FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 1

INTRODUCCION
AUDITORIA
MEDICA
Prof. Dr. Fioravanti Vicente
vrfioravanti@yahoo.com.ar
2
z “Para la humanidad la gran fuente de miseria no está
en su número, sino en sus imperfecciones y en la
ausencia de CONTROL,sobre las condiciones en que se
vive. Sin dejarnos perturbar con las dificultades que
ponen las teorías de estilo de vida, tenemos por delante
una tarea bien definida: determinar por observación,
los orígenes de la salud y las causas directas de muerte
para los dos sexos, a distintas edades y bajo condiciones
diferentes. La determinación exacta de los males
constituye la primera medida para remediarlos”

William Farr, 1875.

3
ORGANIGRAMA: GERENCIA DE AUDITORIA MEDICA
GERENCIA DE secretaria

AUDITORIA MEDICA staff

Sub-gerencia Sub-gerencia
Médica Administrativa
ambulatorio
C.U.A. C.U.A.
Administrativo
internación
Asesoramiento Estadística y
Legal Censo

Coordinación Administración
auditoría terreno Reintegros

Auditoría interna Convenios c/socios

médica Excepciones

At. beneficiario sat. Gasto administrat.

perfil del gasto Gerencia

Reintegros Presupuesto

Atención prestador Coordinación

( Profiles ) Secretarias
ambulatorio
Auditoría de
facturación
internación

NO OLVIDAR CUA aud. terreno censo aud. fact.

Estos sistemas interactúan entre si y sirven como una unidad para el pago (no lo controla aud. médica) 4
 AUDITORIA MEDICA: CRITERIOS
Y OBJETIVOS
z La Auditoría Médica es sinónimo de Control de la Atención Médica o
del Acto Médico.
z Se define como la evaluación de la CALIDAD de la atención médica,
realizada por Médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada
por la documentación clínico-administrativa correspondiente.(Avedis
Donabedian).
z El objetivo de todo ello es la promoción del nivel de calidad de la
atención médica con un sentido docente profundo y realizado a través
de una Educación Médica Continua.
z Para comprender la Auditoría Médica, debemos compenetrarnos
total y profundamente en el saber médico, su funcionamiento
intrínseco en el proceso de la atención médica, y brevemente
remontarnos a los orígenes de la A.M. para conocer su desarrollo y
evolución.
5
 Historia I
z En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que
proponía y promovía una importante transformación en las
Escuelas de Medicina y de los Hospitales, pues su estructuración y
capacitación profesional era bastante deficiente.

z Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisión conjunta para la

acreditación de los Hospitales tanto para EEUU como para
Canada que fundamentalmente definió estándares mínimos,
consiguió la cooperación de los hospitales y publicaba las listas de
los que cumplían con ellos.

z Por último se destacó siempre la colaboración de los

profesionales médicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron
excelentes protagonistas en la búsqueda del perfeccionamiento de
los mecanismos de evaluación de de la Auditoría en pos de un
mejor nivel de calidad de la atención médica.
6
 Historia II
z En 1972 en EEUU se sancionó la ley que implantó
la organización para la revisión de estándares
profesionales.

z En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de

Salud Pública en la Universidad de Michigan.
Escribió “Los Siete Pilares de la Calidad”, que
sirvieron para la Atención Médica. Enferma en
1972 y fallece en Nov.2000.
7
 Historia III
z En América del Sur, Chile realizó la primera experiencia
hospitalaria de auditoría en 1952.
z En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza y
se desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que
promueve en el país la Seguridad Social. Cabe mencionar
históricamente que los Hospitales de comunidad, en los fines del
siglo XIX creados por la fuerte corriente inmigratoria , y en
1856 con la creación de sociedades como la San Crispín que
reunía a los trabajadores del calzado, o la creación de
Hospitales como el San Roque (H. Ramos Mejía -1871) y el de
Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-1880), creemos que se sembró la
semilla para la evaluación y control de la atención médica.
z Su misión es evaluar, comparar y contraponer conocimientos,
con herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la
CALIDAD de la Atención Médica.
z Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de
la atención médica es susceptible de ser mensurable, para la
búsqueda ,además, del mejor rendimiento al menor costo. 8
 Actividades y objetivos
z Evaluación de la calidad de la atención médica: se
comparan las prestaciones en estudio con normas e
indicadores preestablecidos.

z Valorar el Sistema de Atención Médica,

remarcando los temas pasibles de ajuste.

z Educación Médica Continua.

z Incremento de la efectividad de la atención médica,

posibilitando la disminución de los costos operativos
sin perjuicio de la calidad.
9
z Conformidad, consenso y satisfacción de las partes
(prestador, ente financiador y beneficiario). Esta
búsqueda debe ser constante sin menoscabo de los
principios y normas de la Auditoria Médica, aplicando
criterios de equidad, equilibrio, prudencia y solidaridad
en el Sistema de Salud en el cual se desempeñe el
Auditor.

