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El médico. El médico
s
SALUD PÚBLICA
El síndrome de burn-out en médicos
y enfermeras que atienden
a pacientes oncológicos (I)
Reiteradamente escuchamos expresiones como las
siguientes: «estoy cansado», «estoy quemado», «no
tengo ganas de seguir trabajando», «estoy rendido»,
«me da todo igual», etc. Este tipo de manifestaciones
verbales las podemos escuchar en una conversación
informal en cualquier centro de la administración.
Ello traduce unas actitudes y un estado anímico que
merecen una investigación meticulosa con el fin
de poner de manifiesto las causas que determinan
este «desfondamiento psicológico» de graves
consecuencias para la calidad de la «relación
médico-enfermo». Son muchas las variables que
indican la explicación de este fenómeno (síndrome
de burn-out) que pone en peligro la salud de médicos
y enfermeras que trabajan día a día con el enfermo
oncológico y sus familias. Ciertamente, el médico
lucha denodadamente con el paciente frente a una
enfermedad, el cáncer, que nos recuerda el nihilismo
del hombre y la angustia del dolor y de la muerte.
En este sentido, el médico, y también la enfermera,
sucumbe en esa lucha desigual frente al dolor y la
muerte, frente a un proceso lleno de sentimientos
y emociones fuertemente desgarradoras.
Pero además del trabajo específico con el paciente
oncológico hay un sinnúmero de variables en el medio
hospitalario que también hostigan y contribuyen a la
aparición del síndrome de burn-out de médicos y
enfermeras, lo cual explica el creciente porcentaje
de absentismo laboral (bajas por depresión, dolores
musculares, inespecíficos, depresión anérgica,
enfermedades psicosomáticas, etc.). Existe en este
sentido un considerable número de trabajos acerca
de los efectos deletéreos sobre el psiquismo del
médico oncólogo que tiene una jornada de trabajo
muy larga, así como una gran sobreactividad laboral
y científica (proyectos de investigación, sesiones
clínicas, conferencias, revisión de diseño
de diapositivas, etc.). Por otro lado, en este síndrome
inciden también una serie de variables objetivas
(carga laboral, aspectos económicos, falta
de autonomía, baja satisfacción profesional, etc.)
que perturban el equilibrio psíquico del médico.
J. A. Flórez Lozano
Ciencias de la Conducta.
Departamento de Medicina.
Universidad de Oviedo.
«En el proceso de información,
de lo que no se puede hablar,
más vale guardar silencio»
Witgenstein L. Tractatus logico-philisophicus.
Barcelona: Laia, 1981; 152.
Con relativa frecuencia nos encontramos en los ambien-
tes de trabajo y en los diversos equipos y niveles situa-
ciones de inhibición e indiferencia que comienzan a
preocupar a las instituciones, a los usuarios y, por su-
puesto, a los propios responsables de la administración
sanitaria. Posiblemente el trabajo del médico en una so-
ciedad tan exigente, con pocos incentivos y motivacio-
nes para estos profesionales, constituye una de las cau-
sas más importantes. Pero estamos convencidos de que
en estas quejas psicosociales tan frecuentes existen
unos determinantes mucho más profundos que obede-
cen a crisis de adaptación a las exigencias de la dedica-
ción y vocación. El síndrome de estrés se define como
una combinación de tres elementos: el ambiente, los
pensamientos negativos y las respuestas físicas. Éstos
interactúan de tal manera que ocasionan que el médico
sienta ansiedad, cólera o depresión ante el fracaso tera-
péutico. El ambiente suele esgrimirse como la causa
imperante del estrés que sufren los médicos y las enfer-
meras y que les conduce finalmente a esa sensación de
«estar quemado». Las tremendas responsabilidades que
conlleva el trabajo, la falta de organización, la deficien-
te participación de los profesionales en los objetivos del
sistema, las frustraciones frecuentes, la burocratización
excesiva, la difuminación de las responsabilidades, la
masificación, el clima laboral autoritario, la competiti-
vidad, el trabajo sedentario, las llamadas telefónicas, la
rivalidad, el hipercontrol, las prisas, los desplazamien-
tos al trabajo, los cambios sucesivos en el propio siste-
ma (exámenes, sistemas de selección, carrera profesio-
nal, etc.), todo ello genera una situación constante de
ansiedad, de mal humor, con importantes cambios en la
conducta y en la personalidad del médico que le llevan
a dificultades de adaptación no sólo en el trabajo, sino
también en su propia familia y en la sociedad. Pero in-
dependientemente de estos factores objetivos que son
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Salud pública. El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
s
innegables y que producen un estrés crónico en el mé-
dico y en las enfermeras, creo que merece la pena anali-
zar y reflexionar acerca de aspectos psicológicos muy
profundos capaces de herir el narcisismo del médico,
así como su orgullo personal, lo cual debilita sus resis-
tencias psíquicas y sus propios mecanismos de defensa
del Yo (Flórez Lozano JA, 1994).
Naturalmente no es lo mismo el estrés que sufren los
ejecutivos que el de los médicos, el de los policías, etc.
