PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERIA
Hospital Ernesto Torres Galdámez

Integrante:

- Elizabeth Rojas Toro

Docente:

- EU Helen Vargas S.

Servicio:

- UHCIP ADULTO/A

Jueves 17 de mayo 2018

 PROCESO DE ATENCION DE ENFEMERIA

Anamnesis:

 Datos de identificación:

- Nombre: Carlos Rony Jerez Trincado Servicio: UHCIP adulto

- Edad: 49 años Previsión: fonasa B
- Fecha de ingreso: 18 abril 2018
- Nº ficha: 5191
- Fecha de nacimiento: 31 agosto 1968
- Sexo: masculino

 Antecedentes personales:

- Antecedentes mórbidos: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, esquizofrenia

(diagnostico a los 18 años)
- Antecedentes quirúrgicos:
a) Extirpación amígdalas
b) timpanoplastia
- Antecedentes familiares:
a) Madre: diabetes, hipertensión, ACXFA en TACO
b) Padre: cirrosis hepática, Ca hígado
c) Tío materno: esquizofrenia
- Alergias: no presenta

 Dependencias:
- Alcohol: consumo esporádico
- Tabaco: no consume
- Drogas: no consume
- Medicamentos de uso habitual: metformina, losartan, clozepina, clonazepam e
hidroclorotiazida

 Motivo de consulta:
Paciente de 49 años con antecedentes de EQZ ingresa a servicio de urgencias por
presentar estado psicótico.
  Ingreso de enfermería:

Paciente adulto de 49 años, con antecedentes mórbidos de hipertensión arterial, diabetes mellitus
tipo 2 y esquizofrenia. Ingresa al servicio de urgencias luego de consultar el día 17 de mayo, por
agitación psicomotriz administrándole un tratamiento de lorazepam 4mg IM. Actualmente es
derivado desde el COSAM JORGE SEGUEL tras presentar episodio de agitación ocurrido en esa
unidad, según informa equipo paciente haría llegado a control, paranoide y con desajuste
conductual, masturbándose y agrediendo a la misma unidad, informan que usuario en el último
tiempo habría iniciado consumo de alcohol y abandonado los fármacos (hace una semana
aproximadamente), usuario de clozapina 450 mg día. En el servicio de urgencias se le administran
dos ampollas de CPZ Intramuscular; posterior es trasladado a UCHIP adulto para evaluación y
tratamiento.

 Diagnostico medico:
Esquizofrenia descompensada

 Indicaciones médicas:
1. Régimen hiposodico – diabético
2. Reposo relativo
3. Contención física SOS
4. Control signos vitales c/ 8 horas
5. Hemoglucotest antes del desayuno
6. Lorazepam 4 mg Intramuscular SOS
7. Suero fisiológico 0.9% 3000 cc Endovenoso c/24 horas
8. Lactulosa 10 cc c/12 horas vía oral
9. Heparina 5000 UI subcutánea c/12 horas, 09:00 – 21:00pm
10. Losartan 50 mg vía oral 07am – 21pm
11. Metformina 850 mg vía oral 12:00
12. Clozapina 100 mg vía oral 21pm (4)
13. Clonazepam 2 mg vía oral c/8 horas 07am – 14pm – 21pm
14. Cefadroxilo 500 mg vía oral 1am – 1pm

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha Hora Presión Frecuencia Temperatura Saturación Hgt

arterial cardiaca de O2
14/05/2018 07:00 142/91 80 ppm 36.2°C 99 % 79 mg/dl
mmHg
15/05/2018 07:00 119/86 76 ppm 36°C 97% 86 mg/dl
mmHg
 MEDICAMENTOS

NOMBRE DOSIS VIA EFECTO

Amparax 4mg VÍA Ansiolítico. Benzodiacepina de corta
S.O.S INTRAMUSCULAR duración.

Suero 3000 cc ENDOVENOSA Cristaloide. Solución salina isotónica

fisiológico 0.9%
c/24 horas
Heparina c/12 5000 UI SUBCUTANEA Anticoagulante
horas
09:00-21:00
Losartan 50 mg VÍA ORAL Antihipertensivo
07am – 21pm

Metformina 850 mg VÍA ORAL Hipoglucemiantes de la familia de las

12:00 del dia sulfanilureas

Lactulosa 10 cc VIA ORAL Agente contra estreñimiento

c/12 horas

Clozapina 100 mg VIA ORAL Antipsicótico, anti maníaco y estabilizador

21 pm (4 del animo
comprimidos)

Clonazepam 2 mg VIA ORAL Benzodiacepina de larga duración.

c/8 horas
07:00 – 14:00 –
21:00 pm

Cefadroxilo 500 mg VIA ORAL Antibiótico. Cefalosporina de primera

Cada 12 horas generación
1am – 1pm

EXÁMENES DE LABORATORIO

Examen valor Valor de referencia Descripción

Hematocrito 34.0% 42 – 52 % Disminuido
Hemoglobina 11.9 g/dl 13.3 – 17.7 g/dl Disminuido
Ck total 497 UI/L 39 – 308 UI/L Alto

EXÁMENES IMAGENOLOGICOS

EXAMEN FECHA - RESULTADO

TAC cerebro 24/04/2018 - Sin alteraciones
Eco abdominal 10/05/2018 - * crecimiento prostático grado IV
- * signos de vejiga de lucha
 EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente en decúbito dorsal, denota descoordinación en el control de los movimientos

corporales. No presenta facie característica. Desorientado, Glasgow 13. Piel tibia,
hidratada, con turgor normal, presencia de absceso drenado en zona anterocubital
derecha. Hemodinamicamente estable en control de signos vitales.

