UNIVERSIDAD AUTONOMA DE YUCATAN

FALCUTAD DE ENFERMERIA
CUIDADO AL ADULTO HOSPITALIZADO
ESPECIALIZACION EN ADMINISTRACION Y
DOCENCIA

DOCENTE:
MCE. JUAN PACHECO
PLE. YEIMI OXTE
LE. CINTHIA LIZAMA 07/MARZO/2014
 OBJETIVO

Al término de la sesión el estudiante realizará

el llenado correcto de los registros clínicos de
enfermería del IMSS y SSA, para el balance de
líquidos en pacientes adultos.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
O´HORAN
TINTA
Nombre:
NEGRA EDAD 65 años SEXO H X M N. EXP 141623

SERVICIO: medicina interna CAMA: 50A

DX. MEDICO: IRC

FECHA ACTUAL: 16 /03/2014 FECHA DE INGRESO: 14/03/2014

Días de hospitalización: 3 días

TALLA: PESO:
IMSS TINTA AZUL

NOMBRE: NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:

SEXO: EDAD: DX MEDICO:
UNIDAD MEDICA: SERVICIO O ÁREA: CAMA/CAMILLA/CUNA/INCUBADORA
:
 SIGNOS VITALES
Ó´HORAN
IMSS GRAFICADOS:
GRAFICADOS: • TI. VERDE
• FC AZUL • TC. ROJA
• TC ROJO Ambiente térmico neutro
(ATN) requerido:
• TI VERDE
• EVA NEGRA
NO GRAFICADOS:
FC COLOR DEL TURNO
NO GRAFICADOS:
FR COLOR DEL TURNO
FR COLOR DEL TURNO
T/A o PAM COLOR DEL
T/A COLOR DEL TURNO
TURNO
PVC COLOR DEL TURNO
PVC o PIA COLOR DEL TURNO
 EJEMPLO
SIGNOS VITALES
HORA
FC TEMP EVA
170 10
160 40 9
150 8
140 39 7
130 6
120 38 5
110 4
100 37 3
90 2
80 36 1
Tensión arterial 100/60 100/60 100/60
Frecuencia
24 24 24
respiratoria
 O´HORAN
• Glicemia capilar 70- 110 mg/dl

• Glasgow

COLOR
CORRESPONDIENTE AL
P.C.
• Antropometría TURNO
P.T.
P.A.
S.I.
Pie.
 O´HORAN
COLOR
• Tira reactiva en orina CORRESPONDIENTE
• Tira reactiva en evacuación AL TURNO

• Diuresis
CANTIDAD (VECES/ ML)
• CaracterísticasCARACTERISTICAS
de las evacuaciones
• Vómito
SOG, SN, PENROSE
• Drenajes CARACTERISTICAS

0 veces
 O´HORAN
• Estudios de laboratorio
USG ABD
• Estudios de gabinete y cirugía
• Tipo de dieta, formula, vía y hora
Ejemplo. FII 30
ml c/8 x S.O.G.
COLOR
CORRESPONDIENTE
AL TURNO
 O´HORAN

NO INFUSION DOSIS RESPUESTA 8 9 10 11

1 SOLUCION FISIOLOGICA 250ML 5 5 5 10
+ 8MG NORADRENALINA
2 SOLUCION GLUCOSA 5% 250ML 10 10 10 10
+ 2 AMP DE DOPAMINA
NO SOLUCIONES CANTIDAD TIEMPO APLICACION GOTEO INICIO TERMINO
PARENTERALES Y TOTAL
COMPONENTES

1 SOLUCION 500ML 24 HRS 41,6 8:00 8:00

FISIOLOGICA
2 SOLUCION 500ML 24 HRS 41,6 8:00 8:00
FISIOLOGICA
+ 20ML kKCL

TM
CANTIDAD INFUNDIDA FPP
290ML 710ML
 CONTROL DE LÍQUIDOS
LIQUID SF 1,000ML + 20m Eq KCL R base= 710ml
OS + 1g SO4 Mg+ 1 amp MVI
PARENT p/ 24hrs R nora= 180ml
ERALES I= 8:00 hrs T= 8:00 hrs
Y
ELECTR Sf 250ml + 8mg de
OLITOS noradrenalina DR 10ml/h
I= 8:00 hrs T= 8:00 hrs

total P base= 290ml

P nora= 70ml
NO ELEMENTO GPO Y NO CANTIDAD TIEMPO DE GOTEO
SANGUINEO RH UNIDAD APLICACION
1 PAQUETE O+ 0015 220ML 3 HRS 73.3
GLOBULAR
INICIO TERMINO CANTIDAD FPP OBSERVACIONES
INFUNDIDA
11:00 14:00 150 170

SANGRE Y PAQUETE GLOBULAR O+ R= 170ML

HEMODERIVADOS 0015 220ML P/3HRS
I= 11:00 T= 14:00
P= 150ML
 ABREVIATURAS

• S.G. 5%
• S.G. 10%
• S.G. 50%
• S.F
• S.G.F (mixta)
• A.I.