Pero en todos ellos las respuestas son muy similares. Al
final se traducen en trastornos psicosomáticos y orgáni-
cos que incluyen el cáncer y también los procesos in-
fecciosos. El fenómeno del estrés ataca de manera muy
especial a personas muy ambiciosas y también muy in-
seguras, es decir, que se sienten totalmente agobiadas
ante cualquier dificultad. Pero sin duda el oncólogo y el
personal sanitario que se ocupa del enfermo oncológico
pueden sufrir un estrés que puede deteriorar a medio
plazo su salud. El problema que se nos antoja como
prioritario es probablemente el que afecta a la comuni-
cación con el paciente y con la familia. Se me ocurre
pensar ante este hecho la siguiente cuestión: ¿estamos
preparados para utilizar la información y la comunica-
ción? La respuesta: sinceramente, pienso que no. Médi-
cos y enfermeras de estos equipos y servicios oncológi-
cos, al igual que los profesionales de otros servicios, no
han sido suficientemente preparados y tampoco se han
reciclado convenientemente en un fenómeno tan com-
plejo como es la comunicación. Tal como reconocen la
mayoría de los autores, el establecer una comunicación
abierta y profunda con el paciente oncológico es un ob-
jetivo muy difícil de conseguir. Sin duda, la grave en-
fermedad, el dolor imposible de controlar, el sufrimien-
to humano y el fantasma de la muerte establecen una
barrera infranqueable que puede alejar los dos grandes
protagonistas de la comunicación en esta situación sin-
gular: «médico oncólogo-paciente oncológico». Se es-
tablece, sin duda, un mecanismo psicológico y emocio-
nal complejo que puede contribuir a deteriorar el
equilibrio emocional del médico y a impedir la necesi-
dad más imperiosa del paciente, cual es la comunica-
ción. Soledad, falta de comunicación, encarnizamiento
terapéutico, falta de contacto físico, silencio sepulcral,
disminución de las visitas, aumento de los calmantes y
tranquilizantes, etc., son estrategias que vienen a susti-
tuir muy frecuentemente a la comunicación con el en-
fermo oncológico. ¿Por qué no me escuchan?, ¿por qué
no me hablan?, ¿por qué no me tocan?, ¿por qué no me
informan?, ¿por qué no me miran abiertamente?, ¿por
qué no ríen?, ¿por qué no lloran?, ¿por qué? Muchos
interrogantes en momentos tan críticos que general-
mente no encuentran respuesta y aumentan la angustia
del enfermo ¡y también la del médico! La falta de tiem-
po, la negación de la muerte, la ausencia de confianza
mutua y seguridad, la dificultad en el manejo de la co-
406 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 10, Diciembre 2000
municación no verbal (CNV) incrementan aún más el
estrés del médico y también del enfermo (Sanz-Ortiz,
1992, 1995).
La sobretensión emocional afecta aproximadamente al
30% de los médicos y enfermeras, sobre todo en edades
entre 30 y 60 años. Los conflictos familiares se unen
frecuentemente a los laborales potenciando el nivel de
estrés como una mezcla explosiva, capaz de poner en
peligro el equilibrio psicofísico del individuo y del gru-
po. El estrés laboral tiene tal incidencia en la salud que
en nuestro país ya ha sido considerado por algún tribu-
nal superior de justicia como accidente de trabajo, al
producir al empleado un menoscabo físico o fisiológico
que influye en su desarrollo funcional.
En fin, el médico y la enfermera consideran que el me-
dio que les rodea, «el medio laboral», puede exceder a
sus propios recursos y por ello poner en peligro su si-
tuación de bienestar. La relación se hace tan insoporta-
ble que aparecen conductas de evitación, de absentismo
laboral e importantes trastornos psicosomáticos o de la
personalidad. Puede ser, en suma, la respuesta del orga-
nismo a un estado de excesiva y permanente tensión
que se prolonga más allá de las propias fuerzas. Gene-
ralmente esta situación psicofisiológica se acompaña de
sentimientos de falta de ayuda, actitud negativa y posi-
ble pérdida de autoestima. Tanto el concepto de sí mismo
como el de autoestima se ven sensiblemente deteriora-
dos como consecuencia de esa inadaptación progresiva
del médico al medio laboral. Cada día le resulta más di-
fícil convivir con sus compañeros/as del equipo, mante-
ner la agilidad y habilidad que tenía, por lo que respecta
a sus trabajos y responsabilidades. Puede llegar al auto-
convencimiento mental de que no merece la pena se-
guir, ya que su labor no es apreciada por el sistema y la
familia, ni por los pacientes, ni por sus jefes, cada vez
más críticos e intolerables; se llegan a encontrar real-
mente desesperados e indiferentes. La expresión «no
puedo más, no quiero seguir» denota, sin duda, la exis-
tencia de un humor depresivo que se evidencia por apa-
tía, desgana, «pasotismo», aburrimiento, irritabilidad,
anhedonia y trastornos del control de los impulsos. Asi-
mismo, uno de los rasgos significativos en este síndro-
me que amenaza la salud de nuestros trabajadores es
el «vacío de sentido» en el que se hunde el médico, el
«vacío» es ausencia de realización (autorrealización) y
aleja al médico y la enfermera de una existencia real-
mente auténtica. La sensación de vacío que puede sufrir
el médico atrapado por el síndrome de burn-out termina
en despersonalización (extrañeza de uno mismo) y des-
realización (distanciamiento del entorno). Se trata de
una forma de alexitimia en la que se observa una «afec-
tividad plana», por tanto el médico puede parecer «du-
ro», «distante» o «frío» ante los ojos del paciente onco-
lógico y de su propia familia. De alguna manera la
angustia del paciente, el miedo a la soledad, se transfie-
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Salud pública. El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
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re al médico. Esta angustia del paciente aumenta con el
proceso de «despersonalización» y «rutinación» tan fre-
cuentes en nuestros hospitales. La soledad que puede
apreciar el médico en el paciente y en él mismo es raíz
y epifenómeno del dolor, de la angustia, del pánico y de
la continua preocupación. A través del «sentimiento de
soledad», el médico puede encontrar la mejor senda para
iluminar la intimidad humana. Todo esto es un extraor-
dinario interés para el médico que trata de ayudar in-
condicionalmente a su paciente. El médico tiene que
atender tanto al «Yo superficial o estésico» como al «Yo
profundo o sentimental». Este esfuerzo cotidiano del
médico conlleva un cansancio generalizado del médico
a medio-largo plazo, con lo cual se resiente también la
calidad asistencial.
