PERIODONCIA Volumen 13, Namero 3 JulioSeptiembre 2005 R. del Castillo Hemandez! c. RESUMEN La rehabilitaci6n del paciente desdentado con atro- a un reto impor- ara el clinico por las limitaciones anatomicas fia alveolar moderada-severa represer tante inherentes que se manifiestan como consecuencia de situacio- niten deter- la pérdida de la dentici6n. En determina nes clinicas, estas limitaciones no nos per minar el tipo de restauracion implanto: se va a realizar hasta que no se ha realizado la prue- pportada que ba estética definitiva del encerado, No obstante, cam- biar el plan de tratamiento una vez realizada la colo- cacion de los implantes debe evitarse, ya que esto puede conducir a tener que restaurar con esos implan- tes en una posici6n inadecuada ¢ imprevista inicial- mente. La sobredentadura impl fo-soportada con barra fresada, representa una opci6n de tratamiento pa sentan atrofia alveolar importante y que d aquellos pacientes desdentales totales que pre- “an ul restauraci6n implanto-soportada removible pero que también desean la estabilidad y retencién que per- mite una protesis fija hibrida, Este diseho cumple todos los requisitos de estética, fonética, comodidad ¢ higie- ne, asi como una adecuada estabilidad hiomecanica y Osteointegraci6n Consideraciones e indicaciones de las sobredentaduras implanto-soportadas. Aspectos clinicos y técnicos distribuci6n favorable de estrés a los implantes. En este articulo de revision, se describen las ventajas, indi- caciones y consideraciones de diseno y oclusion, asi como las desventajas, a tener en cuenta durante la con- fee imiento en el cual se incluira n del plan de una sobredentadura implanto-soportada PALABRAS CLAVE Osteointegracién; Implantes osteointegrados; Sobredentaduras implanto-soportadas; Indicaciones, INTRODUCCION a predictibilidad y el pronéstico a largo plazo de los implantes osteointegrados asi como de las prote- sis implanto-soportadas ha sido han descrito diferentes disenos para el tratamiento de Pacientes con sit tidad y/o calidad sea est demostrado, Se iciones especi les en los que la can- comprometida. Cada tipo de protesis tiene un impacto determinado en relaci6n biomecsinica, mantenimiento y supervivencia tanto de las protesis como de los implantes, La elaboracién Pertodoncia 2003; 13 (N? 3) Fase, 8213-224 213ar superior con priessfija bibrida oro de un diagnOstico preciso evaluando la morfologia y calidad de la cresta alveolar residual, la estética, fone tica, relacion maxilomandibular, asi como la actitud y expectativas del paciente con respecto al resultado final del tratamiento, permiten el establecimiento de un plan de tratamiento adecuado en el cual se deben respetar cuidadosamente las distintas fases del trata miento, Esta planificacion del caso es especialmente relevante en rehabilitaciones complejas tanto del maxi- lar superior como de la mandibula El concepto de que -Ia implantologia es un tat miento protésicamente guiado con un componente quirdrgico- establece la necesidad de que el demtista restaurador determine y visualice el resultado final del tratamiento antes de comenzar la rehabilitaci6n, sen: lando asi de manera especifica el nimero, el didim tro, la longitud y la localizacion de los implantes, asi como el diseno de la protesis mas adecuado para la obtencién del resultado final establecido® El diseno original de Branemark, la protesis fija hibri- da metal resina, consiste en dientes protésicos unidos a una estructura metilica mediante resina acrilica. La incorporacion de casquillos metilicos atornillables en. Ja estructura metdlica permite fijar la rehabilitacion a los pilares transepiteliales mediante tormillos de oro Perialoncia 2005: 13 (S05) Fase. 8213-224 CConsideraciones ¢ indicaciones de las sobredentaduras implanto-soportadas. Aspectos clinicos y tecnicos Figura 2. Aspecto estético de una paciente rebabiltada con roesis ya hbrida metal-resina en of maxi Figura 3. Pri donde se observa tin minima esp _ingivales para permitir la bigiene is fiji bibrideaatornillada en el malar superior entre resina fos eds (Fig. 1). Este diseno esta ampliamente documentado' ilose en un period de 15 aos un éxito de las protesis en el maxilar superior del 9 Una com: plicaci6n frecuente en este tipo de restauracion es el aflojamiento de los tornillos. Asimismo, se han des. tito diversos problemas cuando este disefio se emplea en el maxilar superior® en situaciones en kas que exis- te una reabsorci6n alveolar moderada-severa, Jemt menciona los problemas fonéticos como uno de los inconve nes mis frecuentes (3296) durante el primer ano, apareciendo en el 13% de los pacientes después de la primera revision anual (Fig 2y 3)PERIODONCIA coe Namero 3 io Septiemh Figura 4, Resultado esético dle una rebabiltacion fifa mmplantesoprortada ica de Salenbauch y sDlanidos coma alas coronas metal Figura 6, Paciente com sured superior bundido como conseciuen deta pérdida de la ‘aleeolar severa, determinando Por otro lado, se han propuesto disenos alternati vos a la protesis fija hibrida convencional. Asi Salenbauch y Langner en el aio 1998, propusieron una técnica diferente pa confecci6n de la estructura que incorporan las protesis fijas metal-cerimica implan- to-soportadas”, Seguin los aut res, esta técnica per- mite tanto al clinico como al técnico aplicar todas las I ado, posibilidades estéticas de las restauraciones de met cerimica, En esencia, la restauraci6n se ha sepa por una parte, en una estructura que esti colada en Consideraciones ¢ indicaciones de las sobredentaduras implanto-sope adas. Aspects clinicos y téenicos Figura 5. Aspecto oclusal dela restauracién com las coronas ‘metal-cerimica cementadas sobre la estructura primavia, (Obsérese la ausencia de onficis para los tornlls protéstcos en la superficie oclusal de las coronas iguea 7. La insercién dela sobredentaduura implantoseportada en el malar superior permite la recuperacién del soporte labial ‘ddectado y la fisonomia natural d urco nasolabial una sola pieza, la cual reemplaza los tejidos duros y blandos, y que se retiene mediante tomnillos, feruli zando todos los implantes; por otro lado, las restau- raciones convencionales de metal-cerimica, que se provisional sobre la estructura jomnillada (Figs. 4 y 5). La dificultad para mantener una correcta higiene cementan de maner: primaria oral es otro problema frecuente en las protesis fijas hibridas maxilares, Mejorar el acceso del paciente a la higiene oral de los tejidos periimplantarios mediante Porialoncta 2003; 13 (N° 3) Fase. 8213-224216 Figura 8 Los lancos dl va excesivo durante la fonacion™), Diversos autores da para solucionar el escape de aire y saliva7""9. Al tomillada de los implantes periédicamente, por parte del dentista durante las visitas de mantenimiento, para ‘edimientos para su fabricacion®, El éxito y efica- cia de las sobredentaduras implanto-soportadas tam ha observado que, bajo condiciones de cantidad y cali edentadura implanto-soportada/reteni: 13 (N83) Fase: nplanto-soportadas, Aspectosclinicos y tecnicos Igura 9. Aspoctoestético conseguido con wna sobreden TIPOS DE SOBREDENTADURAS Y CARACTERISTICAS Las sobredentaduras var do de retencién, y soporte recibido de los implantes y/o la mucosa, La clasificaci6n de las sobredentadu: ras sobre implantes puede dividirse en: 1) sobreden. taduras implanto-soportadas y 2) sobredentaduras En las sobredentaduras implan: to-retenidas, la retenci6n esti determinada por el sis: thes elegido para ese caso: tipo bola, barra © similar; por la forma del atache o clip incorporado en la protesis, estando el soporte de la protesis com partido por los implantes y la mucosa. No obstante este diseno tiene cierto grado de movilidad vertical y de rotaci6n en relaci6n con el sistema de atache emple ado y el soporte compartido por la mucosa y los implantes. Algunos pacientes pueden encontrar esta soluci6n inaceptable, especialmente cuando uno de los pretendidos beneficios de los implantes es la esta bilidad y la retencion de la protesis, Por otro lado, en las sobredentaduras implantc soportadas, los implantes deben estar disteibuidos ade cuadamente en la arcada, estando al mismo tiempo