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Tratamiento de La Tuberculosis PDF
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Antecedentes históricos
Antes de la moderna quimioterapia anti -tuberculosa, ya bien entrado el siglo XX, el tratamiento
contra la tuberculosis se basaba en medidas tendientes a mejorar de forma no específica las
defensas del enfermo (reposo prolongado en cama, buena alimentación y otras medidas
“higiénicas”) y en técnicas que ponían al órgano enfermo en reposo; es así que se introdujeron el
neumotórax terapéutico, neumoperitoneo, toracoplastia, plombaje y un extenso “etcétera”. El
análisis científico estricto de estas medidas, llevado a cabo posteriormente, no pudo demostrar que
alguna de estas estrategias haya producido un beneficio significativo.
Distintas razones han incidido para que, a casi más de 50 años de establecidos los principios del
tratamiento antituberculoso, no se hayan logrado resultados más impactantes a nivel mundial. Las
dificultades de organización de los servicios de salud, problemas en la disponibilidad de drogas
en cantidad y calidad suficiente, la incidencia negativa de múltiples factores sociales, económicos
y culturales, la aparición de la pandemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y la falta de compromiso político para resolver el problema de manera definitiva, explican en
buena medida el panorama actual de la tuberculosis a nivel mundial.
El tratamiento antituberculoso debe encararse como una medida de atención médica personal,
tendiente a reintegrar la salud de la persona afectada y minimizar las secuelas, así como una
medida de salud pública, dirigida a cortar la transmisión de la infección tuberculosa en la
comunidad. Además, la quimioprofilaxis de la infección tuberculosa, impide que el sujeto infectado
tratado, transite hacia la enfermedad clínicamente manifiesta y potencialmente contagiante.
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3 – PROLONGADO: el tratamiento debe ser administrado durante un período suficiente. A partir
de la década del 70, los esquemas han podido acortarse, aunque a no menos de 6 meses.
De todas formas, el mejor esquema diseñado según estos principios, es inoperante si el paciente
no lo recibe correctamente. El incentivo y monitorización de la adherencia del paciente al
tratamiento, es la piedra angular de una terapéutica exitosa. Por lo tanto, hoy en día cobra mayor
vigencia un cuarto principio:
2. Detección de casos por baciloscopía entre los pacientes sintomáticos que acuden espontáneamente a los
servicios de salud
3. Pauta terapéutica normalizada acortada (6 a 8 meses) con tratamiento bajo observación directa
5. Sistema normalizado de registro y notificación que permita evaluar los resultados del tratamiento en cada
paciente y a escala del programa de lucha antituberculosa en general
b) el paciente afectado y
Factores bacteriológicos – M. tuberculosis tiene algunas propiedades básicas que deben ser
tenidas en cuenta al considerar los fármacos y los plazos que caracterizan el tratamiento
antituberculoso actual:
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los bacilos encuentran las mejores condiciones para una reproducción activa.
La pertenencia a una de estas poblaciones puede variar de acuerdo con la dinámica del proceso
tuberculoso. Por ejemplo, una lesión cerrada que se abre y expulsa el caseum a la vía aérea,
modifica notablemente el contenido en oxígeno del foco. (Ver figura I)
Hasta ahora, las drogas antituberculosas utilizadas actúan cuando los bacilos tienen actividad
metabólica y se multiplican. Sobre esta población de bacilos de reproducción activa, son
altamente efectivas las drogas bactericidas: fundamentalmente isoniacida (INH) y en menor
medida rifampicina (R/AMP) y estreptomicina (SM),
3. Los bacilos intracelulares se ubican en zonas de inflamación activa inducida por los bacilos
tuberculosos. Se encuentran dentro de los macrófagos, en los fagolisosomas, a un pH ácido de 5
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a 5.5. La pirazinamida (PZ) es especialmente activa a este pH, por lo cual esta droga es la que
ataca más eficazmente a los bacilos de esta población.
4. Por último, se postula la existencia de bacilos durmientes, sin actividad metabólica y sobre los
cuales no actúan las drogas antituberculosas. En definitiva, estos gérmenes podrían ser
destruidos por las propias defensas orgánicas.
También se tendrá en cuenta el nivel de recursos disponibles en un país para tratar a los
pacientes de acuerdo a su categoría bacteriológica. En este sentido se establecen prioridades y
se dedican los recursos a los pacientes con tuberculosis pulmonar diagnosticada por el estudio
directo de la expectoración (bacilíferos), la forma clínica con mayor repercusión en la transmisión
de la enfermedad. Las drogas que integran el esquema básico también pueden depender de los
recursos. Por ejemplo, no todos los países pueden aplicar rifampicina en la segunda fase del
tratamiento y en su lugar se administra tioacetazona.
§ evitar la muerte
§ lograr su curación y
aunque también debe tenerse en cuenta desde un punto de vista epidemiológico, la necesidad de
Las drogas de primera línea actualmente disponibles para el tratamiento antituberculoso son:
isoniacida (INH), rifampicina (R/AMP), pirazinamida (PZA), etambutol (EMB) y estreptomicina
(SM). Son las drogas más efectivas, con un perfil de eventos adversos aceptable y relativamente
baratas. INH y R/AMP son las más importantes al punto que cuando un paciente enferma con
bacilos a ambas, el hecho se denomina multirresistencia.
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A continuación se describen los distintos aspectos farmacocinéticos, farmacodinámicos, dosis,
efectos adversos e interacciones medicamentosas de las drogas de primera línea que integran
nuestro esquema actual de tratamilento.
Isoniazida (INH)
Es la droga antituberculosa más ampliamente utilizada. En varios aspectos es el agente ideal:
bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y barato.