Este síndrome de inadaptación (burn-out) que atenaza
progresivamente al médico se expresa en su «corporeidad
hiperirritada», es decir, que los mecanismos de su con-
ducta se proyectan hacia su «corporalidad», con lo cual
este lenguaje tensión-estrés-preocupación también llega
fácilmente al paciente oncológico. Por otra parte, el médi-
co se ve «amenazado» por otro agente estresante impor-
tantísimo que es el «vector información» y que muchas
veces le obliga, por ciertos condicionantes éticos y psicoló-
gicos, a un proceso de «interiorización». Esta doble ver-
tiente «corporalidad-interiorización» explica suficiente-
mente el estrés que sufre el médico. Este binomio
«corporalidad-interiorización» puede explicar la dinámica
afectiva del médico atrapado por el burn-out, recurriendo
a un repliegue autista del «Yo» como mecanismo básico
de defensa. Se produce así una interiorización del «Yo»
que propende a girar alrededor de sí mismo de forma ob-
sesiva generando una gran desestabilización psíquica.
Obviamente algunos factores agravan la situación de
estrés que pueden padecer muchos médicos en los di-
versos ámbitos del tratamiento del paciente oncológico.
Éstos lo califican como una auténtica «tortura psicoló-
gica» que aumenta de manera patológica la sensación
de estrés. El cuadro clínico del estrés disminuye las
«defensas psicológicas e inmunológicas» y el individuo
se encuentra más predispuesto para la enfermedad y, en
consecuencia, ésta es una de las causas fundamentales
del absentismo laboral con los consiguientes gastos so-
ciosanitarios. El cuadro clínico del estrés se complica
con la adicción a drogas o a actividades diversas (comi-
das, deportes, cocaína, alcohol, etc.). Así pues, la situa-
ción emocional del médico le conduce principalmente a
una falta de comunicación con el paciente, que tanto la
necesita, con la familia y con su propio equipo sociosa-
nitario (enfermeras, auxiliares, celadores, administrati-
vos, etc.). Lo mismo que existe el «horror vacui» existe
el horror al silencio. Muchos pacientes que sufren de
cáncer presienten el silencio como extraño y temible.
En medio del silencio se sienten solos y abandonados,
en buena parte como consecuencia del burn-out de mé-
0 J. A. Flórez Lozano—El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
dicos oncólogos y enfermeras. El enfermo de cáncer
hospitalizado puede comprobar cómo la «sinfonía» del
mundo se apaga, al tiempo que van quedando muy po-
cos sonidos que merezca la pena oír. El enfermo busca
unas palabras de amistad o de amor; ansía el «ruido»
que la auténtica vida hace al moverse; la armonía de la
vida se transforma en «disonante». Ahora se encuentra
«solo», se ha apagado el griterío y la furia de la vida; es
el momento de armonizarse con uno mismo y de encon-
trar nuevos valores y desafíos ante la vida, aun cuando
ésta sea evidentemente efímera, y en esta apasionante
tarea el médico puede ser el gran «maestro» capaz de
superar, con su ayuda y comprensión, el «horror vacui»
del paciente, así como su propio silencio inducido pro-
gresivamente por el síndrome de burn-out. El paciente,
por su parte, se encierra desesperadamente en sí mismo,
en su propia angustia y soledad. La soledad, no obstante,
acarrea una constante preocupación por la muerte, obse-
sión ésta que reafirma la soledad. El médico y también
el equipo sanitario en su conjunto, que ayudan conti-
nuamente al paciente, pueden interrumpir esa dialéctica
angustiante de lo absurdo, de la enfermedad y de la
muerte. El paciente a través de la enfermedad y hospita-
lización puede alcanzar la angustia misma. Para Heid-
deger la angustia es nuestra experiencia de la nada.
