Tesis

FE
MODU
LO: PROCESO REP
CEDE: HOSPITAL DE L
PRO
CESO DE ATENCI
ENFERMERIA
ALUMNO:
PELAGIO QUINTA
DANIEL
FES ZARAGOZA
PRACTICA DE ENFERMERI II
PROFESORA: LIC.
MA. DEL CARMEN RODRIG
ESTRADA
CONTENIDO
PROLOGO 3
INTRODUCCION 4
JUSTIFICACIÓN 4
OBJETIVOS GENERAL 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5
MARCO TEORICO 5
FISIOPATOLOGÍA 9
CUADRO CLÍNICO 12
MEDIDAS DE DIAGNOSTICO 12
TRATAMIENTO MEDICO 13
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO MEDICO 15
HISTORIAL CLINICO 15
NOTA DE ENFERMERÍA 18
PLAN DE ATENCION 20
EVALUACION 32
PLAN DE ALTA 32
BIBLIOGRAFIA 33
HOSPITAL DE LA MUJER Página 2

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PROLOGO
En el disfrute mi segundo año de prácticas impartidas por la UMAN en el hospital de

la mujer, aprendí muchas cosas que me ayudaron a realizar este proceso de atención
de enfermería.
Durante mi estancia en el hospital los curse con el asesoramiento de la profesora

Rodríguez Estrada. Los libros que llevaba eran voluminosos creo que igual a los de
mis compañeros: anatomía, fisiología, el parto, fundamentos de enfermería, normas
de cuidados, psicología de la enfermera.
No era posible estudiar en dos o tres horas los capítulos de los libros mencionados
pero existían los apuntes de las clases impartidas por las maestras de la FES
ZARAGOZA y así acumule más conocimientos que me ayudaron a proporcionar un
cuidado integral.
Nunca he considera que enfermería es una carrera compleja que otras profesiones,
en todas el conocimiento debe ser obligación. En enfermería, el conocimiento crece
y crece. Aunque es “casi imposible” estar al día, pero al menos hay que intentarlo.

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En este último mes conocí a todo tipo de enfermeros que realizaban procedimientos
de diferente manera y comprendí uno de los sucesos más trágicos de nuestro tiempo,
que sabemos más que nunca acerca de los dolores y, del sufrimiento de las personas
y sin embargo, somos menos y menos capaces de responder a ellos y el personal de
poco dispone para entienden del sufrimiento.
En las intervenciones de enfermería (NIC) describe como disminuir el dolor pero me

di cuenta, que no describe la manera específica para cada persona, así que en la
mayoría de las ocasiones tuve que emplear medios externos a los libros y por lo
menos “tratar” lo que fuera posible para el bienestar propio de las personas.
Enfermería no puede quedar inmersa en el hermetismo, siempre faltaran datos

información. Necesitamos más innovación, nuevas cuestiones. “no nos conformamos
con menos”
Estamos diariamente con personas enfermas, personas con desorden psicológico, enfermería
dispone de las medidas necesarias para reconducirlos al orden.
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
INTRODUCCION
Durante una semana en el servicio de Clínica Materno Fetal del hospital de la mujer
se aplicó el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a una paciente llamada
Carmona Méndez Claudia de 30 años con diagnóstico de 31 semanas de gestación
más hipertensión arterial.
La finalidad de la realización de este caso clínico surgió de la necesidad de brindar atención

a las pacientes en el proceso reproductivo.
Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de

suma importancia para los profesionales de enfermería en la atención integral del
paciente.

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En este caso clínico el plan de atención de enfermería se realizó a través de la

recolección de datos, examen físico, elaborado de diagnóstico, panificación de las
acciones, ejecución de estas mismas y al finalizar se realizó una evaluacion de
estado de salud de la paciente.
JUSTIFICACIÓN
La necesidad de elaborar este proceso de atención de enfermería fue para detectar

los factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la
promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y
modificar estilos de vida.
Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento de

conocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2012-2013, contrarrestando la
dificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el uso
adecuado del NANDA, NIC y NOC.
OBJETIVOS GENERAL
Aplicar el proceso de atención de enfermería (P.A.E) a la señora Carmona Méndez

Claudia, femenino de 30 años de edad, ubicada en el Hospital de la Mujer en el
servicio de Clínica Materno Fetal.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Realizar exámenes físicos.

