trastorno primario, que se da entre los
tres y los cinco años, y consiste en un error en la programación y en la
elección de sonidos que entran en la construcción de una palabra. A
diferencia de la dislalia, aquí los fonemas cambiados no son siempre los
mismos y se pueden repetir bien en forma aislada, o cambiar de una a otra
repetición.
El TRASTORNO EXPRESIVO del lenguaje es un retraso en la expresión oral, con

ausencia de palabras simples a los dos años y fracaso en el uso de frases
sencillas, vocabulario limitado, frases cortas e inmaduras, errores
sintácticos y falta de fluidez para ordenar las palabras temporalmente.
El RETRASO MIXTO del lenguaje o DISFASIA es un trastorno severo del

lenguaje, tanto en la comprensión como en la producción del mismo (expresión
poco fluida, distorsiones fonológicas y falta de gramática), cuyas causas no
se explican por problemas sensoriales, intelectuales o neurológicos. Suele
ir asociada a otros trastornos (atención dispersa, aislamiento, etc.).
La AFASIA es un trastorno del lenguaje, que compromete todos los canales de

comunicación (comprensión, expresión, lectura y escritura), producido por
alguna lesión o daño cerebral, después de que el individuo ya ha adquirido
el lenguaje. Origina la pérdida de habilidades ya aprendidas y compromete el
desarrollo posterior del lenguaje. Hay diferentes tipos de afasia según
donde se localice la lesión cerebral.
Trastornos del Habla
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La DISLALIA es un trastorno o alteración en la articulación del habla,
específicamente de los fonemas o sonidos, bien sea porque se omiten algunos
de ellos o porque se sustituyen por otros. Hay varios tipos de dislalia:
Evolutiva: Propia del desarrollo evolutivo del niño, se considera dentro

de lo normal pues el niño está en proceso de adquisición del lenguaje y los
errores se van corrigiendo progresivamente.
Funcional: No se encuentra causa física ni orgánica para las

alteraciones de articulación. El niño con este tipo de dislalia puede
cometer diferentes tipos de errores, de sustitución (sustituir un fonema por
otro), de omisión (no pronunciarlo), de inversión (cambiarlo por el
siguiente) y de distorsión (cambiarlo por uno distinto).
Audiógena: La alteración en la articulación de fonemas se produce por

una deficiencia auditiva.
Orgánica: La causa puede estar en los órganos del habla (disglosias) o

en algún tipo de lesión cerebral (disartrias).
La DISFEMIA, ESPASMOFEMIA o TARTAMUDEZ, es un trastorno en la fluidez normal

del habla, que consiste en la repetición rápida, brusca o explosiva
(clónica) de sonidos y/o sílabas o grupos de sílabas, provocando bloqueos o
imposibilidad de emitir sonidos (tónica), al intentar pronunciar una
palabra. Suele acompañarse de otros movimientos corporales (parpadeo,
muecas, balanceo de brazos), que pretenden encontrar ayuda para superar el
bloqueo verbal. Desaparece espontáneamente en la mayoría de los casos, pues
responde a una tensión propia de entre los 2 y 5 años, edad en la que suele
hacer su aparición. Conviene reaccionar sin inquietarse con el niño, sino
darle confianza e intentar relajar su tensión. La actitud más correcta es
ignorar el tartamudeo temprano del niño, pues cuanta más conciencia tenga
éste de su tartamudez, es más fácil que el problema empeore. Se le debe
hablar correctamente, con paciencia, sin terminar las frases que inicie y
sin interrumpirle, además de favorecer un clima de tranquilidad y
relajación, sin prisas, cuando se entable conversación con él. Si el
tartamudeo es grave o no mejora, habrá que buscar la ayuda de algún
especialista infantil.
El FARFULLEO es una alteración en la fluidez del habla, en la que el

individuo se comunica verbalmente a gran velocidad y de manera impulsiva,
articulando desordenada y atropelladamente las palabras. A veces se confunde
con la tartamudez.
La DISFONIA es un trastorno o alteración en la emisión del tono o timbre de

la voz, provocado por un funcionamiento prolongado que fatiga los músculos
de la laringe o por un trastorno orgánico, y puede ser crónica o
transitoria.
Trastorno de Control de Esfínteres

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La maduración nerviosa es condición indispensable para que pueda lograrse
dicho control. Alrededor de los 18 meses, el niño puede anticipar la
sensación de pipí y/o decir que está mojado. Sobre los 2 años, se inicia el
control: primero de día, y algo más tarde de noche. Alrededor de los 4 años
debe haberse logrado. No olvidemos que las edades son orientativas, pues
todo depende de la maduración de cada niño.
La ENURESIS es la emisión no voluntaria de orina por el día o por la noche,

a una edad en la que se espera que haya control al respecto, es decir, más
allá de los 3 a 4 años. La Enuresis puede ser primaria (si el niño nunca ha
conseguido controlar su pipí), secundaria (si después de un período de
control no consigue volver a él), diurna (si ocurre durante el día),
nocturna (si ocurre durante la noche), y mixta ( si ocurre en ambos momentos
del día).
Hay una serie de factores que pueden predisponer al niño a padecer este
trastorno:
Algún problema físico: Una vejiga pequeña o de musculatura débil. Es lo

primero que habría que averiguar.
Iniciar demasiado tarde el hábito del control del pipí: Una vez pasada
la edad óptima, alrededor de los 2 años, es más difícil.
Circunstancias críticas emocionales (factor psicológico): Nacimiento de
un nuevo hermanito, separación de los padres, cambio de casa o de colegio.
Factor hereditario: Es frecuente que alguien de la familia haya tenido
el mismo problema. Si es así, es conveniente explicárselo al niño para darle
seguridad.
Un ciclo del sueño muy profundo que le impide recibir el aviso de
"vejiga llena".
Padecer algún otro trastorno al que la enuresis va asociado.
Aunque suele mejorar espontáneamente con el paso del tiempo, es un tema que
no debe ignorarse. El primer paso será determinar la causa del problema o el
factor que lo ha podido desencadenar. Nunca se debe ridiculizar ni castigar
a un niño por este hecho, ya que ello muy al contrario de hacerle
reaccionar, le puede provocar importantes problemas emocionales.
Los padres pueden ayudar a los niños que se orinan en la cama de la

siguiente manera:
Limitándoles los líquidos que toman antes de acostarse.

Estimulándolos para que vayan al baño antes de acostarse.
Elogiándolos las mañanas que amanecen secos.
Evitándoles los castigos.
Despertándolos durante la noche para que puedan vaciar su vejiga.
En algunos casos raros, el problema de la enuresis no puede ser resuelto ni

por los padres, ni por el médico de familia, ni por el pediatra. A veces el
niño muestra síntomas de problemas emocionales, tales como la tristeza o la
irritabilidad constante, o un cambio en el apetito o en los hábitos de
dormir. En estos casos los padres deben de hablar con un psicólogo de niños
y adolescentes, quien podrá evaluar los problemas físicos y emocionales que
puedan estar causando la enuresis y ayudar al niño y a sus padres a resolver
estos problemas.
La ENCOPRESIS consiste en que el niño hace sus deposiciones, repetida e

involuntariamente, en lugares que no son adecuados para ello, a una edad en
la que se espera que haya control al respecto, es decir, más allá de los 3 a
4 años. La Encopresis puede ser primaria (si nunca se ha logrado el control)
o secundaria (si se produce después de un período de control). Este
trastorno suele estar asociado a malos hábitos de aprendizaje (presiones
excesivas o rigidez al exigir que el niño controle a una edad aún temprana
para hacerlo), el estreñimiento crónico (que provoca una distensión del
colon y la consiguiente pérdida del tono muscular, con lo cual se producen
esas pérdidas), la depresión infantil u otro trastorno.
Los niños con "encopresis" pueden tener otros problemas, tales como lapsos
cortos de concentración, baja tolerancia de la frustración, hiperactividad y
mala coordinación. Ocasionalmente este problema de ensuciarse comienza con
un cambio que produce tensión en la vida del niño, tal como el nacimiento de
un hermanito, la separación o divorcio de los padres, problemas familiares,
o el mudarse a un nuevo hogar o escuela. La "encopresis" es más frecuente en
los niños que en las niñas.
Aunque la mayoría de los niños que se ensucian encima no tienen una

condición física, ellos deben de someterse a una evaluación física completa
llevada a cabo por un médico de familia o por un pediatra. Si no se
encuentran causas físicas, o si los problemas continúan, el próximo paso es
una evaluación por un siquiatra de niños y adolescentes. El siquiatra de
niños y adolescentes revisará los resultados de la evaluación física y
entonces decidirá si hay problemas emocionales contribuyendo a la
"encopresis". Será pues lo más importante identificar la causa que la
produce. Según la personalidad del niño, se optará por quitar importancia al
tema o por insistir al niño en que sea más cuidadoso. Eso sí, jamás se le
ridiculizará ni castigará por ello.
Los psicólogos de niños y adolescentes tratan la "encopresis" mediante una

combinación de métodos educativos, sicológicos y del comportamiento. La
mayoría de los niños con "encopresis" pueden ser ayudados, pero el progreso
suele ser muy lento y un tratamiento prolongado puede ser necesario. Un
tratamiento a tiempo puede ayudar a prevenir y a reducir el sufrimiento
social y emocional y la angustia para el niño y la familia.
Trastorno del Aprendizaje

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Los padres se preocupan mucho cuando su hijo tiene problemas de aprendizaje
en la escuela. Hay muchas razones para el fracaso escolar, pero entre las
más comunes se encuentra específicamente la de los problemas del
aprendizaje. Los niños con problemas de aprendizaje suelen tener un nivel
normal de inteligencia. Ellos tratan arduamente de seguir las instrucciones,
de concentrarse y de portarse bien en la escuela y en la casa. Sin embargo,
a pesar de sus esfuerzos, tienen mucha dificultad dominando las tareas de la
escuela y se atrasan.
Se engloban bajo el nombre de "trastornos del aprendizaje" gran variedad de

trastornos, cuyas causas son muy diversas. Habría que restringir la
definición a aquellos trastornos, bajo los que siempre se detecta un nivel
de aprendizaje inferior a lo que se considera "normal" para la edad del
niño, siempre y cuando ello no se deba a retraso mental o algún otro
trastorno del desarrollo. Para poder abordar de forma adecuada una situación
así, el psicólogo infantil deberá hacer la valoración del problema desde
varias perspectivas:
Desde el nivel madurativo del niño (su lateralidad, su psicomotricidad

general, la organización de su esquema corporal, etc.).
Desde su estado neurológico (valorar si es preciso realizar algún tipo
de prueba neurológica).
Desde su nivel de inteligencia y los factores que influyen en ésta.
Desde la situación o nivel psicopedagógico en las diferentes áreas y
habilidades.
Desde su personalidad.
Desde el punto de vista de los padres, así como de los profesores.
Existe la creencia de que los problemas del aprendizaje son causados por
alguna dificultad con el sistema nervioso que afecta la recepción, el
procesamiento o la comunicación de la información. También puede ser común
en ciertas familias. Algunos niños con problemas del aprendizaje son también
hiperactivos, no se pueden estar quietos, se distraen con facilidad y tienen
una capacidad para prestar atención muy corta.
Los psicólogos de niños y adolescentes indican que los problemas del

aprendizaje se pueden tratar. Si no se detectan y se les da tratamiento a
tiempo, sus efectos pueden ir aumentando y agravándose como una bola de
nieve al rodar. Por ejemplo, un niño que no aprende a sumar en la escuela
primaria no podrá entender el álgebra en la escuela secundaria. El niño, al
esforzarse tanto por aprender, se frustra más y más y desarrolla problemas
emocionales, tales como una baja autoestima ante tantos fracasos. Algunos
niños con problemas de aprendizaje se portan mal en la escuela porque
prefieren que los crean "malos" a que los crean "estúpidos".
Los padres deben estar conscientes de las señales más frecuentes que indican
la presencia de un problema de aprendizaje:
Dificultad para entender y seguir instrucciones.

Dificultad para recordar lo que alguien le acaba de decir.
Dificultad para dominar las destrezas básicas de lectura, deletreo,
escritura y/o matemática, por lo que fracasa en el trabajo escolar.
Dificultad para distinguir entre la derecha y la izquierda.
Dificultad para identificar las palabras o una tendencia a escribir las
letras, palabras o números al revés.
Falta de coordinación al caminar, hacer deportes o llevar a cabo
actividades sencillas, tales como aguantar un lápiz o amarrarse el zapato.
Facilidad para extraviar o perder sus asignaciones, tareas, libros y
otros artículos.
Problemas para entender el concepto de tiempo, confundiendo "ayer",
"hoy" y"mañana".
Tales problemas merecen una evaluación comprensiva por un experto que pueda
enjuiciar todos los diferentes factores que afectan al niño. Un psicólogo de
niños y adolescentes puede ayudar a coordinar la evaluación y trabajar con
profesionales de la escuela y otros para llevar a cabo la evaluación y las
pruebas específicas y así clarificar si existe un problema de aprendizaje.
Ello incluye el hablar con el niño y la familia, evaluar su situación,
revisar las pruebas educativas y consultar con la escuela. Sólo entonces
hará sus recomendaciones sobre dónde colocar al niño en la escuela, la
necesidad de ayudas especiales, tales como terapia de educación especial o
la terapia del habla y los pasos que deben seguir los padres para asistir al
niño, de manera que pueda lograr el máximo de su potencial de aprendizaje.
los trastornos psicológicos en niños y adolescentes
Milagros Imirizaldu Pandilla . Psicóloga. Clínica Psiquiátrica Padre Menni,

Pamplona
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La existencia de enfermedad mental infantil puede sorprender al adulto que
piensa que los niños están, de algún modo, protegidos. Pero lo cierto es que
actualmente estos trastornos se están convirtiendo en foco de atención
importante por su frecuencia y gravedad. Esto también es debido a que, en
ocasiones, pueden ser precursores de problemas psicológicos en la vida
adulta.
Hasta hace poco se pensaba que los trastornos afectivos no aparecían antes
de la mitad o el final de la adolescencia y, sin embargo, actualmente se
acepta que prácticamente todos los trastornos psiquiátricos del adulto
pueden tener su inicio durante la niñez o la adolescencia. Hay que
considerar que la forma en que los niños los manifiestan puede ser diferente
a la de los adultos, porque la infancia tiene sus propias maneras de ver,
pensar y sentir.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
El niño o adolescente y sus padres son entrevistados para obtener

información acerca de su desarrollo evolutivo, antecedentes personales y
familiares, y contexto del menor, para caracterizar así posibles síntomas
que haya manifestado en el pasado y que presente en la actualidad. Los datos
obtenidos se complementan con otras pruebas (cuestionarios, tests) y
observaciones llevadas a cabo por los profesionales que tratan con el niño
(psicólogo, psiquiatra, tutor-orientador). La colaboración e implicación de
todos los referentes del niño es necesaria en el transcurso del tratamiento.
A veces no es sencillo establecer un diagnóstico preciso. A menudo, puede

haber una combinación de alteraciones interactuando entre sí a lo largo del
tiempo; pueden cambiar de forma de presentación conforme la persona va
madurando y, además, pueden enmascararse o amplificarse por la acción de
acontecimientos que tienen lugar durante el desarrollo. Las descripciones
rígidas y cristalizadas de los trastornos psicológicos no resaltan la
vivacidad y energía de los niños, ni la realidad que supone crecer
afrontando estos trastornos.
Conductas anómalas en la infancia son aquellas que se alejan de la

generalidad, tanto cuantitativa como cualitativamente se distancian de una
norma de comportamiento que se toma como criterio y que, a su vez, depende
de criterios socioculturales y de desarrollo propios de cada edad.
La presencia de los trastornos psicológicos infanto-juveniles se estima

entre el 17% y el 26% y afectan, en mayor medida, a niños que a niñas. La
edad de inicio es significativa, porque por regla general el pronóstico es
peor cuando menor ha sido la edad de aparición del trastorno.
¿Cuáles son los trastornos que podemos encontrarnos en la infancia?
Existe un grupo de categorías diagnósticas que suelen iniciarse durante la

infancia, aunque algunos estén también presentes en la etapa adulta, y que
se describen a continuación:
TRASTORNOS EMOCIONALES
Alteraciones que pueden estar causadas por factores internos que modifican
el “tono” afectivo del niño, o pueden responder a causas externas tales como
la separación de los padres, el nacimiento de un hermano u otros posibles
estresores, que ponen a prueba el equilibrio adaptativo del niño.
Trastornos afectivos: con alteraciones del estado de ánimo tanto en sentido

depresivo como eufórico o de irritabilidad, incluso la coexistencia o
alternancia de ambos en el tiempo. Son los trastornos depresivos, trastorno
bipolar y ciclotimia.
No siempre es fácil un diagnóstico en estas edades, dado que las

manifestaciones de estos trastornos cambian en función de la etapa de
desarrollo de la persona, por la dificultad para establecer el diagnóstico
en niños que no pueden comunicarse verbalmente, así por la variabilidad de
los síntomas, diferentes no solo por la edad sino también por el sexo.
Trastornos de ansiedad: se caracterizan por un tipo de pensamiento

particular que es exagerado, irracional, que les causa excesivo miedo,
vergüenza o preocupación. Unas veces se asocian a un estímulo desencadenante
claro, como las fobias, y otras ese vínculo estímulorespuesta es más difícil
de esclarecer. Estas alteraciones ocasionan una vivencia desagradable en el
niño y pueden tener repercusión emocional, social e incluso académica. Son
los trastornos de angustia con o sin agorafobia, agorafobia, fobias,
trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o por
estrés agudo, o ansiedad generalizada.
El trastorno de ansiedad por separación debuta exclusivamente en la niñez.

Consiste en una excesiva e inapropiada ansiedad que aparece cuando el niño
se separa de su hogar y de sus cuidadores. Esta ansiedad es una forma de
protección en las primeras etapas evolutivas del niño y luego se transforma
en un miedo más específico. El niño presenta gran malestar ante la
anticipación de la situación y puede manifestar resistencia o negativa a
asistir al colegio, a dormir solo, pesadillas asociadas con el tema de
separación, y quejas continuas de síntomas físicos como dolores de cabeza,
náuseas o vómitos.
TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN
Estos trastornos son frecuentes y suponen una desviación del patrón habitual
de control progresivo sobre la retención de orina y heces que se produce en
el desarrollo infantil.
Enuresis: emisiones de orina en sitios inapropiados (cama, ropas), de

carácter persistente y causante de malestar clínico. Para establecer el
diagnóstico de trastorno psicológico hay que descartar previamente causas
orgánicas y el niño debe tener al menos 5 años. Encopresis: presencia
reiterada de deposiciones de heces en lugares no adecuados. El niño debe
tener al menos 4 años.
TRASTORNOS POR CONDUCTAS PERTURBADORAS

Estos trastornos son un motivo muy frecuente de consulta, resultan muy
visibles en el entorno familiar y escolar y se caracterizan por un
comportamiento desajustado repetitivo y persistente.
Trastorno Negativista Desafiante: patrón de comportamiento negativista,

hostil y desafiante que suele manifestarse en el ambiente familiar y debuta
antes de los 8 años, de forma gradual.
Trastorno Disocial: es más grave e implica un patrón de conducta con

violación de los derechos básicos de los demás o de las normas o reglas
sociales propias para su edad.
Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad: se caracteriza

por un patrón estable de conducta con manifestaciones de inatención y/o
hiperactividad-impulsividad. Sus manifestaciones son variables, en relación
también con el entorno del niño. Puede mantenerse en la adolescencia e
incluso en la edad adulta, con síntomas que se modifican a lo largo del
desarrollo.
TRASTORNOS DE LA INGESTA EN LA INFANCIA Y NIÑEZ

Pica: ingestión de sustancias no nutritivas (como pintura, yeso, cabellos o
tierra), durante al menos un mes, en mayores de 2 años.
Rumiación-mericismo: regurgitación a la boca de comida ingerida previamente,

para masticarla de nuevo y que se hace con sentido gratificante.
Trastorno de la ingesta alimentaria: un rechazo alimentario precoz.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Se caracterizan por rendimiento académico por debajo del esperado para su
edad, coeficiente intelectual y enseñanza recibida. Incluyen el trastorno de
la lectura (Dislexia), del cálculo (Discalculia) y de la expresión escrita.
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Se refieren a deficiencias en el lenguaje y el habla, e incluyen trastornos
del lenguaje expresivo, fonológico, tartamudeo, etc.
TRASTORNOS POR TICS

Se incluyen tics vocales y/o motores, transitorios o crónicos y también el
Trastorno de Gilles de la Tourette, en el que se asocia impulsividad y
expresiones orales bruscas (a veces con carácter obsceno).
TRASTONOS DE HÁBITOS MOTORES

Son trastornos del desarrollo de la coordinación y presencia de movimientos
estereotipados (movimientos “raros”, complicados e inapropiados que no
parecen ser controlados por el niño).
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Se presentan deficiencias generalizadas en múltiples áreas del desarrollo
con alteraciones en la interacción social, en la comunicación, así como la
presencia de comportamientos, intereses o actividades estereotipadas.
Pertenecen a este grupo los siguientes cuadros:
Trastorno Autista.
Trastorno de Rett.
Trastorno desintegrativo infantil: marcada regresión en múltiples áreas
de actividad tras un periodo de por lo menos 2 años de normalidad.
Trastorno de Asperger: de inicio más tardío al trastorno autista;
durante la vida escolar se reconocen intereses peculiares y en la vida
adulta experimentan problemas relacionados con la empatía y la modulación de
la interacción social.
Esquizofrenia: incluida dentro de la categoría general de esquizofrenia.
RETRASO MENTAL
Se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo
del promedio (coeficiente intelectual inferior a 70), con inicio previo a
los 18 años y deficiencias en el funcionamiento adaptativo.
TRASTORNOS DEL SUEÑO

Disomnias: desde el insomnio, a trastornos menos frentes como la narcolepsia
y Parasomnias: pesadillas recurrentes, terrores nocturnos y sonambulismo.
Después de tan largo recorrido de posibles trastornos psicológicos de niños

y adolescentes, uno puede llevarse la falsa impresión de que lo normal es
que muchos de ellos se vean afectados por algún problema. Evidentemente esto
no es así. Algunas de estas alteraciones cuando aparecen de forma puntual o
leve, se encuentran dentro del repertorio normal de la conducta de los niños
y jóvenes: ansiedad frente a situaciones estresantes, irritación y
frustración cuando se les ponen límites. Sólo cuando estos rasgos caen fuera
de un patrón normal por su frecuencia e intensidad, es cuando los padres y
educadores deberían solicitar ayuda experta para realizar una evaluación y,
si procede, llevar a cabo el tratamiento de las alteraciones psicológicas
que presente el niño o adolescente.
Los trastornos mentales graves en la infancia y en la adolescencia(*)
Clara Bardón, L'interrogant 6
Clara Bardón. Psicoanalista. Miembro de la ELP. Psiquiatra. Centro de Salud