Quizá la gravedad de la enfermedad irreversible confir-
ma la tesis de Heiddeger, es decir, el ser auténtico para
la muerte, la finitud de la temporalidad. La angustia en
cuanto realidad, la más profunda, del dolor, del sufri-
miento, del padecimiento humano tiene su origen prin-
cipal en la conciencia de nihilidad que se va fraguando
como consecuencia de la grave enfermedad, y también
debido a la conciencia de la soledad, de la incapacidad
y de la desesperanza que experimenta progresivamente
el enfermo oncológico en el curso de su enfermedad.
Este dolor y sufrimiento humano es generalmente la
constante más común del «encuentro interpersonal»
que es, al fin y al cabo, el eje del etlus de todo acto
médico.
Por otro lado, en el diálogo médico-paciente sobre pro-
puestas terapéuticas, el paciente deberá tomar conoci-
miento de los hechos propios de su enfermedad y acep-
tará o no las medidas propuestas por su médico. En este
sentido es muy frecuente que los pacientes reciban pocas
o parciales informaciones sobre su condición patológi-
ca e inmediatamente después una propuesta terapéutica
agresiva, muchas veces de mutilación, incompatible con
las explicaciones recibidas. El esfuerzo psicológico que
realiza el médico por sortear al máximo los detalles em-
barazosos constituye también un fuerte agente estresante.
El preconcepto antiguo «cáncer-muerte» pesa fuertemen-
te en esa relación médico-paciente; se extiende como una
mancha de aceite a todos los componentes humanos que
intervienen en la enfermedad (médico, paciente, familia,
equipo sanitario).
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Salud pública. El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
s
Recientemente algunos estudios sociológicos realizados
en diferentes ámbitos de la sanidad confirman la situa-
ción de estrés y desmotivación que padecen numerosos
profesionales médicos. Posiblemente, las bajas remune-
raciones de los médicos y enfermeras y la desmotiva-
ción profesional afecten a un porcentaje bastante eleva-
do, situado entre el 60% y 70%. Así pues, la ausencia de
mecanismos de promoción interna, la masificación, la
burocratización imperante, la falta de participación en
los mecanismos de gestión, organización, decisión y
planificación, así como la inadecuada compensación
económica en comparación con otros estamentos profe-
sionales de igual o menor preparación universitaria de-
terminan, entre otros factores, una conducta de apatía y
desgana que se traduce en disminución del rendimiento
laboral, insatisfacción profesional, problemas de carác-
ter y conducta, así como disfunciones familiares y socia-
les. Por ello nos encontramos a las puertas del siglo XXI
con uno de los problemas psicopatológicos más serios
que afectan a los equipos sanitarios que atienden al pa-
ciente oncológico y que, por tanto, será absolutamente
imprescindible y prioritario desarrollar programas tera-
péuticos de intervención, prevención y preparación para
adaptarnos a los grandes retos que suponen el cuidado,
atención y cariño del paciente oncológico.
Por otro lado, las exigencias cada vez más grandes en
relación con la calidad del servicio, las mayores respon-
sabilidades civiles y penales, la atención a determina-
dos tipos de usuarios que exigen una mayor atención y
dedicación también facilitan la aparición de estados de
ansiedad/angustia que afectan gravemente al médico y
ocasionan un estado psicológico de inercia, carente de to-
do tipo de ilusión, entusiasmo y energía para seguir con el
trabajo, manteniendo al mismo tiempo una relación social
y familiar aceptable. Los sucesos, los pensamientos y la
activación del cuerpo constituyen el síndrome del estrés y
el resultado es la angustia; una emoción dolorosa que
termina por minar el equilibrio psicológico del profe-
sional y que se traduce frecuentemente en tensión, eno-
jo, agresividad, e incluso cólera. A ello tenemos que
añadir los efectos relativos a los pensamientos negati-
vos del médico por lo que respecta a la situación de su
trabajo profesional. Pensamientos y sentimientos nega-
tivos en cuanto a su actuación, logro personal, jerarquía
de valores, etc. Esto facilita aún más el surgimiento de
síntomas relacionados con la activación nerviosa (tem-
blores de manos, taquicardia, aumento de la respira-
ción, sentimientos de cólera, de soledad, de irritación,
dolores inespecíficos, molestias gastrointestinales, ten-
sión arterial elevada, etc.). Lenta pero inexorablemente
se van produciendo manifestaciones específicas de an-
siedad, apareciendo signos de tensión motora, hiperac-
tividad vegetativa, expectación aprensiva e hipervigi-
lancia. Funcionando en un ambiente laboral frío y sin
ninguna perspectiva de promoción y de comprensión, el
408 Medicina Integral, Vol. 36, Núm. 10, Diciembre 2000
médico presa del síndrome de burn-out siente dificultad
para concentrarse, problemas para conciliar el sueño,
signos de fatiga, poca capacidad de concentración, sig-
nos de impaciencia e irritabilidad, etc. La intensidad del
cuidado y la lucha ante el paciente con cáncer grave
puede dar lugar a este síndrome clínico que afecta al on-
cólogo y que se puede traducir en ciertas enfermedades
psicosomáticas (ansiedad, depresión, etc.). Posiblemente
la represión emocional del médico acosado por tantas
«pérdidas afectivas» y enfrentamiento con el dolor
constituya una estrategia psicológica defensiva peligro-
sa para la salud de médicos y enfermeras. Se trata de
una forma de afrontamiento (un estilo de coping) que
contribuye a este agotamiento emocional del oncólogo.
