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ANTECEDENTES ANDORGENICOS
Herterosexulal IVSA 22 PS:5 Antigeno prosptatico : negado Prueba de VIH Hepaititis: interrogados
Uso de preservativo: en 80% de las parejas
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual hace 20 días con presencia de tos, sin expectoración, no cianozante, disneizante, constante sin
exacerbantes ni atenuantes, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, sin presencia de fiebre, sin manejo médico. Acude
al servicio de urgencias el dia 03/04/2018 donde presenta FC 89, Rsp 20 , Temp 36 SaO2 90% y se observan datos de dificultad
respiratoria y estertores a distancia, presentando gasometría de ph 7.37, pco 45 po2 51, HCO3 26, Lactato -2.4 SaO 85%,
Radiografia de torax con imagen sugerente de consolidación en hemitorax derecho basal, se inician micronebulizaciones de
HOSPITAL GENERAL TICOMAN
NOTA DE INGRESO E HISTORIA CLINICA MEDICINA INTERNA
NOMBRE: INOCENTE AMADO COPORO RAMIREZ CAMA: 126
NUM EXPEDIENTE: 03463-16
rescate, B agonista , metileprednisolona 80 mg cada 12 hrs por dos días, y levofloxacino sin mostrar mejoría por lo que solicitan
valoración al servicio de medicina interna. Paciente que es valorada por el servicio y se decide su ingreso para manejo de Pb
EPOC exacerbado
• Síntomas generales: astenia, adinamia de 3 dias de evolución, niega fiebre, ganancia o perdida ponderal.
• Sistema Endocrino.- niega intolerancia al calor, intolerancia al frío, bocio, niega presencia de diarrea, bradipsiquia,
bradilalaia, presencia de palpitaciones, sialorrea
• Sistema nervioso: niega síncope ; niega visión doble, lipotimias, presencia de sincope
• Sistema respiratorio: disnea progresiva de medianos a pequeños esfuerzos de un dia de evolucion, refiere presencia
de tos sin expctoración de aproximadamente 20 semana de evolución sin presencia de fiebre ni síntomas
acompañantes, niega hemoptisis, cianosis
• Sistema Gastrointestinal: niega vómito, nausea, diarrea regurgitación, heces asintadas, pujo rectal, tenesmo, melena,
hematemesis o rectorragia
• Sistema cardiovascular: niega presencia de acufenos, fosfenos, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxistica nocturna,
edema de extremidades inferiores
• Sistema genitourinario: niega poliuria, nicturia, urgencia, pujo, tenesmo
• Sistema Hematológico: niega epistaxis, petequias, gingivorragia,
• Órganos de los sentidos: niega disgeusias, anosmias, cacosmias, refiere perdida de dos piezas dentales durante el
embarazo previo
• Dermatológico: refiere palidez generalizada.
• Reumatológico: niega artralgias, rigidez articular, niega xerostomía, úlceras orales, fenómeno de Raynaud, otros.
• Psiquiátrico: refiere antecedente de depresión hace 5 años, asociada a problemas laborales, con ingesta de
clonacepam a razón de 2mg diario de uno nocturno, indicado por medico particular, por las noches por presencia de
insmomnio. Niega fuga de ideas, lentificación, prolijidad, perseveración , disgregación, contenido del pensamiento,
ideas de daño, persecución, influencia, grandeza, juicio, autocrítica, heterocrítica, capacidad de abstracción, afecto,
talante, emociones, actividad general, estereotipias, manierismos, discapacidad, agresividad, refiere ocasionalmente
presenta alucinaciones visuales y auditivas.
EXPLORACION FISICA
Signos vitales a su ingreso a piso Medicina Interna
TA 140/90 mmHg TAM 73 FC 96 X´ FR 28X´ Temp 36.5 °C Sat 92% con oxígeno suplementario por puntas nasales
a 3 litro por minuto
Somatometría: Peso 82 kg Talla 165 cm IMC 30.3 Kg/m2
Habitus exterior: paciente masculino de edad aparente similar a al cronológica conciente alerta, ansioso, orientado, en tiempo,
lugar y persona; con regular estado de hidrtacion de piel y tegumentos, constitución endomórfica, aparentemente íntegro, bien
conformado, con uso de musculos accesorios durante el interrogatorio y exploración, marcha sin alteraciones. Cabeza:
normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis, con adecuada implantación de cabello, ojos simétricos, pupilas isocoricas, simétricas,
reflejo fotomotor, consensual, corneal acomodación presentes y normales, narinas permeables, presencia de vibrisas asi como
oxigeno suplementario por puntas nasales, mucosa oral con regular estado de hidrtación sin evidencia de cianosis peribucal ,
úvula central, faringe sin presencia de secreciones ni alteraciones, lengua sin alteraciones, con adoncia parcial. Cuello: corto,
cilíndrico, tráquea central, móvil a la deglución, tiroides no palpable,sin ingurgitacion yugular, en este momento, pulsos carotideos
homócrotos y sincrónicos con el radial. Tórax:, amplexión y amplexación disminuidos, uso de musculos accesorios, con presencia
de estertores crepitates y sibilancias enambos hemitorax genralizado, transmisión de la voz disminuidal, vibraciones disminidas,
, claro a la percusión, se integra síndrome de rarefaccción Abdomen globoso a expensas de panículo ado¿iposo, depresible
peristalsis normoactiva sin visceromegalias ni puntos dolorosos sin datos de irritación peritoneal, timpanismo percutorio.
