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FARINGITIS – FARINGOAMIGDALITIS - ANGINA1

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angina: angere (latín): estrechar, ahogar, sofocar: sensación espasmódica, similar a un calambre
 angor pectoris
 angor cruris (“síndrome del mirador de vidrieras”)
 angina de Prinzmetal (asociación fusoespirilar)
 angina de Ludwig (o flemón de piso de boca)
 angina de Plaut-Vincent
 angina herpética
 herpangina
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faringitis o faringoamigdalitis
 inflamación de la pared faríngea y su tejido linfático
 etiología: viral o bacteriana
 caracterizada por hiperemia, c/s ulceras, exudado o pseudomembranas
 localización: faringe, amígdalas, úvula, paladar blando, adenoides, anillo linfático de Waldeyer

Etiologías virales (11)

 rinovirus
 coronavirus
 influenza
 parainfluenza

 adenovirus (fiebre faringoconjuntival)

 Coxsackie A (herpangina)

 HSV
 VZV
 CMV
 VEB

 HIV

Etiologías bacterianas (8)

 Estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes)
 Estreptococos betahemolíticos de grupos C y G

 Corynebacterium diphtheriae
 Mycoplasma pneumoniae
 Neisseria gonorrhoeae
 Treponema pallidum

 infección mixta por anaerobios (angina de Plaut-Vincent)

 Actinomyces israelii

Formas clínicas (6)

 faringitis eritematosa: eritema y edema
 faringitis petequial: fondo congestivo, petequias
 faringitis vesicular: fondo congestivo, vesículas
 faringitis ulcerosa: fondo congestivo, úlceras y exudado
 faringitis eritematopultácea: fondo congestivo, exudado blanco, cremoso, se desprende fácil
 faringitis pseudomembranosa: (ver difteria)

Clínica (para todas las faringitis)

 odinofagia (espontáneo o a la deglución)
 fiebre
 malestar general
 mialgias
 rinitis, laringitis, traqueitis

rinovirus y coronavirus resfrío común

influenza gripe
adenovirus fiebre faringoconjuntival
Coxsackie A herpangina
HSV estomatitis herpética
VZV zoster (unilateral)
VEB mononucleosis infecciosa
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1
Pamieri, cap 10. Clase, Harrison.
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FARINGITIS VIRALES
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 salvo excepciones, para todas las virales
 diagnóstico: clínico (si es característico) (si se duda S. pyogenes: hisopado de fauces)
 tratamiento: sintomático
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rinovirus y coronavirus
 clínica: resfrío común
o faringitis eritematosa
o rinitis (sin fiebre)

influenza
 clínica: gripe
o faringitis eritematosa
o rinitis, laringitis, traqueitis
o tos, cefalea, mialgias, coriza2

parainfluenza
 clínica: similar a gripe

adenovirus
 en epidemias
 clínica: fiebre faringoconjuntival
o faringitis eritematosa con exudado
o conjuntivitis bilateral (30%)

Coxsackie A
 clínica: herpangina
o lesiones ulcerosas con exudado blanquecino en pilares anteriores
o mialgias (característico)
HSV
 en primeros años de vida (primoinfección)
 a veces asociado a gingivoestomatitis
 clínica: estomatitis herpética
o lesiones vesiculosas o ulcerosas en pared posterior de faringe y/o amígdalas
o adenopatías dolorosas submaxilares
o incapacidad para comer y/o beber

VZV
 clínica: zoster
o faringitis unilateral (por compromiso del nervio glosofaríngeo (IX))
 tratamiento: aciclovir, VO

CMV
 clínica: similar a mononucleosis infecciosa por VEB (raro)

VEB
 clínica: mononucleosis infecciosa
o exudado blanquecino (pseudomembranosa, eritematopultácea) en ambas amígdalas
o adenopatías dolorosas submaxilares, occipitales, axilares
o esplenomegalia
 diagnóstico:
o serológico: IgM y IgG anti-VCA y IgG anti-EA (NO test rápido: poco sensible)
 tratamiento:
o sintomático (reposo, analgésicos, antitérmicos) (antivirales no sirven)
 contraindicación:
o amoxicilina ni ampicilina (porque produce erupción grave en infección por VEB)
o aspirina (por síndrome de Reye y anticoagulación con riesgo de ruptura esplénica)
 complicación:
o bacteriana: penicilina V, VO
o Candida: nistatina, tópica cada 3 hs o gárgaras de HCO3
HIV
 en forma aguda
 clínica:
o faringitis eritematosa
o adenopatías cervicales