Los múltiples tratamientos médicos utilizados en oncolo-
gía suelen ser agresivos debido a la propia naturaleza de
la enfermedad y ello hace que frecuentemente aparezca
una serie de trastornos cognitivo-conductuales que afec-
tan a la propia adaptación del paciente a la enfermedad,
al cumplimiento de instrucciones, cuidados, tratamien-
tos, etc. Todo ello supone también un gran desgaste para
el médico y enfermeras que se esfuerzan continuamente
por mejorar la calidad de vida del paciente. Así, por
ejemplo, los diversos agentes quimioterápicos utilizados
producen náuseas y vómitos a través de la estimulación,
tanto directa como indirecta, de dos estructuras periacu-
ductales del bulbo raquídeo como son el centro del vómi-
to y el área de estimulación de los quimioceptores. Hasta
un 65% de los pacientes pueden presentar náuseas y vó-
mitos y, por tanto, complicar la relación con el paciente
oncológico. Esta ansiedad extrema por su frecuencia y
severidad puede dar lugar a tensiones muy importantes en
el médico que no encuentra la fórmula para moderar las re-
acciones de desajuste psicológico del paciente. Bien es
cierto que la implementación de algunas técnicas propia-
mente psicológicas (relajación, desensibilización siste-
mática, biofeedback e inoculación de estrés) pueden me-
jorar las náuseas, los vómitos y las emociones negativas
del paciente asociados a la quimioterapia. Ello permite
también mejorar la acción terapéutica del médico y dis-
minuir su propio estrés. Sin embargo, esta opción no es
fácil porque en muchos hospitales aún no funcionan
estos servicios específicos de psicooncología.
Estado de tensión de los diversos
profesionales sanitarios
El oncólogo vive muy frecuentemente la realidad del
dolor y del sufrimiento humano que es, de alguna for-
ma, su propia realidad. Además su paciente próximo,
íntimo, respetado, «único», conlleva una fuerte pérdida
afectiva: un estrés emocional muy importante para mé-
dicos y enfermeras.
Al mismo tiempo, la insatisfacción profesional en el
medio laboral le lleva también a importantes problemas
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Salud pública. El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
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en el orden familiar, que se traducen en cambios de
conducta muy significativos y, finalmente, en disfuncio-
nes familiares (agresividad intraconyugal, problemas en
la relación padres-hijos, etc.). El modelo de tensión psi-
cológica que se expresa en un intenso estrés del médico
sugiere la existencia de tres grupos de factores principa-
les que producen tensión: a) factores relacionados con
el trabajo; b) factores externos o no relacionados con el
trabajo, y c) características individuales o personales.
Se supone que los factores externos y los relacionados
con el trabajo conducen a la tensión de percepción; no
obstante, algunas características personales pueden mo-
derar estos factores o tener un efecto directo sobre los
fisiológicos; así, por ejemplo, las alteraciones en la quí-
mica sanguínea y presión arterial pueden deberse a
cambios en los niveles de ejercicio físico y hábito de
fumar. En el aspecto laboral el médico se enfrenta conti-
nuamente con la enfermedad y la muerte y ello conlleva
angustia y un desgaste emocional inusitado. El médico
oncólogo «siente» la «pérdida de la individualidad» de
su paciente y esta pérdida golpea su conciencia de «va-
cío» y de «nada» destruyendo el mito «todopoderoso»
del médico tecnólogo que es capaz de superar cualquier
enfermedad. Existen, por tanto, sentimientos incons-
cientes que minan el narcisismo y la salud del médico y
que se relacionan finalmente con la conciencia realista
del hecho de la muerte. Sin duda, la idea de la muerte,
asociada inconscientemente al cáncer, es la idea trau-
mática por excelencia. El paciente terminal es la indivi-
dualidad que se subleva ante la muerte, es una «indivi-
dualidad» que se afirma contra la muerte. En la agonía
oscura y calmada del paciente oncológico terminal per-
siste con toda certeza y fuerza la «individualidad», el
Yo, posiblemente el sentimiento más vivo de su Yo in-
dividual. Este hecho psicológico profundo supone una
gran contrariedad y frustración para médicos y enfer-
meras que frecuentemente asocian el deterioro corporal
(un vegetal) con el deterioro psíquico (la destrucción
del Yo), pero curiosamente persiste el Yo como afirma-
ción incondicional del individuo (paciente). El médico
vive una coexistencia originaria y dialéctica con su pa-
ciente que le enfrenta constantemente con la conciencia
de la muerte (conciencia realista, conciencia traumáti-
ca). Ello puede producir ese desgaste emocional que he-
mos venido en llamar síndrome de burn-out. La preven-
ción, el cuidado psicológico y la formación del médico
deben ser esenciales para proteger su propio psiquismo
debilitado ciertamente por la intensidad de los senti-
mientos y emociones que recibe en sus cuidados.