 Criterio de valoración según patrones funcionales de salud.
 Identificar las necesidades y problemas del paciente.
 Aplicar el plan de atención de enfermería (P.A.E).
MARCO TEORICO
ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON
El corazón es la bomba muscular que proporciona la energía necesaria para mover

la sangre a través de los vasos sanguíneos (2). Tiene aproximadamente el mismo

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tamaño que el puño, pero no la misma forma. Mide aproximadamente de 12cms de

largo, 9 de ancho y 6 de espesor. Tiene un peso promedio de 250g y 300g en mujeres
y hombres adultos respectivamente.
Este órgano se localiza en el mediastino, una masa de tejido que se extiende desde
el esternón hasta la columna vertebral y entre los pulmones (1). Descansa sobre el
diafragma y dos terceras partes se encuentran a la izquierda de la línea media del
cuerpo. Descansa sobre el diafragma y dos terceras partes se encuentran a la
izquierda de la línea media del cuerpo.
CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA
El corazón bombea sangre dentro de dos circuitos cerrados: la circulación sistémica

o general y la circulación pulmonar (1). El lado izquierdo del corazón es la bomba de
la circulación sistémica, recibe sangre rica en oxígeno desde los pulmones y la eyecta
hacia la aorta. Todos los órganos reciben la sangre que pasa por esa arteria
exceptuando los pulmones, que reciben la sangre de la circulación pulmonar.
El lado derecho del corazón es la bomba de la circulación pulmonar, que recibe la

sangre pobre en oxígeno que proviene de los órganos y la envía a los pulmones para
que libere el dióxido de carbono y se cargue nuevamente con oxígeno.
SISTEMA DE CONDUCCIÓN
El corazón tiene una red de fibras musculares cardiacas especializadas llamadas fibras
automáticas.
Ellas se encargan de realizar la actividad eléctrica intrínseca y rítmica que permite al

corazón latir.
Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez

disparan las contracciones cardiacas (1). En general se dice que tienen dos funciones
importantes (1):
• Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica

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• Forman el Sistema de Conducción para que cada excitación progrese a través del
corazón
EL CICLO CARDIACO
El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo

cardiaco entre un latido y otro (4). Las aurículas y los ventrículos se contraen y relajan
alternadamente trasladando la sangre a través de las cámaras o hacia la aorta y el
tronco pulmonar. Se divide en dos fases (4):
Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre.
Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que contienen.
Se dice que la diástole es un proceso pasivo (que no gasta energía) mientras que la
sístole es un proceso activo donde las fibras miocárdicas gastan energía (5).
La sístole auricular se lleva a cabo cuando las aurículas se contraen mientas que los
ventrículos están relajados (1). Como se indicó anteriormente, esta contracción
ocurre como resultado del potencial de acción iniciado por el Nodo Sinoauricular.
Durante este proceso se mueven 25 ml de sangre que terminan de llenar los
ventrículos (1). Es importante indicar que 105 ml de sangre pasaron de las aurículas
a los ventrículos durante una fase de llenado rápido poco antes de la sístole auricular.
Ambas válvulas auriculoventriculares (trícuspide y mitral) se encuentran abiertas en
este momento. Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole ventricular.
La sístole ventricular se lleva a cabo cuando los ventrículos se contraen mientras que
los atrios se relajan (1). Esta contracción ocurre como resultado del potencial de
acción que viaja a través del Haz de His y las Fibras de Purkinge. La presión en el
interior de los ventrículos sube y las válvulas auriculoventriculares se cierran. Durante
aproximadamente 0.05 segundos, tanto las válvulas semilunares como las
auriculoventriculares se encuentran cerradas. (1) (4).
Cuando la presión del ventrículo derecho se eleva sobre la presión del tronco
pulmonar (20 mm Hg aproximadamente) y la presión del ventrículo izquierdo se eleva
sobre la presión de la arteria aorta (80 mm Hg aproximadamente), las válvulas

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semilunares se abren y la sangre fluye hacia afuera del corazón (1). Algunos autores
argumentan que las presiones para abrir las válvulas semilunares es de 120 mm Hg
para la aortica y 80mm Hg para la pulmonar (4).
Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular.
Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la

aorta y el tronco pulmonar tiende a retornar y esto produce el cierre de las válvulas
semilunares.
Durante la contracción isovolumétrica del ventrículo, los atrios comienzaron a llenarse

de sangre nuevamente a la espera de la apertura de las válvulas
auriculoventriculares. Cuando la cantidad de 6 sangre sobrepasa cierto límite, las
válvulas tricúspide y mitral se abren y el llenado rápido ventricular inicia.
RIÑON
El riñón es un órgano par, cada uno aproximadamente de 12 a 13 cm de longitud
según su eje mayor y unos 6 cm. de anchura, 4 de grosor, siendo su peso entre 130
y 170 gr ; apreciándose dos áreas bien diferenciadas : una más externa, pálida, de 1
cm de grosor denominada cortical que se proyecta hacia el hilio renal formando unas
columnas, denominadas de Bertin, que delimitan unas estructuras cónicas en número
de 12 a 18 con la base apoyada en la corteza y el vértice dirigido al seno renal, y que
constituyen la médula renal, en situación retroperitoneal, al nivel de la última vértebra
torácica y primera vértebra lumbar (3).
El riñón derecho está normalmente algo más bajo que el izquierdo. El polo superior
toca el diafragma y su porción inferior se extiende sobre el músculo iliopsoas. La cara
posterior es protegida en su zona superior por las últimas costillas. El tejido renal está
cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota, que es de tal consistencia que
es capaz de contener las extravasaciones sanguíneas y de orina, así como los
procesos supurativos. Medialmente, los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios
penetran en cada riñón a nivel de su zona medida, por el hilio. Detrás de los vasos
sanguíneos, la pelvis renal, con el uréter, abandonan el riñón. La sangre es
suministrada por medio de la arteria renal, que normalmente es única, y que se
ramifica en pequeños vasos que irrigan los diferentes lóbulos del riñón.

