BONO DE ATENCION (Web)

RUT Contratante : 14.052.774-2 Nombre : JOSE PATRICIO RODRIGUEZ OLIVA

RUT Beneficiario : 23.413.157-5 Nombre : PATRICIO JOSE RODRIGUEZ VASQU
Plan : 2HD5600012 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 11/07/2018 62364107
HOMBRE DEPORTIVO 5600 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $15,197 $13,677 $0 $1,520

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 16.590.480-K A Pagar Afiliado $1,520 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
PABLO CESAR AREVALO RETAMALES 14.052.774-2
RUT Facturador : 16.590.480-K Forma de Pago
PABLO CESAR AREVALO RETAMALES
Firma Solicitante

$15,197 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 62364107 / CAJA / 16590480-K / PABLO CESAR AREVALO RETAMALES / PRESTADOR

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RUT Contratante : 14.052.774-2 Nombre : JOSE PATRICIO RODRIGUEZ OLIVA
RUT Beneficiario : 23.413.157-5 Nombre : PATRICIO JOSE RODRIGUEZ VASQU
Plan : 2HD5600012 Tipo Atención : AM Fecha Emisión : 11/07/2018 62364107
HOMBRE DEPORTIVO 5600 Origen Atención : AM Folio P.Médico :
RUT : 96.501.450-0
Valor Bonificación Beneficio Aporte
Prestación Item Descripción Cant. Prestación Isapre Adicional Beneficiario
01.01.814 0 MEDICINA GENERAL ADULTO 1 $15,197 $13,677 $0 $1,520

Formulario sólo válido

RUT Médico Tratante : 16.590.480-K A Pagar Afiliado $1,520 RUT Solicitante : con firma y timbre cajero
PABLO CESAR AREVALO RETAMALES 14.052.774-2
RUT Facturador : 16.590.480-K Forma de Pago
PABLO CESAR AREVALO RETAMALES
Firma Solicitante

$15,197 La Isapre se reserva el derecho de solicitar antecedentes respecto de las

atenciones. La orden de atención tendrá una vigencia de 30 días desde su
emisión para ser utilizada o devuelta por el beneficiario. El prestador tendrá 30
Firma Profesional A pagar al prestador días adicionales para presentarla a cobro. Pasados estos plazos se entenderá
caducada.

/ 139999 / WEBPAY / UsuarioWeb / LWeb / 02 / O / XB / 62364107 / CAJA / 16590480-K / PABLO CESAR AREVALO RETAMALES / BENEFICIARIO