Unidos rigidamente entre si por una superestructura 1 de barr en form Este tipo de prétesis recibe sopor-Figura 10, Superestructura metdtica fresada wniendo 8 implantes te directamente de la superestructura (barra) y trans: mite las fuerzas directamente al huesc En situa ciones en las que el paciente elige como tratamiento una prétesis removible sobre implan tes pero tambien desea la estabilidad y la retenci6n que permite una protesis fija, est indicado la fabricacion de una sobre- dentadura implanto-soportada con barra fresada, la cual permite una estabilidad similar a las protesis fijas, hibridas, pero conservando las ventajas de las sobre Jentaduras (Figs 8 y 9) Las ventajas de las sobredentaduras implanto-sopor tadas son: 1) mantenimiento de higiene sencillo al tener el paciente la posibilidad de quitarse la protesis perié dicamente para limpiarla, 2) estética excelente, inclu dos aquellos pacientes con labio superior corto, 3) eli cidn de la movilidad de la prétesis mejorando la funcion y la fonética, 4) capacidad por parte del paciente de quitarse la protesis durante las noches reduciendo los riesgos de bruxismo nocturno, 5) téc nica sencilla desde el punto de vista clinico y de labo im implantes sin necesidad de utilizar pil ratorio y 6) facilidad para la correcci6n de la acdos (Fig. 10). Las sobredentaduras se han empleado, principalmente, en las rehabilitaciones man: Jibulares de pacientes totalmente desdentados, los Figura 11, La distrib recomendeda de los dos media, en ef caso de tas san del soporte facial que permiten los flancos de resi- na de las protesis En el maxilar superior, el diseno de una sobreden- tadura impkanto-soportada estable biomecinica nente requiere hueso suficiente, lo que permite la coloca Gi6n de los implantes con una distribucion adecua. da, Esto facilita el diseto semicircular de la barra fre dada de 20 mm (Fig, 11)2”. Diversos autores han observado que la distribucion de estrés biomecinico al hueso periimplantario es mas favorable para el pro- nOstico de los implantes cuando existia una distribu- ci6n antero-posterior de los implantes mas amplia Se ha demostrado mediante andlisis de elementos finitos (FEA) y calibradores de tension, que una pro- tesis soportada por 6 implantes con una distribucién de estos implantes mas agruy no reduce el estrés transmitido al hueso cuando se compara con una protesis de caracteristicas similares pero que esta soportada por 4 implantes tinicamen- 122, Por esta raz6n y debido a que el soporte de la sobredentadura implantosoportada deriva de los colocacion de 6 a 8 implantes, se recomienda | implantes con una distribuci6n mas amplia?”. La lon- gitud de los implantes mas posteriores también es importante, Debido a la peor calidad del hueso en las Porialoncia 2005; 13 (N° 3) Fase. 82135DISENO jeterminaci6n del espacio interoclusal adecua dsor vestibule determinado por la anchura de los casquillos metili tes, Al mismo tiempo, debe existir suficiente espacic factores permiten la fabricacion de una protesis con suficiente rigidez estructural y resistencia a la fractu Figura 13. contacto stave entre renciar esta parte de Ia superestructura (barra fresada) nplantes por de tonillo jentadura En la mandibula, el diseno de la s implanto-soportada requiere la colocacion de 4a 6 onectariin, como en el caso del maxilar superior, por219 Figura 15. Patron en t na fresada (Fig, 14), En este caso, los implantes cole cados adecuadamente permiten, por lo general, la ventaja que el procedimiento es costoso y delicad¢ extension anteroposterior de la barra, desde los implan- desde el punto de vista téenico, por lo que se han prc ‘es mis posteriores, hasta una longitud de unos 15 mm puesto otras técnicas, de cantilever. Esta localizacion normalmente se corres Asi, Ercoli y cols. en el ato 1998 sugirieron la fabr ponde con la situacion del primer molar mandibular —_caci6n de Ia supraestructura metilica mediante el (Fig. 15 empleo de una miquina de termovacio que trabaja Se han descrito diversas técnicas para la fabricacion una presin de 4,5 bares”, Esta miquina