Mental Infantil y Juvenil de Nou Barris
06lostrastorLa denominación de trastorno mental grave, engloba una serie de

patologías que pueden aparecer en la infancia o en la adolescencia y que,
por su gravedad, comprometen seriamente la evolución, el aprendizaje, el
desarrollo personal y la inserción social y laboral de aquellos niños o
adolescentes que lo padecen.
A diferencia del TMS(1) en el adulto, que implica un criterio de cronicidad,
el TMG de inicio infantil o adolescente abre la posibilidad del tratamiento
precoz mediante el cuál se puede evitar, en muchos casos, la cronificación
de la patología. Además de proporcionar al paciente y la familia algunos
elementos distintos para hacer frente a la compleja problemática que se les
plantea. El tratamiento deberá incluir, en la mayoría de los casos, también
un trabajo de elaboración conjunta con otros profesionales que atienden al
niño, generalmente escuela-EAP, pediatra o médico de familia y SSAP(2).
Los diagnósticos que pueden suponer un trastorno mental grave son: el
autismo, las psicosis de inicio en la primera infancia, la esquizofrenia de
inicio infantil o adolescente, los trastornos generalizados del desarrollo
(diagnóstico que se realiza en niños muy pequeños, pero que con mucha
frecuencia evoluciona hacia una psicosis franca), los trastornos afectivos
graves, los trastornos paranoides y trastornos de la personalidad de tipo
límite o antisocial.
En la construcción de la subjetividad confluyen diversos elementos: de orden
simbólico (el lenguaje), de orden imaginario (la constitución del yo, de la
imagen del cuerpo y del sentido, tanto del discurso como de la vida en
general) y lo real de la experiencia, aquello que no puede simbolizarse y
constituye lo traumático para cada sujeto. Y este proceso de confluencia y
articulación de los distintos elementos, requiere de la dimensión temporal.
Estos tres registros, lo imaginario, lo simbólico y lo real, deben anudarse
entre sí para que la estructura subjetiva se sostenga y pueda constituir una
realidad que pueda compartir con los otros y en la que el sujeto pueda
funcionar. En el caso de los TMG el sujeto está en el lenguaje, pero no en
un discurso que pueda compartir con los otros y que le permita hacer lazo
social. Su curso evolutivo depende de la manera en que se inicia y de lo que
sucedió antes del desencadenamiento de la enfermedad, depende de lo que
logró construir. Por eso es de gran importancia el momento en que empiezan
los síntomas.
TMG de inicio en la primera infancia
Hay algunos de estos trastornos como el autismo, la esquizofrenia infantil o

las otras psicosis primarias, que se producen ya en el primer contacto con
el lenguaje que implica un doble movimiento: el niño es incluido en el
lenguaje por el Otro(3) que le dispensa sus cuidados pero, a su vez, el niño
debe consentir a esa mediación del lenguaje en su relación con el Otro a
través de la demanda que le dirige. Esto va a permitir el inicio del proceso
de simbolización de su realidad y de su ubicación en ella.
En cada caso, este proceso incluye desde sus inicios la simbolización de los
objetos, la simbolización de la presencia y la ausencia del Otro, la
organización y soporte simbólico de la función imaginaria, es decir, de todo
lo que se refiere a la constitución del yo y de la propia imagen, la
construcción del cuerpo como tal a partir del organismo vivo, la
organización de las pulsiones a partir de los bordes del cuerpo.
El anudamiento de esta estructura subjetiva no se salda sin un resto, ya que
no todo es simbolizable y ese resto constituye el núcleo real de los
síntomas que, en muchos casos, introducen una distorsión a diferentes
niveles en su vida pero, en otros, pueden ayudarle a sostenerse.
Como decía, estar en el lenguaje no es suficiente para estar en la palabra,
es preciso además apropiarse de él. En el autismo, esquizofrenia y psicosis
de inicio en la primera infancia, encontramos un fallo en la simbolización
que va a tener consecuencias en los aspectos antes mencionados. Están
particularmente afectados la vivencia del espacio y el tiempo en que se
despliega la estructura, la construcción del cuerpo, la coordinación entre
lo psíquico y lo somático y la relación con el semejante. Por esta razón
está también comprometido el vínculo con el otro, lo cual sumerge al sujeto
en una dimensión de soledad en relación a sus vivencias que no puede
compartir y en un desorden pulsional no regulado. La presencia del otro
puede resultar muy intrusiva y amenazante y desencadenar crisis de
desesperación, agitación, agresiones, etc. Se ve afectado de forma especial
por el vacío, el rechazo y la segregación en relación con la familia,
compañeros y maestros que, por su parte, también se ven afectados, de una u
otra forma, por la dificultad para entender su lógica y relacionarse con él.
Hay que tener en cuenta que en el lenguaje hay dos componentes
entremezclados entre sí:
– Uno es el registro en el que cada uno da a una palabra su sentido
particular a partir de sus experiencias infantiles, de lo que entendió y
también de los malentendidos. Es el investimiento libidinal de la lengua que
es propio de cada uno.
– Por otro lado está el lenguaje en tanto compartido, el significado de las
palabras que se recoge en el diccionario, las reglas de la gramática, las
normas del discurso. A partir de esta otra dimensión del lenguaje uno se
puede entender con los otros y hacer vínculo social. La lengua normativizada
es la lengua escrita y la escritura supone el vínculo social.
Por ello la dificultad con la lectoescritura es un síntoma que aparece en la
mayoría de los casos de TMG, y no sólo en los de inicio infantil, sino que
puede ser uno de los primeros síntomas de un TMG de aparición en la
adolescencia o en la edad adulta.
Porque en los pacientes con un trastorno mental grave está siempre, en mayor
o menor medida, problematizado el vínculo social, está siempre más o menos
desconectado del otro y, correlativamente, más o menos conectado a su lengua
particular. Por eso tiene un sentido singular, único, aquello que piensa,
dice o hace. También lo que supone que piensan, dicen o hacen los otros en
relación a él. Un sentido que no es el sentido compartido. De ahí que
resulte tan incomprensible para los otros y de ahí se desprenden también los
fenómenos de segregación y exclusión que padece.
El TMG en la segunda infancia
En la segunda infancia, tiempo en el que se prosigue la formación del yo y

de la personalidad a partir de las identificaciones sociales, pueden
aparecer otros trastornos, además de los originados anteriormente, que en
general suelen tener una clínica poco clara y muchas veces se engloban bajo
la idea, atendiendo a los fenómenos que presentan, de trastornos del
comportamiento. Pero en esta franja de edad (de 6 a 12 años), pueden
aparecer los primeros síntomas de los llamados trastornos del humor, es
decir, las psicosis que cursan con síntomas de depresión o maníacos, la
paranoia que en esta edad no es sistematizada como suele serlo después de la
adolescencia cuando el sujeto, por su digamos madurez, se ve impulsado a
razonar sobre lo que le pasa y elaborar su teoría delirante sobre los
fenómenos paranoicos que padece.
En la infancia se trata de estados paranoides en los que no suele haber un
delirio pero sí las ideas delirantes fijas y características: el otro me
quiere matar, se burlan de mí, me persiguen… Lo que aparece en primer plano,
sin embargo, suele ser la conducta reactiva destinada, bien a apartarse de
los otros para protegerse (no ir al colegio, no relacionarse, no salir…) o
la conducta reactiva destinada a defenderse (pegar, insultar, enfrentarse…).
Por eso es importante hacer un diagnóstico afinado y precoz cuando aparecen
esta clase de síntomas, o también cuando aparece la angustia imposible de
subjetivar que lleva al sujeto a la descarga motriz descontrolada, la
impulsividad excesiva, las agresiones repetidas a sí mismo o a los otros, la
ausencia del sentido de las normas, conductas de riesgo, fugas, etc., o las
manifestaciones conductuales por el lado de la tristeza e inhibición, las
ideas persistentes en relación a la muerte propia o de su familia,
restricciones alimentarias importantes, ideas hipocondríacas o la
desconexión del entorno, pueden ser los primeros síntomas en esta franja de
edad de un TMG que se manifieste como tal posteriormente.
El TMG de inicio en la adolescencia
La infancia es un tiempo en el que el sujeto se encuentra a resguardo de una

serie de responsabilidades, sostenido en las identificaciones infantiles, un
tiempo de preparación en el que se consienten cosas que no se aceptan en el
adulto porque se considera que aún no ha madurado. Es un tiempo de
construcción del yo y sus ideales, de la relación con la realidad y con las
normas sociales. La adolescencia va a significar, para cada uno, la puesta a
prueba de lo que se ha construido del ser a lo largo de la infancia. Las
cuestiones que la edad permitió dejar dispersas, en la adolescencia el
sujeto tendrá que concluir sobre ellas al verse confrontado con las
experiencias de la sexualidad y de la vida en general, por no ser
suficientes ya las elaboraciones infantiles.
El encuentro con el otro sexo como tal puede consistir en el primer contacto
sexual, pero no necesariamente. Puede ser el encuentro del propio cuerpo
como otro a partir de los primeros cambios de la pubertad, de la primera
menstruación o las primeras excitaciones corporales. Esta irrupción del
cuerpo como distinto, lleva aparejado un goce sin sentido que no es
integrable en la subjetividad fácilmente con los elementos infantiles y, por
otra parte, implica también una llamada a situarse en una posición masculina
o femenina.
Para alguien cuya estructura clínica se enmarca en alguno de los
diagnósticos de TMG puede ser el momento de inicio de la enfermedad como
tal, con sus síntomas característicos, fundamentalmente la esquizofrenia,
los trastornos del humor y los trastornos de la personalidad. También puede
ser el momento de descompensación de trastornos infantiles que estaban
estabilizados de alguna manera.
Entonces se pone de manifiesto la desconexión de la realidad en sus más
variadas formas, la reclusión del sujeto en lo que hemos llamado su lengua
particular, las vivencias de fragmentación corporal o de muerte subjetiva y,
en muchos casos, el inicio de la construcción de un delirio en su esfuerzo
por entender el mundo y por dar sentido a los diversos signos enigmáticos o
alucinaciones que padece. En este sentido, el delirio es una tentativa de
curación, una de las formas, no la única, que puede encontrar el sujeto para
tratar lo que se presenta para él como un momento inefable, un momento de
gran confusión.
En otros casos el estupor paraliza al sujeto de tal modo que no puede
construir nada y sus síntomas estarán más en la serie de la inhibición, los
fenómenos corporales, el aislamiento y la desconexión en general de sí mismo
y de los otros.
En lo que se refiere a los trastornos de la personalidad, son llamados así
en las actuales clasificaciones psiquiátricas, porque lo que está en el
primer plano de los fenómenos son ciertos rasgos de carácter que pueden ser
paranoides, obsesivos, histéricos, etc. La personalidad constituye un cierto
estereotipo del funcionamiento de cada uno porque los rasgos del carácter
tienen una fijeza especial donde la dialéctica está suspendida. La
personalidad (recordemos que persona viene de máscara, las utilizadas en el
teatro griego) se constituye a partir de las identificaciones del yo,
tomadas de la constelación familiar que ha dominado la primera infancia y,
de otra parte, de las normas del grupo social. En la relación con las normas
encontramos siempre por un lado cierta alienación a ella y por otro una
tensión agresiva.
Hay en la personalidad un predominio de lo imaginario, con su dimensión
mortífera y agresiva, tanto más presente cuanto más precaria sea la
organización simbólica que la sostiene.
En los llamados trastornos graves de la personalidad, de tipo límite o
disocial, hay una problemática narcisista que produce diversos fenómenos de
fragilidad y extrañeza del yo, sentimientos de amenaza del otro, fenómenos
de fragmentación corporal, dificultad mediante lo simbólico para dar
respuesta a las más variadas situaciones y, el sujeto, con frecuencia, da la
respuesta por la vía de los trastornos de conducta o los pasajes al acto. Lo
que aparece sintomatizado, en primer plano, es su personalidad y la conducta
que se deriva de ella.
Muchos de estos pacientes pueden sostenerse así mucho tiempo, en una
precaria estabilidad mediante sus pasajes al acto, pero en otros casos se
observan descompensaciones psicóticas a lo largo de su vida.
Prevención y trabajo en red
Pero, como decía, no es suficiente el diagnóstico para considerar el TMG

como grave, sino que se suman otros criterios como son: la gravedad de su
expresión clínica, la precocidad en el inicio del trastorno, tanto en la
infancia como en la pubertad, la problemática familiar, las consecuencias
que el trastorno tiene en la vida del niño y sus posibilidades, tanto a
nivel subjetivo como del vínculo social y del aprendizaje. Asimismo aporta
gravedad el hecho de que haya asociado un retraso mental o un consumo de
tóxicos. Por esta razón, el abordaje del TMG en la infancia y la
adolescencia es complejo y no puede limitarse a un plan terapéutico
individual, sino que ha de incluir la valoración de todos los aspectos de la
vida del niño que puedan estar afectados y el trabajo con las personas y los
profesionales que se ocupan de él.
En este sentido, el diagnóstico precoz de los factores de riesgo, señales de
alarma y del tipo de vínculo que tiene con el Otro, a partir de la
estructura subjetiva, permite detectar también, antes de que eclosione la
patología en su más grave expresión clínica, aquellas situaciones
susceptibles de evolucionar hacia un trastorno mental grave.
Este es un punto central que conviene destacar en relación a lo que llamamos
prevención en salud mental que es preciso situar en su justo lugar y límites
para no deslizarse hacia un idealismo poco conveniente y, por otra parte
estéril, a partir del cuál podría creerse que el trastorno mental, como tal,
sería posible evitarlo, por ejemplo, interviniendo sobre toda la población
con ciertas medidas o campañas de tipo informativo o educativo para las
familias.
Consideramos aquí como prevención la detección y tratamiento precoz del
trastorno, posibilitado por el trabajo de coordinación e interconsultas que
se realiza con otros dispositivos de la zona que tratan de forma regular o
incluso diaria con el niño o adolescente, especialmente el pediatra o médico
de familia y la escuela. En este último caso la intermediación del EAP es
fundamental ya que en muchas ocasiones es el primer equipo especializado en
ser consultado por los trastornos de diversa índole que muestra el niño en
la escuela. El trabajo continuado entre ambos equipos, del EAP y el CSMIJ
permite ir creando una cultura común en relación a este tema y la
elaboración de protocolos de detección y derivación a partir de las diversas
señales de alarma que se pueden producir en el ámbito escolar. Lo mismo
sucede con la Atención Primaria de Salud (APS)
Si bien son éstas las dos principales fuentes de detección y derivación, no
es menos importante la detección a partir de los Servicios Sociales, donde
se atiende a las familias y se puede, si se presta atención, conocer de
manera indirecta, la problemática de los niños que están a su cargo.
En la infancia y la adolescencia, muchos de los síntomas toman la expresión
de diversas formas de trastornos del comportamiento porque la estructura no
está aún consolidada ni hay síntomas muy estructurados. Las principales
dificultades se manifiestan en el control de los impulsos, las funciones
corporales y el vínculo con los otros.
Con frecuencia se le compara con el niño ideal, se espera de él un
comportamiento neurótico, se le exige una respuesta normalizada a la
intervención educativa a la que no puede responder, en parte porque le es
transmitida en unos términos no comprensibles para él, pero,
fundamentalmente porque sus síntomas no son educables.
Con frecuencia lo difícil de soportar en los niños con un TMG es, no
solamente el comportamiento disruptivo que distorsiona, sino la falta de la
respuesta que se espera, lo incomprensible de su comportamiento, su falta de
lógica o sus actitudes defensivas que son causadas por la dificultad para
ubicarse en una determinada situación. También sus momentos de desconexión
que se alternan con otros momentos de conexión, lo cual genera un gran
desconcierto en su entorno y reflexiones del tipo: “pues cuando quiere, bien
que lo hace, tonto no es”.
Comprender al otro se basa en poder identificarse con él. Aquí se trata,
ante la imposibilidad de comprender, de poder aceptar lo incomprensible y
encontrar otra manera que la educativa para aproximarse a él (y esto no
solamente en relación a la escuela sino a la familia y a los propios
terapeutas) y poder manejar la relación de una forma distinta.
Un ejemplo muy frecuente en la experiencia de todos es la dificultad para
poner límites a una conducta producto de un desarreglo pulsional que
desborda al niño. La orden subida de tono, que suele ser intrusiva y
amenazadora para él, lo que provoca es una reacción defensiva, bien como
bloqueo e inhibición, bien en forma agresiva o de pasaje al acto pero, en
todo caso, equivalente a la vivencia del malestar que ha experimentado.
Del mismo modo una mirada, una palabra fuera de tono, un insulto, puede
desencadenar una reacción semejante en el plano de la conducta, que es lo
que se ve, pero la conducta no da cuenta de las razones de la misma.
Hay muchas conductas similares pero su causa es distinta. Porque para un
niño que padece un TMG, verse confrontado directamente con aquello que para
él constituye lo imposible de soportar le lleva al borde del abismo, al
borde de un vacío que amenaza su integridad. Entender precisamente esta
lógica, permite en muchas ocasiones situarse ante el problema de otra manera
y contener la situación desde una posición distinta y, tal vez, dando un
rodeo con otros medios, con la mediación de la palabra. Esta es la función
del trabajo de elaboración de la clínica entre profesionales de la salud
mental, pero también en el trabajo de coordinación con otros profesionales
que atienden al niño, o con las familias. Porque con este trabajo en varios
planos se orienta la evolución de la patología hacia formas más benignas y
se previene su agravamiento y cronificación.
La psicoterapia individual
La psicoterapia individual se fundamenta en lo dicho anteriormente. El

posible trabajo a realizar depende de la transferencia que pueda establecer
el niño o adolescente con la ayuda del terapeuta, según su problemática y
diferente en cada caso. Hay niños que se vinculan muy bien al tratamiento a
pesar de sus dificultades porque encuentran allí una posibilidad de relación
con el Otro distinta. Y es precisamente ese eje que se descubre como
facilitador del vínculo el que nos puede servir para ayudar a orientarnos en
la dirección del tratamiento y también puede ayudar a la familia y a la
escuela.
En cada caso será la escucha atenta, permitiendo que se despliegue la
estructura subjetiva en la transferencia y que hable de sus síntomas y
experiencias de malestar lo que va a orientarnos acerca de los recursos que
tiene el paciente para hacerle frente y también nos da la guía para la
orientación del tratamiento.
Recordemos que el síntoma, desde nuestro punto de vista, es algo elaborado
por el sujeto a partir de los fenómenos psicóticos o de otro tipo que padece
y constituye más bien una respuesta a esos fenómenos que amenazan su
estabilidad. Por eso, en el diagnóstico y orientación del tratamiento, es
importante discernir la función que cumple cada uno de sus síntomas y poder
diferenciar dos tipos: aquellos que constituyen un esfuerzo por compensar la
fragilidad de su estructura y que pueden constituir puntos de anclaje para
centrar la subjetividad, de aquellos otros síntomas que son fallidos en este
sentido y, por el contrario, sólo aportan malestar y distorsión en su vida.
El objetivo del tratamiento será ayudarle a construir un síntoma propio que
le estabilice de la mejor manera posible, es decir, que le permita ordenar
su mundo y sostenerse en él de una forma autónoma. Esto no siempre es
posible y a veces se trata sólo de estabilizaciones transitorias y sujetas a
los diversos avatares y encuentros que se sucederán en distintos momentos de
su vida.
Las manifestaciones clínicas en la infancia y la adolescencia son muy
diversas y, por lo tanto, también lo son las posibles soluciones, más o
menos exitosas en cada caso. Con frecuencia es el vínculo mismo con el
terapeuta en el marco del tratamiento el que le sostiene en ausencia de un
síntoma propio que sea eficaz, o puede tratarse de una invención del sujeto
que sirva para localizar y poner límite a su angustia y agitación, un tipo
particular de relación con el saber, una construcción metafórica, la
creación artística, ciertos usos del lenguaje o de la escritura. Hay
construcciones que estabilizan y le permiten salir del encierro en su lengua
particular, conectarse con los otros y ocuparse de otras cosas por fuera de
sus trastornos. Hay otras que consisten más en el proceso mismo de realizar
un proceso que puede durar años en el que construyen clasificaciones, series
o sucesivas teorías explicativas del mundo con cierta coherencia lógica. En
ocasiones son sistemas donde se ordena lo que se puede o no se puede hacer y
en qué secuencia, a la manera de un síntoma obsesivo.
A veces pasa mucho tiempo hasta que el paciente ceda en su reticencia y
comparta con su terapeuta los fenómenos que padece, por ejemplo el hecho de
que desde hace un tiempo escucha voces o que la razón por la cuál no va al
colegio son sus ideas paranoides en relación a que los otros le quieren
matar. Con frecuencia es la mirada persecutoria del otro lo que se destaca,
el insulto alucinatorio o la risa que irrumpe para el paciente como burla.
Aunque la certeza sea absoluta, la vivencia de extrañeza ante estos
fenómenos que se le imponen también lo es y no suele compartirla con nadie
de su entorno, a veces porque teme que no le crean y le consideren loco,
otras simplemente por la imposibilidad de compartir eso que es lo más íntimo
para cada uno pero también lo más extraño. De ahí el rasgo de reticencia tan
característico en relación con los fenómenos psicóticos. Llegar a hacerse el
destinatario de esos fenómenos, a veces pequeños y dichos como de pasada, es
el principal objetivo del terapeuta para consolidar la transferencia y dar
continuidad al tratamiento.
No se trata nunca de alcanzar un ideal de salud mental prefijado, sino de lo
que es posible tratar y construir con el paciente. A veces, lo posible es
ese punto de apoyo en el terapeuta que le permite iniciar un vínculo
distinto con el Otro menos persecutorio y que le da la posibilidad de
empezar a tener una idea diferente de sí mismo. Esto por sí solo puede
apaciguar los síntomas, hacer su mundo más vivible y soportable para él y
puede tener consecuencias muy importantes en su vida, por ejemplo en el
aprendizaje y la socialización.
El vínculo terapéutico así establecido puede ser fuerte y duradero. Pero
también puede ser precario por estar sometido a diversos avatares y uno de
ellos es la implicación que tenga la familia en este proceso.
En muchos casos, las dificultades en el lazo social son tan importantes que
afectan a la posibilidad misma del establecimiento de la transferencia del
lado del niño y también de las familias, lo cuál reduce el ámbito del
tratamiento a la intervención indirecta con otros servicios que se ocupan de
ellos y, en ocasiones, al tratamiento psicofarmacológico, que en muchos
casos es eficaz para apaciguar algunos síntomas y en otros, es la condición
para que un tratamiento psicoterapéutico sea posible.
Un lugar en el tratamiento para los padres
El trabajo específico con los padres, necesario siempre en alguna medida en

el tratamiento de niños y adolescentes, se hace particularmente importante
en los casos de TMG.
En principio, dándoles un lugar no sólo como “padres de…” sino como sujetos
en el tratamiento, para que puedan historizar los avatares de la relación
con su hijo y puedan movilizar sus fantasmas en relación a él. El niño que
presenta un “trastorno mental” acostumbra a ocupar en el fantasma de la
madre una posición muy consolidada: un lugar oscuro, como objeto de su
tormento, como lo más insoportable o como una parte de ella misma y, a
consecuencia de ello, no estar situado para esta madre como un sujeto
distinto. También puede ser el objeto malo o persecutorio en el fantasma del
padre, el hijo que le ha decepcionado, aquél que vino a ocupar el lugar de
un muerto que era tenido como el ideal y ser objeto de un rechazo radical.
Darles un lugar en el tratamiento implica ante todo poder operar con eso,
con el lugar que el niño ocupa para los padres. También para producir,
correlativamente, un desplazamiento de la posición de los padres respecto a
los síntomas del hijo y ayudarles a entender otras cosas de él. Siempre, en
cierta medida, está la necesidad de sostener, apoyar, ayudar a separarse y a
soportar la separación que su hijo necesita para salir del lugar que ocupa y
conquistar alguna autonomía.
Cada caso es distinto. Hay casos en los que la familia colabora poco, son
familias muy enfermas en las que predomina el rechazo a tratarse y a
ocuparse del tratamiento del hijo porque su trastorno cumple la función de
mantener una cierta homeostasis en el goce familiar, es decir, tiene una
función de síntoma para la familia.
Pero en otros casos, los padres están verdaderamente preocupados por lo que
le pasa a su hijo, por la distorsión familiar que existe y que no sólo
atribuyen a su trastorno sino que también se consideran responsables,
consienten en el tratamiento y se interrogan acerca de su problemática y de
su futuro.
En todos los casos hay un trabajo regular del terapeuta con los padres
(especialmente con las madres que son las que con más facilidad se prestan a
ello), pero nos parece que, además, hay un trabajo posible a hacer también
en algunos casos con los padres en grupo.
El grupo de padres
La situación de grupo permite tratar cuestiones que les afectan a todos y,

respecto a las cuales, no todos están en el mismo punto de su elaboración.
Los ejemplos de su experiencia que cada uno aporta a la reflexión permiten a
los otros ver el problema desde otros puntos de vista. La coordinación del
grupo por el terapeuta tiene como función subrayar o puntuar en el material
que aportan las cuestiones que pueden hacer avanzar la elaboración para cada
uno en particular y para el grupo en su conjunto.
El grupo tiene una frecuencia quincenal y un tiempo limitado a seis meses.
Al primer grupo asistieron 8 personas (2 parejas y 4 madres). Se pudo
trabajar sobre diversos temas relativos a sus funciones como padres que se
pueden agrupar así, de forma esquemática:
La diferencia entre el niño ideal y el niño real con sus dificultades

para comunicarse y para contenerse y los efectos que esta problemática tiene
sobre los padres. Cómo se desbordan cuando el niño no responde a sus
expectativas entrando en una espiral de exigencia, órdenes y amenazas con
resultado de un aumento del rechazo del niño hasta la rabieta. Se pudo
diferenciar entre la rabieta caprichosa y la crisis de agitación por la
angustia que produce la orden intrusiva o el tono amenazante. Se plantean
dos opciones: quedarse enredado en eso o aceptarlo como es y encontrar otras
fórmulas para llegar a él. Reconocen que con frecuencia le hablan mal al
niño, en un tono de voz muy elevado y repitiéndoselo todo muchas veces. Se
concluye que cuando se le habla mal eso le llega mal al niño y que según la
respuesta de los padres, así evoluciona la escena. En ocasiones un rodeo
permite la negociación y llegar a lo que se quiere evitando el
enfrentamiento directo. Se pasa de “el niño no hace caso” a “cómo nos
dirigimos al niño” y cómo manejarse con lo no educable.
Sobre el tiempo de dedicación que requieren sus hijos, el poco espacio
subjetivo para los padres y para la vida en pareja como tal, su aislamiento
porque el niño es exigente, absorbente, desborda y cansa. Esto genera en las
madres sumisión o rechazo pero, en todo caso, angustia. No se atreven a
dejarlos con otras personas, ya sean familiares o ir de colonias por
ejemplo, porque no suelen entender el problema del niño y lo interpretan
como mal comportamiento producto de una mala educación. A este problema se
añade otro más profundo: el temor a separarse, tanto del lado de los padres
como de los niños, que algo vaya mal y el sentimiento de culpabilidad
consiguiente.
Se sienten cuestionados como padres: a veces directamente por abuelos u
otros familiares que critican su forma de educarlos. Las madres presentes en
el grupo sin su pareja, se quejan de la falta de implicación del padre en el
manejo del problema, de su falta de comprensión y colaboración. En ocasiones
llegando hasta la negación del trastorno mental del niño o la
culpabilización de la madre. También expresan sentimientos de vergüenza como
padres frente al otro social: en el parque, en el metro, con las otras
madres de sus compañeros.
Se pone en evidencia el cliché fijo de los padres en relación con lo que
nombran como inmadurez del niño. Algunos explican sus sorpresas al descubrir
que pueden producirse cambios imprevistos. Por ejemplo, el niño que hasta
los cuatro años no había aceptado aún ningún alimento sólido y, temiendo que
no comería nada, tuvo que quedarse a comer en el colegio y empezó a comer de
todo normalmente. En el mismo sentido se habla de experiencias en relación a
ir de excursión o de colonias. Los niños están abiertos a cambios, a veces
muy sorprendentes, siempre imprevisibles, pero estos cambios están también
determinados por cómo son vistos por el otro, especialmente los padres, cuál
es la imagen que tienen de sí y qué idea de sí mismos les devuelve su
mirada.
Finalmente se planteó el tema de poder consentir y aceptar la
problemática de su hijo. Que sus trastornos no se producen para “molestar” o
“tomar el pelo”, sino que son una expresión de su malestar. “Dejar de estar
todo el tiempo riñéndolo por lo que hace mal. Comprender su malestar y
tratar de ayudarlo cuando ves que se pone mal, en vez de reñirlo o enfadarse
con él culpabilizándolo”. Así hablaba una madre en la última sesión del
grupo y así concluía: “aceptar al hijo tal como es, es muy duro, pero cuando
se van logrando cosas en esa línea, la situación se calma, el niño lo nota y
se tranquiliza.”
15 consecuencias del consumo de drogas (en tu mente y en tu organismo)