z La Auditoria Médica puede ser realizada únicamente

por Médicos capacitados para tal fin, pues son los únicos
capaces de interpretar y evaluar los resultados obtenidos
en el proceso de la atención médica, de gran complejidad
en todo su desarrollo. Los años de experiencia en la
actividad son de fundamental prioridad para actuar
eficientemente.
10
 En síntesis, la Auditoría Médica,
en todo su proceso:
z 1.- Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los pacientes.

z 2.- Tratamientos instituidos: corroborar su pertinencia, eficacia y

adecuación al diagnóstico.

z 3.- Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los

resultados esperados.

z 4.- Observar la Historia Clínica, elemento principal, para la

obtención de todos los datos necesarios para una correcta
evaluación de la atención médica. Seremos poco originales si
insistimos en la confección correcta de la misma, en su estructura
y contenido, pues sigue siendo la H.C. el instrumento médico-legal
fundamental, además de ser la herramienta principal para la
Auditoría, para demostrar en toda su plenitud el proceso de11la
atención médica.
 Sigue PROCESO II
z 5.- No interferir en las funciones directivas de los
Establecimientos Hospitalarios, Sanatoriales, de
Entes Financiadores en los cuales se desenvuelve.
z 6.- Desarrollar un Sistema de Estadísticas que le
permita desenvolverse con rapidez y a su vez
servir de apoyo a los niveles ejecutivos para la
toma de decisiones eficientes.(Especialmente en
aquellas correcciones que necesitan su aplicación
de inmediato).
12
 Notas I
z Hemos visto que la Auditoría Médica se ha
desarrollado a través de los últimos años tomando una
entidad propia; esto se ha realizado ajustándose a
normas, procedimientos y resultados. Se ha
institucionalizado un lenguaje apropiado
(nomencladores, convenios, contratos “ranckeados”,
aranceles,etc.)

z Se ha introducido además en el ajuste de las relaciones

administrativo-contables desde el punto de vista
médico asistencial (confección de Módulos, composición
de las prestaciones,cama-vestida, consulta-vestida,
derechos sanatoriales en todas sus variantes,
composición del gasto médico, etc.). También
incursiona en la Satisfacción del usuario (evaluación
encuestas, confección de planes, autorizaciones,
copagos, coseguros, etc.) 13
 Notas II
z También debemos aceptar que se ha complejizado o
"burocratizado" todo el sistema de atención médica
(órdenes de internación, certificaciones, coberturas por
tipo de plan. Auditorías de terreno, Auditorías de
estructuras, perfiles del prestador y del beneficiario,
convenios globales, facturación, débitos en Auditorías
compartidas, etc.).

z No debemos perder el punto de vista principal de la

Auditoría Médica que es obtener el rendimiento más
óptimo o la excelencia de todos los recursos disponibles
(humanos, físicos y económicos - financieros) en
relación con el sistema de atención médica y a la
política de salud instrumentada en el ambiente en el
que le toca actuar.
14
En resumen, la Auditoria
Médica apunta a:
z La Calidad de la atención médica, con una instrumentada
Educación Médica Continua.

z Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales entre

prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos,
indicadores de consumo, estándares, etc. con un acento docente,
de ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado.

z Recordar que la A.M. siempre compara.

z Evaluación de los Servicios, en su estructura, funcionamiento y

administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de
acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales
correspondientes.
15
 CLASIFICACION
z a-médico/técnica ( o técnico-administrativa)
z se trata de un organismo de control de la calidad y cantidad de la atención médica brindada a
los pacientes.
z compara el grado de calidad de la atención médica proporcionada por los profesionales
médicos con las normas y principios derivados de la enseñanza de la Facultad de Medicina.
z permite detectar prácticas deficientes, estableciendo acciones punitivas, éticas o económicas a
quienes las cometieron.

z b-médico/profesional
z consiste en la evaluación de la calidad de la atención médica a través del comité de
auditoria médica del hospital, u otro tipo de Institución como Obras Sociales, Pre-
pagas, mutuales, Sanatorios, Centros Médicos, etc.
z para realizar esta evaluación se basan en datos suministrados por las historias
clínicas y por normas mínimas de atención de los servicios que componen el
hospital
z el objetivo de esta evaluación es conocer lo bueno para repetirlo y advertir lo malo
para evitarlo y corregirlo
z a diferencia de la auditoria médico/técnica, NO establece sanciones a los
profesionales sino que se limita a educarlos en forma continua.