permite obte de las superestructuras (barra fresada) asicomo de las ner una lamina de plastico muy precisa de 0,5-1 mm. supraestructuras que incorporan las sobredentaduras de espesor, con la forma exacta de la supraestructu: implanto- soportada: Una de estas técnicas, Iara, ya que se fabrica directamente sobre la barra fre clectroerosion por descarga eléetriea, (EDM) fue des- sada una vez terminada, pulida y situada en el mode rita por primera vez.en la literatura en 1982, aun. lo maestro, Después de eliminar sobrantes y bordes que no fue hasta 1990 cuando se describi6 su utiliza-__immegulares y de anadir las perlas de retenci6n a la kim cidn en implantologia durante la fabricacion de las na de phistico, se ahaden los bebederos de cera, revis sobredentaduras implanto-soportadas”, Van Rocke tiendo el patron de plistico, colndose con un meta nde metal mediante descargas eléctricas, las cua 1 barra fresada situada en el modelo maestro, Esta téc ssionan el metal, estando éste sumergido en un nica no requiere la duplicacion de la barra fresada y nedio liquido bajo condiciones estrictas. Esta téeni del modelo de trabajo para obtener un modelo ref ca se puede utilizar para dar forma a estructuras meti-_tario. El autor senala que, debido un menor ntime icas, incorporar ataches y mejorar el ajuste de la sobre 10 de procedimientos de laboratorio junto con la pre dentadura. Las sobredentaduras implanto-soportadas —_cisién mostrada por la supraestructura de resina (pls icadas por la técnica de la electroerosion incor tico) una vez colada y reproducida en metal, esta té oran una supriestructura de metal que ajusta inti nica es capaz de conseguir un ajuste preciso y exact mamente sobre la barra. Esta técnica tiene como des- de la prétesis sobre la barra, reduciendo al mismo tiem.plazamiento vertical a lo largo del eje de insercién. Para mantener la sencillez de la técnica, los atache emplea ben cumplir los siguientes requisitos: efectivos, predecibles, sulicientemente retentivos, eo- némicos, sencillos y faciles de reemplazar. Los siste 1s de ataches mas cominmente empleados en est técnica y que cumplen estos requisitos 1 atac ERA® (Sterngold-Implamed) y atac en diseno mandibular y el atache en forma de pesti diseno mas frecuentemente empleado en el m DISCUSION in un estudio realizado por Feine y col itad los pacientes prefirieron la protesis removible pc ue era mas facil de limpiar y podia quitarse durant la noct tados indican que los paciente ligen un determinado tipo de protesis por razone specificas y sus actitudes y expectativas dPERIODONCIA, Volumen 13 Nimero 3 Julio-Septiembre 2003 1) la localizaci6n de los implantes es menos critica que en Ia sobredentadu- ra cubrira por completo los pilares; y 2) existe una menor necesidad de realizar injertos de tejidos duros y blandos, ya que los posibles defectos se pueden compens mitiendo un soporte facial y una estética adecuados. Al mismo tiempo, la higiene, el mantenimiento por parte del paciente, asi como el mantenimiento profe sional, son mas sencillos en comparaci6n con las pré- tesis fijas hibridas. La barra fresada acttia como un tripode permitien- las protesis fijas hibridas, ya que iF con los flancos de resina de la protesis per- do una estabilidad y resistencia contra fuerzas latera- les y rotacionales, por lo que la posibilidad de des- gaste de los ataches empleados se disminuye consi- derablemente. Es importante pres Jos materiales empleados en el disefio oclusal de la protesis implan- to-soportada. Debido a que su funcionalidad es simi- lara la protesis fija hibrid: minados casos un desgaste excesivo de lo protésicos empleados c tuna dentici6n natural o rehabilitada como antagonis- se ha observado en deter- s dientes ando el paciente presenta ta), BI desgaste oclusal de los materiales empleados Consideraciones e indicaciones de las sobredentaduras mplanto-soportadas. Aspectas clnicos y tecnicos en las sobredentaduras, se puede reducir colocando pequenas obturaciones de amalgama dentro de los dientes artificiales de resina en la posicion que corres- ponda a los