El consumo de estas sustancias genera un tipo de alteraciones que pueden ser
muy peligrosas.
por Juan Armando Corbin
Comentarios
El consumo de drogas suele asociarse a los más jóvenes o a las personas en

situación marginal; sin embargo, las sustancias psicoactivas son consumidas
por gente de perfiles muy diversos y de diferentes edades.
En la actualidad existen muchos tipos de drogas (que puedes conocer en este

artículo “Tipos de drogas: conoce sus características y efectos”), y que
producen diferentes efectos para nuestro organismo. Pero el consumo de estas
sustancias no es algo reciente, pues hay conocimiento de que en tiempos
ancestrales ya se utilizaban algunas sustancias psicoactivas como el peyote.
Eso sí, a pesar de lo tradicional de su uso, sus efectos no siempre son
benignos. En este artículo veremos las principales consecuencias del consumo
de drogas, y nos centraremos en las sustancias más populares.
Consecuencias negativas del consumo de drogas
Las drogas pueden producir diferentes efectos placenteros, excitantes e

incluso alucinógenos, pero su consumo también provoca consecuencias graves
para la salud de los consumidores y para su funcionamiento social.
A continuación puedes ver algunas secuelas que la droga puede dejar en los
consumidores habituales.
1. Desajustes neuroquímicos en el cerebro
Un estudio dirigido por Volkow en el año 2003 observó, gracias a estudios de

neuroimagen, que con el consumo de drogas se producen cambios neuroquímicos
y funcionales permanentes en el cerebro de los adictos. El consumo de
sustancias psicoactivas provoca la liberación masiva de algunos
neurotransmisores como la dopamina o la serotonina que tanto a corto plazo
como a largo plazo suele tener consecuencias a nivel cerebral. A nivel
funcional también pueden darse problemas debido al desajuste neuroquímico
que se produce, por ejemplo en referencia a la motivación, la memoria y el
control cognitivo.
Además, como consecuencia del consumo de drogas, las sinapsis también se ven
alteradas. Los estudios sugieren que, especialmente en el caso del
glutamato, las conexiones entre neuronas pueden modificarse. También se
produce pérdida neuronal, daño axonal generalizado, problemas
neurodegenerativos, disminución de proteínas ácidas fibrilares gliales y
otras consecuencias que afectan directamente al cerebro.
2. Alteración del humor
Las alteraciones del humor son frecuentes con el consumo de droga. No

solamente a largo plazo, sino también a corto plazo, lo cual significa que
una persona puede pasar de estar relajada a sentirse irritada y agresiva de
manera muy frecuente.
Esto es especialmente destacable en las horas posteriores al consumo de

drogas o cuando el craving tiene un efecto más pronunciado. A largo plazo la
personalidad de muchas personas puede verse alterada con el consumo de
sustancias psicoactivas.
3. Problemas familiares, relacionales y sociales
Los problemas a nivel familiar son bastante frecuentes independientemente

del tipo de drogas que se consuman. Claro está que con el consumo de tabaco
es poco probable que una familia se separe, pero sí que lo es por el consumo
de alcohol u otras drogas duras como la cocaína.
Los problemas sociales también pueden presentarse cuando una persona es

consumidora habitual de estas sustancias, pudiendo perder amistades e
incluso el trabajo. La persona que consume drogas puede mostrar una pérdida
de interés en sus aficiones y otras actividades favoritas. Los problemas
económicos también se asocian a las conductas de drogadicción.
4. Adicción
La adicción es es una de las consecuencias del consumo de drogas, y es lo

que lleva a las personas a volver a consumir estas sustancias que provocan
un efecto inicialmente agradable sobre el sistema nervioso. Las drogas
afectan de manera notable al sistema de recompensa cerebral, que está
involucrado en las conductas placenteras (por ejemplo, el sexo) y que el
cerebro se encarga de que volvamos a repetir debido a su función de
supervivencia.
En el caso de las drogas duras, esta adicción puede provocar que una persona
haga lo que esté en sus manos para obtener la sustancia que tanto quiere.
por ejemplo, robar o tener relaciones sexuales por dinero o por una dosis.
Artículo relacionado: "Las 10 drogas más adictivas del mundo"
5. Problemas cardiovasculares
Los problemas cardiovasculares son habituales con el consumo prolongado de

la gran mayoría de drogas, pues estas sustancias alteran el funcionamiento
normal del corazón. Mientras algunos fármacos provocan una actividad muy
alta de este órgano, otras hacen todo lo contrario. En ambos casos se
produce una variación de la presión arterial. Abusar de las drogas puede
conducir a ataques cardíacos, infecciones en los vasos sanguíneos y otros
problemas cardiovasculares.
6. Defectos en el embarazo
El consumo de drogas en mujeres embarazadas se ha relacionado con bebés

prematuros y subdesarrollados, porque el abuso de sustancias psicoactivas
deteriora la salud tanto de la madre como del niño. Los estudios científicos
muestran que el abuso de drogas por parte de la madre se relacionan con
síntomas de abstinencia en el bebé, defectos de nacimiento, problemas de
aprendizaje y de comportamiento, entre otras consecuencias negativas.
7. Disfunción sexual
El consumo de drogas puede provocar disfunción eréctil tanto aguda como

prolongada. Esto fue comprobado por el Instituto Andaluz de Sexología y
Psicología. Para su estudio, los investigadores comprobaron las
consecuencias a nivel sexual de 1.007 hombres, con la participación de 28
centros de tratamiento para drogodependientes repartidos en toda España.
La mayoría de estos sujetos habían consumido cocaína de manera aislada
(50,92%) o bien combinada con alcohol (11,14%) o con heroína (8,65%). El
resto de sujetos consumió: alcohol (12,54%), heroína (4,97%), cannabis
(2,38%), fármacos estimulantes (1,73%), fármacos depresores (0,43%), y la
combinación de 3 o más sustancias (7,24%). Los resultados parecen confirmar
que los varones que han sido consumidores de sustancias adictivas presentan
disfunción eréctil en un porcentaje mayor (un 20,84% más) que los hombres
que no toman droga.
8. Debilitamiento del sistema inmune
Los estudios muestran que la mayoría de las drogas debilitan el sistema

inmunológico. Muchos fármacos como los opiáceos que funcionan como
analgésicos, el cannabis, etc; provocan una serie de reacciones negativas en
el sistema inmune, lo que causa que los consumidores sean más susceptibles a
enfermedades e infecciones de todo tipo. Esto puede manifestarse con simples
resfriados o bien con problemas más serios. Algunos estudios sugieren, por
ejemplo, que el consumo de cannabis causa una mayor susceptibilidad al
cáncer.
Las conductas asociadas al consumo de drogas, además, pueden provocar otras

enfermedades, por ejemplo, Sida o Hepatitis en el caso de inyectarse
heroína, y llevan a realizar conductas temerarias que pueden causar otro
tipo de consecuencias perjudiciales como accidentes.
9. Problemas respiratorios
El consumo de drogas causa mayor riesgo a sufrir enfermedades respiratorias

como la neumonía. Los efectos secundarios de algunas drogas incluyen dolores
en el pecho y los pulmones o depresión respiratoria. Además, el consumo de
drogas como el tabaco o la cocaína pueden causar serios problemas de salud
pulmonar.
10. Conductas antisociales
El abuso de drogas, como ya he dicho, hace que los consumidores puedan dejar
de practicar actividades de las que disfrutaban con anterioridad, además de
tener problemas en el trabajo como un rendimiento pobre en sus tareas e
incluso su abandono o su despido.
En el caso de los jóvenes, el rendimiento en la escuela o el abandono de

éstos es una manifestación más que evidente del consumo de este tipo de
sustancias. Asimismo, existe una estrecha relación entre trastorno
antisocial y consumo de estas sustancias tal y como concluye un estudio de
Suelves y Sánchez-Turet.
Artículo relacionado: “Trastorno de Personalidad Antisocial: causas,

síntomas y tratamiento”
11. Aislamiento
El aislamiento puede ser una consecuencia directa del consumo de drogas. Por
un lado, los jóvenes pueden aislarse de la familia o del trabajo, y en casos
graves como el consumo de heroína, el drogadicto puede aislarse a nivel
social e incluso personal, dejando de preocuparse por su apariencia física e
higiene. Los consumidores pueden vivir por y para la droga.
12. Ansiedad e insomnio
El muy habitual que las personas que consumen drogas con frecuencia sufran
ansiedad y alteraciones del sueño. De hecho, algunos individuos reconocen
que son incapaces de acostarse sin consumir marihuana una vez que se
habitúan a consumir esta sustancia antes de conciliar el sueño. Las drogas
como el éxtasis o la cocaína pueden alterar la calidad del sueño, generando
ansiedad nocturna o pesadillas.
Quizás te interese: "Los 7 principales trastornos del sueño"
13. Otros trastornos psicológicos
Los problemas de ansiedad e insomnio son algunos de los problemas

psicológicos que pueden experimentar los consumidores de droga. En otros
casos, además, pueden sufrir trastornos más serios como la esquizofrenia o
el trastorno paranoide. El Síndrome de Wernicke-Korsakoff, que es un
trastorno cerebral debido a la falta de vitamina B1 (también llamada
tiamina), suele asociarse al alcoholismo.
14. Sobredosis
El consumo de drogas es peligroso y puede causar daños irreparables para la

salud de los sujetos que hacen uso de estas sustancias. Son muchos los casos
en que las dosis que se consumen son excesivas, lo que provoca serios
problemas para la persona. En algunos casos la sobredosis simplemente puede
hacer pasar un mal rato, al provocar náuseas, vómitos, dolor de cabeza e
incluso alucinaciones (dependiendo del tipo de sustancia psicoactiva).
15. Muerte
Los síntomas de la sobredosis que he mencionado en el caso anterior son los

menos graves, pero, en otras situaciones, la sobredosis puede llevar a la
hospitalización del paciente, al coma e incluso la muerte. Los datos del
Informe sobre la Situación de las Drogodependencias en España remitido por
la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas a la Comisión
Mixta Congreso-Senado, concluye que en España se producen, cada año,
alrededor de 800 muertes por sobredosis de sustancias ilegales.
Consumo de sustancias psicoactivas en adolescentes

Inicio / Artículos / Consumo de sustancias psicoactivas en adolescentes
Consumo de sustancias psicoactivas en adolescentes
El consumo de sustancias psicoactivas viene de tiempos inmemoriales en todas

las culturas y épocas, han sido utilizados como fármacos, para desinhibir
comportamientos, en algunos cultos religiosos, con fines medicinales no
comprobados y otros; el problema es que hoy por hoy se ha convertido en un
problema social y sanitario que afecta a nuestra juventud.
Según el estudio de Téllez Mosquera (2006), manifestó como el abuso de las

sustancias psicoactivas (spa) es reconocido en el mundo como un problema que
afecta muchas áreas en la vida del ser: como lo académico, la convivencia
familiar del sujeto consumidor.
En Colombia hay gran ambigüedad sobre el tema en lo referente a conocer la

magnitud del asunto y una de las deficiencias manifiesta Rumbos es la poca
confiabilidad y validez de los estudios epidemiológicos nacionales aplicados
a través de encuestas en hogares.Se asocia frecuentemente el consumo de
drogas con la heroína, pero la realidad es que en la adolescencia el consumo
que predomina son las drogas legales como el alcohol y nicotina. Seguido del
hachís, marihuana, los derivados de la coca (basuco, pasta y sales de
cocaína). Estos datos son coherentes con el consumo mundial notificado por
la ONU.
Se da el mayor uso en los jóvenes por ser de más fácil adquisición y mucho
más económicas, además de fácil elaboración, mayor estimulación y menor
dependencia; sin embargo una cantidad de jóvenes ya están atrapados en la
drogadicción, asunto que afecta a todos.
El problema de las drogas en jóvenes es doloroso, como costoso para sus

familiares; lo ideal es prevenir, por ello se requiere que los adultos sus
padres tengan un seguimiento directo con sus hijos para no encontrarse más
tarde en el problema de estar atrapados en este tipo de situaciones. La
adicción se da de forma gradual desde la primera prueba, va pasando por
distintas etapas o estadios y el primero es la experimentación, la cual está
muy relacionada con su proceso inicial de socialización con amigos y
compañeros, se inicia con cantidades ínfimas donde consiguen buenas dosis de
euforia, se sienten muy bien y vuelve a sus relaciones habituales sin
mayores dificultades. Pero como adicción al fin, queda la sensación
agradable de seguir repitiendo dosis que cambian el estado de ánimo,
desarrollan mayor tolerancia al consumo, con lo cual lo combina con otras
drogas como el alcohol, dado que cada vez se busca mayor euforia, para
alcanzar un mayor efecto deseado, con lo cual se aumenta el grado de
intoxicación, sin ser muy consientes, se vuelve de uso diario, cada vez
requiere aumentar un poco más la dosificación, con lo cual van quedando
atrapados y su vida se hace inmanejable.
Los efectos son bien diversos de acuerdo a la sustancia y aunque no hay

señales específicas que indiquen que el joven consume drogas, si hay signos
indirectos que pueden ayudar a los padres.
Pérdida de apetito
Adelgazamiento exagerado
Ojos enrojecidos
Irritación nasal
Poca higiene personal
Despreocupación por su apariencia
Somnolencia
Bajo rendimiento escolar, faltas al colegio
Nuevas amistades
Cambios en su manera de vestir y hablar
Intolerancia con su familia
Rebeldía, agresividad, irritabilidad, violencia
No responde a las reglas del colegio y hogar
Tendencia al aislamiento
Necesidad insaciable de dinero
Robos en el hogar para comprar la sustancia
Quemaduras o manchas de sangre en sus camisas
Resto de hierba en sus bolsillos
Tomado de la Tabla 7.3 del Manual de Psicología Clínica Infantil y del

adolescente, p. 218
http://www.alboranpsicologia.com/articulos/Cocaina.htm
http://www.psicocentro.com/cgi-bin/articulo_s.asp?texto=art3b001
Tratamiento cognitivo conductual para la adicción
Es supremamente difícil la intervención terapéutica para la eliminación

radical de la adicción. Este es un proceso largo, dispendioso que genera
sufrimientos físicos, sociales y psicológicos, dado que debe romper los
hábitos que dieron paso a la adicción, donde de cierta forma recibía un
refuerzo que aunque dañino, era placentero, le proporcionaba dosis altas de
euforia ficticia. Paralelo al tratamiento diseñará un nuevo proyecto de vida
positivo, que inicia su ejecución cuando sea dado de alta. La forma entonces
de recuperarse es rompiendo definitivamente con los contextos que
favorecieron el maltrato a su vida, despedirse de amistades que poco
contribuirán en su mejoría.
A través de los enfoques cognitivo-conductuales se han dado las bases de

programas en prevención, empleados para el tratamiento de consumo de
sustancias psicoactivas.
Terapia cognitiva conductual (alcohol, marihuana, cocaína, metanfetamina,

nicotina)
La terapia cognitiva conductual fue desarrollada como un método de

prevención de recaídas en el tratamiento de problemas de alcohol y luego fue
adaptada para adictos a la cocaína. Las estrategias de la conducta cognitiva
se basan en la teoría de que los procesos de aprendizaje desempeñan un papel
crucial en el desarrollo de patrones de conductas inadaptadas. Los pacientes
aprenden a identificar y corregir conductas problemáticas mediante la
aplicación de varias destrezas que pueden usarse para interrumpir el abuso
de drogas y abordar muchos otros problemas que suelen presentarse
simultáneamente.
La terapia cognitiva conductual suele consistir en una serie de estrategias

concebidas para mejorar el autocontrol. Las técnicas específicas incluyen la
exploración de las consecuencias positivas y negativas del uso continuado,
el auto-monitoreo para reconocer la compulsión por las drogas en una etapa
temprana y para identificar situaciones de alto riesgo para el uso, y la
elaboración de estrategias para afrontar y evitar las situaciones de alto
riesgo y el deseo de usar drogas. Un elemento central de este tratamiento es
anticipar posibles problemas y ayudar a los pacientes a desarrollar
estrategias de afrontamiento eficaces.
Las investigaciones indican que las destrezas que aprenden los pacientes a
través de los enfoques de la conducta cognitiva persisten después de
terminar el tratamiento. En varios estudios, la mayoría de las personas que
recibieron un enfoque de conducta cognitiva conservaron los logros que
habían obtenido en el tratamiento durante el año siguiente.
La investigación actual se centra en la forma de producir efectos aún más

contundentes mediante la combinación de la terapia cognitiva conductual con
medicamentos para el abuso de drogas y con otros tipos de terapias
conductuales. Los investigadores también evalúan la mejor manera de
capacitar a los proveedores de tratamientos para que brinden la terapia
cognitiva conductual.
La Terapia de Juego
Contenido [esconder]
1 Los niños y la Terapia del Juego

2 ¿Qué es la Terapia de Juego?
3 ¿A qué se puede jugar con la ayuda de la terapia?
4 ¿En qué consiste la Terapia de Juego?
5 ¿Qué esperar en una sesión?
6 ¿Cuánto tiempo dura una Terapia de Juego?
7 ¿Cuáles son los beneficios de la Terapia de Juego?
Los niños y la Terapia del Juego
A veces un niño empieza a desarrollar patrones de comportamiento que pueden

estar causando problemas en sus vidas y en las vidas de los que les rodean.
Los padres, cuidadores y profesores pueden reconocer los signos como ira
excesiva, el miedo o la preocupación y estos sentimientos y conductas pueden
estar afectando el desarrollo del niño y su capacidad de llevarse bien con
su familia y amigos en la escuela.
Mientras que los adultos que experimentan dificultades emocionales y

conductuales pueden buscar ayuda hablando en terapia, los niños tienden a
encontrar esta opción terapéutica amenazante y casi como un interrogatorio.
Como resultado, la Terapia de Juego se utiliza para ayudar a los niños a
comunicarse en su propio nivel y a su propio ritmo. Esto les permite
comprender los sentimientos confusos y sinsabores que todavía no han tenido
la oportunidad de procesar.
¿Qué es la Terapia de Juego?
La Terapia de Juego es un tipo de terapia que ayuda a los niños a

expresarse, a explorar sus pensamientos y sentimientos, y a dar sentido a
sus experiencias de vida. El juego es una actividad natural del aprendizaje,
ayuda a la exploración y la comunicación en los niños, por lo que este medio
se considera altamente eficaz para ayudar a los niños a expresar con el
juego lo que les puede resultar difícil decir con palabras.
Los terapeutas pueden trabajar con niños de todas las edades en un ambiente
seguro y de confianza para ayudarles a asimilar y procesar experiencias
difíciles y aumentar de este modo su autoestima y confianza. Pueden trabajar
como parte de un equipo o de forma independiente, y pueden tener una
referencia para el apoyo profesional adicional como parte de la terapia. El
objetivo principal de un terapeuta de juego es equipar a los niños con
conductas más adaptativas y mejores mecanismos para la vida cotidiana. Esto
sirve para ayudar a desarrollar una visión más positiva de su lugar en el
mundo.
¿A qué se puede jugar con la ayuda de la terapia?
El juego es increíblemente importante para el desarrollo de un niño, le

ayuda a dar forma a determinadas necesidades sociales, creativas,
lingüísticas, emocionales, cognitivas y físicas. Como resultado, la Terapia
de Juego puede ayudar a los niños en una variedad de formas, aunque
exactamente cómo, va a depender en gran medida de las necesidades
individuales de cada niño. El enfoque se considera particularmente
importante para los niños que puedan tener dificultades para expresarse
verbalmente, aunque por lo general puede ayudar a los niños de todas las
capacidades, culturas y géneros.
De manera significativa, la Terapia de Juego ofrece a los niños un espacio

seguro y cómodo en el que pueden ser ellos mismos y tienen el apoyo
emocional para expresar sus sentimientos libremente. Estos sentimientos
pueden ser explorados y contenidos de una manera saludable con la ayuda de
un terapeuta de juego con el fin de promover la resiliencia y la confianza
dentro de cada niño.
Algunos de los trastornos que los terapeutas infantiles tratan con la

Terapia de Juego son:
Los niños que tienen trastorno por déficit de atención (TDAH).

