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ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Se han escritos numerosos libros, cursos como el ATLS, SVNL  Acceso rápido al punto. Es decir se debe contar con
que son el soporte básico vital, el tratamiento avanzado que un servicio adecuado para que una vez identificado
nos dan lineamientos generales para tratar pacientes el accidente o el paciente politraumatizado debemos
politraumatizados. de acudir rápidamente al lugar del accidente. Para
esto se han ideado numerosos sistemas que puede
En este tema se va ha tratar el tratamiento inicial del atender estos eventos.
paciente politraumatizado.
 Cuidados especializados en el situ. No es prudente
Los accidentes de tránsito actualmente se consideran una agarrar y sacar al paciente. Lo que se debe hacer es
gran causa de morbimortalidad debido a que los accidentes ir donde el paciente, estabilizar al paciente luego
ocurren a alta velocidad. Es la causa para que haya gran transportarlo.
cantidad de pacientes con policontusos, fracturados y los  Cuidados especializados durante el transporte.
politraumatizados.  Traslado rápido a un centro adecuado.

Los policontusos son los que han recibido mas de dos golpes ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA AL TRAUMATISMO
pero que no presentan lesión orgánica. Los polifracturados 1. Alerta.
presentan mas de dos fracturas. Lo politraumatizados son los 2. Activación de recursos. Médicos y para médicos que
que presentan mas de dos lesiones en los órganos pero que tengan capacidad de atender pacientes
tienen el riesgo de perder la vida. politraumatizados.
3. Llegada al punto y adopción de medidas de seguridad.
La enfermedad traumática no es nada mas que la absorción Por ejemplo llegado al punto lo primero que se tiene que
de la energía cinética del organismo, donde el organismo no hacer es asegurar el perímetro, para que no haya
es capas de soportar, esta fuerza cinética es la que causa derrumbes, incendios.
lesiones en el organismo. 4. Valoración del accidente y transmisión de datos al
centro hospitalario. La ambulancia debe transmitir los
MAGNITUD DEL PROBLEMA datos de los pacientes politraumatizados con hemotorax,
 10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el con neumotórax, trauma abdominal cerrado, de modo
mundo en accidentes de tráfico. que en el centro hospitalario se preparen para ese tipo
 Mortalidad por traumatismo: primera causa de de pacientes.
muerte en menores de 45 años en países 5. Evaluación, clasificación (triaje) y extricacion
industrializados. (excarcelacion) de victimas. Porque un paciente
 El 12 a 26 % son evitables politraumatizado puede estar encerrados dentro de los
 Y la edad media de estos pacientes es de 28 años. restos del automóvil.
6. Asistencia inicial al paciente. Se divide en:
MORTALIDAD. Analizando hay tres picos de mortalidad.
reconocimiento inicial y estabilización.
 Mortalidad en primeros 10 minutos: lesión 7. Reconocimiento secundario.
irreversible de estructuras vitales como: daños 8. Transporte.
neurológicos, daño de grandes vasos como la aorta,
PASOS PARA LA EVALUACION INICIAL Y RESUSITACION.
sección medular alta.
 Mortalidad en primeras horas: se debe a A. Via aérea.
hemorragias, alteración de la función respiratoria B. Ventilación.
como traumatismos torácicos. Se le denomina C. Circulacion
también hora de oro. D. Déficit neurologico
 Mortalidad tardia en 2-4 semanas: por sepsis, fallos E. Exposición
multiorganicos. Por ejemplo una fractura expuesta
que se infectó. Luego de esto se pasa a la evaluación secundaria donde se
hace un examen mucho mas minucioso del paciente, se hace
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA INICIAL diagnósticos de algunas lesiones que no se han encontrado
en la primera fase inicial y lesiones asociadas. Y por último se
transfiere al destino y tratamiento definitivo.
puestos de socorro o en unidades de menor
FASES DE LA ATENCION INICIAL complejidad.

1. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD.


c
 Evaluar condiciones generales del escenario. Por
ejemplo puede ser en terremotos, accidentes para
que no corran peligro los rescatistas.
mejores circunstancias no tienen posibilidades de
 Identificar riesgos y peligros potenciales. Puede ser
sobrevida.
que el automóvil tenga fuga del combustible y esto
 Negro – Prioridad 4.
es un riesgo para una explosión o un incendio.
env
 Generar las condiciones que garanticen la
seguridad. Tanto para el personal de rescate y
pacientes politraumatizados.
transporte de lesionados. Nota repasar el cuadro:
 Identificar a las víctimas y acceder a ellas.
2. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ESTABILIZACION.
Para esto se hace el Triage de acuerdo a las condiciones
del paciente y también de acuerdo a las condiciones del
centro o a las condiciones que tiene el equipo de rescate.
Para esto se divide a los pacientes de la siguiente
manera.
 Rojo - Prioridad 1.

sobrevida, por lo que se les asigna la primera


prioridad de tratamiento.
 Amarillo-Prioridad 2.

anteriores ya que su estado puede ser grave pero Funciones del triage:
pueden esperar un tiempo razonable para su
1. Identificación del paciente en situación de riesgo
a
vital.
2. Asegurar la priorización en función del nivel
clasificación
3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que debes
esperar.
(genitales, manos y pliegues, entre
4. Decidir el área mas apropiado para atender a los
otras). A estos pacientes se les asigna la segunda
pacientes.
prioridad de tratamiento.
5. Aportar información sobre el proceso asistencial.
 Verde – Prioridad 3. Pacientes
6. Disponer de información para familiares.
y pacientes no recuperables.
7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del
En este grupo se encuentran pacientes cuyas lesiones
servicio.
no pon
8. Aportar información de mejora para el esto se puede hacer en el sitio del accidente, hemotorax
funcionamiento del sistema. masivo: en este caso se coloca tubo en la línea media
axilar 5to espacio intercostal. Se llama hemotorax a
Reglas de los ABC. tensión cuando sangra por el drenje mas de 400 ml/hora
A. Apertura de la via aérea/control cervical. en este caso se administra volemia.
 Sospechar obstrucción de la via aérea (causa de C. Circulación y control de hemorragias. Control de
muerte evitable) en pacientes: Inconscientes, hemorragias externas mediante compresión, valoración
pacientes con movimientos respiratorios mínimos o del estado circulatorio: frecuencia cardiaca (la
ausentes, Px con disnea, tiraje, taquipnea, estridor. taquicardia nos indica hipovolemia), palpación de los
La primera maniobra que se debe hacer: pulsos periféricos, relleno capilar (>2seg), color y
hiperextencion de la cabeza, ojo que en pacientes temperatura de la piel. En el reconocimiento de sangrado
politraumatizados hay que cuidar el cuello arterial la característica será con presión o pulsátil,
traccionando la mandíbula hacia arriba como en la sangrado venosa es constante, también puede ver
imagen: sangrado capilar que es mucho menor. En un sangrado
externo se hace compresión directa en el sitio de la
lesión si es necesario con apósito, elevación del miembro
afectado y compresión indirecta de la arteria humeral si
se trata del miembro superior. Luego se puede hacer un
vendaje sobre la lesión. De acuerdo a la pérdida de
sangre se puede presentar shock hipovolémico que se
clasifica en 4 clases:
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Perdida de < 750 750 - 1500 1500-2000 >2000