contactos oclusales en céntrica, 0 incor- porando en la sobredentadura superficies oclusales en metal. Asi mismo, si el espacio interoclusal lo per- mite, se pueden emplear dientes protésicos de cera mica Las complicaciones protésicas de las sobredenta- duras incluyen la necesidad de sustituir y/o reactivar los aditamentos retentivos incorporados en las prote- les como clips, ataches e imanes. Naert\! tam- bién demostré que los contactos oclusales varian con cl paso del tiempo en las sobredentaduras implanto- soportadas. Este cambio ocasiona que los incisivos muestren un contacto oclusal més frecuente como con- secuencia del desgaste sufrido por los dientes poste- riores, sugiriendo este autor, una evaluseién de la oclu- sin mas periddica para evitar complicaciones. Finalmente, las sobredentaduras implanto-soporta- das con barra fresada se desaconsejan en aquellos pacientes con poca destreza manual para desinsertar la protesis, debido al intimo contacto y ajuste preci- so de la sobredentadura con la barra fresada'™ CONSIDERATIONS AND INDICATIONS IN IMPLANT-SUPPORTED OVERDENTURES. CLINICAL AND TECHNICAL ASPECTS ABSTRACT Restoration of the edentulous patient with moderate to severe alveolar atrophy is challenging for the clinician because of inhe- rent anatomic limitations present after the loss of teeth. In certain clinical situations, these limitations do not allow to determine the type of implant-supported restoration to be fabricated until the final es hetic wax try-in has been completed, However, the modi fication of the treatment plan once the implant fixtures have been placed is not recommended, Situations like this can lead to the ‘lly planned. Implant-supported overdentures with a milled bar is one treatment choice for those patients with an important alveolar atrophy that sie an implant-supported removable prosthesis but also look for the retention and stability the fixed detachable prosthesis allows, Implant-supported overdentures meet the require ‘ments for esthetics, phonetics, comfort and hygiene, article presents 1 restoration of those implants in inadequate positions not it ‘well as favorable mechanical stress distribution to the implants, This review c advantages, indications and design and occlusal considerations, as well as the disadvantages, to consider during the determination of a treatment plan that will involve implant-supported overdentures; KEY WORD Ose! integration; Osseo tegrated implants; Implant-supported overdentures; Indications. Periodoncia 2003; 13 (8 3) ce, B21 5.228 221Consideraciones ¢ indicaciones de ls sobredentaduras implanco-soporadas. Aspectos clinicos ytécnicos CONSIDERATIONS ET 222 !DICATIONS DES DENTURES SUPPORTEES PAR IMPLANTS. ASPECTS CLINIQUES Y TECHNIQUES ‘RESUME. La rehabilitaci6n du patient édenté qui souffre une atrophie alvéolaire moderée-sévére represente un defi important pour le clinicien par les limitations anatomiques inherentes qui se manifestent comme consequence de la péste des dents. Pour certaines situations cliniques ces limitations ne nous permettent pas determiner le type de restaurition supportée qui va avoir lieu jusqu’ a ‘ce que la preuve esthétique de la cire. Malgré cela on doit eviter changer le plan de traitement une fois que la colocation des implants «eu ficeu étant donne que cela peut impliquer la restauration des implants sur une position inadequate et imprévue au debut. Le dentier supportée sur des implants avec une barre visée répresente une option de traitement pout les patients édentés qui ont ‘une atrophie alvéolaire important et qui souhaitent une restauration supportée sur implants amobible mais qui desirent la stabilité cet rétention qui permet une prothése fixe hybride removible, Ce modéle accomplit les bésoins esthétiques, phonetiques, de confort et hygiéne ainsi que la stabil é biomécanique et la distribution favorable de stress des implants, Dans cet article de révision on décrit Jes avantages, indications et considérations de dessin et occlusion, et les inconvenients qui survienent pendant qu’on élabore le plan de