Rechazo Conformado

Fecha: / /

Datos del Prestador

Nombre / Razón Social:

CUIT: - -

Dirección:

Localidad: Departamento:

Provincia:

Datos del Afiliado

Apellido y Nombre:

Nº Beneficio: GP:

Datos Médicos/Rechazo
Diagnóstico:

Motivo Rechazo (seleccione solo una opción):

Falta Complejidad Otro (especifique):

Prácticas Rechazadas (*):

Cód. Práctica Descripción Práctica

(*) Consignar códigos y descripciones del nomenclador Único del Instituto aprobado por Resolución 688/13

Firma Responsable Prestador Sello Prestador

Debe consignar todos los datos solicitados en forma clara. Vigencia del rechazo: 30 días corridos desde la fecha de emisión.