PROGRAMA: “Expansión de la respuesta nacional al VIH en poblaciones clave y

vulnerables de ámbitos urbanos y amazónicos del Perú”

Taller de Consejería y Tamizaje en VIH

MCC Resistencia Norteña

Ficha de inscripción de los participantes seleccionados.

1.- Nombres y Apellidos 2.- Edad 3.- Sexo 4.- Fecha de

nacimiento

5.- Organización a la que pertenece/ OBC 6.-Ocupación/Cargo 7.-Provincia 8.- Región

9.- Domicilio 10.- Teléfono 11.- Correo electrónico

12.- ¿Ha recibido usted anteriormente capacitación 13.- Sí usted ha recibido anteriormente capacitación en
en Consejería y Tamizaje en VIH Sida? Consejería y Tamizaje en VIH Sida, nos podría indicar:

SI ( ) No ( ) Lugar de capacitación : _________________________

Mes y Año de la capacitación : ___________________

Organización que lo capacito: ____________________

14.- ¿Usted se compromete a participar los tres días de 15.-Si su respuesta es SI nos podría indicar ¿Porque le
capacitación en este taller? interesa participar?

SI ( ) No ( )

16.- De instalarse un Servicio Comunitario para
Consejería y Tamizaje en VIH Sida en este MCC
¿Usted podría participar como voluntario para
apoyar dicha actividad?
SI ( ) No ( )
17.- ¿Cuantas veces a la semana podría usted apoyar
dando consejería y haciendo tamizaje en este MCC?
Marque la respuesta que más le convenga:
a) Entre 1 y 2 veces a la semana
b) Entre 2 y 3 veces a la semana
c) Entre 3 y 4 veces a la semana

18.- ¿Considera usted importante, participar como voluntario de un Servicio Comunitario en Consejería y
Tamizaje en VIH en la Región Callao? Si su respuesta es afirmativa, nos podría indicar al menos 2 razones :

SI ( ) No ( )

a.- ______________________________________________________________________________

b.- _______________________________________________________________________________