Los niños que están en proceso de separación de los padres, de divorcio
o de conflicto.
Los niños que han sido testigos de la violencia doméstica.
Los niños que están en el hospital.
Los niños traumatizados que han experimentado abuso sexual, físico o
emocional.
Los niños en hogares de adopción y acogida.
Los niños que están pasando por experiencias estresantes de la vida,
como la pérdida, enfermedad o muerte de un ser querido.
Los niños que han sufrido un accidente grave o un desastre natural.
¿En qué consiste la Terapia de Juego?
La Terapia de Juego consiste en una serie de sesiones, por lo general de 30

a 45 minutos de duración, donde un terapeuta se reunirá con un niño para
centrarse exclusivamente en sus necesidades por medio del juego. Algunos
terapeutas pueden trabajar con los hermanos o grupos de niños, pero las
sesiones individuales suelen ser la forma más común de la Terapia de Juego.
La primera sesión implicará una evaluación, en la que los padres o

cuidadores del niño hablarán con el terapeuta acerca de sus preocupaciones.
El terapeuta analizará las fortalezas y dificultades del niño, así como su
historia con el fin de identificar lo que hace el motivo de la consulta. La
información también se puede requerir en la escuela del niño y otros adultos
importantes en sus vidas.
En las sesiones por lo general se llevan a cabo semanalmente en el mismo

lugar y hora, ya sea en el hogar, la escuela del niño o en una clínica. Esta
consistencia ayuda a construir una relación de confianza entre el terapeuta
y el niño, y por lo tanto mejora las posibilidades de lograr un tratamiento
eficaz.
¿Qué esperar en una sesión?
Las sesiones implican una gran selección de materiales de juego

proporcionados por el terapeuta. Estos recursos consisten en juguetes como
pequeñas figuras de animales, arena y agua, instrumentos musicales,
disfraces, marionetas, arcilla, libros y materiales de arte y artesanía. En
lugar de alentar al niño a utilizar explicaciones verbales de lo que les
preocupa, el terapeuta le ayudará a expresar pensamientos y sentimientos
difíciles a través de las metáforas de juego. Esto implicará el uso de una
serie de técnicas que ayudan a los niños a tomar conciencia de lo que están
sintiendo y proporcionan oportunidades para que puedan expresar sus
emociones y sentimientos. La conciencia es una parte importante de la
Terapia de Juego, ya que sin la conciencia el cambio no puede tener lugar.
Algunas de las técnicas utilizadas en la Terapia de Juego son:
Visualización creativa
La narrativa terapéutica
Esculpir
Juego de rol
Danza y el movimiento
Dibujo
Para que este proceso sea efectivo, el terapeuta debe trabajar en la

construcción de una fuerte relación terapéutica con el niño. Es importante
que los niños se sientan cómodos, seguros y respetados en la Terapia de
Juego para que puedan jugar con confianza y sentirse a gusto compartiendo
sus sentimientos íntimos. También es fundamental que el niño entienda que el
terapeuta está aceptándolos y apoyándolos durante todo el proceso. En última
instancia, esta relación positiva fomentará la experiencia correctiva
necesaria para promover el desarrollo cognitivo y ayudar a los niños a
resolver conflictos internos y desarrollar nuevos patrones de comportamiento
y pensamiento.
¿Cuánto tiempo dura una Terapia de Juego?
El número de sesiones de Terapia de Juego necesarias dependerán del niño y

sus necesidades individuales. En general, la Terapia de Juego es una
intervención a corto plazo (es decir, 12 sesiones o menos), pero en algunos
casos, los niños van a requerir un tratamiento prolongado. Algunos
terapeutas trabajarán con los niños durante varios años.
¿Cuáles son los beneficios de la Terapia de Juego?
En última instancia, la Terapia de Juego ayuda a facilitar la curación y el
desarrollo de nuevos patrones de comportamiento y pensamiento que permite a
los niños a ser más resistentes en la vida cotidiana. Al ayudar a liberar a
los niños de las experiencias y sentimientos que bloquean su aprendizaje y
desarrollo negativos, la Terapia de Juego les permite ver su mundo desde una
perspectiva más positiva.
Algunos de los beneficios específicos que los niños pueden obtener de la

Terapia de Juego son:
Reducción de la ansiedad sobre los eventos traumáticos.

Mejora de la confianza y un sentido de competencia.
Mayor capacidad de formar enlaces saludables en las relaciones.
Mayor capacidad de confiar en sí mismos y en los otros.
Mayor nivel de creatividad.
27 Dinámicas de Grupo para Jóvenes y Adolescentes

Por
Virginia Casado Caballero
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Las dinámicas de grupo para jóvenes que voy a presentar están pensadas para
aprender de una forma entretenida y reflexionar acerca de hechos y conceptos
que no se aprenden en las asignaturas curriculares.
Las dinámicas grupales pueden ser útiles en institutos, organizaciones

juveniles (como los scouts) u otras instituciones, como centros de menores o
de acogida. Aunque están pensadas para personas jóvenes, también pueden ser
utilizadas con adultos.
dinamica de grupo para jovenes
Estas actividades ayudan al joven a madurar y a reflexionar sobre cosas que

están presentes en el día a día pero que nadie te enseña cómo afrontarlas,
como tomar decisiones morales.
La efectividad de la dinámica puede variar notablemente dependiendo de las

características del grupo, de la actividad a realizar y de variables
contextuales como el momento en el que se realizan. Por ejemplo, no es lo
mismo realizar la actividad al inicio, mitad o final del curso.
Por ello es muy importante que el instructor se pare y lea detenidamente las
actividades antes de realizarla, con el fin de elegir la actividad óptima
según la situación.
Para facilitar la tarea de los instructores, se agruparán las actividades

según su funcionalidad y el momento más recomendado para su realización.
Índice [Ocultar]
1 Dinámica grupales para iniciar el proceso, aclarar las dudas y motivar
a los jóvenes a participar
2 Dinámicas para romper el hielo y crear el clima de trabajo
3 Dinámicas para mejorar la comunicación y los conflictos
interpersonales
4 Dinámicas para la reflexión grupal e individual
5 Dinámicas de Inteligencia Emocional
6 Dinámicas de Confianza
7 Dinámicas de Liderazgo
8 Dinámicas de trabajo en equipo
9 Dinámicas generales
Dinámica grupales para iniciar el proceso, aclarar las dudas y motivar a los
jóvenes a participar
dinámicas de integración
El punto de partida
Esta dinámica consiste en rellenar un breve cuestionario con preguntas para

darse a conocer ante el grupo. En el formulario se exponen las ideas de los
jóvenes sobre el grupo, su participación en él y las expectativas que tiene
sobre este proceso. Las respuestas se pondrán en común al final de la
dinámica.
Objetivo:
Con esta dinámica se pretende conocer las expectativas de los jóvenes, así
como ajustar las futuras dinámicas a las necesidades de los participantes.
Cuándo usarla:
Esta actividad está indicada para cualquier tipo de grupo y se recomienda

usarla al inicio, antes de realizar cualquier otra actividad grupal.
Procedimiento:
Se reparte la ficha a cada miembro del grupo.

Se indica a los participantes que deben rellenarla en 10-15 minutos de
manera individual.
Una vez relleno se ponen en común las respuestas, se recomienda ir
apuntando las respuestas en una pizarra para simplificar la conclusión.
Se concluyen qué temas se van a tratar a lo largo del proceso.
Duración total: 1h y media aproximadamente.
Materiales necesarios:
Solo es necesaria la ficha que se encuentra a continuación, esta puede

imprimirse y rellenarse o hacerla directamente por ordenador.
Recomendaciones:
Debe motivarse a los jóvenes, que sepan que sus ideas y necesidades van a
tenerse en cuenta y que, para ello, deben ser sinceros y expresar lo que
realmente les preocupa.
Es necesario revisar todas las respuestas y emplear aproximadamente la misma

cantidad de tiempo en cada alumno para que se sientan que todos importan lo
mismo.
Cuestionario 1Tabla adaptada de Azpeitia, Galaradi, & Arguilea, 2016.

Dinámicas para romper el hielo y crear el clima de trabajo
La cebolla
Esta dinámica se realiza para crear un buen ambiente de trabajo y que el

grupo se conozca un poco más.
Objetivo:
Fomentar la conexión del grupo, la confianza y crear un buen clima de

trabajo.
Cuándo usarla:
Cuando aún no se ha hecho ninguna actividad grupal y es necesario fomentar

la conexión del grupo.
Procedimiento:
Se elegirá a una persona voluntaria de entre el grupo que sea el/la

granjero/a, mientras que el resto del grupo será la cebolla.
Los participantes que forman la cebolla deben disponerse todos juntos de
forma concéntrica, como formando las capas de una cebolla y el/la granjero/a
debe intentar separarlos para “ir pelando la cebolla”.
Cada vez que un integrante de la cebolla sea separado del grupo se
convierte en granjero/a y debe ayudar a pelar la cebolla.
Cuando se termine la dinámica debe darse un tiempo para que el grupo
exprese qué le ha parecido la actividad y qué ha sentido mientras la
realizaba.
Si el grupo es muy grande pueden formarse varias cebollas.
La duración total de esta actividad es de aproximadamente 15 minutos.
Recomendaciones:
Debe aclararse antes de empezar la actividad que no se puede ser violento,

obviamente debe emplearse la fuerza física para separar a los compañeros,
pero siempre intentando no hacer daño.
Es recomendable quitar todos los objetos con los que se puedan lastimar
(como mesas y sillas), que los participantes se quiten los zapatos para no
pisarse y hacerse daño y, si es posible, realizar la actividad sobre una
colchoneta.
Encuentro a través de objetos
Se divide el grupo en dos subgrupos. La primera parte introducirá en un saco

un objeto propio, por ejemplo: unas llaves, una pulsera, etc. Y, a
continuación, la otra parte del grupo cogerá un objeto, cada uno, y buscará
al dueño de dicho objeto.
Finalmente, una vez encontrado el dueño, cada pareja se presentará al resto

de los compañeros aportando la información que deseen.
Temores y esperanzas
Cada componente debe escribir en una hoja con un bolígrafo, sus inquietudes,
temores y esperanzas sobre alguna situación que ha vivido, vive o está
viviendo. Una vez finalizado, el formador deberá ir dando la palabra a
aquellos que deseen participar y cada uno se irá presentando mostrando la
información escrita.
A continuación, el formador lo anotará en la pizarra todas las opiniones

para que al finalizar el turno de palabras pueda señalar las más frecuentes
y debatir sobre éstas.
Es importante que en el debate se repitan sucesivamente los nombres de los

alumnos que aporten información para recordarlos.
¿Quién soy? Soy yo
El formador aportará periódicos, revistas y documentos reutilizables (además

de pegamento, colores y papel / cartulina).
De esta forma cada componente debe construir un collage con la información

que más le represente de todo el material que se le ha facilitado.
Finalmente, explicará a sus compañeros por qué ha seleccionado esa
información y qué es lo que le representa.
La pelota preguntona
Se hacen varios equipos, en función del número de personas que tenga el

grupo. Se les facilitará una pelota y será necesario el uso de un
reproductor de música. Al inicio de la música la pelota irá rotando por cada
componente de los grupos de forma que no pare hasta que no cese la música.
La persona que tenga la pelota en el momento en que no se oiga sonido alguno

deberá decir su nombre y una pregunta que le haga cada componente del grupo.
Debemos concretar que el ejercicio se repetirá cuántas veces se estime

oportuno para que se presenten la mayor parte del grupo.
El personaje famoso
Cada componente debe elegir un personaje famoso con el que comparta su

nombre. A continuación, delante de todo el grupo, debe imitar de al
personaje y el resto deberá adivinar cuál es su nombre.
Dinámicas para mejorar la comunicación y los conflictos interpersonales
La historia
Esta dinámica sirve para hacer reflexionar a los alumnos sobre las historias
que les llegan, ya sean sobre sus compañeros u otros temas como la política.
La idea es hacerles ver que hay varias versiones sobre la misma historia y
que ellos deben tener su propio criterio y tener cuidado con creerse y
reproducir todo lo que oyen.
Objetivo:
Fomentar una buena comunicación y una reflexión crítica acerca de la

información que les llega.
Cuándo usarla:
Puede usarse en cualquier tipo de grupo, pero está especialmente indicada en

aquellos en los que haya miembros impulsivos que tienden a dar la opinión
sobre un tema o contar una información que les ha llegado sin reflexionarla.
Procedimiento:
Se eligen 4 o 5 voluntarios y se les invita a salir de la clase a todos

menos a 1.
Se elige una historia corta y se le cuenta a el voluntario que se ha
quedado (al final de este apartado puedes ver un ejemplo de historia).
Una vez la ha escuchado el primer voluntario, este debe contársela a
otro voluntario de los que estaban fuera, después este voluntario se la
contará al siguiente y así sucesivamente hasta que no queden más
voluntarios.
Finalmente se vuelve a leer en alto la historia para que todos la
escuchen y reflexionen sobre lo que les ha llegado y lo que les han contado
a sus compañeros.
Esta actividad puede repetirse tantas veces haga falta para que todos los
miembros del grupo puedan participar.
La duración aproximada de la actividad es de unos 30 minutos por grupo.
Historia del granjeroFuente de la historia Azpeitia, Galaradi, & Arguilea,

2016.
Fotoproyección
El dinamizador divide al grupo por subgrupos, en función del número de

participantes en la actividad.
Le ofrece a cada subgrupo una fotografía y les pide que, de manera

individual, escriban qué sucedió antes de la foto, qué ocurre en el momento
de la foto y qué pasará después.
Cuando hayan acabado, uno a uno comparte con sus compañeros su narración.
Debaten entre todos e intentan llegar a una situación común.
Cada subgrupo elige a un compañero que exponga delante de los demás
compañeros.
Discusión: el dinamizador debe guiar el debate para que cada uno pueda
aplicar estas situaciones a su vida diaria.
Pasivo, agresivo y asertivo
El facilitador dirige una lluvia de ideas sobre la asertividad.
Después, de manera individual, cada uno debe pensar en la persona más sumisa
que conozcan y anotar características sobre su comportamiento.
Se les pide que se levanten todos y actúen de un lado al otro del aula o
salón con una actitud sumisa, utilizando exclusivamente el lenguaje no
verbal.
El facilitador les pide que se queden quietos, como estatuas, adoptando

gesto sumiso. Va comentando y tomando nota de cómo el grupo ha caracterizado
este comportamiento.
A continuación, se cambia de comportamiento sumiso a agresivo. Previamente,

han de escribir de manera individual las características de la comunicación
agresiva.
De nuevo, han de quedarse paralizados y el facilitador irá comentando y

pidiendo la colaboración del grupo para tomar nota.
Los integrantes del grupo van tomando asiento y elaboran, en grupo, una
lista de comportamientos de una persona asertiva, sobre todo en relación a
la conducta no verbal.
Otra vez, han de moverse por el aula tomando una actitud asertiva y en
silencio. El facilitador repite el pedirles que se queden como estatuas y
tomar nota del comportamiento no verbal.
El facilitador dirige un debate en el que se analizan los distintos estilos

comunicativos y cómo se han sentido los participantes de la dinámica en cada
uno de ellos.
Posteriormente, se introducen situaciones en las que el comportamiento es

asertivo y se practican. También, se pueden usar ejemplos de situaciones en
las que practicar el estilo asertivo.
La libertad
Se forman subgrupos, en función del tamaño del grupo.
El dinamizador comienza a hablarles de la libertad e introduce la dinámica.
Por grupos, deben abordar los siguientes temas:
-Un momento de mi vida en el que me sentí libre.

-Un momento de vida en el que me sentí oprimido.
-Un momento de mi vida en el que oprimí a otras personas.
Después de que todos los integrantes de cada subgrupo hayan compartido sus
experiencias con los demás, elaboran entre todos una definición para la
palabra libertad y otra, para opresión.
Todos los subgrupos exponen sus definiciones y se produce un debate hasta

que lleguen a un acuerdo en común.
El facilitador deberá enfatizar cómo abordar estos aspectos en relación con

la comunicación asertiva.
Dinámicas para la reflexión grupal e individual
El dado
Esta dinámica se realiza para conocer la situación actual del grupo y que
los jóvenes reflexionen sobre dicha situación y hagan un debate para poner
en común todos los puntos de vista.
Objetivo:
Reflexionar sobre la situación actual del grupo y mejorar las relaciones

entre los miembros.
Cuándo usarla:
Esta actividad está indicada para grupos que ya llevan un tiempo junto y
tienen una trayectoria común.
Procedimiento:
Se escriben 6 preguntas sobre el estado del grupo en un papel (al final

de este apartado puedes ver un ejemplo de preguntas).
Se disponen todos los miembros del grupo en círculo alrededor de las
preguntas.
Uno de los miembros comienza tirando el dado y respondiendo a la
pregunta con el número que corresponda y así sucesivamente hasta que todos
los miembros hayan respondido al menos una pregunta.
El instructor debe ir anotando las preguntas y respuestas.
Finalmente se analizan grupalmente todas las respuestas que se han dado
ante una misma pregunta y se realiza un debate sobre qué se podría mejorar y
cómo mejorarlo.
Esta actividad puede durar en total unos 90 minutos.
Materiales necesarios:
Dado, papel con preguntas y papel y boli para apuntar las respuestas.
Ejemplos de preguntas:
¿Qué hace que el grupo se tambalee? ¿Hay algo que amenace su
estabilidad?
¿Nos comunicamos suficientemente en el grupo?
¿Cómo solucionamos nuestros conflictos?
¿Qué es lo que nos une como grupo?
¿Sabemos pedir ayuda cuando estamos mal? ¿a quién recurrimos?
¿Qué puedo aportar al grupo para una mejor relación?
Estimulando el pensamiento crítico
El facilitador del grupo lanzará una serie de preguntas y guiará la

conversación del grupo. Pueden ser: Si pudieras elegir ser alguien, ¿quién
serías? Si ves a una persona rayando el coche de otro y no le deja una nota,
¿cómo actuarías? Si fueses rico, ¿cómo gastarías el dinero? Si ves a alguien
acosando o maltratando a otra persona, ¿qué harías?
Discusión: decirle a los niños y adolescentes cómo deben pensar o actuar no

resulta efectivo. Por eso, esta dinámica que puede generar debate, ofrecerá
mejores resultados.
La historia de Juan y Juana
Los participantes se sientan en círculo y se van pasando la pelota de manera

arbitraria y rápidamente. Deben crear dos historias. En primer lugar, la de
Juana y después, la de Juan.
Cada vez que a alguien le toca la pelota, debe añadir algo más a la historia
del personaje del que se esté hablando. Así, se va creando una historia
entre todos.
Cuando hayan elaborado las dos historias, se analizan los valores

relacionados con cada uno de los personajes. ¿Han existido diferencias
relacionadas con el género de cada uno de los protagonistas? Para tal, el
facilitador debe estar pendiente sobre qué adjetivos y elementos se enuncian
sobre cada uno.
Supervivencia en los Andes
El instructor divide al grupo en cuatro equipos y se les explica que ha

ocurrido una tragedia en los Andes cuando un avión se estrelló. Los
supervivientes tuvieron que recurrir a la antropofagia para subsistir.
En un primer momento, tendrán que decidir quiénes deben morir para ser
comidos.
Una vez tomada esta decisión, se debatirá por qué parte del cuerpo deben
comenzar a comérselo.
Dinámicas de Inteligencia Emocional
dinámicas de inteligencia emocional

¡Tú vales!
El dinamizador pedirá dos voluntarios. Deberán abandonar la sala mientras se

explican la dinámica al resto del grupo.
Se divide el grupo en dos subgrupos. El grupo 1 debe animar y motivar al

primer voluntario, al segundo voluntario lo tratarán de manera indiferente.
El grupo 2 ha de actuar de una manera neutra ante el primer voluntario y
desanimar al segundo.
Entra el primer voluntario y se le pide que lance las monedas intentando que
éstas entren en el círculo de la cartulina que se encuentra a unos 2 metros
de distancia.
Se repite con el segundo voluntario.
Reflexión sobre el resultado y cómo se han sentido los voluntarios. El

dinamizador introduce el efecto Pigmalión y se debate.
El diccionario de las emociones
La persona encargada de conducir el grupo les propondrá la idea de realizar

un diccionario de emociones redactado por ellos mismos.
Para tal, deben reservar tiempo de trabajo. De manera que sea una tarea más
a realizar en ese grupo.
Se promoverán espacios de reflexión para hablar de emociones o bien, el

dinamizador propondrá una emoción en concreto y, entre todos, elaborarán una
definición de la misma.
Discusión: el resultado es un diccionario elaborado entre todos de modo que

puedan tenerlo y trabajar de manera individual.
Lazarillo
El dinamizador pedirá que se coloquen por parejas. Una vez que esté hechas,
repartirá a cada una de ellas, un antifaz o pañuelo.
Una de los integrantes de la pareja, se tapará los ojos de tal manera que no
vea nada.
La persona que no tiene los ojos tapados, deberá guiar a su compañero en

función de las órdenes que va diciendo el dinamizador. Por ejemplo: vamos
andando, torcemos a la derecha/izquierda, saltamos, corremos, etc.
En ningún momento, podrá tocar a su compañero. Sólo se podrá dirigir a él,

hablándole.
Pasado un tiempo, se cambian los roles. En este punto, es interesante que el

dinamizador cambia las órdenes o las repite de manera desordenada para que
ninguno se espere lo que debe ir haciendo.
Reflexión final de todo el grupo en el que expresarán cómo se han tenido y

si han confiado en su compañero.
Dinámicas de Confianza
La estatua
Se formarán parejas de manera aleatoria con el objetivo de que les toque

trabajar de manera conjunta a personas que no se conozcan mucho entre sí.
Una de ellas adoptará el rol de estatua y el otro, deberá taparse los ojos
con una venda.
Cuando ya se los haya tapado, el que hace de estatua tomará una postura. Su
compañero, deberá tocarlo con el objetivo de adivinar la postura que ha
tomado y, posteriormente, imitarlo.
Lo imitará sin que su compañero quite la postura y cuando crea haber

terminado, el facilitador le quitará la venda de los ojos para que por sí
mismo pueda comparar el resultado.
Se repite el ejercicio, pero cambiando de roles.
Evaluación: preguntar a las parejas qué rol les ha parecido más fácil, si se
han sentido cómodos con el contacto físico entre compañeros, etc.
Variación: en vez de por parejas, hacerlo por pequeños grupos (de 3 o 4

personas) y que sólo uno haga de estatua. Así, los demás pueden hablar entre
ellos y comentar. De esta manera, la comunicación sería otra dimensión que
se tendría en cuenta en la evaluación.
Los sonidos de los animales
Esta dinámica es ideal para los primeros momentos de un grupo, pues servirá
para que los miembros se conozcan y compartir unas risas juntos.
El dinamizador lo introducirá como una dinámica de presentación y el

objetivo es que cada uno se aprenda los nombres de sus compañeros.
Comenzará el dinamizador diciendo su nombre e imitando el ruido de un

animal. Por ejemplo: me llamo Sara y “muuuuu”.
A continuación, la siguiente persona se presentará y añadirá el sonido de

animal que le guste y tendrá que repetir el de su anterior compañero. De
esta manera, la lista de nombres y ruidos será cada vez mayor.
Si una persona se equivoca, todo el grupo deberá empezar desde el principio.
Evaluación: pasados unos minutos, preguntar a alguien cómo se llaman sus

compañeros, una vez que hayan tomado otro asiento o bien, se encuentren
realizando otra tarea con el objetivo de comprobar si se han aprendido los
nombres de sus compañeros.
Dinámicas de Liderazgo
El círculo cambiante
Se pedirá a los integrantes del grupo que se pongan en círculo y se tomen de

las manos.
Después, se les dirá que vayan formando distintas figuras, estando unidos de
las manos. Por ejemplo: un triángulo, una estrella, una casa, etc.
Discusión: lo realmente importante de esta dinámica no es el resultado de

las figuras, sino cómo fluye la comunicación y cuáles son las personas que
toman la iniciativa a la hora de realizar los ejercicios. Para finalizar,
debe haber un espacio de reflexión en el que se aborden estos temas y todos
los integrantes del grupo tengan la oportunidad de expresar su opinión.
Aviones de papel
Dividir al grupo en subgrupos. Cada uno de ellos, debe elegir a un líder.
Se les da 20 minutos para que cada grupo diseñe su modelo propio de avión y
confeccione varios, en función del número de integrantes.
Por grupos, cada integrante tiene una oportunidad de aterrizaje.
Gana el equipo que más aviones haya lanzado de manera correcta a la pista de
aprendizaje.
Discusión: en el momento de reflexión, se preguntará a los líderes qué

tareas desempeñaron durante el tiempo de construcción y, también, a los
miembros del grupo cómo se sintieron a lo largo de la dinámica, si fueron
escuchados, qué tuvieron en cuenta para elegir el líder, etc.
Contando a ciegas
Situar a los distintos miembros del grupo de manera aleatoria.
Éstos deben contar hasta un número determinado (por ejemplo, 20) de forma
ordenada.
Deben hacerlo sin que dos personas estén diciendo el mismo número a la vez.
En el caso de que ocurra, deben comenzar.
Discusión: a medida que lleven un rato, se comprobará cómo hay una mayor
conexión en el grupo. Hemos de destacar la importancia de esta conexión
porque realmente no se está viendo ni tienen por qué encontrarse cerca.
Otros comentarios: reflexionar sobre la importancia de la organización,

tanto por parte del líder como entre los miembros del equipo.
Dinámicas de trabajo en equipo
Técnica 6.3.5
Se trata de una dinámica que sirve para generar ideas creativas. En grupos
de 6 personas, los participantes se reúnen alrededor de una mesa para
generar ideas relativas a un tema que había sido acordado previamente.
A cada uno de los participantes se le ofrece una hoja en blanco donde tiene
que apuntar tres ideas breves, dado que sólo tiene cinco minutos para poder
escribirlas.
Una vez han pasado los cinco minutos, pasarán su hoja al compañero, donde se
repetirá el proceso de escribir tres ideas nuevas en cinco minutos.
Una vez se ha completado todo el ciclo y han circulado todas las hojas, se
dispondrá de 18 ideas en cada hoja.
El globo aerostático
Se propone al grupo una situación:
“Un meteorito cae en el océano creando una ola gigante que deja sumergidos
todos los continentes del planeta.
Sin embargo, tú y otras cinco personas os encontráis sobrevolando el Parque