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Los riñones reciben por minuto aproximadamente una cuarta parte del flujo cardiaco
(4). Una vez la arteria ha penetrado en el riñón, se ramifica a nivel del límite entre
corteza y médula del riñón, desde donde se distribuye a modo de radios en el
parénquima. No existen comunicaciones entre los capilares ni entre los grandes
vasos del riñón. Las arterias arciformes irrigan la corteza y dan lugar a numerosas
pequeñas arteriolas, que forman múltiples pelotones sanguíneos, los glomérulos.
FISIOPATOLOGÍA
Fisiopato
Sistema Nervioso
Central
Sin embargo, la presión arterial

La capacidad de los tejidos de
puede incrementarse hasta cifras a
regular su propio flujo sanguíneo recibe
el nombre de autorregulación a un las que no puede funcionar la
grado constante, bajo los límites amplios autorregulación.
de presión arterial.
Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre

fuga de plasma y eritrocitos hacia el espacio extravascular,
proceso que puede dar por resultado hemorragia
intracraneal franca.

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Ojos Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina

como ceguera cortical.

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La preeclampsia severas puede sobrevenir edema

Sistema
pulmonar el cual puede ser cardiogeno o no y suele ocurrir
Pulmonar
después del parto.
Una de las complicaciones más

En algunos casos puede estar severas es la aspiración del contenido
relacionado
c con administración excesiva gástrico, pues puede ocasionar la
de líquido o demora en la movilización muerte a causa de asfixia por
de líquido extravascular. taponamiento de las vías respiratorias
principales con partículas de materia, o
neumonitis clínica por aspiración de
acido gástrico.
En las pacientes preeclamsicas esta reducido el

volumen plasmático. No sobreviene expansión
Sistema
fisiológica normal del mismo, probablemente a causa
Cardiovascular
de vasoconstricción generalizada, fugas capilares o
algún otro factor.
Existen afecciones con los depósitos de fibrina a

lo largo de las sinusoides hepáticos como única
Hígado manifestación, hasta la rotura del hígado. Dentro de
tales extremos se encuentra el síndrome de hellp e
infarto hepático.
La lesión carac terística de la preeclamsia recibe

Riñones
el nombre de glomeruloendoteliosis, y es una
hinchazón del endotelio capilar glomerular que
disminuye la perfusión.

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La anormalidad más común es la

trombocitopenia,
Sangre
Las concentraciones de fibrinógeno

aumentan en la preeclamsia en comparación con
las pacientes normo tensas
El síndrome de Hellp
describe a pacientes que
Los valores bajos de fibrinógeno en caso sufren de, elevación de
de preeclamsia y eclampsia suele enzimas hepáticas y
acompañarse de desprendimiento prematuro plaquetas bajas.
de la placenta o pérdida fetal.
Arteriosis aguda
Placenta
En consecuencia el feto está sujeto a

Se caracteriza por
un flujo sanguíneo intervelloso insuficiente
necrosis fibrinoide en la pared
desde el principio lo cual retrasa el
arterial, lo cual produce in
crecimiento o parto feto muerto.
infarto placentario.

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DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA:
Como signo: Significa la elevación de los valores tensiónales por encima de los
aceptados como normales.
Como Enfermedad Hipertensiva: Al síndrome constituido por los signos y síntomas

derivados de esta situación, con repercusión especial sobre algunos órganos
blancos. (SNC, Corazón, Riñones y Sistema Vascular Periférico).
Fisiopatología: es una manifestación aislada de diversos trastornos que afectan los

mecanismos homeostáticos cardiovasculares.
Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se

asocia con la proteinuria y edema ocurre primordialmente en las nulíparas después
de la semana 20 de gestación y cerca del termino La hipertensión se define como la
presión arterial igual o mayor de 140/90 mm hg. La proteinuria se define como una
excreción de 300 mg o más en una muestra de 24 hrs. o 30/dl en una muestra
aleatoria.
CUADRO CLÍNICO
DATOS OBJETIVOS
Presión arterial elevada basal y proteinuria.
DATOS OBJETIVOS
Presencia de cefalea, dolor epigástrico, presencia de edema en pies, irritabilidad,

tención emocional.
MEDIDAS DE DIAGNOSTICO
SIGNOS Y SINTOMAS

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Hipertensión: Esta es el criterio más importante para el diagnóstico de preeclampsia