Las tensiones percibidas en relación con el trabajo de-
sarrollado en el medio (síndrome del «edificio enfer-
mo», falta de medios, escasez de personal, falta de mo-
tivación personal, ausencia de grupo de trabajo, etc.),
así como las tensiones de la propia vida, siguen funda-
mentalmente dos vías, una psicológica y otra fisiológi-
0 J. A. Flórez Lozano—El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
ca. En última instancia, la tensión laboral que surge en
el medio laboral (conflictividad, problemas con los fa-
miliares, cambios y traslados, choques con el sistema,
ausencia de liderazgo, fricciones con los compañeros,
falta de preparación y adecuación de los jefes en el ma-
nejo de grupos e individuos, etc.) puede tener conse-
cuencias conductuales muy importantes como absentis-
mo, desempeño alterado de la función familiar y social,
lentitud en el trabajo, inhibición, apatía, anergia, triste-
za, frustración crónica, angustia, trastornos del sueño y
disfunciones sexuales. Asimismo, aumenta el riesgo de
ciertas enfermedades, tales como enfermedad corona-
ria, úlceras, episodios de gripe o influenza. De otro la-
do, otra salida frecuente del estrés es la depresión anér-
gica que se define por el agotamiento casi total de las
energías y por diversos síntomas que se suelen asociar
con la depresión (inhibición sexual, trastornos digesti-
vos, disfunciones intestinales, cefalalgias, polialgias,
fatiga psicofísica, etc.). La despersonalización (sensa-
ción de estar vacío o de ser un autómata) también se co-
rresponde frecuentemente con el nivel de estrés sopor-
tado. En este sentido, la CIE-10 recoge el síntoma de
despersonalización dentro de los trastornos neuróticos
secundarios a situaciones de estrés.
De otro lado, en la tensión psíquica y física experimen-
tada por el médico y enfermeras intervienen una serie
de factores propios del sistema como empresa. El clima
general de organización del trabajo, la falta de rigor y
disciplina en el trabajo, la ausencia de coordinación, la
ausencia de motivación, los problemas de comunica-
ción y de entendimiento con sus colegas y con los res-
ponsables jerárquicos (director, médico, gerente, etc.)
constituyen algunos de los elementos determinantes de
las alteraciones del carácter del personal sanitario (mé-
dicos y enfermeras del servicio de oncología).
Así pues, ante la agresión del medio (cambios tecnoló-
gicos, ausencia de un plan de valoración y promoción
personal, déficits económicos, ausencia de estimulación
y de valoración del trabajo, falta de apoyo grupal, etc.)
se pueden producir conductas psicopatológicas (agresi-
vidad, irritabilidad, ansiedad, mal humor, etc.). Ello ha-
ce que el médico vaya desarrollando ciertas actitudes
neuróticas que perturban la adaptación y el equilibrio
con sus pacientes.
Todo ello hace que el médico, que va percibiendo día a
día la situación, llegue a tener una gran frustración, una
valoración negativa de su trabajo y esfuerzo personal y,
además, comprueba diariamente que la situación se va
haciendo todavía más compleja, que no se resuelve a
pesar de sus quejas a las instancias superiores y que
tampoco sus peticiones y demandas encuentran el eco y
apoyo necesarios para tratar de paliar el problema sus-
citado y que escapa totalmente a sus posibilidades.
Poco a poco su psiquismo se va resintiendo de forma
apreciable; su esposa nota que algo extraño le está
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sucediendo y también sus hijos perciben que ya no so-
portan su carácter tremendamente irritable e hipersensi-
ble; por tanto, su familia comienza a desestructurarse
en el equilibrio de fuerzas psicoafectivas y de comuni-
cación. Por eso el médico oncólogo necesita una serie
de aprendizajes psicológicos (estrategias de afronta-
miento), así como una serie de medidas laborales que
permitan un mejor ajuste psicológico del médico y de
todo el equipo sanitario. El proceso de «toma de deci-
siones» constituye una fuente inequívoca de múltiples
agentes estresantes. Es una difícil labor que comienza
cuando el médico se plantea «cuándo hay que empezar
un tratamiento» o simplemente «cuándo hay que parar-
lo». A veces el médico favorece una actitud de sobre-
protección del paciente, lo cual también perjudica su co-
laboración y participación en todo el proceso de la
enfermedad. Igualmente también se subestima la «capa-
cidad de escucha» del paciente, con lo cual le transmiti-
mos importantes dosis de ansiedad e inseguridad. El su-
bestimar al paciente muchas veces supone ignorarle; el
médico se centra más en la «enfermedad» que en la
persona. Es menos estresante centrarse en la enferme-
dad; la enfermedad está ahí, no pertenece a nadie en
concreto; la enfermedad aislada, desvinculada de la
persona, no inquieta tanto al médico y éste es frecuen-
temente un mecanismo de defensa muy utilizado por él.