Extremidades superiores: íntegras, de buena coloración con presencia de maculas hipercrómicas en ambos brazon sion huellas
de rascado, sensibilidad normal, fuerza 5/5 en escala de Daniels, REMS ++, llenado capilar instantáneo. Extremidades inferiores:
integras eutróficas sin, edema, sensibilidad conservada, fuerza 5/5, Ollow y Homans negativos, pulsos pedios conservados,
REMS ++, llenado capilar de 2 segundos con presencia de máculas hiperpigmentadas em ambas piernas. Genitales de acorde
a sexo y edad.
Exploración neurológica:
• Nivel de Consciencia: Glasgow 15 (O4V5M6), orientado en las tres esferas
• Conciencia sin alteraciones, lenguaje coherente y congruente, habla normal, cálculo de acuerdo a escolaridad, Motora:
Daniels 5/5, tono conservado en las cuatro extremidades
• Marcha: Sil lteraciones
• Nervios craneales:
• I (Olfatorio) : percibe olores
• II (óptico ) fondo de ojo: agudeza y colorimetría conservadas, campimetria por confrontacion normal
• III (oculomotor): Pupilas de forma regular, normorrefléxicas, reflejo consensual adecuado. Elevador del párpado sin
alteraciones. Movimientos oculares en cuatro cuadrantes conservados.
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• IV( troclear) : Adecuados movimientos eversión conservados
• VI (Abducens): Adecuado movimientos abducción conservados
• V (trigémino) Reflejo corneal presente, sensibilidad conservada, adecuada fuerza en músculos maseteros.
• VII (Facial): Presencia de surco nasogeniano y comisura labial simétrico
• VIII (vestíbulo coclear) conservado
• IX (Glosofaríngeo): Elevación úvula simétrica sin alteraciones, deglute
• X (Vago): Reflejo nauseoso y tusígeno conservado
• XI (Accesorio): Rotación adecuada de la cabeza, sin asimetría en región cervical, elevación hombros presentes sin
alteraciones.
• XII (Hipogloso): Adecuada movilidad y fuerza en lengua
• Sin presencia de signos meníngeos, babinski y sucedáneos negativos
ESTUDIOS AL INGRESO:
LABORATORIOS.
Biometría hemática
Leucos Neutros Linfos Hb Hto. VCM HCM Plaq
Química sanguínea
Glucosa BUN Urea Crea Colest Trigl HDL LDL AC UR
Perfil iónico
Na K Ca Cl Mg P
03/04/18 138 4.3 8.2 99 2.4 3.8
EKG 05/04/18: Se observa electrocardiograma con ritmo sinusal con frecuencia de 95 latidos por minuto, eje eléctrico normal
60°,p. 12 , pr 0.12 , QRS 0.8, QT 320 QT corregido 403, sin evidencia de lesión isquemia o necrosis. Presencia de ondas T
invertidas en DI AVF de 1mv sin datos patológicos.
RX DE TÓRAX en proyección antero posterior inspiración con inadecuada técnica tejidos blandos sin alteración tejidos óseos
con horizontalizacion de arcos costales , 8 espcios intercostales, con datos de atrapamiento de aire, tráquea central, silueta
cardiaca sin alteraciones aparentes sin embargo ICT no valorable por rotacionde la placa, con patron reticulonodular bilateral,
con micronodulos en hemitorax derecho, sin borramiento de angulos costodiafragmaticos.
FORMULARIO:
Agua Corporal Total……………………………………49.2 litros
KOROKOFF GAULT …………………………………….56.3ML/MIN/1.73M
MDR-D………………………………………………………….63.3 ml/min/1.73m2
CKD-EPI……………………………………………………….56.5 ml/min/1.73m2
ANTHONISEN ………………………………………………..1
CURB 65 ……………………………….………………..…….1
BARTHEL 70 ……………………………………………..DEPENDENCIA LEVE
NYHA ………………………………………………………2 ligera limitacion de la actividad fisica, donde hay fatiga,
FREMINHAM……………………………………….………2 (1 mayor perdida de peso mayor a 4.5; 1 criterio menor taquicardia
mayor a 120lpm)
AHA……………………………………………………………Estadio A, con presencia de factores de riesgo como hipertension.