y también puede ocurrir de manera súbita. Muchas primijestas jóvenes tienen
lecturas de presión arterial de 100 a 120/60 a 70 mm Hg durante el segundo trimestre.
Debe considerarse grave el aumento de 15 mm Hg en la presión diastólica o de 30
mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas pacientes, la presión arterial a de 15 mm
Hg en la presión diastólica o de 30 mm Hg en la sistólica. Por tanto, en estas
pacientes, la presión arterial de 120/80 mm Hg puede iniciar hipertensión relativa. La
presión arterial a menudo es lábil; disminuye durante el sueño en con el sueño y
aumenta con el sueño en preeclamsia grave.
Proteinuria: Es el último de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir preeclampsia

sin proteinuria. La mayoría de las pacientes proteinurias tendrán
glomeruloendoteliosis en la biopsia renal. La proteinuria en caso de preeclampsia
indica peligro para el feto.
Edema: Es un fenómeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la

preeclampsia puede ocurrir sin edema. El uso del edema como criterio para definir la
preeclampsia es motivo de controversia.
CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA:
La preeclampsia y eclampsia es una enfermedad multisistemica con diversos grados

de presentación clínica. Una paciente puede tener convulsiones eclámpticas: otra,
disfunción de hígado y retraso en el incremento intrauterino; otra, edema pulmonar;
otra, desprendimiento prematuro de la placenta e insuficiencia renal y otra, a cistitis
y anasarca.
DATOSDE LABORATORIO
Los valores de hemoglobina y hematocrito pueden incrementarse a causa de

hemoconcentración o, en los casos más graves puede haber anemia secundaria a
hemolisis y a menudo hay trombocitopenia. Quizás se detecten productos de
desdoblamiento de la fibrina y disminución de los factores de coagulación. El ácido
úrico suele exceder los 6 mg/dL. La creatinina sérica suele ser normal (0.6 a 0.8
mg/dL), pero puede elevarse en la preeclampsia grave. Aunque se produce
trastornos hepáticos casi 10 % de las pacientes, la bilirrubina por lo general se

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encuentra por debajo de 5 mh/dl y las aspartato aminotransferasapor debajo de los

500 UI. En el análisis general de orina revela proteinuria y en ocasiones, cilindros
hialinos.
TRATAMIENTO MEDICO
• Se han suscitado controversias sobre si el flujo sanguíneo uteroplacentario se

autorregular o no. La mayor parte de las pruebas indican que los vasos
uterinos se dilatan al máximo en todo el momento. Por tanto, la mayoría de
los médicos consideran que las reducciones de la presión arterial materna
tienden a disminuir el riesgo uteroplacentario, y aconsejan precaución
respecto a los tratamientos que disminuyen de manera muy precipitada la
presión arterial media. Suelen administrarse antihipertensivos si la presión
diastólica excede los 110 mm hg. La finalidad es conservar la presión
diastólica en los límites de 90 a 100 mm hg.
MEDICAMENTOS:
• Hidralacina: el fármaco de elección es un vasoconstrictor arteriolar directo que

produce una descarga simpática secundaria mediada por barro receptores, y
ocasionar taquicardia y aumento de gasto cardiaco. Este efecto es importante
porque incrementa el flujo sanguíneo uterino y mitiga la respuesta
hipotensora, de modo que dificulta la administración de otra dosis. Cuando
ocurre desaceleración tardía de la frecuencia cardiaca fetal después de
administrar hidralacina, debe administrarse una carga de líquidos y oxígeno,
cambiar de posición a la paciente hacia uno de los costados e interrumpir la
oxitocina. La dosis es de mg iv cada 15 a 20 min. La hidralazina será eficaz
para controlar la presión arterial en más de 95% de los casos de eclampsia.
• Labetol: Este es un b bloqueador no selectivo y un agente bloqueador no

selectivo y un agente bloqueador adrenérgico posinaptico que puede
obtenerse para administración oral e intravenosa. El labetalol intravenoso se
administra cada 10 min como sigue la primera dosis es de 20 mg la segunda
es de 40mg y las subsecuentes es de 80 mg hasta acumular las 300 mg. O
controlar la presión. La experiencia indica que es bien tolerado por la madre
y el feto, pero se requiere mayor experiencia con este agente.

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• Nifedipina: Bloqueador del canal de calcio, puede administrarse de acuerdo

con la técnica de mordedura y deglución para administrarse para disminuir la
presión arterial rápidamente es un vasodilatador arterial rápidamente. Es un
vasodilatador arteriolar potente cuyo principal problema es la hipotensión
severa. Por este motivo es preferible no usarla en pacientes con retraso en
el crecimiento intrauteriono o con patrones anormales de frecuencia cardiaca
fetal. La hipotensión grave puede revertirse mediante la administración de
volumen o calcio intravenoso. Aunque la nifedipina parece tener mucho
potencial, su uso en el embarazo requiere de estudios adicionales
• Nitroprusiato: Este produce grados iguales de vasodilatación en las arterias y

venas, sin efectos sobre el sistema nervioso autónomo o central. Su acción se
inicia a los 1.5 a 2 min. El máximo efecto ocurre al minuto. Se puede dosificar
frente a un bloqueo epidural segmentario para el trabajo de parto o cesaría.
• Trimetafan: Los analgésicos emplean este bloqueador emplean este