Nacional del Teide en un globo. Después de unas horas, comienza a perder
aire pero veis una isla. El mar está lleno de tiburones hambrientos y la
única forma de que el globo llegue a la isla es tirar a uno de los
ocupantes”.
Se debe establecer un debate para decidir quien será el que abandone el

globo. Cada uno de los participantes tiene un rol asignado: un sacerdote,
una periodista de la prensa rosa, una enfermera, un asesor político, una
profesor de educación primaria y una funcionaria del Instituto Nacional de
Estadística.
Hay que cumplir las premisas de que: sois los únicos supervivientes y hay
que asegurar la continuación de la especie; debe tomarse la decisión
unánimamente; ninguno de los participantes puede abandonar voluntariamente
el globo y todos deben exponer sus argumentos.
Mediante esta prueba se pretende analizar el proceso de toma de decisiones

en grupo y ver los procesos de comunicación, así como analizar la capacidad
de cooperación y de poner en práctica la ayuda, la igualdad. Se pueden
observar también la iniciativa y el liderazgo.
Cosas en común
Se pide a los participantes que se distribuyan en grupos de alrededor de 5

personas. Seguidamente, se les dice que deben encontrar 10 cosas que tengan
en común entre todos ellos.
No pueden describir cosas de vestimenta, ni del trabajo ni tampoco acerca de

la anatomía.
Deben tomar nota de aquellas cosas que tienen en común y anotarlas para
ponerlas luego en el gran grupo.
Dinámicas generales
Rol playing
Esta dinámica suele utilizarse en algunas terapias de grupo y pretende hacer

que los miembros el grupo aprendan la mejor manera de actuar ante
determinadas situaciones a través de la experiencia tanto propia como
vicaria (observando a sus compañeros).
Objetivo:
Mejorar las habilidades sociales y la resolución de problemas de forma

eficaz.
Cuándo usarla:
Esta técnica está especialmente indicada en grupos en los que han surgido
conflictos debidos a la falta de habilidades comunicativas y sociales de sus
integrantes.
Procedimiento:
Se hace una lluvia de ideas de todos los miembros del grupo sobre las
situaciones que les gustaría representar mediante rol playing y se elige una
mediante consenso (al final de este apartado puedes ver una lista con
ejemplos de situaciones sobre las que hacer rol playing).
La primera persona que propuso el tema será el primer actor y deberá
elegir al resto de actores que hagan falta para representar la situación.
Primero se explicará de forma detallada la situación, haciendo una
especie de guion (no hace falta escribirlo) y explicándole a todos los
actores cuál es el papel de cada uno. El resto de miembros del grupo serán
los observadores y deberán estar muy atentos y tomar nota sobre la actuación
de sus compañeros.
Se interpreta el papel representando lo que cada actor haría si se
encontrara de verdad en esa situación.
Cuando termina la actuación los actores deben expresar lo que han
sentido y los observadores deben valorar con feedback tanto positivo como
negativo el modo de actuar de sus compañeros.
Al final del todo el instructor debe dar unas pautas para resolver esa
situación concreta de la manera más eficaz posible haciendo también de actor
si es necesario.
La secuencia puede repetirse hasta que se haga de forma óptima o con otros
actores.
Para que los actores puedan valorarse a sí mismos sería útil grabar la
sesión de rol playing.
El procedimiento completo puede durar unos 90 minutos.
Recomendaciones:
No deben elegirse situaciones que hayan producido problemas recientemente

para no caldear el ambiente.
Debe explicárse a los observadores cómo se da feedback de manera asertiva

para que no hieran los sentimientos de sus compañeros.
Ejemplos de situaciones sobre las que hacer rol playing:

Un compañero se entera de que otro ha estado hablando mal de él a sus
espaldas.
Un compañero le ha prestado algo hace tiempo a otro y este no se lo ha
devuelto.
Un profesor te llama la atención, el joven le recrimina y se crea una
discusión.
Un compañero le hace una broma pesada a otro.
Te enteras de que tu grupo de amigos está planeando hacerle algo malo a
otro compañero.
1. ¿QUÉ ES EL TALLER REFLEXIVO? - DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS
September 15, 2016
Guillermo Gutiérrez
DEFINICIÓN
El Taller Reflexivo es una metodología de intervención grupal idónea para el

trabajo con grupos pequeños, con un número de 10 a 25 participantes. Se
llama “taller” porque se incluye dentro de las metodologías constructivistas
en la cuáles los participantes juntos construyen durante la sesión, como en
un taller de artes o de carpintería. Se denomina “reflexivo” debido a que el
objetivo fundamental de la metodología es la reflexión sobre el tema de la
sesión.
LOS PRINCIPIOS DEL TALLER
El Taller Reflexivo se basa y se apoya en varios principios o fundamentos

que le aportan una ruta conceptual, metodológica y ética precisa. Veamos
cuáles son:
Finalidad: la reflexión rigurosa

La finalidad u objetivo del Taller Reflexivo es propiciar la reflexión
rigurosa de parte de un grupo sobre un tema específico. Esto hace referencia
a una reflexión metódica, es decir, un pensar con lineamientos concretos y
predeterminados, como establecer un acuerdo de trabajo con el grupo
(encuadre), asumir un tema específico para cada sesión, tener en cuenta unas
fases o partes del taller que es prudente respetar y otros elementos.
En tanto la finalidad del Taller Reflexivo es la reflexión rigurosa, ésta

constituye también el criterio fundamental para la evaluación del trabajo.
En otras palabras, en el taller se logra el objetivo cuando el grupo
construye reflexión sobre el tema durante la sesión; a su manera, a su ritmo
y en sus propias direcciones.
Metodología constructivista
El Taller Reflexivo constituye una metodología constructivista. Para

profundizar en este concepto, podemos contrastar entre los modelos de
intervención magistrales y los constructivistas:
En las metodologías magistrales, como su nombre lo indica, alguien se sitúa

ante el grupo como maestro (“magister” en latín). Ejemplos de éstas son la
conferencia y la exposición de expertos en un programa de radio o
televisión. En ellas, el “maestro” lleva preparado el producto a compartir.
Es su discurso, elaborado hasta el más mínimo detalle. Y quienes están ante
él, son invitados a escuchar. En otros términos, las metodologías
magistrales exigen un producto previo aportado por el “magister”.
En las metodologías constructivistas, por el contrario, el coordinador o

facilitador invita al grupo a construir el producto durante el trabajo
grupal mismo, de allí su nombre. Dentro de éstas pueden incluirse diversas
modalidades de taller (taller de sensibilización, taller educativo, taller
artístico, etc.) y de terapia grupal.
Para lograr la construcción requerida, el coordinador invita a los

integrantes del grupo a participar y a expresarse y les concede el tiempo y
las condiciones exigidas por el proceso de construcción. Por su parte, se
compromete a escucharlos y, en este caso, evita el lugar del “magister”.
El Taller Reflexivo también corresponde a este tipo de metodología, pues, en
éste se convoca a los participantes a construir reflexión por medio de su
palabra. De acuerdo con lo planteado, no se trata de una palabra previamente
preparada o depurada. Por el contrario, es una palabra que aparece allí a
medida que se realiza la intervención; es una palabra que se construye, se
evidencia y se confronta allí paso a paso y por sus propias vías.
Las metodologías constructivistas implican varios rasgos y virtudes que se

evidencian claramente en Taller Reflexivo:
El Taller es algo que sucede “en vivo”, allí durante la sesión y no

puede producirse con anticipación. Sólo pueden construirlo los participantes
mismos. El tallerista o facilitador lleva los lineamientos o derroteros
fundamentales, como el tema del taller y la técnica a utilizar, entre otros
y, a partir de éstos, el grupo construye.
Esto implica que cada taller realizado con un grupo específico es único,
aunque la temática sea compartida con otros grupos. Por ejemplo, si se
realiza un Taller Reflexivo sobre la comunicación con 10 grupos, aunque se
lleven la misma técnica (reflexión en subgrupos, sociodrama u otra) y las
mismas preguntas, el discurso producido por cada uno de los grupos será
diferente en cada caso.
La materia prima del taller es la palabra del grupo que surge allí mismo
y se va confrontando y depurando a través del taller. Consecuentemente, el
taller se basa en los puntos de vista y las anotaciones del grupo que van
apareciendo a través de la reflexión y en la profundización respecto a ellos
durante el taller. Se trata simplemente de que el tallerista facilite la
aparición de esos puntos de vista y anotaciones y propicie el debate y las
nuevas construcciones en torno a ellos.
En el taller es tan importante el proceso de construcción como cualquier

producto final. Esto se debe a que durante la sesión los participantes
construyen múltiples productos parciales que también les aportan a su
reflexión. Durante la sesión los participantes comparten numerosas
anotaciones, anécdotas, interrogantes y recomendaciones que no aparecen en
postulaciones finales. La riqueza en matices y elementos del taller completo
no puede ser representada en ningún producto final del taller.
El taller se centra en las construcciones del grupo, no las del

facilitador. Esto significa que el grupo es el que reflexiona, no el
tallerista. Los participantes están a cargo de realizar la reflexión paso a
paso. Este carácter del taller convierte a los aportes de los participantes
en los protagonistas del trabajo grupal.
Dispositivo de palabra: hablar para pensar y reinventar el mundo
El Taller Reflexivo constituye un dispositivo de palabra, es decir, un

espacio en el cual los participantes son convocados a hablar sobre el tema
propuesto para la sesión. Este es su compromiso fundamental al llegar al
taller.
En los espacios de palabra, el hablar de los participantes se sitúa como el

centro de la intervención debido a una razón básica: la palabra es un medio
idóneo para la reflexión. Cuándo estamos reunidos con otros, a medida que
hablamos se hace viable que reflexionemos. Y mientras más despliegue de
palabra haya, mayor será la posibilidad de reflexión.
Una hermosa frase describe de manera precisa esta función esclarecedora del
hablar. Alejandra Pizarnik, en su poema La palabra que sana, expresa: "Por
eso cada palabra dice lo que dice y además más y otra cosa". La función de
la palabra así planteada puede también sustentarse con un valioso postulado
psicoanalítico. Según éste, no se trata de "pensar antes de hablar", como
dice la tradición y como nos regañaban en otros tiempos cuándo expresábamos
frases insensatas. Por el contrario, en los espacios de palabra, se trata de
"hablar para pensar". Esto implica que, a medida que hablamos sobre un
asunto, se facilita que pensemos con mayor claridad y profundidad sobre
éste. A medida que hablamos, se facilita que esclarezcamos cada vez más
nuestro pensar.
Pero, este proceso va aún más lejos. La palabra no solo genera

esclarecimiento, es decir, dilucidación o desciframiento de nuestro propio
pensar. También posibilita la creación de nuevo pensar y nuevas opciones. En
este sentido, hablamos también para crear, para reinventar el mundo. Y, así
sucede en los espacios de palabra y en el Taller Reflexivo.
Metodología para el esclarecimiento y la construcción de “saberes”
Hemos señalado dos funciones primordiales de la palabra en el trabajo

grupal. Por un lado, hablar genera esclarecimiento. Esclarecer, en este
caso, es sinónimo de aclarar, dilucidar, revelar, investigar y descifrar.
Significa que, a medida que los participantes hablan en el taller sobre el
tema de la sesión, hay algo que se torna cada vez más claro y se descifra
cada vez más. Por otro lado, la palabra posibilita la creación de nuevas
opciones y perspectivas, es decir, el hablar en el trabajo grupal permite la
construcción de nuevos elementos.
Vale la pena proponer aquí un interrogante de gran relevancia: ¿En la

práctica, qué es lo que se esclarece y se construye en el Taller Reflexivo?
El material que se dilucida en el taller es muy variado. Se esclarecen,

entre otros, los puntos de vista, las opiniones, las perspectivas, los
interrogantes, los sentimientos, el malestar y las propuestas de los
participantes respecto al tema de la sesión. Y, a partir de este proceso de
esclarecimiento, los participantes pueden construir nuevos puntos de vista,
interrogantes y propuestas.
En otras palabras, los participantes esclarecen respecto a elementos que

traen de todo su bagaje previo. Además, a partir de esto, durante el taller
generan nuevas perspectivas.
Debido a que los participantes presentan estas anotaciones como “cosas que
saben” sobre la temática del taller, podemos denominarlas “los saberes” de
los participantes. En consecuencia, también es viable afirmar que el Taller
Reflexivo es el espacio para el esclarecimiento de los saberes previos de
los participantes sobre el tema de la sesión y la generación de nuevos
saberes.
“Saberes”, dentro de este contexto, no significa “verdades absolutas o

acabadas”. No se trata aquí de verdades objetivas e indiscutibles. El
término hace clara referencia a las verdades previas de los participantes,
las cuáles son sometidas a la revisión, la confrontación y la ampliación
durante el taller.
El esclarecimiento y la construcción de nuevos saberes en el taller se
presentan de manera muy precisa en cuatro vertientes:
Cada uno de los participantes puede esclarecer respecto a su visión del

mundo. A medida que un participante habla sobre sus puntos de vista ante sus
compañeros, en el proceso de explicar y sustentar sus argumentos y debatir
con ellos, puede lograr una mayor claridad sobre sus propios asuntos. A
menudo, esto ocurre como un “darse cuenta” de matices y miradas que no había
percibido.
Adicionalmente, en el taller se esclarece material de todo el grupo, un

material constituido por una gran variedad de saberes sobre el tema de la
sesión, los cuáles aportan un panorama muy amplio y enriquecedor al
respecto. Esto implica que cada participante recibe los aportes de sus
compañeros, es decir, escucha los puntos de vista, opiniones, propuestas e
interrogantes de los otros sobre el tema.
Además de estas dos formas del esclarecimiento (individual y grupal), en

el taller se genera un “diálogo de saberes”, es decir, se establece una
importante interlocución entre los aportes de los participantes con efectos
de gran valor para todos. Se genera así un debate entre las diversas
perspectivas en el cuál los saberes que han traído son sometidos a la
discusión y la reflexión y, en consecuencia, no se quedan intactos. Este
diálogo de saberes se convierte, en general, en un valioso escenario de
depuración de los saberes previos de los participantes.
Finalmente, a medida que transcurre el taller, los participantes generan

nuevos saberes sobre la temática implicada: surgen nuevos ángulos y
significados respecto al tema, agregan aspectos novedosos, construyen nuevas
ópticas y sugerencias. Típicamente, el trabajo grupal constituye un
escenario idóneo para este proceso y el Taller Reflexivo no es la excepción.
Metodología centrada en la escucha del grupo
El logro de los objetivos en el taller no solo depende del grupo. También es

indispensable la adecuada participación del coordinador en el proceso. Él
cumple con un rol y unas funciones primordiales para lograr la reflexión
grupal. En este sentido, la función más importante del coordinador consiste
en situarse claramente en el lugar de la escucha.
Hemos señalado como en el Taller Reflexivo los participantes son convocados

a “hablar sobre el tema de la sesión para pensar sobre éste”, deben hablar
para reflexionar. Pero la construcción de los participantes solo es posible
si el coordinador los escucha a medida que hablan. Entonces, se hace viable
completar la fórmula previamente propuesta: se trata de “hablar ante alguien
que escucha para reflexionar.”
De este modo, la escucha del tallerista se convierte en el motor de la

palabra del grupo y de sus avances en la reflexión. Hay una relación directa
e íntima entre la capacidad de escucha del coordinador y las posibilidades
de que el grupo profundice en sus reflexiones durante el taller. Podríamos
enfatizar este elemento aprovechándolo para definir el rol primordial del
coordinador: ser tallerista es, ante todo, escuchar al grupo.
Esto le exige evitar la exposición o la imposición de sus propios puntos de

vista, creencias o posturas; le demanda evitar la circulación de sus propios
saberes en el taller. Por el contrario, debe cederles la palabra a los
participantes y propiciar que se expresen.
Escuchar, entonces, dentro de este contexto, significaría, precisamente,

“brindar un espacio para que aparezcan los saberes del grupo y se trabaje en
torno a éstos”. No estaríamos hablando aquí de callar u oír. Se trata de
una “escucha activa”. Implica preguntar, señalar, retroalimentar pero
siempre en la dirección de la revisión de los saberes del grupo.
Podríamos plantearlo en otros términos. Si el taller está transcurriendo en

torno a los saberes aportados por los participantes, el coordinador está
escuchando. Si, por el contrario, comienzan a aparecer y a imponerse sus
saberes, el tallerista se ha salido del lugar de la escucha para situarse
como “el dueño” de la verdad.
Lo señalado, tiene dos grandes consecuencias:
Por un lado, para lograr escuchar al grupo, el tallerista debe asumir la

renuncia a sus propios saberes durante la intervención. Debe tener claro que
el taller no es sobre sus asuntos. Éste es un requisito metodológico y ético
fundamental.
Por otro lado, el Taller Reflexivo está diseñado para facilitar la palabra
del grupo; para posibilitar la emergencia de los saberes de los
participantes, la exploración de estos saberes, la construcción de nuevos
saberes y la escucha rigurosa de parte del coordinador.
Existe, sin embargo, una excepción a este riguroso lugar de la escucha. En

el segmento de los aportes, el último del taller, al brindar su
retroalimentación al grupo sobre lo que se ha trabajado, el coordinador
puede - y debe - adicionar aportes conceptuales al tema tratado, desde sus
saberes y conocimiento. No obstante, es esencial que haga esto de manera tan
moderada y calculada que no irrespete ni borre los saberes y alternativas
propuestos por el grupo.
Metodología pluralista: respeto de la diferencia e inclusión
El Taller Reflexivo es un modelo de intervención pluralista. Esto tiene

varias implicaciones de gran importancia:
Por un lado, significa que en el taller se respeta y se acoge la

diferencia de puntos de vista, sentimientos, anotaciones, propuestas,
interrogantes y otros. Este “compartir y debatir en la diferencia” se
convierte en un invaluable fundamento ético de la intervención, con efectos
manifiestos sobre la reflexión grupal y sobre el deseo de participar: en la
medida en que cualquier participante puede expresar su pensar y percibe que
será respetado, los planteamientos y el deseo de debatir fluyen y se
consolidan. En otras palabras, el respeto manifiesto de la diferencia genera
un espacio amable que invita a involucrarse.
Una de las funciones principales del tallerista es garantizar este

pluralismo a través de todo el taller. En consecuencia, este principio ético
se incluye en el acuerdo de trabajo al comienzo de la intervención
(encuadre) y el tallerista está atento a su cumplimiento durante la sesión.
Además, en los debates el coordinador garantiza un estricto orden en el uso
de la palabra: quién ha levantado su mano de primero para solicitar la
palabra, tiene su turno para hablar de primero, sin importar cuál opinión
desea expresar. En el taller no hay privilegios en la participación. De este
modo, el respeto de la diferencia es, al mismo tiempo, la garantía de la
equidad y la inclusión en la intervención.
El pluralismo conlleva a que no se pretenda ni se espere el consenso a

través del trabajo grupal. Buscar o promover la unanimidad durante la
intervención sitúa a los participantes en una posición de rivalidad que no
aporta a la reflexión. Por el contrario, genera juegos de poder entre ellos
y propicia conflictos. Por ejemplo, en un taller sobre la "vida en pareja",
si se les indica a los participantes que definan por unanimidad cuál es “el
principal elemento para la relación de pareja duradera”, esta pretensión no
contribuirá al desarrollo de la reflexión y propiciará que se instale la
dinámica de demonstrar los diferentes exponentes que su punto de vista es el
que debe elegirse.
En vez de buscar la unanimidad, en el taller se amplía meticulosamente

respecto a diversos puntos de vista que los participantes presenten. Por
ejemplo, en este supuesto taller sobre la “vida en pareja”, el coordinador
puede hacer recolección de sugerencias muy diversas para una relación
duradera, cómo la fidelidad, la buena comunicación, el respeto de la
diferencia, la ternura, la sinceridad, los acuerdos económicos adecuados,
el cuidado de los detalles, la coincidencia en los principios fundamentales,
el cuidado del amor y otros.
Adicionalmente, a través del taller se puede profundizar en algunos de estos

aspectos. Por ejemplo, se puede esclarecer de manera detallada sobre que
significa el respeto de la diferencia para los participantes, sobre las
fortalezas y dificultades en las parejas actuales para respetar la
diferencia, sobre los efectos del irrespeto de la diferencia y otros.
Además, se puede construir con los participantes sobre las propuestas que
ellos harían a las parejas para lograr ese respeto de la diferencia en la
actualidad.
La labor del tallerista consiste simplemente en ser facilitador de la

ampliación detallada de esos aspectos variados durante el taller. A través
de este desarrollo de los temas, asume unaposición neutral y recoge
respetuosamente los argumentos de los participantes y facilita que el grupo
las debata. Mientras más se amplíen estas diversas posturas en el grupo, más
fructífera será la reflexión.
El respeto de la diferencia conduce también a que cada participante

pueda asumir su propia posición respecto al debate, durante y después del
taller. En otras palabras, en el taller se trata de generar la reflexión más
versátil y profunda posible pero se invita a que cada uno se sitúe
libremente ante el debate. El Taller Reflexivo no constituye, de ninguna
manera, un espacio para convencer o adoctrinar a los participantes.
En la práctica, se evidencia que típicamente los participantes

construyen acuerdos y desacuerdos a través del taller. Esto significa que,
en general, al terminar la sesión, comparten algunas de sus perspectivas
pero que también prevalecen algunas diferencias respecto al tema.
Responsabilización del grupo
Previamente, establecimos un contraste entre las metodologías magistrales y

las constructivistas respecto al producto implicado en ellas. En las
primeras, el “magister” o maestro debe aportarlo. Es el caso, por ejemplo,
del conferencista, quien ha asumido el compromiso de llegar ante al grupo -
su audiencia - con su exposición plenamente preparada. En las segundas, las
constructivistas, el producto debe ser elaborado por el grupo durante la
intervención misma, como sucede con las metodologías de taller y diversas
modalidades de clínica grupal.
Desde esta perspectiva, podemos plantear que las metodologías

constructivistas son responsabilizantes de los participantes, es decir,
sitúan sobre ellos el compromiso principal respecto al trabajo. Esto implica
que sin la participación activa y manifiesta del grupo no es posible lograr
los objetivos metodológicos.
De manera análoga, el Taller Reflexivo también constituye una metodología

responsabilizante. En ésta, al llegar los participantes al taller adquieren
un compromiso indelegable: la responsabilidad de reflexionar sobre el tema
de la sesión. Y, para esto asumen el deber de hablar sobre éste.
Lo señalado no conlleva a que todos los participantes tengan que asumir la

palabra durante la sesión. Ésta no constituye una pretensión ni una
preocupación para el tallerista. De hecho, en el taller típico no se le
solicita a ningún participante específico hablar, debido a varias razones:
En primer lugar, de acuerdo con la ética pluralista, en el taller se

permite que cada uno participe a su manera. En consecuencia, se acoge de
igual manera a los extrovertidos y elocuentes como a los parcos y
silenciosos.
En segundo lugar, en el taller ocupan un lugar de igual importancia

quienes hablan y quienes escuchan. De hecho, para que fluya la reflexión
durante el taller, mientras una persona habla, los demás deben estar
escuchando atentamente. Y esta escucha silenciosa y comprometida se
convierte en un importante motor del trabajo.
En tercer lugar, la palabra manifiesta no es la medida del trabajo

durante el taller. Esto significa que no se supone que quienes más trabajan
son los que más hablen. O, que los silenciosos trabajan menos. La medida del
trabajo durante el taller es el compromiso de cada uno con la reflexión, a
su manera y a su ritmo. El tallerista es profundamente respetuoso de esto.
Metodología no terapéutica … Con efectos terapéuticos
El Taller Reflexivo no se incluye dentro de los modelos de terapia grupal.