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DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS
Síndrome de dificultad respiratoria
Síndrome de rarefacción pulmonar
DIAGNOSTICOS AL INGRESO
INSUFICENCIA RESPIRATORIA TIPO I
NEUMOPATIA INTERSTICIAL
HIPERLACTATEMIA TIPO A REMITIDA
POLIGLOBULIA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
OBESIDAD GRADO I
TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
BRONQUITIS CRONICA
EFISEMA PULMONAR
POLIGLOBULIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
EDEMA AGUDO PULMONAR
NEUMOCONIOSIS
HIPERREACCION BORNQUIAL
ANALISIS DE DATOS
DEPRESIÓN
Es el diagnóstico psiquiátrico que describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por
sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las
cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (anhedonia). Los trastornos depresivos pueden estar, en mayor o menor
grado, acompañados de ansiedad.
El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: como
es la tristeza constante, decaimiento, irritabilidad, sensación de malestar, impotencia, frustración a la vida y puede disminuir el
rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida.
Aunque ése es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo,
volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de
expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida
de interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del
transcurso del tiempo.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Se produce cuando el aparato respiratorio no es capaz de mantener el adecuado intercambio de los gases respiratorios entre la
atmósfera y la sangre. No se pueden satisfacer las demandas tisulares de O2 ni la correcta eliminación del CO2 como desecho
metabólico.
Clínicamente se define por una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 > 45 mmHg, respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO2
21%). Son excepciones la existencia de cortocircuito cardiaco derecha-izquierda con pulmón sano, o la alcalosis metabólica con
pulmón sano (la hipoventilación sería un mecanismo compensador). El punto de corte de 60 mm Hg lo determina la morfología
de la curva de disociación de la hemoglobina (Hb) y corresponde a una saturación de oxígeno (satO2) arterial del 90%. Por
debajo de este punto, el descenso en la PaO2 se traduce en una marcada reducción de la satO2 que puede comprometer el
aporte de O2 a los tejidos. La insuficiencia respiratoria puede clasificarse de diversas formas: según la rapidez de instauración,
los gases sanguíneos, las características anatomo-funcionales del aparato respiratorio y el mecanismo fisiopatológico. La
insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en pocas horas y se produce sobre un pulmón sano. La insuficiencia respiratoria
crónica (IRC) se instaura en meses ó años y se produce en un pulmón patológico. También puede producirse agudización de
una IRC (IRCA). En el pulmón sano, la insuficiencia respiratoria hipercápnica se produce por hipoventilación. En el pulmón
patológico la insuficiencia respiratoria, tanto hipoxémica como hipercánica, responde a diversos mecanismos fisiopatológicos.
NEUMOCONIOSIS
Las neumoconiosis son un grupo de enfermedades caracterizadas por la afectación permanente del intersticio pulmonar; están
producidas por acúmulo de polvo inhalado en los pulmones y la reacción tisular que éste provoca. La neumoconiosis es una
enfermedad laboral del pulmón en donde es necesario que los polvos o los otros agentes causantes penetren en el árbol
respiratorio. Las partículas de un diámetro aerodinámico mayor de 10 µm suspendidas en el aire inhalado, solo llegan a ser
depositados en las vías respiratorias altas. Las partículas de menor tamaño son capaces de penetrar profundamente hasta los
bronquiolos respiratorios y los alvéolos. No sólo es importante el tamaño, sino que también la forma y la densidad de la partícula.
La sedimentación y la difusión son los mecanismos responsables de la mayoría de los depósitos de partículas irritantes en las
vías aéreas. La neumoconiosis complicada no tiene tratamiento curativo y es de importante prevalencia en muchas partes del
mundo por lo que el trasplante de pulmón surge como una opción terapéutica útil y necesaria en muchos pacientes en etapa final
de la enfermedad
HIPERLACTATEMIA
De acuerdo con su causa, la hiperlactatemia puede dividirse en dos grupos: tipo A, que resulta del metabolismo anaerobio por
hipoxia tisular en cualquier parte del organismo, y tipo B, que incluye causas no anaerobias, y que a su vez se subdivide en tres
grupos: causada por enfermedades subyacentes, como insuficiencia renal o hepática, llamada B1; causada por fármacos, o B2,
y por errores innatos del metabolismo, o B3.2 Ejemplos de esto serían los siguientes: B1 en el síndrome urémico, B2 como efecto
de la metformina y B3 en la enfermedad de Niemann-Pick.
Otros mecanismos de hiperlactatemia son la leucocitosis asociada o no con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,
ejercicio, metabolismo anaerobio de bacterias en infecciones severas, principalmente en abscesos, aumento de la glucólisis y
gluconeogénesis secundario a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o a sepsis, y la proclividad que tienen los pacientes
hipertensos crónicos a la producción elevada de lactato en tejidos periféricos con la disminución aguda de las cifras tensionales
con presión arterial media en intervalos perfusorios
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NOMBRE: INOCENTE AMADO COPORO RAMIREZ CAMA: 126
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