Talla: 1.75

Genograma:

7 HTA
Cirrosis 73 DM IR
CA hepático 3
1995 ACxFA

Adicción
Displasia
caderas
52 49 33 PBC

73

ECOMAPA

Madre
Vecinos Familia

Carlos
Jerez
Cosam
 Entrevista

Se realiza entrevista a madre del paciente, doña Adela Trincado, quien participa en la en
ésta de forma activa y cooperadora, respondiendo a todas las preguntas y facilitando toda la
información necesaria. Comienza el relato contado sobre la vida de don Carlos, diciendo que son
una familia proveniente de la ciudad de Santiago, llevan aquí hace aproximadamente 30 años, y
que la esquizofrenia de don Carlos fue diagnosticada a los 18 años, indica que el jamás se había
descompensado de esta manera, que sus descompensaciones eran en base a aislamientos y
abulia. Continua el relato, refiriendo que el padre de don Carlos, falleció hace 23 años, por un
cáncer hepático, diagnosticado 3 días antes de fallecer; indica que su marido, fue diagnosticado de
cirrosis hepática por consumo de alcohol y que jamás se controló, que al llegar a la ciudad de
Iquique recién asistió a un especialista.

Entrevista, dice creer, que la descompensación de don Carlos se debe a que su hijo menor es
adicto a las drogas y que don Carlos junto a ella, tuvieron que vivir con él durante años,
aguantando gritos y malos tratos hacia su madre, Sra. Adela, indica que su hijo menor está
viviendo actualmente en La Serena con su tía materna y está en proceso de rehabilitación de las
drogas y el alcohol. Otro factor que creen influyó en la patología de don Carlos es que a su
hermano mayor le diagnosticaron displasia de caderas, por lo que no podría seguir trabajado en la
minería

Sra. Adela, refiere ser una familia ‘enfermiza’ con varias patologías, principalmente su hermano,
quien tuvo esquizofrenia paranoide y falleció a sus 35 años.

EVALUACION MENTAL

Nivel de conciencia Desorientado

orientación Ni tiempo, ni espacio, ni persona
Memoria Alteración en memoria
atención Paciente no logra poner atención
Estado anímico y personalidad Labilidad afectiva

.
 EVOLUCION DE ENFERMERIA

14 DE MAYO 2018
Paciente adulto masculino de 49 años, se encuentra en su habitación contenido en ambas
extremidades superiores, durante la noche se le administra SOS por agitación. Paciente con
desajustes conductuales, agitando durante el día, con juicio de realidad alterado, verborreico,
con disartria y disfasia. Se realiza entrevista a la madre. Al control de signos vitales, hipertenso
con 142/91 mmHg, normocardico, afebril, saturando 99% con fio2 ambiental, glicemia normal. Al
examen físico en buenas condiciones generales, se realiza curación plana en absceso ubicado en
extremidad superior derecha, presenta endurecimiento, sin edema. Se protege zona sacra y
lumbar por inicio de ulcera por presión. Paciente con buena tolerancia a la alimentación y a la
administración de fármacos. Se le realizan exámenes de laboratorio. Diuresis positivas,
deposiciones negativas

15 DE MAYO 2018
Paciente de sexo masculino, adulto, se encuentra en su habitación contenido en amas
extremidades superiores. Paciente agitado, con juicio de realidad alterado, inquieto, verborreico.
Al control de signos vitales hemodinamicamente estable. Al examen físico en buenas condiciones
generales, absceso drenado, con leve endurecimiento. Paciente es llevado al living, en donde se
deja sentado en el sillón sin contención física. Se rescatan exámenes de laboratorio y se instala
vía venosa periférica n° 18 en antebrazo derecho, permeable. Buena tolerancia a la
administración de alimentos y fármacos. Diuresis positivas y deposiciones negativas
NECESIDAD DE RESPIRACION Y
No alterada
CIRCULACIÓN

NECESIDAD DE BEBER Y COMER

Alterada. Paciente es alimentado
NECESIDAD DE ELIMINAR POR VIAS
Alterada. Paciente con
CORPORALES
incontinencia fecal

NECESIDAD DE MOVERSE Y
Alterada. Paciente con contención
MANTENER UNA BUENA POSTURA
fisica

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR No Alterada.

.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y
Alterada. Paciente contenido en
DESVESTIRSE
cama
NECESIDAD DE MANTENER No Alterada.
TEMPERATURA CORPORAL DENTRO
DE LOS LIMITES NORMALES

No Alterada.
NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO,
ASEADO Y PROTEGER SUS
TEGUMENTOS

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS No Alterado.

NECESIDAD DE COMUNICARSE Alterada. Paciente tiene alteración
en el lenguaje. Disartria y disfasia
NECESIDAD SEGÚN SUS CREENCIAS Y No Alterada.
SUS VALORES

NECESIDAD DE OCUPACION No alterada.

NECESIDAD DE PARTICPAR EN Alterada. Paciente no participa en
ACTIVIDADES RECREATIVAS actividades grupales durante los
talleres, por estar contenido
NECESIDAD DE APRENDIZAJE No Alterada.