Pero hablar, dialogar, apreciar el diálogo con el pacien-
te es entregarse en su totalidad, es valorar todas sus ne-
cesidades y sus derechos. Así, por ejemplo, no decir la
verdad, no explicar, mantener una ilusión porque el en-
torno familiar lo decide, choca con el derecho que tiene
el paciente a saber lo que le pasa. El médico oncólogo
tiene la posibilidad de mantener la imprescindible co-
municación de forma bilateral, tiene un tiempo para re-
flexionar y conocer hasta dónde quiere llegar el pacien-
te en cuanto al conocimiento exhaustivo del proceso de
su enfermedad. Estas cuestiones, «dígamelo todo, doc-
tor», «quiero saberlo todo», tienen muchos componen-
tes, muchos elementos psicológicos que plantean ten-
sión y estrés en el médico oncólogo. Este proceso tan
delicado exige el manejo de técnicas de comunicación
y además una formación bioética que muchas veces el
médico no ha incorporado a sus estudios. Los proble-
mas éticos y deontológicos constituyen una fuente muy
importante de estrés. Las posiciones son muy encontra-
das, incluso las perspectivas sociológicas y políticas
también. Algunos, por ejemplo, consideran que la euta-
nasia no se pide para aliviar el dolor del enfermo, sino
para aliviar la carga social y asistencial, ya que el enfer-
mo se vuelve insoportable. Otros especialistas, por el
contrario, sostienen una posición radicalmente distinta:
la eutanasia es en beneficio exclusivo del paciente y su-
pone la única opción cuando el sufrimiento humano es
insoportable. Desde esta perspectiva se considera que lo
más humano, lo ético y lo digno para el paciente es que
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abandone este mundo. En cualquier caso parece eviden-
te que la confrontación que sufre el médico con la fami-
lia, con el paciente, con los otros miembros del equipo
sanitario y consigo mismo constituye una fuente de es-
trés tan intenso que muchas veces adopta una actitud de
indiferencia, de pasividad y de aislamiento.
Igualmente el servicio nocturno, el de fines de semana,
los turnos fijos y largos, el trabajo duro en la mayoría
de las neoplasias, la peligrosidad existente, los bajos sa-
larios en comparación con la responsabilidad y el es-
fuerzo realizado constituyen algunos factores que tam-
bién conducen al estrés de los diversos médicos que se
dedican a la oncología. Podemos añadir también que la
falta de rigor profesional, la ausencia de compensacio-
nes adecuadas (económicas y laborales), los horarios
inflexibles, las posibles demandas jurídicas, las críticas,
la falta de apoyo decidido en la comunidad, la inexis-
tencia de comunicación entre colegas participan en la
crisis psicológica que estudiamos. Igualmente también
tenemos que valorar la incidencia del «aburrimiento» y
la capacidad del individuo que, a veces, realiza un tra-
bajo muy inferior a su preparación y ello genera frustra-
ción y estrés. El «aburrimiento» es la enfermedad de
nuestros días, por ello se tratará de desarrollar progra-
mas de intervención psicoterapéutica que estimulen la
creatividad, la participación y la expresividad; en suma,
la satisfacción laboral.
Ante el sentimiento de insatisfacción profesional más o
menos generalizado el profesional reacciona con tres
actitudes perfectamente definidas: a) permanecer calla-
do (actitudes de inhibición/pasividad); b) continuar en
la institución protestando (inconformista, polémico), o
c) dejar el puesto de trabajo. Como es natural, abundan
profesionales que han optado por cualquiera de las actitu-
des citadas anteriormente, pero en cualquier caso psicoló-
gicamente dejarán huella de resentimiento, frustración y
agresividad que puede descompensar psíquicamente al
individuo posteriormente a lo largo de su vida. Aunque
el aspecto crematístico figura entre las reivindicaciones
más importantes de estos colectivos, en realidad no es
el más significativo ni el único. Se trata fundamental-
mente de insatisfacción en el equilibrio social, en la va-
loración personal, en la comunicación, en la flexibili-
dad, en la capacidad de decisión y de participación, en
la carga laboral, en la falta de autonomía, en la ausencia
de expectativas de promoción y de realización profesio-
nal, etc., lo que da lugar a un sentimiento generalizado
de importante frustración. Así pues, en relación al trata-
miento con el paciente oncológico, pacientes graves y/o
terminales, el médico y la enfermera principalmente se
pueden ver afectados por este síndrome de burn-out co-
mo una claudicación frente al estrés consecuencia del
fracaso de las estrategias de afrontamiento (coping stra-
tegies) y que va a afectar su bienestar físico, psicológi-
co y social (Flórez Lozano JA, 1994).