Esto implica que no es apropiado para revisar síntomas de los participantes
o aspectos relacionados con éstos, como grandes tristezas, temores o
pánicos, duelos, depresión, adicciones u otros. Tampoco es adecuado para la
búsqueda intencionada y directa de transformaciones conductuales o
subjetivas, finalidades típicas de la terapia grupal.
Como se ha señalado, el objetivo del taller radica exclusivamente en

aportar un espacio para los participantes reflexionar; para ellos pensar y
pensarse. Y, este es el único compromiso que los participantes adquieren en
este espacio.
Sin embargo, con gran frecuencia a partir de la reflexión los participantes

logran grandes cambios en sus relaciones consigo mismos y con su entorno.
Ésta constituye una de las principales razones por las cuáles el taller es
elegido para la intervención. También suele suceder que el taller produzca
transformaciones terapéuticas en algunos de los integrantes del grupo. Este
tipo de resultados se presenta, a menudo, cuando se realiza una intervención
procesal, es decir, cuando se realizan 4 talleres o más con un mismo grupo.
En el taller no se intenta realizar intervención terapéutica, no solo porque
no es el objetivo, sino porque no están dadas las condiciones muy rigurosas
que se requieren para la terapia grupal. Dentro de ellas se incluyen, por
ejemplo, la exigencia de confidencialidad respecto a lo que se comparta en
las sesiones, un tamaño grupal mucho menor (máximo entre 10 y 12
participantes), un número considerable de sesiones y, obviamente, que el
coordinador tenga formación como terapeuta.
Lo planteado involucra una paradoja que vale la pena señalar: el tallerista

no debe buscar efectos terapéuticos como resultado de su intervención en el
taller. Pero puede esperarlos, especialmente si realiza una secuencia de más
de 4 talleres.
En los espacios de palabra centrados en la escucha del grupo, dispositivos

para los participantes hablar sobre sí mismos, como es el caso del Taller
Reflexivo, hay una alta propensión a que los participantes intenten instalar
un trabajo terapéutico, es decir, a que expongan en detalle respecto a sus
asuntos personales e íntimos y sus síntomas. Si el coordinador les recibe
este material, es también factible que se produzcan crisis personales en el
taller. Los participantes, en general, no son conscientes de esta demanda
terapéutica.
El coordinador debe evitar que el grupo se desplace a este territorio, aún

si él es terapeuta en otros escenarios. De otra parte, la metodología de
Taller Reflexivo aporta estrategias específicas para eludir este campo y
mantenerse rigurosamente en el área de la reflexión.
550 Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 3 / 2012

Consumo de sustancias psicoactivas (SPA)
en adolescentes farmacodependientes
de una fundación de rehabilitación colombiana.
Estudio descriptivo
Óscar Adolfo Medina-Pérez1
Luz Adriana Rubio2
Resumen
Objetivo: Caracterizar el consumo de sustancias psicoactivas (SPA) en
población farmacodependiente,
en una fundación dedicada a la rehabilitación en el Quindío, Colombia.
Métodos:
Investigación de carácter cuantitativo-descriptivo. Se sistematizaron los
formularios VESPA
(vigilancia epidemiológica para uso indebido de sustancias psicoactivas) de
las personas que
ingresaron a la institución entre los años 2006 y 2009. Resultados: En el
periodo estudiado se
atendieron 333 adolescentes entre 14 y 18 años; 75,4% hombres; 31,2% solo
posee estudios
primarios; 56% manifestó no tener empleo y 34,5% señaló que ingresó a la
fundación por
indicación legal. La SPA de entrada fue: 44,2% tabaco, 25,8% marihuana,
18,0% alcohol y
5,7% cocaína. Los hombres iniciaron, en promedio, a los 12,33 años de edad,
y las mujeres,
a los 11,96 años. Las sustancias reportadas presentaron los siguientes
promedios de inicio:
12,26 años, alcohol; 12,49, tabaco; 13,39, marihuana; 13,98, inhalantes;
14,01, cocaína;
14,27, bazuco y 15,0, heroína. La edad media de ingreso a la institución fue
de 15,7 años.
Conclusiones: Las cifras encontradas ponen de manifiesto la necesidad de
hacer mayores y
mejores programas de prevención del consumo de SPA en adolescentes y niños.
Palabras clave: Abuso de sustancias, epidemiología, factores de riesgo,
salud pública, Colombia,
adolescentes.
Title: Psychoactive Drug Abuse in Adolescent Addicts of a Colombian
Rehabilitation
Foundation. Descriptive Study
Abstract
Objective: To describe the use of psychoactive substances (PAS) in addict
population between 14
and 18 years of a foundation devoted to rehabilitation in the Department of
Quindío, Colombia.
Methods: Quantitative-descriptive research. The VESPA (Epidemiological
surveillance for psychoactive
substance abuse) Forms of the people admitted to the institution between
2006 and 2009.
1 Magíster. Docente Investigador, Escuela de Ciencias Sociales, Artes y
Humanidades
de la Universidad Nacional a Distancia (UNAD). Bogotá, Colombia.
2 Investigadora de la Universidad San Buenaventura, seccional Medellín.
Medellín, Colombia.
Consumo de sustancias psicoactivas (SPA) en adolescentes farmacodependientes
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 41 / No. 3 / 2012 551
Results: During the study, 333 adolescents
between 14 and 18 were attended. 75.4% were
men, only 31.2% had primary education, 56%
reported being unemployed, and 34.5% stated
they were admitted at the foundation after
legal indication. Upon admission, the PAS was:
44.2%, tobacco; 25.8%, marijuana; 18.0%,
alcohol and 5.7% cocaine. The average starting
age for men was 12.33, while for women
was 11.96; reported substances showed the
following starting averages: alcohol, 12.26 ys
old; tobacco, 12.49 ys old; marijuana, 13.39
ys old; inhalants, 13.98 ys old; cocaine, 14.01
ys old; crack, 14.27 ys old; and heroin, 15 ys
old. The average admission age to the institution
was 15.7 ys old. Conclusions: Figures
found highlight the need for greater and better
prevention programs regarding PAS abuse in
adolescents and children.
Key words: Substance abuse, epidemiology,
risk factors, public health, Colombia,
adolescents.
Introducción
El uso indebido de sustancias
psicoactivas (SPA) se ha convertido
en un grave problema en la sociedad
de hoy (1). A él están asociados
múltiples problemas de salud y alteraciones
neurocomportamentales
en sus consumidores (2) y altos
índices de incapacidad laboral y
social (3), además de la propagación
de enfermedades infecciosas como
el VIH, la tuberculosis y la hepatitis
B (4). A pesar de las consecuencias
antes mencionadas, el consumo, el
abuso y la dependencia de las SPA
muestran una tendencia al aumento
en el mundo entero (5).
Colombia no escapa de esta realidad.
Evidencia de ello se encuentra
en los estudios nacionales de
consumo de SPA de 1996 y 2008.
Al compararlos se nota, por ejemplo,
que el consumo de tabaco pasó
del 38,8% de personas, hallado en
1996, al 45% en 2008. En cuanto
a las drogas ilícitas, las diferencias
también fueron marcadas. Se registró
un aumento del 67,5% en la
marihuana, 64% en cocaína y 400%
en heroína (6,7).
En el caso del Quindío, una investigación
realizada por el Instituto
Seccional de Salud del Departamento
del Quindío (ISSQ) y la Fundación
Luis Amigó (FUNLAM) encontró que
el consumo de marihuana, tuvo un
incremento del 12% durante el período
comprendido entre 2005 y 2009
(8). En el mismo lapso el consumo
de heroína aumentó en un 90% (9).
Muchas son las causas que
pueden explicar esta problemática.
Numerosos estudios señalan la
existencia de factores biológicos,
psicológicos y socioculturales relacionados
con el consumo (10).
La familia también juega un papel
muy importante; fenómenos como
la violencia intrafamiliar, pautas de
crianza inadecuadas, modelos parentales
negativos de consumo, poca
atención de los padres a sus hijos,
entre otras, pueden ser factores de
riesgo (11). Otros estudios señalan
que los jóvenes son más propensos a
sufrir depresión, debido a que en la
adolescencia se generan procesos de
cambio físico, psicológico, cognitivo y
sociocultural (12). Ello es importante,
pues algunas investigaciones han
Medina-Pérez Ó., Rubio L.
señalado que durante dicha etapa
se presentan a menudo patrones de
comportamientos de riesgo para la
salud asociados a síntomas depresivos
(13).
El consumo de SPA en adolescentes
también puede estar condicionado
por otros factores. Es así
como el consumo de alcohol, por
ejemplo, se encuentra más a menudo
en adolescentes, debido a la
aceptación social de su consumo y
su facilidad de acceso, al ser una
sustancia legal (14). La experimentación
con otras sustancias como
el tabaco es también común por las
razones anotadas anteriormente,
además de que la nicotina no es vista
por muchos adolescentes como una
droga adictiva (15).
Debido a esta grave problemática
social, surgen instituciones como
clínicas, hospitales y comunidades
terapéuticas que buscan la rehabilitación,
la restitución de normas
y la adquisición de nuevos hábitos
de vida, afianzamiento de valores y
actitudes proactivas, vínculos sociales
y familiares de individuos con
problemas de adicción (16).
Es importante destacar que dichos
tratamientos han contribuido
en la recuperación de muchas personas;
sin embargo, su impacto no
ha podido generar los resultados
previstos (17). Algunas de las causas
de los fracasos se deben a factores
individuales; es decir, al grado de
motivación, iniciativa y persistencia
para la superación personal por parte
de los individuos con trastornos
adictivos (18). También puede haber
falsas sensaciones de seguridad en
los usuarios, las cuales se dan al
estar aislados de factores desencadenantes
y estresantes (19). Otra
causal de fracaso proviene de los tratamientos
mismos; muchos de ellos
se ofrecen de manera estandarizada y
generalizada a quienes ingresan,
y así se obvia el hecho de que cada
individuo posee una problemática
y una personalidad distintas (17).
El objetivo de la presente investigación
es caracterizar el consumo
de SPA en población farmacodependiente
entre los 14 y los 18 años
de una fundación dedicada a la
rehabilitación en el departamento
del Quindío, Colombia.
Métodos
Tipo de estudio: La actual investigación
es de carácter cuantitativodescriptivo
y retrospectivo.
Población: Estuvo conformada
por las 663 personas que entre 2006
y 2009 diligenciaron el VESPA al
momento de ingresar a centro de
rehabilitación de farmacodependientes
en el departamento del Quindío,
Colombia. De ellos, el 20% fueron
mujeres, y el 80%, hombres.
El rango de edad reportado al
momento de ingresar iba desde los
9 hasta los 58 años, así: entre los
9 y los 18 años, se atendió a 384
personas; de los 19 a los 28, a 181;
de los 29 a los 39, a 61; de los 39
a los 48, a 23; y de los 49 a los
58, a 10. Lo anterior sugiere una
dispersión alta de la edad, lo cual
se confirma con la diferencia que
hay entre la media y la mediana:
20,6 y 17,7 años, respectivamente;
además, se observa un coeficiente
de variación del 40,5% y una DE
alta: 8,3 años.
Muestra: Para el presente trabajo
se eligió a los 333 usuarios que al
momento de ingresar en el periodo
especificado tuviesen entre 14 y 18
años. En ellos, la dispersión de la
edad fue menor: la media se ubicó
muy cerca de la mediana: 15,7 y
15,6 respectivamente; además, el
coeficiente de variación fue del 9,6%
y la DE estuvo en 1,23 años.
Instrumentos: Se sistematizaron
los formularios del Sistema de
Vigilancia Epidemiológica para Uso
Indebido de Sustancias Psicoactivas
(VESPA), que los usuarios diligenciaban
con el psicólogo de la institución
al momento de ingresar a ella. El
cuestionario mide las siguientes
variables sociodemográficas: fecha
de nacimiento, sexo, ciudad y lugar
de residencia, nivel educativo,
estado civil y ocupación. Así mismo,
pregunta si con anterioridad
se había ingresado a un centro de
rehabilitación y el motivo por la
cual en la actualidad se hallaba en
la institución (si llegó por voluntad
propia, por consejo de amigos o familiares,
por indicación legal, etc.);
indaga, también, por la sustancia
que se consumió por primera vez,
la vía de administración (ingerida,
fumada, inyectada, aspirada) y la
edad a la que inició su consumo.
Además de lo anterior, se pregunta
por todas las sustancias que se
han consumido, tanto lícitas (tabaco
y alcohol) como SPA sin prescripción
médica (Rivotril, rohypnol, etc.), ilícitas
(marihuana, cocaína, heroína,
bazuco, etc.) u otros materiales, como
inhalantes y gasolina. De esas sustancias
se indaga la edad de inicio
de su consumo, y su finalización (en
caso de haber dejado de consumirla
al momento de hacer la encuesta), la
frecuencia de consumo (varias veces
al día, diariamente, varias veces a la
semana, etc.) y la vía de administración.
Procedimiento: En un libro de
Excel se diseñó una matriz, y allí se
ingresó la información de los VESPA
de los usuarios atendidos en el
periodo 2006-2009. Para garantizar
que la información digitada fuese
fiel a la consignada en físico, la base
de datos resultante fue revisada
por un equipo de dos personas
que no participaron de la labor de
digitación. Luego de esto, los datos
fueron ordenados y tabulados.
A la mencionada información
se le realizó un análisis descriptivo
teniendo en cuenta los siguientes
ítems: sexo, nivel educativo, estado
civil, ocupación u oficio, sustancia
y edad de inicio, razón por la cual
acudió a la institución, y existencia
o no de tratamiento previo. Por último,
se examinaron las SPA más
consumidas y se entregaron sus
frecuencias de uso. Se revisaron
también las edades de inicio de las
distintas sustancias.
Resultados
Características Socio-demográficas
De los 663 usuarios atendidos
entre 2006 y 2009, en total 333
(49,7%) tenían edades comprendidas
entre los 14 y 18 años. De ellos,
82 fueron mujeres (24,6%), y 251,
hombres (75,4%), lo que indica una
relación de 1:3.
Al indagarse por el nivel educativo,
se evidenció que el 15,3% no
ha finalizado sus estudios primarios,
y el 15,6% sí los terminó, pero no
continuó estudiando. El 63,1% no ha
terminado la secundaria, y el 2,4% la
terminó, pero no siguió estudiando.
El 2,1% habían iniciado estudios
superiores (técnicos o universitarios),
y el 1% no presenta grado alguno de
escolaridad.
En cuanto a la ocupación, se
encontró que el 56,8% manifiestan
estar desocupados; el 31,8% informa
que continúa estudiando; el 6,6%
tienen trabajo fijo u ocasional, y otro
4,2% manifiestan estar desempleados;
el 0,6% no informa al respecto.
Al indagar por el estado civil,
el 97,6% de los participantes dijo
estar solteros.
Tratamiento-consumo de SPA
Al preguntar a cada paciente
si era la primera vez que asistía a
una institución para rehabilitarse,
el 80,5%, manifestó que sí; el 19,5%
restante afirmó haber recibido tratamiento
previo.
Al indagar por la motivación
para asistir, el 42,4% declararon
hacerlo por consejo y recomendación
de amigos y familiares; el 34,5%,
por indicación legal; y el 15,9%, por
voluntad propia. El 4% manifestó
que siguieron una indicación académica,
y el 3% no respondió esta pregunta.
Al averiguar por el consumo de
psicotrópicos sin prescripción médica,
el 25,2% de los participantes
manifestó haberlas consumido; el
Rivotril fue el medicamento de mayor
prevalencia, con el 22,2%, seguido
por el Rohypnol, con el 2,4%. Se encontró
también un mayor consumo
en hombres, del 17,4%, frente al
7,8% de las mujeres.
La SPA puerta de entrada tuvo el
siguiente comportamiento: el 44,2%
inició con tabaco; el 25,8%, con marihuana;
el 18%, con alcohol; el 6,6%,
con cocaína, y el 5,4% restante, con
diversas sustancias, como bazuco,
heroína e inhalantes.
Al cruzar la información de las
SPA alguna vez consumidas con el
consumo diario actual, se encontró
que los mayores porcentajes de consumo
están en el bazuco (65%) y la
heroína (53%) (tabla 1).
Al analizar la edad de ingreso
a la institución se destacó que las
mujeres acudieron a edades más
tempranas respecto a los hombres:
mientras que las primeras ingresaron,
en promedio, a los 15,35 años,
los segundos lo hicieron a los 15,86
años. Una tendencia distinta ocurrió
en cuanto a la edad de inicio: allí
las mujeres mostraron un inicio a
edades más tempranas (tabla 2).
Se indagó también por las edades
de inicio de las distintas sustancias.
Al examinar las medias se evidenció
que estas oscilan entre los 12,26
años para el alcohol, y los 15, para la
heroína. En la tabla 2 se encuentran
los principales datos estadísticos de
ellas (tabla 3).
Tabla 1. Sustancias alguna vez consumidas frente al consumo diario actual
en población farmacodependiente entre los 14 y los 18 años
SPA No. de personas que alguna
vez consumieron
No. de personas que
consumen diariamente %
Alcohol 320 5 2
Tabaco 209 64 31
Marihuana 280 114 41
Inhalantes 150 39 26
Cocaína 220 28 13
Bazuco 94 61 65
Heroína 81 43 53
Fuente: Archivo histórico de la Institución.
Tabla 2. Principales datos estadísticos de la edad de ingreso a la
institución, y edad de
inicio del consumo en población farmacodependiente entre los 14 y los 18
años
Media Moda D. est. IC 95% Q1 Q2 Q3
Edad
Ingreso
Todos 15,7 15,6 1,23 13,8 - 18,2 14,72 15,68 16,7
Hombres 15,86 16 1,22 13,4 - 18,3 14,86 15,88 16,82
Mujeres 15,35 15,6 1,16 12,2 - 17,7 14,43 15,15 16,2
Edad
Inicio
Todos 12,3 12,9 2,26 7,8 - 16,8 10,97 12,5 15,01
Hombres 12,33 12,8 2,13 8 - 16,6 10,92 12,5 13,91
Mujeres 11,96 13,1 2,5 7 - 16,9 10,47 13,35 14,89
Tabla 3. Principales datos estadísticos de las diferentes sustancias
consumidas
en población farmacodependiente entre los 14 y los 18 años
SPA Media Moda D. est. IC 95% Q1 Q2 Q3
Alcohol 12,26 12,81 2,23 7,8 - 16,7 10,92 12,51 13,93
Tabaco 12,49 13,44 2,27 7,9 - 17,0 11,12 12,79 14,27
Marihuana 13,39 14,03 2,06 9,27 - 17,5 12,21 13,71 14,83
Inhalantes 13,98 13,74 1,83 10,3 - 17,7 12,87 13,89 15,27
Cocaína 14,01 14,93 1,77 10,5 - 17,6 12,83 14,18 15,23
Bazuco 14,27 14,44 1,64 11,0 - 17,6 13,35 14,35 17,35
Heroína 15 15,1 1,54 11,9- 18,1 13,98 15,02 16,12
Discusión
Entre 2006 y 2009 se atendió
en la fundación a 333 adolescentes
entre los 14 y los 18 años: el
24,6% eran mujeres, y el 75,4%,
hombres. De ellos, un 31,2% sólo
tiene estudios primarios y el 63,1%
no ha terminado la secundaria. Un
56%, por otra parte, manifiestan
estar desempleados. El 80,5% indicó
que era la primera vez que asistía
a un centro de rehabilitación. El
42,4% afirmaron que estaban allí
por sugerencia de amigos y familiares,
y el 34,5% manifestaron que
lo hicieron por indicación legal. El
25,2% dijo haber consumido alguna
vez psicotrópicos sin prescripción
médica. El 44,2% inició el consumo
de SPA con el tabaco, y el 25,8%,
con marihuana. La edad media
de ingreso a la institución fue de
15,7 años, mientras que la edad
de inicio en el consumo fue a los
12,3. Las medias de las edades a
las que se empezó a consumir las
distintas SPA variaron desde los
12,26 años del alcohol, hasta
los 15 de la heroína.
Se encontró un mayor consumo
en hombres (75,4%) que en mujeres
(24,6%), lo cual indica que por cada
mujer que ingresa a la institución
hay 3 hombres que lo hacen. Esto
se puede explicar por el hecho de
que, socialmente, los hombres consumen
sustancias más adictivas
porque se creen más fuertes y más
resistentes a las SPA (20); además,
para las mujeres, a diferencia de los
hombres, es más fácil hablar de sus
problemas y pedir ayuda (21). Otros
estudios sugieren que los hombres
son más abiertos a probar y a experimentar
SPA nuevas, y tienen una
mayor tendencia a buscar efectos
más potentes (11).
Cabe resaltar, además, que las
sustancias con las cuales se iniciaron
los jóvenes sujetos de estudio en
el consumo de SPA fueron: tabaco
(44,2%), marihuana (25,8%) y alcohol
(18%). Estas cifras se pueden explicar
por cuanto muchos adolescentes las
perciben como sustancias recreativas,
de bajo nivel nocivo y adictivo
(22); también, porque son drogas
socialmente aceptadas en diferentes
círculos (14). Para el caso del tabaco
y del alcohol, está de por medio el
hecho de que ambas son sustancias
lícitas y de fácil acceso para la población
observada (23). Hay que anotar
también que el alcohol es percibido
como un facilitador de la interacción
social que permite la expresividad
verbal, la extroversión, el incremento
en la respuesta sexual y la reducción
de la tensión física y psicológica, así
como un aumento en la agresividad y
los sentimientos de poder, los cuales
constituyen razones suficientes para
que muchos jóvenes lo consuman, y
que sea esta la puerta de entrada al
consumo de sustancias psicoactivas
con mayor potencial de abuso y que
causan compromisos aún mayores
a la salud (24).
Al indagar por la formación
académica de los participantes, se
encontró que el 31,2% solo tiene
formación primaria, y el 63,1% no
ha concluido sus estudios secundarios.
Estas cifras son similares
a las encontradas por Isaza, Suárez,
Henao y González en adictos a
la heroína y derivados de la coca,
donde constataron que el 48,3%
tiene estudios primarios, y el 40,8%,
estudios secundarios (25). Ello indica
que el consumo de SPA puede
causar abandono escolar, por las
necesidades de consumir o porque
es incompatible con las actividades
que deben desarrollarse con el fin de
obtener los recursos necesarios para
el consumo (26).También sugiere,
como lo han indicado varios estudios,
que el abuso y la dependencia de SPA
producen un deterioro cognitivo que
interfiere con la realización de las
actividades académicas (27).
Es importante revisar también
la ocupación, aspecto donde se encontró
que el 56% manifiestan estar
desocupados; el 31,8% informa que
siguen estudiando; el 6,6% tienen
trabajo fijo u ocasional, y el otro
6,6% afirman estar desempleados.
Tales cifras difieren mucho cuando se
las compara con estudios realizados
en la población general, y pueden
indicar que la desocupación es un
fuerte factor de riesgo, pues, como
afirman Delgado, Pérez y Scoppetta,
“[…] no tener ninguna ocupación
actual es el único predictor significativo
de la probabilidad de consumo
de sustancias” (27). También puede
indicar que el abuso de SPA genera
graves dificultades de convivencia y
de concentración, las cuales pueden
explicar los altos niveles de desocupación
encontrados (28).
Por otro lado, se ha observado
cómo los jóvenes que adquieren dicho
trastorno se caracterizan por tener
baja autoestima, bajo concepto de
autoeficacia, y, por ende, baja motivación
(29), todos los cuales pueden
explicar también los niveles de
desocupación y de baja escolaridad
encontrados, pues los rasgos antes
citados son fundamentales para
enfrentar las dificultades propias
de los sistemas educativo y laboral.
Llama la atención que el 19,5%
de los participantes habían estado
previamente en algún centro de
rehabilitación. Ello puede indicar,
como sugieren algunos estudios, que
la efectividad de los tratamientos
brindados en instituciones de este
tipo es baja (30), o bien, que los compromisos
orgánicos son tan altos y
fuertes que los pacientes reinciden
con relativa facilidad (31). En este
punto cabe aclarar que no se realiza
un seguimiento exhaustivo a sus
egresados; así pues, se desconoce
la efectividad del tratamiento que
ofrece.
Al preguntar por las razones
que motivaron a los pacientes observados
a buscar ayuda terapéutica,
el 15,9% manifestó que lo hizo
por voluntad propia; el 42,4%, por
consejo de familiares y amigos, y
el 34,5% manifestó haberlo hecho
por indicación legal. Mejía señala
que algunos adictos pueden buscar
ayuda por su propia iniciativa luego
de haber vivido una situación límite,
como una enfermedad, un accidente
grave o la muerte de algún adicto
cercano (32). Llama la atención que
el 34,5% de la población objeto de
estudio haya acudido por remisión
legal; quiere ello decir que ya han
tenido problemas con la justicia, y
recurrir a actividades ilícitas es un
indicador de la seriedad del consumo
(33).
Otro aspecto importante para
considerar es el consumo de psicotrópicos
sin prescripción médica,
ya que el 25,2% manifestó haberlos
ingerido. En relación con el género,
se halló una mayor prevalencia en
los hombres: el 17,4% frente al 7,8%
de las mujeres. Estas últimas cifras
difieren de otros estudios, como el
realizado por Villatoro et al., que
hablan de un incremento importante
en el consumo de tranquilizantes;
sobre todo, entre las mujeres (34).
Otras posibles causas para que
el adolescente proceda a explorar las
SPA con potencial de adicción más
alto se relacionan con la expectativa
de que se pueden obtener sensaciones
nuevas de placer, evitación de
situaciones dolorosas en lo familiar
y lo social, evasión de responsabilidades
acordes con su etapa de
desarrollo, percepción de poder y
aceptación por el grupo de pares, los
cuales se convierten en reforzadores
que aumentan la probabilidad del
consumo asiduo de SPA (5).
En un estudio se encontró que el
81,9% de la población evaluada tuvo
antecedentes de consumo familiar,
donde el integrante del grupo que
consumía más a menudo era el padre,
en un 37% (2). De igual forma,
otro estudio realizado por Montoya,
Corrales y Segura describe la relación
del consumo de SPA con patrones
parentales violentos, disfunción en
la comunicación, fallas en los estilos
de crianza, falta de atención y abuso
sexual (35). Tampoco se puede desconocer
la incidencia de los factores
socioculturales en el consumo de
SPA, tales como contextos educativos
y medios de comunicación que
estimulan constantemente el uso
de SPA, con una actitud permisiva
y tolerante hacia el consumo (11).
De igual forma, es común que se
promueva el consumo de alcohol y de
tabaco en el interior de las familias,
quienes lo hacen tradicionalmente
en las celebraciones y las fechas
especiales, y así facilitan el acceso
de los menores a dichas sustancias.
Conclusiones y
recomendaciones
De acuerdo con los resultados
de la presente investigación, se puede
concluir que la prevalencia del
consumo de SPA en la población
sujeto de estudio es bastante alta,
lo cual exige promover la creación, el
diseño y el desarrollo de programas
de prevención con mayor impacto en
el departamento del Quindío, pues
los datos muestran que hay un alto
grado de dependencia y de abuso de
SPA. Sumado a ello, se destaca la
alta prevalencia de policonsumo de
psicoactivos; es decir, que los conConsumo
de sustancias psicoactivas (SPA) en adolescentes farmacodependientes
sumidores no experimentan con una
sola droga y continúan usándola,
sino que, además, prueban diferentes
sustancias con propiedades adictivas
cada más fuertes, y las consumen
de manera simultánea y habitual.
También es necesario emprender
programas de promoción de la
salud encaminados a prevenir el inicio
temprano del consumo de tabaco
y de alcohol, ambas consideradas
como sustancias iniciadoras, ya que
no son percibidas por los niños ni
los jóvenes como adictivas y nocivas,
debido a su aceptación social y su
estatus de legalidad (22). Es decir,
las campañas de promoción y de
prevención deben apuntar hacia
la sensibilización sobre los efectos
adversos causados por el consumo
de dichas sustancias; sobre todo,
en edades tempranas, los cuales
pueden ser irreversibles. Además,
cabe advertir sobre los controles
que deben empezar a ejercer las
autoridades encargadas de la circulación
y el expendio de las SPA
a menores de edad. En efecto, se
espera que al reducir el consumo
de sustancias legales de este tipo,
probablemente, se reduzca el de
sustancias ilegales.
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Conflictos de interés: Los autores manifiestan
que no tienen conflictos de interés en este artículo.
Recibido para evaluación: 15 de febrero de 2012
Aceptado para publicación: 2 de mayo de 2012
Correspondencia
Óscar Adolfo Medina-Pérez
Escuela de Ciencias Sociales, Artes y Humanidades
Universidad Abierta y a Distancia (UNAD).
Carrera 45 No. 55-19
Medellín, Colombia
oscar.medina@unad.edu.co
78 ciencia • enero-marzo de 2014

