HISTORIA CLINICA 01

Realizada por: Wendy Tapia Bullón

7mo ciclo Medicina Humana – UpeU

Rotación Neurología del HGAI, 2016

1. ECTOSCOPIA: Paciente en decúbito obligado (lleva sujeciones en ambos brazos), luce

somnoliento, poco grave. Asimetría facial con desviación de la comisura labial derecha.
Eupnéico. No porta dispositivos de soporte vital.

2. ANAMNESIS Directa ( ) Indirecta (X)

2.1. Filiación
 Nombre completo: Espinoza Reyes, Edgar
 Edad: 80 años.
 Sexo: Masculino
 Estado civil: Casado.
 Grado de instrucción: Primaria completa.
 Religión: Católico.
 Raza: Mestizo.
 Dominancia: Diestro.
 Ocupación: Fotógrafo.
 Fecha de nacimiento: No refiere.
 Lugar de nacimiento: Ancash.
 Lugar de procedencia: Lima.
 Domicilio: Calle 7 de Junio 392 Rimac.
 Fecha de ingreso: 18/ 04/ 2016.
 Modo de ingreso: Emergencias.
 Teléfono/ celular: 948149768.

2.2. Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 8 días.
 Inicio: Insidioso.
 Curso: Progresivo.
 Signos y síntomas principales:
 Relato cronológico:
Paciente inicia cuadro con trastorno del lenguaje que aumenta hasta convertirse
en imposibilidad para hablar posterior a estrés emocional. Concomitantemente
manifiesta dificultad para la marcha asociada a disminución de la fuerza en
hemicuerpo derecho y asimetría facial con desviación de la comisura labial a la
derecha.
El agravamiento progresivo de los síntomas motiva a los familiares a traer al
paciente al hospital.

2.3. Funciones biológicas

 Orina: 5 veces al día.
  Apetito: Conservado.
 Sed: Conservado.
 Sueño: Conservado.
 Deposiciones: 1 vez al dia.
 Variaciones de peso: Niega.

2.4. Antecedentes
2.4.1. Antecedentes Personales
2.4.1.1. Antecedentes Generales
 Hábitos nocivos: No refiere.
 Residencias anteriores: No refiere.
 Ocupaciones anteriores: No refiere.
 Viajes recientes: No refiere.
 Alergias: No refiere.
 Inmunizaciones: No refiere.
 Accidentes: No refiere.
 Cirugías: Hernioplastía hace 15 años.
 Transfusiones sanguíneas: No refiere.
 Medicación habitual: No refiere.

2.4.1.2. Antecedentes Fisiológicos

 No refiere.

2.4.2. Antecedentes Patológicos

 Hipertrofia benigna de próstata hace 10 años.
 ECV isquémico 10 años.

2.4.3. Antecedentes Familiares

 No refiere.

3. RASA
No contributorio.

4. EXAMEN FÍSICO
4.1. Funciones vitales
 PA: 100/85 mmHg.
 FC: 76ppm.
 FR: 11rpm.
 T: 36.5°.

4.2. Aspecto general

 Estado basal: Independiente.
 Estado de gravedad: No grave.
 Estado de nutrición: Bueno.
 Estado de hidratación: Bueno.
 Actitud: Decúbito obligado.
 Estado mental: Somnoliento, orientación no evaluable.
  Tipo constitucional: Endormorfo.
 Dispositivos: Porta vía endovenosa en dorso de antebrazo izquierdo.
 Fascies: Asimétrica (lado derecho no expresivo).

4.3. Piel y anexos

Tibia, hidratada, rosada, llenado capilar < 2 seg. Presenta macula eritematosa con
lesiones satélites a nivel inguinal.

4.4. TCSC
Regular cantidad, distribución androide, no edemas.

4.5. Sistema osteoarticular

Rangos articulares conservados.

4.6. Sistema ganglionar

No se palpan adenopatías.

4.7. Cabeza
 Cráneo: Normocéfalo, no depresiones ni exostosis.
 Ojos: Escleras blancas, pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas palpebrales
transparentes.
 Nariz: Sin alteraciones.
 Boca: Mucosa hidratada, no lesiones en cavidad oral, sin evidencia de sangrado
activo. Desviación de la comisura labial derecha. Ausencia de arrugas de
expresión.
 Orofaringe: No congestiva.

4.8. Cuello
Cilíndrico, no tumoraciones, no adenopatías.

4.9. Tórax y pulmones

Amplexación conservada, murmullo vesicular pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

4.10. Cardiovascular
Precordio normodinámico, ruidos cardiacos rítmicos, buena intensidad, no soplos,
pulsos periféricos regulares.