sangre (ml)
 Sospechar lesión de columna cervical: en pacientes Perdida de < 15 % 15 a 30 % 30 a 40 % > 40 %
inconscientes, traumatismo craneal, facial, y por sangre %
encima de las clavículas, accidentes de gran Pulso < 100 > 1000 >120 >140
velocidad (motos, autos), precipitados y ahogados. P.A. Normal normal disminuida disminuida
 Apertura de via aérea con control cervical. Presión Normal Disminuida Disminuida Disminuida
pulso
Apertura con maniobra de elevación mandibular,
Frec resp. 14-20 20-30 30-40 >35
colocación de la cánula de Guedel o mascara
Diuresis >30 20-30 5-15 Minima
laríngea, aislamiento definitivo dela via aérea que (ml)
se hace con la intubación en casos de: alteración Conciencia Levemente Moderada Ansioso Confuso
del nivel de consciencia Glasgow <8, fases de ansioso mente confuso letargico
agitación, patrones de respiración inestables. ansioso
 Retirada de casco. Se requiere de dos personas, se
realiza cuando impide la ventilación o respiración. De acuerdo a esta clasificación se hace el tratamiento con
cristaloides (SF, RL), si hubo pérdida de sangre
B. Respiración. Comprobar la frecuencia y calidad de
aproximadamente 1000 ml se administra 3000 ml, es decir 3
respiración, valorar movilidad torácica, en esto se puede
por 1. Si Administramos coloides es 1 a 1 es decir si hubo
poner la mano sobre el tórax, inspección, palpación,
perdida 1000 ml de sangre se administra 1000 ml de coloides.
administrar oxígeno al 50% FIO2 de 0.5, sospechar
lesiones torácicas que suponen riesgo inminente de D. Valoración básica del estado neurológico. Es importante
muerte como: neumotax a tensión esto se trata con valorar el nivel de consciencia a través de la escala de
punción de un catéter en la línea media clavicular 2do Glasgow, también se hace el examen pupilar: tamaño
espacio intercostal, taponamiento cardiaco: (presencia pupilar porque cuando hay disminución de oxigeno hay
de sangre entre las hojas pericárdicas se manifiesta con midriasis, también se valora la simetría y reflejo a la luz.
hipotensión, ruidos cardiacos apagados, ingurgitación
yugular, en ECG hondas pequeñas) se trata con punción a
nivel del apéndice xifoides en dirección hacia la axila,
E. Exposición del paciente, control de hipotermia. Cortar
toda la ropa del paciente (no se saca la ropa) dejándolo
ESCALA DE GLASGOW Puntaje
Respuesta desnudo, evaluar rápidamente la dimensión de las
Apertura ocular de forma espontánea. 4
ocular lesiones, proteger de la hipotermia, preservar la vida
Apertura ocular a laorden verbal. 3
Apertura ocular al dolor. 2 sobre la función.
Sin apertura ocular. 1 3. RESCATE (INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACION). Se refiere
Respuesta Orientado. 5
Verval a sacar al paciente del lugar donde se encuentra.
Confundido. 4
 Inmovilización del paciente: uso de collarines
Palabras inapropiadas. 3
Sonidos incomprensibles. 2
cervicales, férulas de Kendrick, camillas de pala,
Ninguna respuesta verbal. 1 cochones de vacío, férulas para las fracturas de
Respuesta Obedece las órdenes. 6 los miembros. Tipos de collarines:
Motora
Localización del dolor. 5
Retirada del dolor. 4
Respuesta flexora al dolor. 3
Respuesta extensora al dolor. 2
Sin respuesta motora 1
Un paciente puede estar con 15 pero puede ir
deteriorándose.
Datos clínicos que se pueden encontrar en la atención
primar son: signo de ojos de mapache en fractura de piso
anterior, signo de battle (equimosis en la región
retroauricular) en la fractura del piso medio, equimosis en
el velo del paladar en fractura de la base posterior.