bloqueador ganglionar, principalmente para disminuir la presión arterial antes
de la laringoscopia e intubación para la anestesia general. Un efecto
secundario fetal informado es ileo meconial.
• Nitroglicerina: Administrada por vía intravenosa es un vasodilatador

predominante vénula que parece ser seguro para el feto. Es solo
antihipertensivo de poder moderado.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL
TRATAMIENTO MEDICO
TOMA DE MUESTRAS DE SANGRE
Las técnicas para recoger muestras de sangre son todo el tipo de procedimientos
que permiten la recolección de muestras sanguíneas para el posterior análisis de la
sangre en el laboratorio. Algunos de los objetivos de la recolección de muestras de
sangre son el conocer elementos que normalmente se encuentran en la sangre de la
gestante para determinar si hay presencia de elementos tóxicos u otras sustancias
nocivas, el vigilar y controlar el equilibrio ácido-base en la gasometría venosa y/o
aislar agentes infecciosos en los estudios bacteriológicos.

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HISTORIAL CLINICO
1.1 Datos personales
Nombre: Carmona Méndez Claudia

Domicilio: Calzada hidalgo Manzana 8, Lote25 Arbolitos Zalostoc Ecatepec código
postal 55310
Edad: 30 años Fecha de Nacimiento: 19/06/1982 Lugar de nacimiento: DF
Estado civil: Soltera Familiar más cercano: Padre Pablo Carmona Hernández
Número telefónico: 57
2.1 Datos de ingreso
Causa de ingreso: Consulta pre natal. Fecha de ingreso: 9 de diciembre 2012
Procedente del servicio: Consulta externa
Diagnóstico: Gesta I Embarazo de 24.4 semanas de gestación hipertensión arterial

crónica
3.1 Constantes vitales
T.A: 158/ 102 Temperatura: 36.8 F.R: 18 F.C: 74
4.1 Respuesta neurológica
Estado de conciencia: Consiente y orientada
5.1 Necesidad de oxigenación
Características de la frecuencia respiratoria: Eupnea
Características de la frecuencia cardiaca: Rítmica

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Factores que alteran la función respiratoria: No
6.1 Higiene personal
Aspecto de higiene: Bueno Hábitos de higiene: Ducha diaria
Factores que modifican la necesidad de higiene: Reposo en cama
Dependencia para el arreglo personal: Independiente
7.1 Eliminación intestinal
Hábitos de eliminación depuración al día

Factores que modifican el patrón: Reposo Dependencia para la eliminación:
Parcial
8.1 Eliminación urinaria
Hábitos de eliminación: 6-7 micción/ al día Sondaje vesical: No
9.1 Nutrición
Hábitos: 3 Comidas al día Intolerancia a los alimentos No
Estado de la boca: Adecuado
Dependencia para alimentarse: Parcial
10.1 Actividad y ejercicio
Hábitos: Camia mucho
Factores que modifican el patrón de la actividad: Reposo en cama
Estado de la piel: Adecuado
11.1 Sueño y descanso

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Hábitos: 7 horas al día Ayuda para dormir: No
Necesidad de calmantes: No
12.1 Seguridad y protección
Factores de riesgo de lesión física: No
13.1 Auto concepto/auto-estima
Imagen de sí mismo: Buena
14.1 Necesidad psico- social
Recibe visitas: Si
Actitud hacia la visita: Positiva
Actitud de la visita hacia el enfermero: Positiva

15.1 Sexualidad/ reproducción
Primigesta
Menarca: 16 años. Ritmo: Cada 28 días. Duración: 1 día.
Método de planificación Familiar antes del Embarazo: Condón
Método de planificación Familiar Planeado a utilizar post-parto: Hormonales
SDG: 31.
Número de parejas sexuales: (1)
Exploración Mamaria: ( ) ¿Cada cuándo?: Cada mes. Mastografía: ( )
¿Hace cuánto?: No realizada.
Asistencia a control Médico: Prenatal: Número de Consultas: 6

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Presenta alguna molestia durante el embarazo: (Hipertensión arterial alta)
NOTA DE ENFERMERÍA
Paciente femenino, Alerta y orientada a persona, lugar y tiempo. Angustiada.

Conducta adecuada a la situación. Pupilas iguales y reactivas a la luz. Explicación
verbal y comprensible. Memoria intacta.
Color de piel dentro de lo normal en el paciente. Piel caliente e integra. Mucosas

húmedas.
Respiraciones 20/1 minuto en reposo. Respiración tranquila y regular. Sin sonidos

adventicios.
Pulso periférico palpable. Frecuencia cardiaca de 82/1 minuto.
Abdomen globoso por útero gestante. Movimientos fetales 2 cada 5 minutos.

