INFORMACIÓN DEL AFILIADO · ,; REFERENCIA COMERCIAL 2,'<;:' . ·. · · .

AUTORIZACIÓN
l.
Fecha solicilud: Nombre: En mi calidad de litular de los dalos personales.manifiesto de manera previa. expresa
e informada que autorizo (amos) a:
SELECCIONE ÚNICAMENTE EL PRODUCTO A SOL/CITAR Ciudad:

CO V I Factura Q Teléfono: "Afiliado", a Negociación de Tilulos SAS. - NET SAS. y a COVINOC S.A. o a quien
represente u oslenle sus derechos. enadelante "las empresas autorizadas" para que
COVICheque O Cupo aprobado: $ los dalos que he suministrado en el "Formulario de información básica" y en los
documentos adicionalesque complemen tan dicha información, sean utilizados con
Plazo (Mes): las siguientes finalidades:
Valor solicitado: $
l. Ley 126 6 de 2008 - Autorizo de E. Rea lizar mi geo re ferenc iació n de
Nombre afiliado: manera voluntar ia, expresa e tal manera que garantice que
REFERENCIA-PERSONAL O FAMILIAR informada a "las empresas puedo ser contactado efectiva y
Solo para personas naturales autorizada s" para: oportunamente por parte de las
Código/Con tr ato: Ciudad: empresas auto rizadas, para los
A.Co nsultar y reportar a las centra les fines propios de la relación
Persona encargada : Nombre: de información financiera y creditic ia contractual y comercial que he
el comportamiento de pago de todas establecido.
mis obligaciones. con la finalidad de
Teléfono fi jo: Ce lular: Ciudad: calcular el riesgo crediticio y F. Compartir la información que he
financiero. para la realización de suministrado co n terceros. con
E-mail: Teléfono: operaciones de crédito
evaluación de la viabilida
J la
de
quienes las empresas
autorizadas desarrollen alianzas
celebrar o modificar contratos y comer ciales para el ofre cim ien to
Cupo aprobado: $
INFORMACIÓN DEL COMPRADOR operaciones come rciales en los que
yo sea parte.
de productos y servicios
similares a los contratados o que
Plazo (Mes): complementen los ya adqu iridos.
B. Adelantar todas las gestiones Estas alianzas serán informadas
Nombre o razón social de la empresa: requeridas para realizar la cobranza directamente o a través de la
de mis ob ligaciones y la página web de COVINOC y/o del
o INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN CON CHEQUE rec uperación de cartera tanto judicial
como extrajudici almente, incluida la
AFILIADO.

Tipo documento: e.e. NIT Q realización de la notificación previa al

reporte neg ativo que se debe hacer
De igual manera. manifiesto que los
lilulares de los dalos personales
Número de documento: Descripción de la compra: ante las centrales de información que relaciono como refe renc ias,
financiera y crediticia, para lo cual conocen que los he incluido en tal
podrán ser utilizados mis datos de calidad. Asi mismo, autorizo a "las
Nombre de representante legal: contacto: teléfono fijo, celular -SMS-, empresas autorizadas" para
e-mail y dirección física, los cuales actua lizar mis dato s personales a
Tipo documento: e.e. O cE. Q Pasaporte Q autorizo para que sean ac tualizados
periódicamente. bien sea
través de las referenc ia s
suministradas.
Valor come rcial:
Número de documento: directame nte o mediante la
Código del banco: contra tación de terceros que Por último , dec laro que he sido
Ciudad: provean este servicio. informado acerca de la existencia de
Banco: las po lilicas de protección de dalos
C.Llevar a cabo lodos los procesos personales establecidas por NET
Departamento : administrativos propios de los S.A.S y COVINOC S.A., las cuales se
No. Cuenta corriente:
productos y servicios que sean de mi encuentran disponibles en la página
Dirección: interés o que hayan sido contratados web www.covinoc.com así como de
por mi. mis derechos como titular de datos
Teléfono fijo: personales. Para que el titular ejerza
Fecha de 11. L e y 1581 de 2012 - Autorizo de sus derechos con NET SAS. y
No. de cheque Valor vencimietno manera voluntaria , expresa e COVINOC S.A.podrá dirigirsea través
Celular:
inform ada a " las empr esas de comunicación escrita dirigida al
autorizada s" para: área de atención al cliente a la Calle 19
E-mail: No. 7 - 48 Piso 2 en Bogotá, o a los
1. A. Info rma rme acerca de las ofertas correos electrónicos:
come rciales. sobre sus productos y covinoc.bogota@covinoc.com -
CIFRAS AÑO ANTERIOR* 2. servicios, para lo cual podrán utilizar cupos.estudios@covinoc.com y con
mis datos de contacto: teléfono fijo. el afiliado. a la:
3. ce lular -SMS-, e-mail, y direccion
Activos:$ física. Esta autorización estará
4. vigente. según lo señalado por la Ley
Pasivos: $ 1266 de 2008, por el tiempo que dure
5. la relación contractual o existan
saldos insolutos a mi cargo.
Ingresos: $
6.
B.Consultar la información que se
• Para compras mayores a$ 10'000.000 (diez millones) de pesos . 7. encuentre recopi lada en centrales de
inform ación legitimadas para ello y en Firm a
8. bases de dalos públicas, para
actualizar periódicamente mis datos
REFERENCIA COMERCIAL 1 de contacto y ubic ación bien sea
9. directamente o mediante la
con tra tación de terceros. Nombre Representante legal
Nombre: 10.
C.Realizar estudios de mercado y
11. evaluar la calidad de los servicios
Ciudad:
ofrecidos.
12. Celular
Teléfono: D.Realizar a partir de la información que
he suministrado, el perfil amiento que
Cupo aprobad o: $ · En caso que la transacciónsea con factura, realizar el registro a través de la web. permita entender de mejor manera
mis necesidades. Fecha de diligencia mi en to
Plazo (Mes):