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Salud pública. El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
s
A todo ello se añaden además ciertos factores de frus-
tración económica. En efecto, se ha señalado que el ba-
jo salario entre los profesionales es una de las fuentes
más grandes de frustración. Al mismo tiempo sus aspi-
raciones de promoción profesional en función de dedi-
cación, esfuerzo y estudio difícilmente son satisfechas
y ello origina una apatía personal que se traduce en
continua desidia y desilusión (diselpidia). Pero aparte
del estrés relacionado con la práctica actual de la Medi-
cina, que es común a muchos médicos, sin duda en el
caso que estamos estudiando el estrés del médico se cen-
tra fundamentalmente en su contacto con la patología, el
dolor y la muerte (Broggi, 1995; Flórez Lozano JA, 1995).
El médico ha de ser un virbonus medendi peritus, pero
no es fácil mostrar compasión en todo caso clínico, ni
controlar siempre la expresión de sentimientos ante la
enfermedad y la miseria humana. Son muchos los «con-
troles emocionales» que se exigen al médico sin un
adiestramiento o preparación previas. Debe tener calma
ante enfermos ancianos, debe controlarse al infligir do-
lor con sus intervenciones terapéuticas y debe lograr un
buen equilibrio entre el distanciamiento emocional y la
necesaria sensibilidad. Como vemos, son muchos «de-
bería», algunos de naturaleza muy profunda, que parti-
cipan en la angustia del médico. Para sobrellevar esta
tensión psicológica tan angustiante algunos médicos re-
curren a la autoestima de sus emociones. En consecuen-
cia, médicos y enfermeras que participan en el trata-
miento del paciente oncológico no son conscientes de
las frustraciones inherentes a su profesión y pueden
acabar experimentando un cierto grado de resentimiento
contra los pacientes, así como un exagerado sentimien-
to de culpa. El médico, tal como dijo Hipócrates, no es
más que «el servidor de un difícil arte». En efecto, tiene
que desarrollar un gran equilibrio en su personalidad
que le permita moderar sus «fantasías narcisistas de
omnisciencia y omnipotencia» en consonancia con sus
posibilidades reales. El médico oncólogo necesita «atem-
perar» sus emociones, pues el contacto con el paciente
oncológico, en las diferentes etapas de su enfermedad,
supone un desgaste psicológico intenso como conse-
cuencia del ajuste que tiene que realizar ante las soma-
tizaciones y caracteropatías del paciente (personalidad
obsesiva, histérica, neurótica, paranoide, etc.). Por eso
el médico debe ser consciente de los múltiples agentes
estresantes que pueden poner en peligro su salud. Debe
conocerse y cuidarse más a sí mismo; es lamentable
0 J. A. Flórez Lozano—El síndrome de burn-out en médicos y enfermeras que atienden a pacientes oncológicos (I)
que como consecuencia de este síndrome muchos médi-
cos sufran la ruptura de su propia familia, que es preci-
samente el apoyo más eficaz contra el estrés profesional.
Además de todas las variables negativas que realmente
pueden confluir en la desmotivación de médicos, hay
que añadir el hecho de los efectos deletéreos sobre el
rendimiento y en particular en los que tienen una jorna-
da de trabajo continuada, extenuante y que se puede
prolongar entre 24 y 32 horas (médicos y enfermeras).
De igual forma, la reducción de los períodos de sueños
normales para el individuo provoca importantes trastor-
nos del carácter o de la conducta, hasta el punto de pro-
vocar crisis neuróticas que repercuten negativamente en
las relaciones y en el rendimiento. Resulta especial-
mente curioso que mientras a otros profesionales (por
ejemplo, pilotos) se les aplica rigurosamente un período
de trabajo entre 8 y 14 horas, los médicos, sin embargo,
pueden permanecer desempeñando su trabajo de altísi-
ma responsabilidad durante mucho más tiempo. Todo
este conjunto de variables explican, además del burn-out
del cancerólogo, dos actitudes que perjudican su tarea
asistencial frente al paciente. Por un lado, nos encontra-
mos con mecanismos de defensa que generan una gran
fragilidad emocional (crispación). Por otro lado algunos
médicos adoptan, como mecanismo de defensa de su
personalidad para defenderse de la angustia proyectada
del paciente y su familia, una conducta que refleja dis-
tancia técnica, frialdad y distanciamiento. El médico en
este supuesto se aferra a variables bioquímicas y/o radio-
lógicas. La «búsqueda del diagnóstico» es otra variable
especialmente estresante; por un lado quiere diagnosticar
la enfermedad, por otro quiere rechazar internamente el
diagnóstico por las tremendas dificultades que tendrá
que abordar (diálogo con el paciente y la familia, indi-
caciones terapéuticas, procedimientos médicos doloro-
sos y mutilantes, toma de decisiones, actitud ética, de-
recho a la información, «verdad tolerable», derechos y
deberes del médico y del paciente, etc.). Por eso, el mé-
dico oncólogo se puede sobrecargar de sentimientos de
culpabilidad en relación a los enfermos, en relación a
su gravedad y a la agresividad de los tratamientos. Los
sentimientos de impotencia profesional muchas veces
se asocian a los de culpabilidad de forma íntima. Igual-
mente, las actitudes de huir del paciente o la de hundir-
se juntos son relativamente frecuentes. Todo ello ali-
menta continuamente el cuadro clínico de burn-out que
evidencian muchos oncólogos.
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