Las adicciones son enfermedades crónicas de las que los pacientes
no se curan por el solo hecho de dejar de consumir drogas. La mayor
í a de l o s sujetos consumidores requiere de tratamientos integrales
–en los que se aborde la adicción desde muchas especialidades–, por
mucho tiempo o por periodos repetidos de atención, para lograr el
objetivo final de la abstinencia y la recuperación de la vida normal.
Ricardo Iván Nanni Alvarado
n n n n n n n
El problema de las adicciones tiene especial trascendencia no sólo en el
ámbito médico, sino en los diversos aspectos sociales. El proceso de
globalización
se ha extendido también al campo de conocimiento sobre ellas. El
presente artículo no pretende ofrecer opiniones personales en calidad de
autor experto, sino presentar el consenso mundial del conocimiento actual
sobre
el manejo de las adicciones, adquirido a través de realizar revisiones
sistemáticas
sobre el mismo.
Generalmente, la elección del tratamiento para los consumidores de drogas se
ha basado en la experiencia clínica. Se toma en cuenta el tipo y la gravedad
de la
adicción, la presencia o ausencia del consumo de múltiples sustancias y de
problemas
médicos o psiquiátricos asociados, así como aspectos culturales y
socioeconómicos.
El diagnóstico dual (coexistencia de psicopatología –trastornos mentales– y
el
consumo de sustancias psicoactivas –droga–) debe contar con un sistema
estratégico
de centros asistenciales que dispongan de infraestructura y personal
especializado
para proporcionar servicios eficaces, eficientes y efectivos que atiendan
los diversos escenarios: 1) sólo de consumo de sustancias (sin
psicopatología que lo
acompañe); 2) de pura psicopatología (sin consumo de sustancias); y 3) de un
modelo donde ambos, consumo y psicopatología, coexistan.
Si bien sabemos que es necesario el manejo farmacológico para tratar las
adicciones,
esto no garantiza la curación del individuo. Una farmacoterapia adecuada
para tratar el diagnóstico dual puede ser muy útil en casos como el de
consumo
adictivos
de los trastornos
Tratamiento
Adicciones
de sustancias para reducir síntomas en pacientes que
sufren de trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, algunos pacientes con diagnóstico dual
continúan abusando de sustancias, incluso cuando la
remisión del trastorno mental es total o parcial; es decir,
aunque ya haya mejorado su problema mental (ansiedad,
depresión, psicosis, etcétera) continúan consumiendo
drogas.
Existen tratamientos farmacológicos específicos para
determinados aspectos de la dependencia química, y
fármacos que alivian el síndrome de abstinencia asociado
a la dependencia de sustancias. Para manejar los
síntomas de la supresión del consumo de sustancias, se
buscan varios objetivos: a) reducir los síntomas del síndrome
de abstinencia; b) evitar que el paciente desarrolle
complicaciones graves al suspender el consumo;
c) restablecer el ritmo funcional del sueño, el apetito y
la actividad física; y d) instituir un régimen higiénico
adecuado.
El verdadero reto dentro del manejo de las adicciones
concierne al mantenimiento del no consumo
de forma constante y consistente a través del tiempo.
Dentro de este apartado, la apetencia o craving por el
consumo adquiere un valor primordial en el manejo
psicofarmacológico, y es vital tener un seguimiento
continuo y permanente del paciente. Los objetivos de
la fase de mantenimiento son: a) promover y mantener
la sobriedad; b) promover la ingesta moderada; c) promover
alternativas para resolver situaciones críticas;
d) corregir los factores precipitantes y asociados; e) tratar
las complicaciones; y f) aplicar estrategias de prevención
de recaídas.
Como principios generales, el manejo de las adicciones
debe abordar, según el Instituto Nacional sobre
Abuso de Drogas de los Estados Unidos (National Institute
on Drug Abuse, nida):
1. No existe un único tratamiento adecuado para todas
las personas.
2. El tratamiento debe estar disponible inmediatamente.
3. Un tratamiento efectivo contempla las múltiples necesidades
del sujeto, no sólo su consumo de drogas.
4. El tratamiento individualizado y el plan de asistencia
han de evaluarse continuamente y modificarse,
si es necesario, para garantizar que el plan cubra las
necesidades cambiantes de la persona.
5. Para que un tratamiento sea eficaz es decisivo seguirlo
durante el tiempo adecuado.
6. La consejería (de forma individualizada o en grupo)
y otras formas de terapia comportamental son
fundamentales para la eficacia de un tratamiento
de adicción.
7. Para muchos pacientes los medicamentos constituyen
un elemento importante del tratamiento, especialmente
si se combinan con consejería y otras
terapias del comportamiento.
8. Aquellos sujetos adictos o con abuso de drogas que
presenten simultáneamente una enfermedad mental
deben someterse a un tratamiento integral de
ambos trastornos.
9. La desintoxicación médica es sólo el primer paso
del tratamiento de la adicción, y por sí sola contribuye
muy poco a modificar a largo plazo el hábito
del consumo.
10. Un tratamiento no necesita ser voluntario para ser
efectivo.
11. Hay que controlar continuamente la posibilidad de
que exista consumo de drogas durante el tratamiento
(con pruebas de antidopaje).
12. Los programas de tratamiento deben incluir la detección
de enfermedades como la infección por vih,
• Tratamiento de los trastornos adictivos
enero-marzo de 2014 • ciencia 81
hepatitis B y C, tuberculosis y otras infecciones, y
aconsejar a los pacientes para ayudarles a cambiar
comportamientos a fin de evitar que ellos mismos u
otras personas puedan infectarse.
13. La recuperación de la adicción a una droga puede
ser un proceso muy largo y suele requerir múltiples
periodos de tratamiento.
Tratamiento psicoterapéutico
Otro punto fundamental es el abordaje psicoterapéutico
en el cual es necesario aclarar y fundamentar
el diagnóstico, fijar los objetivos a corto y largo plazos,
así como establecer los términos del contrato terapéutico.
En el periodo inicial, la participación de miembros
de la familia del paciente es sumamente necesaria. En
esta primera fase, el objetivo es lograr convencer al paciente
de mantenerse en abstinencia. Posteriormente
se abordarán algunos de los factores que lo llevaron al
consumo de las sustancias; ante esto, el paciente debe
aprender a manejar la ansiedad, así como a abandonar
paulatinamente los mecanismos psicológicos de defensa
como la negación y la proyección, fortaleciendo, asimismo,
la conciencia de su autocuidado.
Es posible que se hagan evidentes problemas de tipo
sexual, familiar u otros, los cuales hay que abordar una
vez abierta la “caja de Pandora”. También resulta menester
auxiliarse en grupos de ayuda mutua del tipo
Alcohólicos Anónimos y Narcóticos Anónimos para
dar contención y reestructurar al paciente, y reinsertarlo
en los diversos ámbitos de su vida. Con la intervención
anterior muchos pacientes terminan el tratamiento
o se mantienen en abstinencia, además de continuar
con el trabajo de identificación y resolución de los conflictos
intrapsíquicos, así como realizar un inventario
moral permanente de su actuar cotidiano, que reparan
diariamente, con lo cual ceden las áreas de conflicto y
logran reintegrarse a la sociedad.
Cabe señalar que, siguiendo los lineamientos mencionados,
el pronóstico será favorable. Sin embargo, dentro
de la evolución natural de la enfermedad se contempla
la reincidencia (recaídas). Una directriz terapéutica es
buscar que dichos cuadros de reincidencia estén cada
vez más espaciados y que cada uno tenga menor duración,
hasta que el problema remita totalmente.
Otros puntos a considerar:
1. Es necesario estabilizar los síntomas psiquiátricos
agudos, o los de abuso de sustancias, como paso previo
al proceso del tratamiento.
2. Antes de efectuar el diagnóstico psiquiátrico y
desarrollar el tratamiento a largo plazo, puede ser
recomendable observar al paciente durante un periodo
libre de sustancias de tres a seis semanas de
duración.
3. Hay que tratar de forma eficaz ambos trastornos,
o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos. Se
debe realizar un tratamiento de apoyo sin prejuicios,
aunque puede ser necesario efectuar una negociación
terapéutica en relación con el trabajo, la
familia o el acceso a recursos asistenciales.
4. La psicoterapia de forma aislada no constituye un
tratamiento eficaz para los pacientes con patología
dual.
5. Puede ser necesario ser menos rígido y evitar la
confrontación con los pacientes con trastorno dual
que han continuado el consumo de sustancias en las
etapas iniciales del tratamiento. Sin embargo, no
debe permitirse el consumo indefinido de sustancias
si el paciente permanece en tratamiento.
6. El tratamiento debe tener una frecuencia de dos a
tres veces por semana en los pacientes en régimen
ambulatorio (consulta externa), aunque es recoAdicciones
mendable realizar un tratamiento diario o en régimen
hospitalario hasta conseguir la estabilidad de
ambos trastornos.
7. De ser posible, el tratamiento debe ser efectuado
por un único profesional clínico, o en un único programa.
Si dos terapeutas proporcionan tratamiento
psiquiátrico y del trastorno adictivo, es necesaria la
comunicación frecuente entre ellos a fin de evitar
la manipulación por parte del paciente.
8. Las recaídas son potencialmente más frecuentes en
pacientes con trastornos psiquiátricos y adictivos
que en los que sufren un único trastorno, sin que
esto refleje necesariamente un fracaso del tratamiento.
9. Hay que considerar especialmente las intensas reacciones
de transferencia y contratransferencia (cuando
el paciente proyecta inconscientemente sobre
el terapeuta sentimientos, vivencias y emociones,
y cuando ocurre en lo inverso, respectivamente).
Una de las premisas principales del tratamiento es
que hay que motivar al paciente; de lo contrario,
el tratamiento fracasará. Sin embargo, esta motivación
debe buscarse en el propio proceso de tratamiento.
10. Se debe estimular, pero no forzar, la participación del
paciente en los grupos de terapia, en particular en los
grupos de patología dual, en caso de existir ésta.
Periodo de abstinencia
En los periodos de abstinencia, los sujetos experimentan
un aumento en el deseo o apetencia compulsiva
de la droga, denominado craving (nomenclatura de
uso clínico en el idioma inglés), el cual induce al sujeto
a volver a consumir descontroladamente la droga de
abuso (recaídas). De hecho, la adicción es considerada
una forma de conducta aberrante que se desarrolla
gradualmente como respuesta a la exposición repetida
a la misma droga. Así, el consumo con perfil adictivo
de una droga genera alteraciones bioquímicas y
fisiológicas conocidas como tolerancia y sensibilización
a la sustancia misma, y eventualmente alteraciones
conductuales complejas como la dependencia física y
psicológica a su consumo. Si éste es suspendido bruscamente,
se presentará el síndrome de abstinencia y la
apetencia compulsiva incontrolada por el reconsumo
de la droga (craving).
En la Norma Oficial de la Secretaría de Salud referente
a la detección, tratamiento y referencia de las
adicciones de nuestro país (NOM-028-SSA2-2009)
se contemplan tres fases de intervención: recuperación
(desintoxicación y estabilización física y mental del sujeto
con problemas de adicción), rehabilitación inicial y
tardía (lograr que el sujeto sea funcional en las diversas
áreas de la vida), y reinserción social (volver a insertar
en la sociedad al sujeto ya sano, a nivel físico, mental
y productivo).
Con base en lo anterior, la decisión de referir a
un paciente para tratamiento en régimen de hospitalización
debe ser individualizada. En general, tal tratamiento
está indicado en presencia de: a) problemas
médicos o psiquiátricos mayores asociados y que tengan
posibilidad de presentar complicaciones (por ejemplo,
más extenso (y duradero) de ingreso debe considerarse
en pacientes que manifiesten una gran negación del
problema, sean adictos graves, tengan trastornos físicos
o mentales acompañantes, incluyendo el deterioro
orgánico, o que hayan recaído rápidamente tras episodios
previos de desintoxicación en régimen de ingreso
o ambulatorio.
Rehabilitación
El proceso de rehabilitación se refiere al proceso de
tratamiento que se inicia cuando se ha concretado la
desintoxicación. Este proceso puede llevarse a cabo de
forma hospitalaria o ambulatoria. Con frecuencia incluye
terapia individual, grupal y familiar, así como
psicoeducación (orientación sobre salud mental y su
mantenimiento) sobre las drogas y el alcohol, e intentos
de guiar a los pacientes y a sus familias en el desarrollo
de un ambiente social que apoye la abstinencia
del consumo.
Las técnicas terapéuticas se dirigen a ayudar al paciente
a reducir o suprimir las conductas desadaptativas
y aprender conductas que prevengan la recaída. El
equipo terapéutico debe ser multidisciplinario, pero
debe apoyarse en el Modelo Médico de Diagnóstico
Dual (abordaje simultáneo de la íntima relación entre
enfermedad mental y el consumo de drogas) que minimice
el estigma y la culpa. La mayoría de los programas
de rehabilitación han adoptado un enfoque psicoeducativo
activo que enfatiza las consecuencias negativas
biológicas, psicológicas y sociales del consumo persistente
e intenso de sustancias.
De forma adicional, muchos programas adoptan una
aproximación didáctica para enseñar a los pacientes
los factores que conducen a la recaída. La importancia
de la psicoeducación de los pacientes por parte de los
psiquiatras y todo el equipo de salud mental, particularmente
en cuanto a las consecuencias médicas del
consumo abusivo de alcohol y sustancias, no debe subestimarse.
Así, estudios dirigidos a disminuir la ingesta
de alcohol y sustancias en general han demostrado que
tal educación, en combinación con la consejería profesional
(counselling) y grupos de ayuda mutua del tipo
Alcohólicos o Narcóticos Anónimos, pueden aportar
un pronóstico positivo.
insuficiencia hepática o depresión con ideación suicida,
respectivamente); b) síndrome de abstinencia grave
presente o anticipado, particularmente tras el uso
prolongado e intenso de depresores del sistema nervioso
central (como el consumo de opiáceos); c) múltiples
intentos previos de tratamientos ambulatorios que
hayan fracasado; d) ausencia de un adecuado soporte
familiar o social para la abstinencia; y, e) alto grado
de cronicidad y adicción grave con policonsumo de
sustancias (mezcla de varias drogas).
El tratamiento hospitalario puede tener por único
objetivo inicial la desintoxicación, seguida por un tratamiento
ambulatorio cuando sea posible, si es que el
paciente tiene conciencia de su enfermedad (es decir,
un claro concepto del problema así como un compromiso
real y la voluntad de cambiar sus conductas). En
caso de no ser así, se debe continuar la rehabilitación
en régimen de internamiento. Enfatizo: un programa
Adicciones
Fase de reinserción
Finalmente, la fase de reinserción social tiene
como objetivo, como su nombre lo indica, “insertar”
nuevamente a su entorno al paciente que ha recibido
ya un programa de rehabilitación, para que ahora,
como sujeto sano a nivel físico, mental y productivo,
vuelva a ser parte activa de la sociedad.
Por otro lado, los Cuadrantes de atención para manejo
del diagnóstico dual ofrecen una panorámica conceptual
que permite categorizar a los pacientes y ayudarlos en
el proceso de la recuperación, ya que contemplan la severidad
de los síntomas de la comorbilidad (coexistencia
relacionada) del trastorno mental y el trastorno por
consumo de sustancias, para determinar el nivel y lugar
de atención más apropiado para el cuadro nosológico.
La familia
El papel de la familia en el tratamiento es fundamental.
La información existente ha servido para enfatizar
la importancia de los factores familiares en el
inicio y en el curso clínico del alcoholismo y el resto de
las dependencias a otras sustancias psicoactivas.
Se han descrito varios tipos de familias de adictos
basados en el estado funcional de sus familiares. Estos
hallazgos tienen implicaciones importantes sobre las
intervenciones familiares, y han sido abordados como
un componente esencial en el programa de tratamiento
de la patología dual. Con frecuencia, la disfunción familiar
ocurre en torno a un círculo vicioso donde el “paciente
identificado” puede jugar el papel de “chivo expiatorio”.
Los hallazgos clínicos destacan tanto el papel
de la psicopatología familiar en la génesis de la adicción,
como el impacto de la conducta familiar alterada que
se desarrolla en respuesta al abuso crónico de sustancias
por parte de uno o más de sus miembros.
El estudio de la dinámica familiar en el tratamiento
y la recuperación es primordial. Los sistemas de aproximación
familiar intentan mejorar la comprensión mutua,
y modificar el impacto del ambiente familiar en el
Mayor
severidad
Mayor
severidad
Menor
severidad
C
O
N
S
U
M
O
S
U
S
T
A
N
C
I
A
S
TRASTORNO MENTAL
Categoría III
Trastorno mental menos severo
Trastorno por consumo de
sustancias más severo
Locus de atención
Centros de atención para la
dependencia a sustancias
Categoría II
Trastorno mental más severo
sustancias menos severo
Locus de atención
Centros de atención en salud
mental
Categoría I
Trastorno mental menos severo
sustancias menos severo
Locus de atención
Centros de atención primaria
Categoría IV
Trastorno mental más severo
sustancias más severo
Locus de atención
Hospitales psiquiátricos,
cárceles, prisiones, emergencias
■■Figura 1. Cuadrantes de atención.
miembro adicto, así como el impacto del adicto en las
interacciones con la familia. En general, en los tratamientos
familiares efectivos se examina cómo se procesan
las relaciones y emociones en el sistema familiar,
a la vez que se ayuda a la familia a desarrollar formas
prácticas de implicarse en el tratamiento y afrontar
el diagnóstico dual, para lograr así la recuperación del
consumidor. El trabajo con la familia del paciente debe
focalizarse en reemplazar actitudes y conductas permisivas
o punitivas por interacciones de mayor apoyo. Las
parejas u otras personas significativas deberán participar
activamente en el proceso terapéutico.
Programas preventivos
En toda intervención terapéutica en adicciones,
juegan un relevante papel los principios preventivos.
La eficacia de un programa preventivo depende de los
componentes y características del modelo y la teoría
que lo sustentan. Estos elementos deben estar probados
y apegados a estándares científicos de eficacia
y calidad. Las aportaciones teóricas que se sustentan
en la investigación han fortalecido la prevención del
consumo de sustancias y contribuido a incrementar la
calidad de las diferentes acciones y programas preventivos.
El diseño de estas intervenciones se apoya en los
decretos formulados por los organismos internacionales
y nacionales (o locales) especializados, que cuentan
con vasta experiencia en la materia.
A nivel mundial, el National Institute on Drug Abuse
(nida) de los Estados Unidos postuló, en 2004, ciertos
principios preventivos con el objetivo de “ayudar a
los educadores y líderes comunitarios a ponderar, planificar
e introducir programas de prevención del abuso
de drogas con bases científicas a nivel comunitario”:
1. Los programas preventivos deberán diseñarse para
realzar los factores de protección con el fin revertir
o reducir los factores de riesgo.
2. Deberán incluir todas las formas y sustancias de
consumo de drogas, incluyendo tabaco, alcohol,
Cannabis e inhalables.
3. Deberán contener estrategias de habilidades para
resistir el ofrecimiento de drogas, reforzar el compromiso
personal contra el uso de estas sustancias
e incrementar las competencias sociales (por ejemplo,
comunicación, relaciones con sus compañeros
o iguales, autoeficacia y asertividad en la toma de
decisiones) junto con el refuerzo de las actitudes
contra el consumo.
4. Los programas para los adolescentes deberán incluir
métodos interactivos como grupos de discusión con
otros jóvenes, en lugar de sólo técnicas didácticas.
5. Deberán tener un componente donde se incluya a
los padres o tutores para que refuercen el aprendizaje
en los niños y jóvenes en cuanto a la realidad
del consumo de drogas y sus efectos nocivos, lo que
puede generar la discusión en familia sobre el consumo
de drogas legales e ilegales, y una reflexión
sobre la postura que ésta adopta sobre el consumo.
6. Los programas deberán operarse, a largo plazo, durante
los años escolares, con intervenciones repetidas
para reforzar las metas preventivas originales.
Por ejemplo, los esfuerzos escolares dirigidos a estudiantes
de la escuela primaria y secundaria deben
incluir sesiones de refuerzo para ayudar al periodo
crítico de transición entre la educación secundaria
y el bachillerato.
7. Los esfuerzos preventivos centrados en la familia tienen
mayor impacto que las estrategias que se centran
únicamente en los padres o sólo en los hijos.
8. Los programas comunitarios que incluyen campañas
en los medios de comunicación y cambios en la
política, como nuevas normas y leyes que restringen
el acceso al alcohol, tabaco u otras drogas, son
más eficaces cuando se acompañan de intervenciones
en la familia y la escuela.
Adicciones
9. Los programas comunitarios necesitan fortalecer las
normas contra el consumo en todos los ámbitos de
prevención, incluyendo familia, escuela y comunidad.
10. La escuela ofrece la oportunidad de alcanzar a toda
la población de jóvenes, además de ser de gran utilidad
para subpoblaciones específicas con mayor
riesgo de consumir drogas, tales como adolescentes
que tienen problemas de conducta, dificultades de
aprendizaje o alto potencial de abandonar la escuela
y ser marginados.
11. Los programas preventivos deben adaptarse a cada
comunidad específica, para tratar la naturaleza concreta
del problema del abuso de drogas en la misma.
12. Cuanto mayor sea el riesgo de la población objetivo,
más intensivos deberían de ser los esfuerzos
preventivos, e iniciarse más temprano.
13. Los programas preventivos deberán ser específicos
para la edad de los jóvenes, apropiados a su periodo
de desarrollo y sensibles a las diferencias culturales
entre ellos.
14. Los programas preventivos eficaces han demostrado
ser efectivos respecto a su costo.
Como hemos visto, éstos como tantos otros principios
generales, sumados a la experiencia del personal de salud,
han hecho que el enfoque preventivo haya sido
visto desde diversas ópticas a través de las últimas décadas.
Por ejemplo:
■■ En la década de 1960, los programas se enfocaban a
informar y educar al público, señalando los aspectos
negativos del consumo. Además, tenían cierto
sesgo que buscaba generar temor para desalentar la
experimentación y disminuir el abuso.
■■ Durante la década de 1970, buscaban influir sobre
las variables actitudinales y psicosociales que se suponían
asociadas causalmente a las conductas adictivas,
como autoeficacia, autoestima, valores, atribuciones
y creencias.
■■ Para los años de 1980, los esfuerzos de las intervenciones
combinaban habilidades psicosociales con
habilidades para la vida. Fueron desarrolladas y probadas
como medidas de prevención primaria.
■■ A fines de la década de 1990 y principios del presente
siglo, las experiencias previas condujeron al
diseño de intervenciones diferenciales, basadas en
las características, necesidades, intereses y recursos
de la comunidad, en lugar de centrar las acciones en
el nivel individual u organizacional.
De aquí surge la prevención: a) universal (vertida a todos,
aunque no consuman); b) selectiva (para población
experimentadora de sustancias, con énfasis en grupos
particulares de edad); y c) indicada o específica (para población
ya consumidora con factores de alto riesgo para
el uso o abuso de sustancias).
Finalmente, deseo externar de manera enfática que
un programa preventivo eficaz tiene una enorme trascendencia,
debido a que pretende:
1. Retrasar la edad de inicio del consumo de drogas.
2. Limitar el número y tipo de sustancias utilizadas.
3. Evitar la transición de la prueba o experimentación
de sustancias al abuso y dependencia a las mismas
(es decir, evitar la enfermedad).
4. Disminuir las consecuencias negativas del consumo
en aquellos individuos que han usado drogas o que
tienen problemas de abuso o dependencia.
5. Educar a los individuos para que sean capaces de mantener
una relación madura y responsable con las drogas.
6. Potenciar los factores de protección y disminuir los
de riesgo para el consumo de drogas.
7. Modificar las condiciones del entorno sociocultural
y proporcionar alternativas de vida saludable.
8. Abatir costos de tratamiento y rehabilitación.
9. Fortalecer el Sistema de Salud optimizando recursos
humanos y financieros.
10. Proteger a la sociedad de los efectos secundarios
(delitos, accidentes, violencia, baja productividad
y ausentismo laboral, entre otros tantos).
Como ya he mencionado, el verdadero reto dentro del
manejo de las adicciones es el concerniente al mantenimiento
del no consumo de forma constante y consistente
a través del tiempo.
Dentro de este apartado, la apetencia o craving por
el consumo adquiere un valor primordial en el manejo
psicofarmacológico, revistiendo relevancia el otorgar
seguimiento continuo y permanente. Sin embargo,
dentro de la evolución natural de la enfermedad está
contemplada la reincidencia, tornándose la directriz
terapéutica el espaciar dichos cuadros de recaídas, y
que cada uno tenga menor duración, hasta que remita
totalmente.
Los nuevos abordajes en el área de la psiquiatría
adictológica plantean desde abordajes psicofarmacológicos,
hasta otros de tipo inmunológico o electromagnético.
Estudios realizados por un equipo de investigadores,
dirigidos por quien escribe este artículo,
del Instituto Nacional de Psiquiatría, revelan que al
emplear psicofármacos en consumidores de cocaína se
logra una disminución significativa del craving. Esto
pudo constatarse en pacientes que se sometieron al uso
de mirtazapina por tres meses con dosis de hasta 30
miligramos por decilitro. Apoyados en la clinimetría
(cuestionarios específicos para medir la apetencia),
hallamos resultados positivos por el uso de cocaína; no
encontramos una disminución tan significativa de los
dominios de la intención del uso o control del mismo,
ya que se asocia más a un cambio cognoscitivo (o de
pensamiento) que se obtendría a través del tiempo tras
un proceso de modificación cognitivo/conductual.
Considero que el uso continuo de mirtazapina induce
modificaciones importantes a nivel de reducción
del craving por cocaína, pudiendo ser una posible alternativa
terapéutica para este fin. Por otro lado, realizamos
estudios de estimulación magnética transcraneal
en sujetos dependientes a Cannabis, empleando una
bobina con forma de 8 que induce un campo eléctrico
más concentrado que las bobinas circulares. Esto hace
posible la focalización más precisa del estímulo, situándolo
en áreas de hasta cinco milímetros de diámetro.
Tras series de diez sesiones, en cada una de las cuales
se aplicaron 1 500 pulsos, es decir 30 trenes con
una intensidad de 5 Hz cada uno, se estimuló la región
prefrontal del lóbulo frontal izquierdo, lo cual induce
la liberación de neurotransmisores, estimulando a su
vez al núcleo accumbens. Clínicamente se ha constatado
una disminución del craving por el consumo de
Cannabis, así como para mejorar la anhedonia y disfoAdicciones
ria presentes durante su abstinencia. De forma paralela,
hemos obtenido mejoría cognitiva en la capacidad de
concentración y memoria, así como en la motivación
y control sobre el consumo.
Finalmente, el equipo de investigadores liderado
por Benito Antón Palma ha desarrollado una plataforma
biotecnológica durante los últimos ocho años,
logrando con ello la síntesis experimental de la vacuna
activa M-TT Bivalente para Heroína y Morfina, conforme
a procedimientos internacionales de buenas
prácticas de laboratorio. Ha sido formulada hasta la
fecha para su uso en modelos animales, con resultados
muy alentadores para iniciar a posteriori su aplicación
de forma experimental en humanos.
La vacuna tiene como objeto proteger a la población
que ya es dependiente de las sustancias opiáceas
(heroína, morfina, opio, nalbufina, codeína y buprenorfina,
entre otras) al generar la producción de anticuerpos
séricos, previniendo así las recaídas, ya que a
mayor titulación de anticuerpos específicos generados,
habrá una mayor inmunoprotección contra el proceso
adictivo a esta droga.
México es pionero dentro del contexto mundial
en cuanto a la formulación de vacunas antiadictivas,
sitaución que lo coloca a la vanguardia en el diseño
de terapias novedosas en el campo de las adicciones. Se
requiere aún de investigaciones clínicas para probar la
efectividad de las vacunas en humanos. Sin embargo,
con base en los resultados obtenidos hasta el momento,
podemos confiar en que estas investigaciones marcarán
un parteaguas en el manejo de las adicciones en los
años por venir, al poder desarrollar experimentalmente
una vacuna pentavalente contra la adicción a la morfina,
heroína, cocaína, nicotina y metanfetamina.
Conclusión
Deseo terminar haciendo algunas reflexiones sobre el
entrenamiento y competencia clínica para el tratamiento.
La mayoría de los estudiantes y residentes de medicina
y psiquiatría no han sido entrenados adecuadamente
para afrontar los problemas de los pacientes duales.
Como consecuencia, tales problemas están subdiagnosticados
y poco reconocidos, al igual que las experiencias
positivas en el tratamiento de los pacientes
duales, que pueden ayudar a los médicos a superar el escepticismo
frente a la patología dual. La enseñanza por
parte de clínicos competentes y expertos en patología
dual, y con experiencias positivas en el tratamiento,
son vitales en esta área.
Para cumplirlo, necesitamos formar a una generación
de médicos para que sean competentes en el diagnóstico.
Los cambios recientes en la enseñanza durante
la residencia de psiquiatría y el establecimiento de programas
de formación especializada pueden resultar muy
prometedores en el futuro. También considero menester
no sólo centrarnos en el área médica, sino formar
un equipo multi y transdisciplinario experto, donde
cada integrante pueda aportar desde su perspectiva
de abordaje profesional del problema de las adicciones
y la patología dual.
La gran mayoría de las instituciones académicas
cuentan con pocos profesionales en el área de adicciones,
capaces de formar profesionales clínicos en el
tema. El número de psiquiatras a nivel mundial es ínfimo:
hay 2.0 por cada 100 mil habitantes de población
general, aunque la cifra difiere dependiendo del con•
Tratamiento de los trastornos adictivos
tinente: en África es de 0.004; en América, de 2.60,
y en Europa, de 24.8. Además, estos datos son mucho
más desalentadores cuando valoramos el número de
psiquiatras respecto a cada diez mil pacientes psiquiátricos.
A nivel mundial la cifra es de 1.0; desglosando,
en África es de 0.34; en América de 2.60; en Europa de
8.0; y, notablemente, en Estados Unidos es de 20.
Estoy consciente de que aún quedan muchas dudas
por despejar, y que la complejidad del diagnóstico dual
es mucho mayor de lo que aquí enuncio. Sin embargo,
creo que esta aproximación inicial puede ser de utilidad
para aquellos profesionales que desarrollan su actividad
laboral con estos pacientes, que cada día son más
frecuentes, más complejos y, por ello, más necesitados
de un diagnóstico y tratamiento específicos. Deseo que
el interés del lector no decaiga y le motive a encontrar
respuestas no sólo en la bibliografía mundial, sino en la
razón de ser de nuestra profesión: nuestros pacientes.
Ricardo Iván Nanni Alvarado estudió la carrera de médico cirujano
en la Universidad Veracruzana, la maestría en administración
de servicios de salud en la Universidad Fidelitas de Costa Rica, y la
especialidad y subespecialidad en psiquiatría y adictología psiquiátrica,
respectivamente, en la Universidad Nacional Autónoma de
México (unam). Es profesor de posgrado para médicos especialistas
en las facultades de Medicina de la unam y en la de la Universidad
La Salle. Es director general adjunto del Centro Nacional para la
Prevención y el Control de las Adicciones de la Secretaría de Salud,
y presidente de la Central Mexicana de Servicios Generales de Alcohólicos
Anónimos, A. C.
ricardonanni@yahoo.com.mx
Lecturas recomendadas
Crawford, V. (1996), “Comorbidity of substance misuse
and psychiatric disorders”, Curr. Opin. Psychiatry 9:
231-234.
Hall, W. y M. Farrell (1997), “Comorbidity of mental disorders
with substance misuse”, Br. J. Psychiatry 171:4-5.
Kosten, T. R. y H. D. Kleber (1998), “Differential diagnosis
of psychiatric comorbidity in substance abusers”, J.
Subst. Abuse Treat. 5:201-206.
Lehman, A. F., C. P. Myers y E. Corty (1989), “Assesment
and classification of patientes with psychiatric and substance
abuse syndromes”, Hosp. Community Psychiatry
40:1019-1025.
Regier, D. A., M. E. Farmer, D. S. Rae y colaboradores
(1990), “Comorbidity of mental disorders with alcohol
and other drug use: results from epidemiologic catchment
area (eca)”, JAMA 264:2511-2518.
Ries, R. K. (1993), “The dually diagnosed patient with pshycotic
symptoms”, J. Addicti Dis. 12:103-122.
Ross, H. E., F. B. Glaser y T. Germanson (1988), “The
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Rounsaville, B. J., M. M. Weisman, H. D. Kleber y C. H.
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Rounsaville, B. J., M. M. Weisman, K. Crits-Christoph, C.
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684-690.