traitement qh ‘comprend un dentir supporté par des implants. MOTS CLES (Ostéo-integration; Implants ostéointegrés; Indications, CONSIDERAZIONI E INDICAZIONI DELLE SOVRADENTATURE IMPIANTO-SUPPORTATE, ASPETTI CLINICI E TECNI RIASSUNTO 1a riabilitazione del paziente edentulo con atrofia alveolare moderata-severa_rappresenta una sfida importante peril clinica & ‘causa delle limitazioni a queste limitazioni non ci permettono di determinare il tipo di restauro impianto-supportato che verra realizzato fino a quando ‘non sia stata completata lt prova estetica definitiva della ceratura. Nonostante cid, cambiare il piano di tratamento una volta rea- tomiche che si manifestano come conseguenza della perdita dentaria, In determinate situazioni ch lizzato il posizionamento degli impianti deve essere evitato, perché cid pud comportate il restauro di questi impianti in una posi- zione inadeguata e imprevistainizialmente, La sovradentatura impianto supportata con barra fresata rappresenta unvopzione di trat= lamento per quei pazienti edentuli che presentano un’atrofia alveolare importante ¢ che desiderano un restaueo impianto suppor: tato rimovibile assieme alla stabilitae rtenzione che permeite una protesifissaibrids. Questo disegno rispetta tutti requisiti di este tica, fonetica, comoditi igiene, cosi come un’adeguata stabilita biomeccanica e distribuzione favorevole degli stress aglimpian- ti, In questo articolo di revisione vengono descriti i vantaggi, le indicazioni e le considerazioni di disegno e occlusione, cosi ‘come gli svantagai, da teneve in conto durante la progettazione di un piano di trattamento nel quale venga inclusa una sovraden- ‘atura impianto supporiata PAROLE CHIAVE Osteointegrazione; Impianti ost fegrat; Sovradentature impianto-supportate; Indi CONSIDERAGOES E INDICACOES DAS SOBREDENTADURAS IMPLANTO-SUPORTADAS. ASPECTOS CLINICOS F TECNICOS RESUMO. A reabilitagaio do doente desdentado que apresenta uma atrofia alveolar moderada ou severa representa um desafio importan- te para o elinico devido as limitagoe cia da perda da dentigao. Em deter- © tipo de restauracio implanto-suportada que se vai ial6micas inerentes que se manifestam como conseq minadas situagdes clinieas, estas limitagdes nao nos permitem determina Periodloncia 2008; 13 (N® 3) Fase. 8:21PERIODONCIA, Volumen 13 Niimero 3 Julio-Sepiiembre 2003, Consideraciones e indicaciones de las sobredentaduras implanto-sopom: las. Aspectosclinicas y teenicos realizar, até 20 momento em que se realiza a prova estética final do enceramento, No entanto, mudar o plano o plano de tratamento, depois da colocacao dos implantes deve ser evitado, uma vez que pode ter que se restaurar os implantes numa posicao inadequada ¢ imprevistainicialmente, A sobredentadura implanto-suportada com barra fresada representa uma opcio de tratamento para os doentes edéntulos que apresentam uma atrofia alveolar importante e que desejam uma restauracdo implanto-suportada mas que também desejam a estabilidade e retenclo que uma protese fixa hibrida permite. Este desenho cumpre todos os requisitos da estética, fonética, comodidacle ¢ higiene, bem como uma adequada es ilidade biomecanica e distribuigio favorivel do stress nos implantes. Neste artigo de re\ isto deserevem-se as vantagens, indicagdes e consideracdes de desenho ¢ oclusio, bem como as desvantagens a ter em conta durante a confeccao do plano de tratamento no qual se ineluirii uma sobredentadura implanto- supottada, PALAVRAS-CHAVE Osteointegracio; Implantes osteointegeados; Sobredentaduts i iplanto-suportadas; Indicagoes BIBLIOGRAFIA 1. Adell 8, Eriksson B, Lekholm Ui, Branemark PL, Jemt T. Lon, tem foilow-up study’ of osseointegrated implants in the tre ment of toxlly edentulous pss df Oral Max Implants 19905: 34759. 2. Zitmann NU, Marinello CP. Treatment plan for restoring the ‘edentulous ‘maxilla with implant-supported restorations Removable overdenture versus fixed partial denture design. Prosthet Dent 1999,823188-96 3. Adell R, Rockler B, Lekholm U, Brinemark PL. 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