4.11. Abdomen
Plano, RHA presentes, sonoridad conservada, blando, depresible, no dolor a la
palpación, no visceromegalias.

4.12. Genito-urinario
PPL (-), PRU (-).

4.13. Neurológico
4.13.1. Funciones superiores
 NIVEL DE CONSCIENCIA: Somnoliento.
 ORIENTACIÓN: No evaluable.
 LENGUAJE: Afasia de expresión con obediencia parcial a órdenes.
 MEMORIA CORTO PLAZO: No evaluable.
 MEMORIA LARGO PLAZO: No evaluable.
 CÁLCULO: No evaluable.
 CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: No evaluable.
 AFECTIVIDAD: No evaluable.

4.13.2. Nervios craneales

 (I) Olfación: Conservada.
 (II) Agudeza visual, campos visuales y visión de colores: Hemianopsia
homónima derecha.
 (III, IV, VI)
 Párpados: No ptosis palpebral.
 Diámetro pupilar: 2mm.
 Reflejo motor directo: Conservado.
 Reflejo motor consensual: Conservado.
 Convergencia: Adecuada.
 Mirada primaria: Central.
 Reflejo oculocefálico: Normal.
 Movimiento oculares: No Nistagmus.
 (V)
 Función sensitiva: Conservada.
 Reflejo corneal: Presente.
 Función motora: Función masticatoria adecuada.
 Puntos trigeminales: No dolorosos.
 Reflejo maseterino: Conservado.
 (VII)
 Función motora y trofismo del músculo de la expresión facial:
Conservado.
 Gusto 2/3 anteriores de la lengua: Conservado.
 (VIII)
 Rama coclear: Conservado.
 Rama vestibular: Conservada.
 (IX y X)
 Gusto 1/3 posterior de la lengua: Conservado.
 Movimiento del paladar: Elevado paladar simétricamente.
 Reflejo nauseoso: Presente.

4.13.3. Función motora

 Trofismo: Conservado.
 Fuerza muscular: Conservada en hemicuerpo izquierda. Disminuida es
hemicuerpo derecho (positiva para Barré de MMSS, MMII y Mingazzini).
 Tono muscular: Conservado.
  Movimientos involuntarios: Ninguno.
 Reflejos: Hiperreflexia derecha y Babinski derecho positivo.

4.13.4. Función sensitiva

Hipoestesia superficial en hemicuerpo derecho.

4.13.5. Equilibrio y coordinación

Metría y coordinación conservada en lado no parésico.

4.13.6. Signos meníngeos

Negativos.

5. PROBLEMAS
 Eritema macular inguinal con lesiones satélites (D/C Intértrigo inguinal).
 Alteración de la conciencia.
 Afasia de Brocca (con obediencia parcial a órdenes).
 Hemianopsia homónima derecha.
 Hemiparesia derecha.
 Hiperreflexia derecha + Babinski positivo derecho.
 Hipoestésia superficial en hemicuerpo derecho.
 Ataxia y dismetría en hemicuerpo derecho.

6. DIAGNÓSTICOS
 Dx. Sindrómico: Síndrome Piramidal.
 Dx. Topográfico: Territorio Arteria Cerebral izquierda (porción media).
 Dx. Nosológico: ECV tipo Isquémico.
 Dx. Etiológico: D/C Aterotrombótico.

7. PLAN DE TRABAJO
 Glucosa sérica.
 TEM cerebral o RMN cerebral en protocolo de difusión+ADC.
 EKG y enzimas cardiacas.
 AGA y electrolitos.
 Hemograma completo (incluyendo plaquetas).
 Tiempos de coagulación (INR)
 Perfil lipídico (Triglicéridos y colesterol).
 Perfil renal (urea y creatinina)
 Doppler carotídeo cerebral.

8. TRATAMIENTO
 NPO.
 NaCl 0.9% 1000c  30 gotas/min.
 Atorvastatina 80mg (20mg) VO/24hrs.
 Ranitidina 50mg EV c/24hrs.
 AAS 100mg VO c/24hrs.
 Monitoreo de PA, neurológico (NIHSS diario), Hemoglucotest seriado, controlar
temperatura.
  TEM control.

Bibliografía utilizada

 Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (2014) de La Sociedad Española de

Neurología. Disponible en: http://www.ictussen.org/files3/23145_GuiaSen_32.pdf
 Tratamiento actual del ECV isquémico (2015) de Zarco, Gonzales y Casas. Disponible
en: http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v49n4/3-ATAQUE.pdf