2
coriza: inflamación de mucosa nasal, con irritación local y secreciones nasales.
 o candidiasis oral
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FARINGITIS BACTERIANAS
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Estreptococo betahemolítico del grupo A (Streptococcus pyogenes)
 en escolares (6-12 años)
 clínica: (ver Escarlatina)
 faringitis eritematopultácea
 adenopatía dolorosa submaxilar (sin esplenomegalia)
 odinofagia
 fiebre alta (>38ºC), escalofríos
 malestar general: cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal
 hemograma:
 leucocitosis
 neutrofilia
 ES
 complicaciones supurativas (en período agudo)
 flemones o abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos
 adenitis supurada
 otitis media
 mastitis
 complicaciones no-supurativas (tras 20 días)
 fiebre reumática: poliartritis migratriz, miocarditis, valvuopatía reumática 3
 glomerulonefritis
 eritema marginado
 corea (tardío)
 diagnóstico:
 cultivo (hisopado de fauces): pone de manifiesto también grupos C y G (ventaja)
 test rápido (ASTO4): aunque haya recibido antibióticos antes, será positivo (ventaja)
 tratamiento: evita complicaciones
 penicilina V, VO, 500.000-1.000.000 UI cada 8 hs, durante 10 días
 penicilina G benzatínica, IM, 600.000-1.200.000 UI en dosis única
 claritromicina, VO (en alérgicos)
 clindamicina. VO
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(en Clase) faringitis eritematopultácea: fondo congestivo, exudado blanco, cremoso (similar a
puré), se desprende fácil (lo puedo arrastrar con el hisopo), no tapizado único, sino por sectores (a
diferencia de la difteria).

diagnóstico
 directo: sin valor
 cultivo: si recibió antibióticos antes, será negativo
 test rápido: aunque haya recibido antibióticos antes, será positivo (ventaja sobre el cultivo)

“Aunque el test rápido dé negativo, no puedo confiar que no sea Estreptococo” porque puede ser:
 grupo A: falso negativo
 grupos C y G: negativos al test rápido
por lo que debo siempre dar antibióticos ante la sospecha de Estreptococo.

NUNCA tratar una faringitis con amoxicilina o ampicilina por:

 riesgo de “rash”, que sea etiquetado como “alergia a penicilinas”
 resistencia entre gram(+)
 riesgo de mononucleosis infecciosa (reacción cruzada con Ac anti-VEB): exantema morbiliforme
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Estreptococos betahemolíticos de grupos C y G
 similar a S. pyogenes, pero menos grave y sin complicaciones no-supurativas
 no son reumatógenos
 negativo al test rápido!!!
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3
(Clase) “La fiebre reumática lame las articulaciones y muerde el corazón”.
4
ASTO: prueba antiestreptolisina
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Corynebacterium diphtheriae
 clínica: difteria
 grave, pero actualmente infrecuente por al vacunación

Mycoplasma pneumoniae
 clínica: inespecífica
 diagnóstico: epidemiológico

Neisseria gonorrhoeae
 en contexto de uretritis
 clínica: inespecífica
 diagnóstico: epidemiológico

Treponema pallidum
 faringitis en cualquier momento de su evolución (sífilis primaria, secundaria o terciaria)
 diagnóstico: fondo oscuro (espiroquetas), VDRL5, FTA
 tratamiento:
o penicilina G benzatínica, IM6

infección mixta por anaerobios (angina de Plaut-Vincent)

 en alcoholismo, diabetes, ancianos, mala higiene dentaria, enfermedad periodontal
 clínica:
o faringitis ulcerosa con exudado purulento sobre una o ambas amígdalas
o aliento fétido
o flemones o absceso periamigdalino y retrofaríngeo
 tratamiento:
o clindamicina, VO