Ausencia de dolor a la palpación.
Venoclisis en miembro torácico derecho, corto del número 17, limpia con solución
fisiológica de 500 ml. Para mantener una vía permeable.
Deglución sin toser ni atragantarse con líquidos y sólidos. Tolera la dieta prescrita
sin nauseas ni vomito. Deposiciones dentro de su pauta y consistencia habitual.
Ausencia de sangrado tras-vaginal. Capas de vaciar la vejiga sin disuria. Ausencia

de distención vesical la micción. Refiere orina color ámbar.
Arco de movilidad activo en todas las extremidades, ausencia de parestesias,
edematizacion en las extremidades inferiores.
Se le administran antihipertensivos.
Muestra tolerancia a los medicamentos.
Se queda en observación

PLAN DE ATENCION
Paciente: Carmona Méndez Claudia Edad 30 años Estado civil: Soltera
Diagnostico medico: Embarazo de 31 SDG x FUM HAS
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA : ( NANDA )
Riesgo de disfunción neurovascular periférica (placentaria)

R/C: Deficiencia secundaria al vasoespasmo o posible desprendimiento prematuro de placenta normoinsertada
Resultado esperado: Riesgo de disfunción neurovascular periférica
INTERVENCIÓN (NIC): Regulación

e hemodinámica FUNDAMENTACIÓN
Acciones:
Reconocer la presencia de alteraciones de la presión Reconocer y confirmar el diagnóstico médico .
sanguínea.
Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiaco y pu lsos. La presión arterial puede variar cada hora; se eleva como
resultado de una mayor resistencia vascular periférica por
vasoconstricción periférica y espasmo arteriola.
Alentar a la mujer para que s e coloque en decúbito lateral El decúbito lateral evita la presión sobre la vena cava y mejora la
izquierdo. perfusión placentaria.
Reportar signos de desprendimiento prematuro de placenta El vaso espasmo y la presión arterial elevada aumentan el riesgo
como hipersensibilidad uterina, hemorragia vaginal, cambios prematuro de la placenta normo insertada.
en la frecuencia cardiaca fetal, dolor abdominal continuo.
Debido a la perdición placentaria reducida por el vaso espasmo,
Si se inicia el trabajo de parto, vigilar al feto mediante un el feto puede tener dificultades para tolerar la tensión del trabajo
cardiotocografo. Reposar la presencia de desaceleraciones. de parto y en ocasiones es necesario recurrir a la cesaría.
Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno
IINDICADOR: Perfusión tisular periférica
PATRÓN ALTERADO 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesiones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin
tensión reactiva y prueba con tensión negativa
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PRACTICA DE ENFERMERI IIDIAGNOSTICO DE NDA)

ENFERMERIA : (NA
Dx de Enfermería: Riesgo de deterioro de la función hepática
R/C: Desarrollo de anormalidades hepáticas secundarias al HTA
RESULTADO ESPERADO (NOC): Perfusión tisular: órganos abdominales
FUNDAMENTACIÓN
IN TERVENCIÓN (NIC): Monitorización de líquidos
Acciones:
Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrios de liquidos La hipertensión se refiere a hemolisis de eritrocitos (con signo
(patología hepatica) de anemia), elevación de las enzimas hepáticas por daño
hepático (con ictericia) y reducción de la cuenta plaquetaria
debida al vasoespasmo.
Valorar niveles de albumina y proteína total en suero.
Observar color, cantidad y gravedad de la orina
Reportar los signos de anemia hemolítica, incluyendo palidez,

fatiga y disnea.
Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed.

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Grave – Sustancial – Moderado –PRACTICA
Leve - Ninguno
DE ENFERMERI II
INDICADOR: Pruebas de la función hepática

EVALUACION: La mujer no desarrolla lesiones por el desarrollo de complicaciones, lo que se traduce en hemoglobina norma, ausencia de signos
de anemia, pruebas de funcionamiento hepático normales y cuenta plaquetaria adecuada.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA : (NANDA)
Dx de Enfermería: Exceso de volumen de líquidos
M/P: Edema. R/C: Salida de líquido del espacio extravascular secundaria al vasoespasmo.
RESULTADO ESPERADO (NOC): Exceso de volumen de líquidos.
INTERVENCIÓN (NIC): Manejo de líquidos FUNDAMENTACIÓN

Acciones:
Pesar a diario y controlar la evolución. El aumento de peso y el edema son consecuencia de la
retención de sodio y agua.
Realizar sondaje vesical si procede .
En la HAS hay reducción del flujo plasmático renal y de la
filtración glomerular. Si la oliguria aumenta, es un signo de
que la situación empeora.
Evaluar la ubicación y extensión del edema.

La disminución de la presión coloidosmotica del plasma
provoca salida del líquido del espacio intravascular al
extravascular.
Mantener reposo en cama.
El reposo en cama eleva la filtración glomerular.
Actualmente se aconseja una ingestión normal de sal, pero la

Mantener una ingesta normal de sal de (4 a 6g en 24 horas). ingestión excesiva puede empeorar la situación.
Grave – Sustancial – Moderado – Leve – Ninguno
INDICADOR: Equilibrio hídrico
EVALUACION: El edema de la paciente no aumenta, el gasto urinario permanece normal.