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Vol. 1. Nº. 2 - Julio 2014 - pp 157-163
Tratamiento cognitivo-conductual de un adolescente con trastorno de ansiedad
generalizada
Caridad Padilla Díaz

Práctica Privada
Resumen
Se presenta la intervención en el caso de un adolescente de 12 años de edad
con trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo es analizar los efectos
de la aplicación del tratamiento cognitivo-conductual dirigido a reducir el
número de preocupaciones, disminuir la activación psicofisiológica y reducir
las respuestas de escape. La evaluación se realizó mediante la Entrevista
Semiestructurada de los Trastornos de Ansiedad (ADISC-IV) y la Escala de
Depresión y Ansiedad para Niños Revisada (RCADS). Se aplicó un tratamiento
cognitivo-conductual que incluía como componentes entrenamiento en relajación,
reestructuración cognitiva, exposición en imaginación y en vivo, y
entrenamiento en habilidades sociales. Los resultados mostraron una mejoría
en relación a las preocupaciones del paciente y a su nivel de activación
psicofisiológica, y la eliminación de las respuestas de escape, según la
evaluación pretest-postest y el análisis de los registros semanales durante
la intervención. Este estudio aporta evidencias de la eficacia del tratamiento
cognitivo-conductual en un trastorno de ansiedad generalizada para
adolescentes.
Palabras clave: Adolescente, ansiedad generalizada, tratamiento cognitivo-
conductual.
Abstract
Cognitive-behavioral treatment of an adolescent diagnosed with generalized
anxiety disorder. We show the intervention with a 12-years old adolescent
diagnosed with generalized anxiety disorder. The main aim of this study is
presenting the effects of the behavioral treatment whose end is decreasing
the number of worries, reduce the psychophysiological activation and decrease
the escape behaviors. The assessment was carried out using the Anxiety Disorder
Interview Schedule for Children (ADISC-IV) and the Revised Child Anxiety and
Depression Scale (RCADS). The behavioral treatment included relaxation
training, behavior restructuring, imagination and in vivo exposure and social
skills training. The results showed improvements in the worries of the patient
and in his level of psychophysiological activation, as well as the reduction
of escape responses by means of the assessment carried out before and after
the treatment and the analysis of weekly records during the intervention. This
study shows new evidences of the effectiveness of behavioral therapy in
generalized anxiety disorder in adolescents.
Keywords: Adolescent, generalized anxiety, behavioral-cognitive treatment.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) fue incluido por primera vez en
el DSM-IV (APA, 1994) dentro de los trastornos de la infancia y la
adolescencia. Para el diagnóstico de TAG en población infanto–juvenil se
requiere que: (a) se experimente ansiedad y preocupación excesivas, asociadas
a síntomas somáticos como impaciencia, fatiga, irritabilidad, tensión
muscular, problemas de concentración y/o de sueño, (b) que lo haga ante un
amplio espectro de eventos y actividades que generalmente suelen ser
preocupaciones acerca del rendimiento escolar, el perfeccionismo, el estado
de salud propio y el de la familia o amigos íntimos, y las relaciones sociales,
y (c) que se prolongue como mínimo durante seis meses (APA 2000).
Se estima que entre un 15% y un 20% de la población infanto-juvenil tiene
algún trastorno de ansiedad, tratándose de uno de las demandas más frecuentes
en las Unidades de Salud Mental (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras,
2012). De acuerdo con los datos epidemiológicos en problemas de ansiedad, la
edad media de los niños que los padecen es 13 años. Respecto a las diferencias
en función del sexo, las niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos
los trastornos excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo (Rodríguez de
Kissack y Martinez-León, 2001).
La etiología del trastorno de ansiedad generalizada es desconocida; el origen
y mantenimiento de los trastornos fóbicos se conoce algo más (Sandín,Valiente
y Chorot, 2009). Son varias las causas que pueden dar lugar a un trastorno de
ansiedad. Los acontecimientos
Correspondencia:
Caridad Padilla Díaz. Clínica de Psicología.
C/Chavarco, 27, Bajo, CP: 02600, Villarrobledo (Albacete) - España.
E.mail: caridadpadilla@gmail.com
anxiety disorder
Tratamiento de un adolescente c on ansiedad generalizada
158
estresantes, el estilo educativo de los padres, el propio temperamento del
niño, la vulnerabilidad de cada niño, y los factores sociales y culturales
son factores que condicionan la aparición de trastornos de ansiedad en la
infancia según Echeburúa y Corral (2006).
Para la evaluación de los trastornos de ansiedad existen numerosos
instrumentos con buenos índices psicométricos en nuestro país. La Revised
Child Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y
Francis, 2000) es un autoinforme de gran interés por su aplicación en contextos
de clínica e investigación para población infanto-juvenil (Sandín et al.,
2009). En cuanto a las entrevistas diagnósticas, una de las más utilizadas es
la Anxiety Disorder Interview Schedule for Children (ADISC; Silverman y Albano,
1996).
En relación a los tratamientos del TAG, la terapia cognitivo-conductual,
con o sin componente familiar, es la intervención que se ha probado con mayor
grado de eficacia para niños y adolescentes siguiendo los criterios de la
Comisión de Expertos de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología
(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995).
Por ejemplo, el programa Coping Cat (Kendall, 1992) fue uno de los pioneros
en mostrar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual en niños con este
trastorno. En España se puede consultar el trabajo realizado por Orgilés,
Méndez, Rosa e Inglés (2003) sobre la eficacia de los tratamientos en el TAG
y en la ansiedad por separación en niños y adolescentes.
En este estudio se presenta el caso de un adolescente que cumple los
criterios diagnósticos para el trastorno de ansiedad generalizada (DMS-IV-TR,
APA 2000). El objetivo de este estudio es presentar los efectos de la
aplicación del tratamiento cognitivo-conductual con el fin de reducir el número
de preocupaciones, así como también disminuir la activación psicofisiológica
y reducir las respuestas de escape para mejorar la calidad de vida del
paciente.
Descripción del caso
Identificación del paciente
El paciente llamado Juan (nombre figurado) es un varón de 12 años de edad
que cursa 2º de E.S.O. en un instituto público de Castilla-La Mancha. La
familia del paciente está formada por el padre, la madre y por un hermano
varón de 14 años de edad. En el domicilio familiar conviven los cuatro
miembros.
Motivo de consulta
Juan viene a la consulta por padecer dolores abdominales frecuentes. Desde
hace varios meses, ante determinados acontecimientos (normalmente cuando tiene
un examen, o cuando piensa que tiene que hacer tareas importantes), el niño
llama desde el instituto a casa manifestando tener dolores abdominales que le
impiden seguir en clase y sentirse indispuesto. Normalmente ante dichos dolores
los padres aconsejan que el niño permanezca en el centro, ya que saben que
Juan quiere evitar la situación que le preocupa. En otras ocasiones lo recogen
del centro escolar y lo llevan a casa para que descanse, ya que con frecuencia
suele vomitar. Los días previos a dichos acontecimientos el paciente se muestra
nervioso, irritable, con dolor de cabeza y dolores abdominales, y suele dormir
mal. Aparte de estas situaciones, Juan manifiesta que siempre ha sido un niño
muy nervioso, preocupadizo, responsable y perfeccionista.
Esta información sobre las preocupaciones y la ansiedad experimentada junto
a la descripción de los padres, aporta información relevante sobre el problema,
mostrando indicios claros de que podría tratarse de un TAG, aunque se consideró
pertinente realizar una entrevista diagnóstica diferencial.
Juan comenzó a tener dolores abdominales y dolor de cabeza frecuente desde
hacía aproximadamente dos años ante determinados acontecimientos y
preocupaciones. Asegura que desde siempre ha sido una persona bastante
nerviosa. No sabe con seguridad cuándo fue el comienzo de estos estados de
ansiedad y preocupaciones, pero cada vez han ido repitiéndose con más
frecuencia. Además, Juan es muy perfeccionista y se exige bastante, sus notas
son excelentes y su rendimiento académico es muy bueno.
Respecto a las relaciones sociales, anteriormente en el colegio no solía tener
muchos amigos. Actualmente, en el instituto tiene algunos amigos y amigas;
compañeros de clase con los que se relaciona normalmente y con quienes se
muestra bastante adaptado. Además juega en el equipo de baloncesto del
instituto, aunque dice que le encantaría tener más amigos.
La relación con sus padres es muy buena. Su padre es muy exigente con él en
relación a sus notas y su comportamiento. Con su madre tiene bastante afinidad
y dice llevarse muy bien. Cabe destacar que la madre estuvo bajo tratamiento
farmacológico por depresión durante dos años, aunque en la actualidad se
encuentra bastante bien y ha dejado el tratamiento farmacológico. Con su
hermano mantiene del mismo modo muy buena relación. Esta era la primera vez
que recibía tratamiento psicológico.
Evaluación del caso
Para la evaluación de Juan se emplearon dos pruebas de ansiedad, el RCADS
(Chorpita, Yim, Moffitt, Umemoto y Francis, 2000) y la entrevista diagnóstica
ADISC-IV (Silverman y Albano, 2006), así como registros de observación. La
fuente de recogida de información fueron los padres y el propio Juan.
En primer lugar, se administró la escala RCADS (versión española de Sandín,
Valiente y Chorot, 2009). Se trata de un instrumento específico para evaluar
trastornos de depresión y ansiedad en población infanto-juvenil. Las
propiedades psicométricas sobre la fiabilidad en la versión española poseen
un nivel elevado de fiabilidad (alfa = 0.93). La fiabilidad de las diferentes
subescalas de la misma es buena debido a que los valores de los coeficientes
alfa se sitúan en torno a 0.80 (Sandín et al., 2009).
En segundo lugar, para realizar una valoración sobre la posible comorbilidad
con otros trastornos de ansiedad, se consideró pertinente aplicar la entrevista
ADISC-IV (Silverman y Albano, 1996) utilizando la versión validada en español
por Silverman y Sandín (2009). Los índices psicométricos muestran buenos
coeficientes de fiabilidad entre 0.63-0.80 para niños más pequeños y 0.71-
0.84 para jóvenes respectivamente. (Silverman, Saavedra y Pina, 2001).
Por último, le entregamos un Registro de preocupaciones y de Estimación de
las preocupaciones, siguiendo el patrón similar de Olivares, Piqueras y García-
López (2003), cuantificando la intensidad, la frecuencia y el grado de
autocontrol de las preocupaciones (Tabla 1).
Observamos que Juan obtiene una puntuación general por encima de la media
normativa en todas las subescalas de la RCADS, pero sobre todo destaca la
puntuación en la subescala ansiedad gene
159
ralizada (puntuación de 16 sobre la media en chicos de 7.7) seguida de la
subescala en ansiedad social (15 sobre la media en chicos de 10.7).
En la entrevista diagnóstica ADISC se prestó especial atención al apartado
del TAG, que incluye las preocupaciones, la estimación de la gravedad de esas
preocupaciones, así como de controlar o detener esas preocupaciones, el nivel
de interferencia y el nivel de alteración somática. Las preocupaciones estaban
relacionadas con el instituto (evaluaciones en clase de inglés y naturales,
los deberes, notas, exámenes, presentaciones en público, etc.) con una
estimación de gravedad de 8/10 y frecuencia casi diaria. Además, solía tener
preocupaciones acerca del futuro, seguidas de preocupaciones de su propia
salud y la salud de sus padres con estimación de gravedad de 7/10, así como
de sufrir algún accidente y/o a perder cosas importantes como los apuntes o
las llaves de casa con estimación de gravedad de 6/10 siendo bastante
frecuentes estos pensamientos. Por estos motivos, le cuesta concentrarse y
conciliar el sueño.
Tabla 1. Registro de preocupaciones y estimación de las preocupaciones
Día de la semana y Situación Preocupación Emoción

hora ¿Qué ocurre? ¿Qué pienso y qué ¿Qué siento?
hago para Ansiedad (0-10)
solucionarlo?

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adolescentes.
conductual.
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anxiety disorder
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paciente.
miembros.
Motivo de consulta
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solucionarlo?

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Práctica Privada
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anxiety disorder
158
1996).
paciente.
miembros.
Motivo de consulta
159

solucionarlo?

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conductual.
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Correspondencia:
anxiety disorder
158
1996).
paciente.
miembros.
Motivo de consulta
159

solucionarlo?

www.revistapcna.com
Vol. 1. Nº. 2 - Julio 2014 - pp 157-163
generalizada

Práctica Privada
Resumen
adolescentes.
conductual.
Abstract
Correspondencia:
anxiety disorder
158
1996).
paciente.
miembros.
Motivo de consulta
159

solucionarlo?

www.revistapcna.com
Vol. 1. Nº. 2 - Julio 2014 - pp 157-163
generalizada

Práctica Privada
Resumen
adolescentes.
conductual.
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Correspondencia:
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158
1996).
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