También se han informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la
excitación es una hecho relativamente frecuente.
Rifampicina (R/AMP)
Es una droga básica en el esquema actual de tratamiento, su introducción permitió el acortamiento
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de la duración del mismo; es un derivado semi-sintético de rifamicina B.
Farmacodinamia – Si bien actúa sobre la Población A, su principal blanco son los bacilos que se
reproducen intermitentemente en las lesiones con bajo contenido de oxígeno (Población B).
Sobre esta población ejerce rápidamente su acción esterilizante, cuando los bacilos retoman
actividad metabólica e inician la multiplicación. El mecanismo de acción es a través de la
inhibición de la síntesis de RNA bacteriano.
Efectos Adversos – Se observan reacciones leves, como intolerancia digestiva y coloración rojo-
naranja de distintos humores (orina, lágrimas). Como todas las drogas antituberculosas puede
originar rash cutáneo.
También puede causar efectos más serios. La toxicidad hepática se puede traducir como una
ictericia asintomática, sin daño hepático, de base funcional y autolimitada. Otro cuadro posible es
la toxicidad hepática leve, caracterizada por un aumento aislados de las transaminasas.
La hepatitis tóxica vinculada a la rifampicina es de aparición más precoz que la relacionada a INH;
sin embargo tiene un mejor pronóstico que la observada en el curso del tratamiento por esta última
droga.
Se han descrito otros efectos adversos: un sindrome flu-like (gripe simil) asociado a la
administración intermitente y a dosis altas, reacciones de hipersensibilidad manifestaciones a nivel
hematológico (trombocitopenia, crisis hemolíticas), insuficiencia renal aguda y shock
Pirazinamida (PZA)
Es una de las primera drogas antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su
hepatotoxicidad a dosis altas, su revaloración posterior permitió, junto a R/AMP la confección de
los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra
las micobacterias no tuberculosas.
Farmacodinamia - PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares
(Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más marcada en la
primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una interferencia con el metabolismo de la
nicotinamida del bacilo.
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Dosis – La dosis en el adulto es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se administran 1500
mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥ 60 k.
Efectos adversos – A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara.
Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son debidas a
hiper-uricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe la secreción tubular renal de
ácido úrico. Responden adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios no esteroides. Otros
efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva, reacciones cutáneas y fotosensibilidad.
En nuestro país el tratamiento antituberculoso se realiza según normas nacionales publicadas por
la Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes (CHLA-EP),
desde 1982 y aprobadas por el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud Pública. La
supervisión del tratamiento se realiza desde la década del setenta y desde 1982 se aplican los
regímenes acortados estrictamente supervisados en las dos fases del mismo. La cobertura de la
estrategia DOTS cubre al 100% de la población.
Eficacia y Eficiencia del Tratamiento - Los esquemas de tratamiento se basan en los principios
analizados previamente y son eficaces 100%. La eficacia del tratamiento depende del propio
esquema (asociación adecuada de drogas y administración del tratamiento durante el tiempo
necesario
% Eficacia = No. de pacientes curados / No. de pacientes que terminan tratamiento x 100
Otro índice importante es la eficiencia; además de la eficacia, refleja el estado de dos importantes
acciones del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCTBC):
2) La eficiencia también depende de otra acción básica del PNCTBC la pesquisa de casos.
Los objetivos fundamentales de esa acción son diagnosticar todos los casos de
tuberculosis y en forma precoz. Cuando más tardío se hace el diagnóstico, hay más
posibilidades de que se produzca la muerte del paciente, elevando de esa forma la tasa de
letalidad
De esto se desprende que la eficiencia del tratamiento puede verse afectada por la eficacia del
esquema, (si este tiene un índice alto de fracasos), y por factores asociados a las acciones del
PNCTBC: retención de casos (abandonos) y diagnóstico tardío (letalidad)
Las metas de la OMS son diagnosticar por lo menos el 70% de los casos de tuberculosis ocurridos
en un país y curar por lo menos al 85%. En nuestro país dichas metas se cumplen desde hace
años. En la Tabla II se muestran los resultados de la evaluación del tratamiento del año 2000. Es
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de destacar la bajísima tasa de abandono, lo cual habla de una buena acción de retención de
casos. Sin embargo, la tasa de letalidad es elevada, lo cual puede ser debido, entre otros factores,
a un retardo en el diagnóstico de los casos, con predominio de las formas avanzadas de la
enfermedad.
Las drogas administradas en la primera fase son: isoniazida, rifampicina y pirazinamida. En esta
fase la dosis habitual de INH en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben administrarse
más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos veces por semana, la dosis es de 15
mg/kg, no es conveniente sobrepasar la dosis total de 800-900 mg.
La dosis de rifampicina en el adulto en esta fase es de 10 mg/k/día, 600 mg/día para quienes
pesan ≥ 50 k o de 450 mg/día cuyo peso es < 50 kg. En la fase de administración intermitente en
adultos, R/AMP se administra a una dosis estándar de 600 mg/día independientemente del peso.
La tercera droga de la fase inicial es pirazinamida. La dosis en el adulto es de 20-30 mg/k. En los
regímenes estándar se administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo
peso ≥ 60 k.
Debido a que en nuestro país la resistencia inicial a INH es menor al 1% (muy por debajo del 4%
tomado como valor de corte por las pautas internacionales), no se incluye una cuarta droga en la
fase inicial. Las normas internacionales aconsejan como tal a etambutol, pero también puede
recurrirse a estreptomicina.
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Es inminente la aprobación de un proyecto de reforma de las actuales Normas Nacionales. En él se propone acortar la
segunda fase a 4 meses de duración.