Dx de Enfermería: Riesgo de lesión
R/C: posibilidad de convulsiones secundaria al vasoespasmo o edema cerebral
RESULTADO ESPERADO (NOC): Riesgo de lesión
INTERVENCIÓN (NIC): Cuidados que apoyan la protección contra FUNDAMENTACIÓN

peligros
Acciones:
La mujer debe mantenerse bajo observación constante en su
Proporcionar una cama de baja altura, si resulta posible.
estado de alerta, y signos de convulsión.
Vigilar el régimen del fármaco.
Explicarle al paciente las medicaciones y sus efectos secundarios.
Mantener un dispositivo de aspiración en la cama.
Ordenar a la paciente que llame si presenta síntomas prodrómicos.
Grave – Sustancial – Moderado – Insignificante
INDICADOR: Control de las convulsiones

Descuido personal
R/C: Falta de conocimientos relación con la HTA tratamiento y consecuencias para ella y el feto.
Resultado esperado: Conocimiento: control de la hipertensión
INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza: procedimiento/ tratamiento FUNDAMENTACIÓN
Acciones:
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado La enfermedad y hospitalización durante el embarazo
suele ser una situación no prevista que puede alterar la
Explicar el propósito del procedimiento
vida de la pareja. Gracias a una información completa,
informar a la paciente sobre la forma en que puede ayudar a la puede comprender mejor la situación y sus
consecuencias.
recuperación
Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el
procedimiento/tratamiento y a la zona de espera, si resulta posible.
INDICADOR: Estrategias para manejar el estrés
EVALUACION: El feto tolera la tensión del estado materno sin sufrir lesi ones, lo que se traduce en un crecimiento intrauterino normal, pr ueba sin
Dx de Enfermería: Ansiedad
M/P: Enfermedad R/C: Factores estresantes.
Resultado esperado: Ansiedad
INTERVENCIÓN (NIC): Disminución de la ansiedad FUNDAMENTACIÓN
Acciones: La enfermedad y hospitalización es un proceso que

puede ser un proceso complejo que puede generar
estrés por la preocupación de la salud
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar
Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico,
tratamiento y pronostico
Ayudar a la paciente a identificar la situaciones que precipitan la
ansiedad
Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados
INDICADOR: Bienestar personal
PATRÓN ALTERADO 10: Adaptación - tolerancia al estrés
Dx de Enfermería: Deterioro de la deambulación
M/P: Limitaciones de movimientos, dificultad para caminar y para realizar las actividades de la vida diaria. R/C: Malestar
Resultado esperado: Deterioro de la deambulación
INTERVENCIÓN (NIC): Enseñanza de la actividad FUNDAMENTACIÓN
Acciones:
Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de Una evaluación del estado de la mujer, nos permitirá
actividad/ ejercicio y reposo anticiparnos a la enseñanza de las actividades
Enseñar a la paciente como controlar la tolerancia a la Hacer partícipe a la mujer de su autocuidado hará factible el
trabajo y se recepcionaran métodos de trabajo.
actividad/reposo
Ayudar a la paciente a alternar correctamente los periodos de
descanso y actividad
Incluir a la familia/ ser querido, si resulta apropiado La familia es de gran apoyo para la mujer
INDICADOR: Ambular
PATRÓN ALTERADO 4: Actividad - ejercicio

Dx de Enfermería: Impotencia
M/P: Expresa recursos económicos limitados R/C: R ecursos limitados
Resultado esperado: Impotencia
INTERVENCIÓN (NIC): Gestión de casos FUNDAMENTACIÓN
Acciones:
Evaluar en forma continua el progreso hacia los objetivos fijados
Identificar los recursos y/o los servicios necesarios La atención pre natal está disponible a bajo costo en las
clínicas de salud comunitarias
Proporcionar asistencia directa según las necesidades
Fomentar actividades de toma de decisiones adecuadas en el El Conocimiento de los recursos disponibles aumentara la
paciente y/o familia capacidad de la mujer para seleccionar los que cubran mejor
sus necesidades
Facilitar el acceso a servicios sanitarios y sociales necesarios Algunas comunidades tienen programas de preestamo para
las necesidades materiales
INDICADOR: Participación en las decisiones sobre la asistencia sanitaria
PATRÓN ALTERADO 11: Valores - creencias
EVALUACION
• El estado de conciencia de la paciente no cambia y la paciente no cambia

y la paciente no tiene convulsiones.
• El feto no muestrea signos de alteración necesidades metabólicas

fisiológicas son mínimas.
• La perfusión tisular es máxima.

• Las lecturas de PA se mantienen altas.
PLAN DE ALTA
• Se hará hincapié en la importancia de periodos de reposo planificados.