16
 FUNCIONES DEL MEDICO
AUDITOR
z Auditoría Interna

z Auditoría Externa

z Auditoría de Facturación ( auditorías compartidas

pre y post-facturación
z Auditoría de convenio
z Manejo Estadísticas (Tablero de control)
17
 TIPOS DE AUDITORIAS
z Dando por sobreentendido que las dos grandes clasificaciones
por ámbito de desenvolvimiento son en Auditoría Externa e
Interna, la evaluación de la calidad de atención brindada a
través de distintas prestaciones, es el resultado de un proceso
integrado que guarda varias etapas en su desarrollo. Por ello
tenemos tres formas:

1 Auditoría de estructura: análisis organizacional "in toto" del

sistema prestaciona
2 Auditoría de proceso: análisis de las prestaciones ofertadas en su
relación con la demanda. Nos dará el perfil de ambas.
3 Auditoría de resultado: actúa con los indicadores que darán cuenta
de la eficiencia, eficacia y efectividad del sistema prestacional en
su conjunto, de la cobertura de un plan, del funcionamiento
Modular, etc.
18
Esto nos llevará también a evaluar la satisfacción del usuario.
 Desde el punto de vista de la actividad
del Auditor Médico podemos
clasificarlas en:
z Auditoría Médica programada o inducida
z Auditoría Médica de procedimientos, normas y sistemas
z Auditoría Médica operativa (facturación, relaciones
contractuales, Nomencladores, Codificaciones propias,
sobrefacturación sobreprestación, etc). Es la búsqueda de errores
o desvíos.

También si nos referimos al tiempo en que se realiza la auditoría

médica, podemos interpretarla como un monitoreo prospectivo,
concurrente o retrospectivo del acto médico, o lo que es lo mismo
antes, durante y después del mismo acto. Este último se interpreta
como la auditoría clásica o la de revisión (de facturas, de casos, de
estadísticas, etc.).
19
 FUENTES DE INFORMACION
z Ordenes de consulta (reintegros)
z Ordenes de prácticas médicas (ex.
Complementarios)
z Ordenes de internación (H.C.)
z H.C. completa, clara,ordenada, precisa
(c/consentimiento informado)
z Convenios, contratos, cartas de intención,
comprobantes, recibos, facturas,etc.
z Encuestas (por ej. Satisfacción del Usuario)
20
 CONCLUSIONES
Si bien nos hemos explayado sobre los
criterios y objetivos de la Auditoría
Médica, me gustaría darles un Modelo de
implementación que sirva para cualquier
ámbito en que comencemos a actuar, sea
éste la Seguridad Social, Entidades de
Medicina Prepaga, Sanatorios,
Hospitales, Centros Médicos, etc. Esto
especialmente para los más jóvenes.
21
 GARANTIA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA
Proceso Analítico-científico-administrativo
(proceso de educación continua de funcionarios y profesionales)

Asegurar excelente nivel racional

De calidad de los Servicios Utilización de los recursos

De Salud

Satisfacción del Usuario

(proceso de educación e información continua)

22
 Identificación del problema
z Seprocederá a circunscribir el mismo y
explicarlo brevemente en forma clara,
dónde surgió, cómo, cuándo y porqué.
Definir las características del mismo, su
entorno y su ubicación física. Hechos,
pacientes, bienes, profesionales,
prestaciones afectadas y todo lo que sirva
a la identificación precisa del problema.
23
 Objetivos de la
Auditoría solicitada
Sepondrá en funcionamiento la
evaluación de la estructura, del
proceso y del resultado del caso o
sistema a implementar o en
funcionamiento según lo que se
requiera.
24
 Elección de un Modelo
determinado
Deben definirse y seleccionarse las variables a
plicar, determinar los elementos de
comparación a utilizar, definir las unidades de
medida o estándares, establecer criterios de
evaluación fijando prioridades, recolección de
datos su definición y análisis, identificar las
fuentes de información a utilizar, expresar un
grado importante de confiabilidad estadística
definida con precisión, presentando por último
el diseño conformado (por ej. Tablero de
Control de Mando).
25
 Instrumentación
z Por fin se deberán definir las etapas, realizar
cronogramas factibles, personal que intervendrá en
la actividad, como así también su costo
aproximado, a fin de que pueda instrumentarse
luego de su aprobación

z Un buen Auditor Médico debe manejar muy bien

sus tiempos para una tarea eficiente. El tiempo es
la materia prima con que está hecha la vida, por lo
tanto no puede desperdiciarse.
26
 En nuestra tarea la forma de
encararla es como un triángulo:
z Cúspide: están las prioridades. La prioridad
determina el uso del tiempo.
z Lado derecho: manejo de la Información.
Saber elegir, delimitar y definir.
z Lado izquierdo: tareas, compromisos y
delegación.
z La base: toma dedecisiones

27
 PRIORIDADES

HERRAMIENTAS INFORMACION

TOMA DE DECISIONES

28
Por último digamos que los criterios que
debemos aplicar en la Auditoría Médica,
son los que rigen a todo el saber o
conocimiento médico: honestidad,
prudencia, equilibrio, equidad,
ubicuidad, y el más importante, el que
avala nuestro conocimiento, es decir, ser
perito en el tema, aplicándolo en el
momento oportuno y siempre dentro del
marco de la Etica Médica.

29
z“SI UN INDIVIDUO COMIENZA EN
LA CERTEZA, TERMINARA EN LA
DUDA;
SI EMPIEZA POR LA DUDA,
SEGURAMENTE TERMINARA EN LA
CERTEZA”

Francis Bacon
30
31
 Pausa (calabria)

GRACIAS POR
VUESTRA
ATENCION
32