Actinomyces israelii
 infrecuente
 asociado a DIU: infección cérvicotorácica, facial, pélvica
 fistuliza
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5
VDRL: es inespecífico y precoz. Si da negativo, esperar unas semanas y repetir.
6
Requiere ser aplicada por médico o personal capacitado, por riesgo de que los cristales tapen las
arterias. Se aplica en paciente en decúbito lateral, en el cuadrante superoexterno de la nalga. Luego de
inyectar, aspirar.
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CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE7
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difteria
 infectocontagiosa
 aguda
 endemo-epidémica
 pseudomembranas en mucosas respiratorias (>), otras mucosas, piel8
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Etiología
Corynebacterium diphtheriae (“garrote de cuero”)
 bacilo gram(+), pleomórfico, aerobio, no esporulado, no capsulado, inmóvil
 forma de garrote (griego: korynee: garrote)
 “en empalizada” o “letras chinas”
 cultivos con telurito de potasio: colonias grises o negras: 3 tipos: gravis, mitis, intermedius
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(en Clase) La elaboración de toxina diftérica depende de la presencia de un fago b lisogénico que
transporta el gen que codifica la toxina.
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Transmisión:
 directa: vía respiratoria (gotitas de saliva y secreciones)
 indirecta: fómites y alimentos contaminados
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Epidemiología
 reservorio único: humanos
 portación asintomática
 distribución universal
 en niños (< 15 años) y a veces en adultos9
 asociada a invierno, hacinamiento y bajas condiciones socioeconómicas
 disminución de incidencia por vacunación
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Patogenia y Anatomía patológica
 exudado pseudomembranoso: local: en mucosas respiratorias (>), otras mucosas, piel
 exotoxina: efecto local y sistémico

local (por pseudomembrana)

 congestión, edema, inflamación y necrosis de epitelio
 exudado fibrinoexudativo con células necróticas, leucocitos y microorganismos
 pseudomembrana dura (del griego diphthera: cuero) del blanco-amarillo al gris-negro
 adenitis, edema, periadenitis (“cuello de toro”)
 progresión de la pseudomembrana: obstrucción de vías aéreas: muerte por asfixia

sistémico (por toxemia)

 miocarditis (cardiotoxicidad)
 neuritis (craneal, periférica y autonómica) (neurotoxicidad)
 necrosis focal (hígado, riñones y glándulas adrenales)
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Características de la pseudomembrana
1) adherente: cuesta desprenderla y deja una superficie sangrante
2) coherente: no se disocia con agua
3) uniforme: sin solución de continuidad sobre la mucosa
4) invasora: invade la mucosa vecina a las amígdalas: pilares, úvula, faringe, laringe, tráquea
5) de rápida reproducción: se reproduce en pocas horas
6) olor: característico
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7
Palmieri, cap 62; Clases.
8
La difteria cutánea es muy rara; se presenta en los trópicos; puede asentarse en el CAE. La difteria
mucosa puede ser conjuntival, vaginal o respiratoria. Las dos primeras son muy infrecuentes.
9
Actualmente, se ve más en adultos porque no continúan vacunándose con la doble adultos DT.
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Clínica

período de incubación
 duración: < 1 semana (2-6 días)

período de estado
 comienzo insidioso
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Formas clínicas de difteria

difteria nasal
 secundaria (>) o primaria
 en tabique anterior y fosas nasales
 secreción nasal serosanguínea
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difteria faríngea
 primaria (>)
 3 forma: común, grave, maligna

1) común
 fiebre alta (>38ºC)
 pseudomembrana blanco brillante sobre una o ambas amígdalas
 adenopatías submaxilares
 escaso compromiso general: palidez, astenia, taquicardia

2) grave
 fiebre
 pseudomembrana blanco-amarillenta sobre amígdalas, pilares anteriores y úvula
 edema intenso y periadenitis submaxilar
 mayor compromiso general: miocarditis, veloplejía

