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Historia Clinica Completa FORMATO
Historia Clinica Completa FORMATO
Propedéutica y Fisiopatología
Grupo: 3010
HISTORIA CLINICA ACADEMICA
Inmunizaciones: vacunas: DPT, Sabin, BCG, anti sarampión, anti rubeola, anti parotiditis,
anti hepatitis, otras; otros biológicos (anti Rh, alérgenos, globulina gamma)
El paciente refiere tener completa su cartilla de vacunación (BCG, Hepatitis B, DPT, Neumococo,
SRP, Sabin, Meningococo)
Uso de tiempo libre: horario y tiempo laboral, horario de descanso y recreación, deportes y
pasatiempos, vacaciones.
El paciente comenta salir al parque a caminar, de compras a los centros comerciales, sus
pasatiempos son la lectura y la TV, sus vacaciones las aprovecha estando con sus hijos y con su
esposa en el hogar.
Aparato Urinario: dolor, micción, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria,
disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y
tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales.
El paciente no refiere dolor al momento de la micción, menciona transparente el color de la orina,
hay nicturia (2 micciones), fuerza y calibre del chorro de la orina disminuidos, hay goteo terminal,
sin secreciones uretrales.
Padecimiento Actual: Síntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolución.
Menciona haber comenzado el mes de Junio (día 15) con dolor precordial opresivo con
intensidad 5/10 acompañado de diaforesis con duración de 10 minutos ambas molestias,
aumentando posteriormente la duración y la intensidad de la sintomatología en los siguientes
meses por lo que acudió a su cardiólogo quien indica realización de eco cardiograma y estudio
de medicina nuclear, las cuales no se realizo.
Presenta dolor precordial opresivo con irradiación a brazo izquierdo y maxila inferior a las 13:00
hrs del día 6 de Septiembre del año en curso posterior a bañarse con intensidad 8/10 y ACME 30
minutos, disminuyendo en el transcurso de 7 horas acompañado de diaforesis, actualmente se
encuentra estable en la UCIC
Exploración Física.
Signos vitales.
Peso corporal: 62 kg Somatometria: no tomada IMC: 21.98 Estatura: 1.68
cm
Pulso: 70 por minuto T.A: 110/70 mm de Hg Temp: 36.4º C Resp: 15 por min
Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspección; forma, volumen, estado de la
superficie, movimientos, campimetría, agudeza visual. Palpación; tono y tensión ocular y reflejos
pupilares.
Globo ocular normotenso, palidez de conjuntiva, cristalino con opacidad del lado izquierdo, iris
con adecuada coloración, pupila isocorica, normorreflectica, estado de la superficie normal,
movimientos oculares simétricos, sin nistagmos, campimetría disminuida en el ojo izquierdo, tono
normotenso y reflejo pupilar sensible a la luz.
Cuello: glándulas tiroideas, glándulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, tráquea,
columna cervical. Inspección: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpación y
auscultación.
La piel es lisa sin manchas, equimosis, petequias, nebos no se palpan nodulaciones en tiroides,
glándulas salivales sin alteraciones, sin adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular,
pulso carotideo de buena intensidad y frecuencia sin soplos, sin nodulaciones, con movimientos
anatómicos normales y sin dolor al tacto. Los movimientos del cuerpo al subir, bajar mover el
cuello hacia atrás, adelante y al rotar no presentaron alteraciones.
TORAX: exploración broncopulmonar, precordial y glándulas mamarias. Inspección, palpación:
forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusión, auscultación, exploración
instrumental
El paciente presenta un tórax normolineó, simétrico, sin deformaciones, la piel no presenta
nebos, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, amplexión y amplexación sin
alteraciones al momento de respirar.
La expansión torácica es simétrica, a la palpación hay buena transmisión vocal, sin alteraciones
pidiendo al paciente vocalizar el numero “33”. Hay claro pulmonar a la percusión en espacios
intercostales, no hay sibilancias audibles a distancia ni auscultables, murmullos o estertores
pulmonares, no hay presencia de soplos en los focos cardiacos (aórtico, pulmonar, mitral,
tricuspideo, accesorio).
ABDOMEN: inspección, palpación, percusión, auscultación.
Inspección.
El paciente presenta un abdomen plano, simétrico, sin nebos, manchas, equimosis, petequias,
con una cicatriz umbilical central, no presenta masas visibles, no se observa la persistalsis. El
pulso aórtico no era visible.
Auscultación.
El paciente presenta un nivel normal de peristalsis (10 por minuto) al momento de auscultar los
flancos, los sonidos de la aorta son fuertes, no hay evidencia de soplos de la arteria aorta e
iliaca.
Palpación
El reflejo cutáneo es normal, no hay hiperestesias, hipostesias, no hay presencia de masas en
ningún cuadrante, no hay evidencia de irritación peritoneal.
El colon no tiene signos de inflamación, no hay esplenomegalia, hepatomegalia, negativo punto
de Mc Burney y Rousseau, no hay presencia de dolor al momento de palpar las fosas renales, no
hay zonas de equimosis periumbilical (Cullen negativo).
Percusión
Al momento de percutir al paciente no presentaba dolor, la distribución de aire en el intestino era
moderada con sonidos timpánicos, el bazo tenía un sonido mate, igualmente que el hígado,
cámara gástrica llena y perfectamente percutible.