• KCL
• Gluc.Ca
 METODOS INVASIVOS
• C.V.P.
• C.V.C.
• C.V.P.H. heparinizado
• C.V.C.H. heparinizado

• OTROS= NO para soluciones o medicamentos;

son utilizados para funciones especificas.
Swan-Gannz.
 IMSS

TOTAL DE INGRESOS POR

TURNO
COLOR CORRESPONDIENTE
 IMSS
• TOTAL DE INGRESOS
TOTAL DE INGRESOS POR
• TOTAL DE EGRESOS TURNO
COLOR CORRESPONDIENTE
BALANCE DE LIQUIDOS

ESTUDIOS DE LABORATORIO
ESTUDIO DE GABINETE USG ABD
PRODUCTOS BIOLOGICOS
CIRUGIAS PROGRAMADAS
CIRUGIAS REALIZADA
LISTA DE VERIFICACION GLICEMIA CAPILAR, TIRAS
REACTIVOS REACTIVAS EN EVACUACION Y
ORINA
 MEDICAMENTOS
ME NOMBRE DOSIS VIA FREC HORARIO
DIC
AM
CEFOTAXIMA 1G IV C/24 HRS 12
ENT
OS
FUROSEMIDA 40MG IV C/ 12 HRS 18 - 6

MEDICAMENTOS CEFTRIAXONA 1G IV C/24HRS (3)

12
FUROSEMIDE 40 MG IV C/12 HRS
18 - 6
RIESGOS UPP Y CAIDAS
 PROCESO ENFERMERO
IMSS
• Signos y síntomas O´HORAN
• Problema interdependiente. • Valoración.
• Dx de enfermería • Diagnósticos
• Intervenciones de • Resultados
colaboración. • Intervenciones
• Actividades de enfermería • Evolución.
• Respuesta y evolución. • Observaciones/ eventos
• Obs. adversos.
• Plan de alta. • Plan de alta.
 RESPONSABLES
IMSS O´HORAN
• E.G. • NOMBRE Y FIRMAS DE
• E.J.P. ENFERMERAS.
• S.J.E

NOMBRE COMPLETO Y
INCIAL DE PRIMER
FIRMA.
NOMBRE, Y PRIMER
NO. EMPLEADO.
APELLIDO.
MATRICULA
ESCALA DE VALORACIÓN PARA
RIESGO DE CAÍDAS DE NEUMAN
CONCEPTO PUNTAJE
Limitación de riesgo de caídas 2
Estado mental alterado 3
Tratamiento farmacológico que implica riesgo 2
Problemas del idioma o socioculturales 2
Pacientes sin factores de riesgo evidente 1
Total de puntos 10

PUNTAJE RIESGO COLOR

4-10 Alto riesgo Rojo
2-3 Mediano riesgo Amarillo
0-1 Bajo riesgo Verde
RIESGOS DE CAIDAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 2
DEFICIT SOCIOCULTURAL 2
INCONTINENCIA URINARIA 1
DEFICIT SENSORIAL 2
DEFICIT PSICOMOTRIZ 2
RIESGOS EVIDENTES 1
TOTAL 15
 PVC 5 a 12
Cm H2O
PIA 12
mmHg

TAS + 2TAD
PAM
3
ESCALA DE EVA
ESCALA VISUAL ANALOGA DEL DOLOR
 1. Percepción- manejo de la salud.
2. nutricional. – metabólico.
3. Eliminación.
4. Actividad – ejercicio.
5. Sueño – descanso.
6. Cognitivo – perceptual.
7. Auto percepción – auto concepto.
8. Rol – relación.
9. Sexualidad – reproducción.
10. Adaptabilidad – tolerancia al estrés.
11. Valores – creencias.

PATRONES FUNCIONALES DE
GORDON