Antes de sacar al paciente se le coloca el collarin


CLASIFICACION de lesiones neurológicas:
cervical.
CLASIFICACION DE LESIONES NEUROLÓGICAS
Alta velocidad
Cerrado
Baja velocidad
MECANISMO
Penetran Herida por proyectil
te Otras heridas penetrantes
Leve Puntaje ECG de 14-15
Moderad Puntaje ECG de 9-13
GRAVEDAD
o
Grave Puntaje ECG de 8-3
Lineal o estrellada
Deprimida o no
Bóveda
Fracturas deprimida
de Abierta o serrada
craneo Con o sin fuga de LCR
De
Con o sin parálisis del
base
VII par
MORFOLOGI
Hematoma epidural
A
Hematomas
Focales subdurales
Lesiones
Hematomas
intracran
intracerebrales
eanas
Concusión leve
Difusas Concusión clásica
Daño axonal difuso Siempre debe moverse al paciente en bloque.
 Abdomen, pelvis: a la inspección: heridas
deformidades. A la palpación: dolor, defensa,
movilidad. Procedimiento: no extraer cuerpos
extraños penetrantes porque al extraer se puede
desgarrar vasos y causar hemorragia masiva.
 Espalda: a la inspección: heridas, contusiones,
hematomas. A la palpación: valorar columna
vertebral, costillas. Procedimientos: giro lateral en
bloque, tabla de inmovilización.
 Extremidades: valoración: pulsos periféricos,
deformidades, fracturas, crepitación, sensibilidad.
Con las férulas se cubre la articulación proximal y distal.
Procedimientos: tracción-inmovilización-uso de
Movilizacion rápida de emergencia (maniobra de Reuteck)
férulas y en algunos casos profilaxis antitetánica.
 Evaluación neurológica. Valorar: nivel de
consciencia con escala de Glasgow, tamaño y
reactividad pupilar, buscar signos de focalidad.
Determinacion del nivel de cuadriplejia. Si el paciente:

En caso de no poder permeabilizar la via aérea se puede


Esto nos da la idea mas o menos a que nivel esta la lesión. En
recurrir a cricotomia.
muchos casos cuando hay lesión a nivel cervical hay
4. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO.
hipotensión y se comete el error de confundir el shock
Una vez que se le saca al paciente se le hace una nueva
neurológico con shock hipovolémico administrando gran
evaluación donde se identifica otras lesiones, se debe
cantidad de soluciones.
dar vuelta en bloque al paciente para examinar la
Determinación del nivel de paraplejia. Si el paciente:
espalda. En reconocimiento secundario se hace la
historia clínica que va contener; datos del paciente, datos
del accidente si ha sido por accidente de tránsito, si ha
sido por caída, quemadura, etc. Luego se hace el examen
físico donde en el que se evalúa:
 Cabeza: se valora cuero cabelludo, ojos, orbita,
orificios, fosas nasales, boca, maxilares. DERIVACIÓN Y TRANSPORTE.
Procedimiento: aspiración de secreciones y cubrir las Iniciar el transporte con el paciente estabilizado en este
heridas. punto el paciente ya debe tener puesto vía venosa
 Cuello: en la inspección: las heridas, ingurgitación periférica con un catéter de nº 12, 14, 16, medio de
yugular, desviación traqueal. En la palpación: transporte adecuado, ruta mas accesible,
crepitación, dolor. Procedimiento: colocación de preferiblemente derivar a un centro útil es decir el centro
collarin Philadelphia. tiene que tener condiciones para atender al paciente,
 Torax: a la inspección: heridas, contusiones, colocación sistémica sobre colchon de vacio.
movimientos respiratorios. A la palpación: fracturas, 5. REEVALUACIÓN CONTINÚA. Durante el trayecto.
crepitaciones, volet costa o torax volante (cuando A todo esto se refiere el tratamiento inicial del paciente
las costillas tienen fracturas en dos lugares y se politraumatizado.
manifiesta en la inspiración con la depresión del Una vez que llega el paciente al hospital se hace otro tipo de
segmento y en la espiración sale o protruye. tratamiento y estudios como: tomografías, radiografías para
Procedimiento: cubrir heridas abiertas con una gasa. ver lesiones que se ha obviado durante la evaluación inicial.