3) maligna
 fiebre baja (<38ºC)
 pseudomembrana negro-gris10 sobre amígdalas, pilares, úvula, paladar, pared posterior
 odinofagia y disfagia por edema intenso
 “cuello de toro”: por edema, adenitis y periadenitis submaxilar
 gran compromiso general: palidez, astenia, ojos excavados, taquicardia, hipotensión, hemorragias
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(Palmieri) Cuando más grave es la difteria, menos intensa es la fiebre.
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difteria laríngea o crup diftérico
 secundaria (>) o primaria
 patogenia: pseudomembrana, edema y espasmo
 potencialmente mortal
 3 períodos asociados a obstrucción laríngea progresiva

1) período disfónico
 alteración progresiva de la voz
 tos seca y ronca

2) período disneico
 tiraje (hundimiento de fosas supraclaviculares y espacios intercostales en inspiración)
 cornaje (ruido producido por pasaje de aire durante la inspiración)

3) período asfíctico
 muerte por asfixia (requiere intubación y extracción de la pseudomembrana)
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difteria traqueobronquial
 secundaria (>) o primaria
 tos intensa
 obstrucción de vía aérea
 expulsión de pseudomembrana: molde de la tráquea y grandes bronquios
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10
La coloración de la pseudomembrana suele estar alterada por los vómitos, el sangrado local y la
epistaxis.
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Efectos sistémicos de la exotoxina

1) cardiotoxicidad
2) neurotoxicidad

1) cardiotoxicidad
 miocarditis leve o grave (aparición precoz o tardía)
 cardiomegalia
 ICC
 colapso circulatorio
 alteración de segmento ST
 intervalo PR prolongado
 bloqueos, extrasístoles, TV, FV
 disnea progresivo
 soplos, ruidos cardíacos hipofonéticos, ritmo de galope

2) neurotoxicidad
 veloplejía: voz nasal característica: regurgitación nasal de líquidos
 polineuritis periféricas, craneales, ciliares, oculomotoras
 neuropatía sensorial y parestesias “en guante” o “en bota”
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Diagnóstico
 ¡¡Clínico!!
 bacteriológico: cultivo en telurito de potasio (confirmatorio) (st en los contactos del paciente)
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Diagnóstico diferencial
 mononucleosis infecciosa
 faringoamigdalitis estreptocócicas o virales
 angina de Vincent (fusoespirilar)
 flemón periamigdalino
 herpangina (virus Coxackie A)
 falso crup
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Complicaciones
 sobreinfección bacteriana
 otitis, flemón cervical, neumonía, bronconeumonía
 glomerulonefritis, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal
 hemiplejías, convulsiones
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Tratamiento
¡¡Inmediato!! Ante sospecha de enfermedad

 suero antitoxina diftérica en goteo IV, diluido en solución salina:

o forma común 1.000 UI/kg/día, en 1 sola dosis
o forma grave 2.000 UI/kg/día, en 1 sola dosis
o forma maligna 3.000 UI/kg/día, en 1 sola dosis

Si no hay respuesta adecuada, se repite a las 24 hs, a la mitad de estas dosis.

Requiere prueba conjuntival o intradérmica para detectar hipersensibilidad inmediata (porque

proviene de suero de caballo). Tener adrenalina y glucocorticoides por si produce una reacción
alérgica grave. También intubación traqueal. Si presenta hipersensibilidad, se deberá desensibilizar al
paciente con el método de Besredka (dosis crecientes de suero antidiftérico, SC, cada 15 minutos).

 penicilina o eritromicina, VO, durante 8 días (para actuar sobre el bacilo)

 toxoide diftérico, IM en la convalecencia (porque la enfermedad puede no dejar inmunidad)

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Profilaxis
 vacuna triple bacteriana DTP (toxoide diftérico, toxoide tetánico, anticoqueluche)11
o dosis: 2, 4, 6 meses
o refuerzo: 18 meses
o refuerzo: ingreso escolar (6 años)
o refuerzo: cada 10 años (vacuna doble adultos DT)

contactos de pacientes
 bacteriología de hisopado de fauces (cultivo en telurito de potasio) (diagnóstico confirmatorio)
 penicilina o eritromicina, VO (actúa sobre bacilo)
 toxoide diftérico (da inmunidad)
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“De suero antidiftérico no se murió nadie, de difteria, sí!” (Clase)
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11
(o cuádruple: H. influenza tipo b)