EXTREMIDADES: torácicas, pélvicas y columna vertebral: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
La piel de las extremidades superiores e inferiores es lisa, no presenta nebos, equimosis,
petequias, la fuerza, la extensión, flexión, aducción y abducción no presentaron alteraciones.
EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinación), sensitivo,
reflejos osteotendinosos y cutáneos, marcha y signos normales .
Estado mental
El paciente se observa alerta, orientada en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena
memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepción de los objetos que la rodean,
claridad en cuanto al pensamiento, lenguaje fluido con adecuada entonación de las palabras,
sonidos igualmente adecuado.
Pares Craneales.
I: El paciente no presenta alteraciones del sentido del olfato.
II, III, IV, VI:
Agudeza Visual: El paciente presenta problemas en cuanto a la visibilidad de objetos lejanos
con el ojo izquierdo.
Fondo de Ojo papila óptica sin alteraciones, vasos retinianos con exudados, macula con
presencia de edema
No hay presencia de hemianopsias nasales, temporales del ojo izquierdo y derecho. El paciente
tiene respuesta fotomotora bilateral, pupilas isocoricas, normorreflecticas, de 2 mm de diámetro
aproximadamente, hay presencia de reflejo consensual, el reflejo corneal esta presente.
Los movimientos oculares sin alteraciones, no hay presencia de nistagmo en movimientos
horizontales, verticales, rotatorios, mixtos, no hay ptosis palpebral.
V: En la rama motora no hay evidencia de lesión a nivel temporal, en músculos maseteros,
pterigoideo. La contracción muscular es buena.
En la rama sensitiva en las 2 hemicaras no hay presencia de parestesias, hay adecuada
respuesta al dolor en las 3 ramas del nervio exploradas.
El reflejo corneal esta presente al momento de provocarle un estimulo (gasa) en ambos ojos.
VII: El paciente no tiene presencia de debilidad o asimetría de la nariz, labios, frente, hay
movimientos coreicos en las 2 hemicaras.
El paciente presenta buen tono en músculos del rostro y cuero cabelludo, elevador de la nariz,
musculo ciliar.
La sonrisa es asimétrica, con desviación de la comisura labial hacia la derecha
VIII: El paciente no lateraliza el Weber y tiene Rinne positivo en la conducción ósea.
XI y X: El paciente no presenta alteraciones en la voz, no tiene dificultad al momento de deglutir
líquidos o sólidos.
El velo del paladar no esta caído, el movimiento de la úvula es normal, esta centrada, tiene
movimientos laterales a la fonación.
Tiene respuesta al estimulo del vomito.
XI: El paciente no tiene atrofia de los músculos trapecios ni esternocleidomastoideos, tiene
igualdad de fuerza en trapecios derecho e izquierdo, al momento de la elevación de los hombros
e igualmente en esternocleidomastoideos al momento de rotar la cara y poner contra resistencia.
XII: El paciente no tiene datos de lesión, la lengua esta centrada, tiene movimientos normales a
los lados, arriba y abajo.
SISTEMA MOTOR.
Posición corporal.
El paciente no presenta variaciones en cuanto a la posición corporal debido al padecimiento,
venoclisis y catéteres que tiene colocados.
Movimientos involuntarios.
El paciente no presenta ningún tipo de movimiento involuntario. No hay presencia de atrofias
musculares.
Tono Muscular.
Capacidad de movimiento o mecánica normal de las cuatro extremidades.
Fuerza Muscular.
Presenta fuerza normal (10/10) en las extremidades tanto superiores como inferiores
Coordinación
No valorable debido a su padecimiento.
Romberg y Mingatzini
No valorables por debido a su padecimiento.
SISTEMA SENSITIVO
Dolor.
El paciente presenta igualdad de sensibilidad en ambos hemicuerpos al momento de realizar
estímulos con una aguja.
Temperatura.
Sin alteraciones.
Algodón o Gasa
El paciente presenta igualdad de sensibilidad al momento de tocarla con la gasa en diferentes
partes del cuerpo.
Vibración
El paciente presenta sensaciones positivas a la vibración al momento de colocarle el diapazon
en las salientes óseas.
Posición.
El paciente presenta propiocepcion normal al momento de realizar examen con dedo gordo del
pie, identificar movimientos como por ejemplo arriba, abajo a los lados, etc.
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.
No hay presencia de hiperreflexia o hiporreflexia al momento de valorar el reflejo mandibular,
pectoral, bíceps, tríceps, radial, patelar y Aquileo.
Marcha.
No valorable debido a su padecimiento.
Signos
Holmes (-). El paciente presenta signo de Holmes negativo
Chadok. (-). El paciente presenta signo de Chadok negativo.
Hipus Pupilar. El paciente presenta hipus agotable
Clonus. El paciente presenta clonus agotable en patela y pie.
Trumner y Hoffman: El paciente presenta negativo Trumner y Hoffman
GENITALES EXTERNOS: inspección y palpación
No valorable.
TACTO VAGINAL:
No valorable
TACTO RECTAL:
No valorable
DIAGNOSTICO.
Sintomático:
Signológico:
Topográfico:
Sindromático:
Fisiopatológico:
Anatomopatológico y/o por laboratorio y/o gabinete e imagenología:
Diferencial:
Integral:
PRONOSTICO: para el órgano, la función y la vida
PLAN TERAPEUTICO