• Hacer hincapié en la importancia de asistir a las citas con el médico.
• Explicar el nombre de los medicamentos, sus dosis, el momento de
administración, los objetivos y los efectos secundarios.
• Explicar la necesidad de evitar la toma de medicamentos sin receta sin la

aprobación del médico.
• Explicar la necesidad de modificar o restringir la actividad según las

indicaciones.
• Enseñar a la paciente como comprobar las proteínas en orina, si procede.
• Analizar los síntomas que puedan indicar la progresión de la presión alta

como visión borrosa, dolo, epigástrico, aumento de edema, disminución
de movimientos fatales.
• Valorar la necesidad de ayuda domicilaria y planificar (preparación de

comida, limpieza, y cuidado del niño).
• Valorar el plan de transporte al hospital, considerando si es necesario

aportar un técnico en urgencias y teniendo en cuenta el cuidado del niño.
INFORMACION AL PACIENTE/ FAMILIA
• Se debe instruir al paciente para que continúe tomando el medicamento

incluso se siente bien. La interrupción brusca puede producir una
hipertensión de rebote.
FES ZARAGOZA
• Debe estimularse a la paciente para que cumplan con las intervenciones

complementarias para tratar la hipertensión (reducir el peso, dieta baja en
sodio, ejercicio regular, abandono del tabaco, moderación en el consumo
de alcohol, y tratamiento del estrés).
• Es necesario enseñar a la paciente y su familia la técnica adecuada para
vigilar la presión arterial y advertirles que la comprueben todas las
semanas e informen si encuentran cambios importantes.
• Hay que aconsejar que los cambios de postura se realicen con lentitud
para minimizar la hipotensión ortostatica. La paciente tiene que saber que
el ejercicio y el calor ambiental puede potenciar los efectos hipotensores.
• Debe de advertirse al paciente que consulte con el profesional de la salud
antes de tomar cualquier medicación OTC, sobre todo los remedios para
resfriados.
• También se debe de comunicar al profesional de la salud que atienda al
paciente el tratamiento que sigue antes de iniciar cualquier otro.
• Hay que insistir en la importancia de los estudios de seguimiento para
controlar los progresos.
EVALUACION Y RESULTADOS ESPERADOS
• Disminución de la presión arterial.
BIBLIOGRAFIA
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Panamericana.
México DF. México 2006.
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(8) Alan H. Decherney. Diagnosticos y tratamiento ginecoobstetrico, Editorial

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HOSPITAL DE LA
Página 33
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Umiversidad Auntonoma Metropolitana, unidad Xochimilco.
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enfermería Editorial McGraw – Hill Intaremericana.
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McGraw –
Hll
(12) Normas de cuidados de pacientes. Marial del Carmen Huber Alonso.
Editorial
Harcourt océano. Barcelona España 2001
Página
HOSPITAL DE LA MUJER
34

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZON

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CIRCULACIÓN PULMONAR Y SISTÉMICA

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Estas fibras generan potenciales de acción en forma repetitiva y éstas a su vez

• Actúan como marcapasos determinando el ritmo de la excitación eléctrica

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El ciclo cardiaco se define como el conjunto de hechos que ocurren en el músculo

Diástole o rejalación: en la cual la aurícula o el ventrículo se llena de sangre.

Sístole o contracción: en la cual la aurícula o el ventrículo expulsan la sangre que contienen.

HOSPITAL DE LA MUJER Página 7

Simultáneamente a este proceso se está dando la diástole auricular.

Cuando la mayor parte de la sangre ha sido expulsada, la sangre contenida en la

Durante la contracción isovolumétrica del ventrículo, los atrios comienzaron a llenarse

HOSPITAL DE LA MUJER Página 8

Sin embargo, la presión arterial

grado constante, bajo los límites amplios autorregulación.

Se abren las uniones endoteliales apretadas y ocurre

HOSPITAL DE LA MUJER Página 9

Ojos Pueden ocurrir tanto desprendimiento grave de retina

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La preeclampsia severas puede sobrevenir edema

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En las pacientes preeclamsicas esta reducido el

Existen afecciones con los depósitos de fibrina a

La lesión carac terística de la preeclamsia recibe

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La anormalidad más común es la

Las concentraciones de fibrinógeno

En consecuencia el feto está sujeto a

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DEFINICION DE LA PRESION ARTERIAL ALTA:

Como Enfermedad Hipertensiva: Al síndrome constituido por los signos y síntomas

Fisiopatología: es una manifestación aislada de diversos trastornos que afectan los

Los estados hipertensivos de embarazo consisten en preclamsia y eclampsia, se

Presión arterial elevada basal y proteinuria.

Presencia de cefalea, dolor epigástrico, presencia de edema en pies, irritabilidad,

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Hipertensión: Esta es el criterio más importante para el diagnóstico de preeclampsia

Proteinuria: Es el último de los signos en desarrollarse, y puede ocurrir preeclampsia

Edema: Es un fenómeno frecuente en las mujeres con embarazo normal, y la

CUADRO CLINICO DIFERENTE EN CRISIS DE PREECLAMPSIA:

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