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Con-Sin Hiperactividad PDF
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Lora Espinosa A, y cols. Abordaje del trastorno por déficit de atención con/sin hiperactividad desde la visión del pediatra de cabecera
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con síntomas y disfunción severos, o en – En pacientes con uso ilícito de metil-
los que presentando síntomas modera- fenidato11.
dos no responden al tratamiento no far- Tanto para el metilfenidato como para
macológico. la atomoxetina se recomienda una cuida-
Las Guías de Práctica Clínica indican los dosa y sistemática titulación de la dosis
psicoestimulantes como fármacos de pri- para determinar la dosis óptima para
mera elección. En España, el único psi- cada niño, buscando la remisión de los
coestimulante comercializado con indica- síntomas, no solo la mejoría.
ción para el TDAH es el metilfenidato, El comité del Nacional Institute Clinical
siendo el fármaco más utilizado, coste- Excellence (NICE)12 recomienda conside-
efectivo y sobre el que más experiencia rar las preparaciones de liberación sosteni-
clínica se dispone para el tratamiento del da por la simplicidad, la confidencialidad,
TDAH8,9. una respuesta más constante evitando los
La atomoxetina, autorizada para el tra- picos y caídas de la formulación de libera-
tamiento del TDAH en España desde ción inmediata, la reducción del riesgo de
2002, tiene menor efecto sobre los sínto- uso inadecuado y la mejor adherencia.
mas nucleares del TDAH y mayor cos- En la edad infantil, el aprendizaje y la
te10,11. Está indicada en pacientes en los conducta en el centro escolar es lo que
que el metilfenidato no se considera de más preocupa a los padres y a algunos
elección por: profesionales; por eso, aunque saben
– Falta de respuesta: tras optimización que el tratamiento es necesario a lo largo
de dosis y valorar/tratar comorbili- de todas las horas de actividad del día,
dad presente. algunos padres y profesionales lo enfo-
– Contraindicación: en pacientes con can solo para dar respuesta a las necesi-
glaucoma, enfermedad sintomática dades académicas. El profesional sanita-
o estructural cardiovascular, hiperti- rio debe acordar con el niño y la familia el
roidismo, hipertensión moderada- tratamiento que disminuya el impacto
grave. del trastorno y le ayude a alcanzar su
– Efectos secundarios que no mejoren máximo potencial en todos los ámbitos.
con modificación de la dosis10. Debe realizarse un seguimiento regular
– Comorbilidad psiquiátrica que no para comprobar la persistencia o control
responde favorablemente al metilfe- de síntomas, así como la eficacia y tole-
nidato. rancia del tratamiento farmacológico.
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duce durante los primeros seis meses de (MTA); por ello, el descanso vacacional
tratamiento, coincidiendo con la pérdida como estrategia para minimizar la menor
de peso; esta situación se reequilibra en velocidad de crecimiento no ha demos-
primer lugar para el peso (1-2 años) y trado eficacia en estudios controlados.
posteriormente para la talla (2,5-3,5 Como conclusión, aunque para la ma-
años), alcanzando posteriormente una yoría de los niños el tratamiento no tie-
velocidad de crecimiento normal. ne un efecto significativo sobre la talla,
En el estudio MTA15 se constató una es prudente monitorizar el crecimiento
disminución de 0,96 cm/año en los pa- de los niños en tratamiento y anticiparse
cientes que recibieron metilfenidato fren- con medidas correctoras a la pérdida de
te a los que recibieron placebo. peso.
Spencer et al.16, en su estudio, publican Efectos cardiovasculares no letales se
que la disminución de la velocidad de han descrito muy raramente (0,18 casos
crecimiento es poco significativa clínica- por millón de prescripciones de metilfeni-
mente (0,23 cm inferior a la talla espera- dato). El estudio de seguimiento de un
da para su edad y sexo tras 21 meses de año (Concerta Study Group)19 demuestra
seguimiento). un aumento de 3,3 mmHg en la tensión
En 2010, Biederman y et al.17 publican arterial sistólica, de 1,5 mmHg en la ten-
un estudio prospectivo de diez años de sión arterial diastólica (p < 0,001), y un
seguimiento en niños y niñas con y sin aumento de 3,9 latidos por minuto (p
TDAH y no encuentran evidencia de que < 0,001); estos cambios son pequeños y,
el tratamiento con psicoestimulantes se aunque estadísticamente significativos,
asocie a diferencias en el crecimiento. son clínicamente irrelevantes, salvo en ni-
Para algunos autores, el efecto sobre el ños previamente hipertensos o con car-
crecimiento es dosis-dependiente, siendo diopatía estructural. Estos hallazgos son
significativo con dosis altas (2,5 mg/kg/ dosis-dependientes y en más de la mitad
día) y menos significativo con dosis ba- de los casos son transitorios.
jas-medias, aunque otros autores afirman En 2004, la Food and Drug Administra-
que la talla puede verse afectada inde- tion (FDA)20 comunicó algunos casos de
pendientemente de la dosis de fármaco muerte súbita en niños y adolescentes
recibida18. que tomaban metilfenidato (incidencia
Al cesar el tratamiento, algunos estu- de 0,2 casos por 100 000 personas y
dios muestran un catch up y otros no año) y atomoxetina (incidencia de 0,5
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casos por 100 000 personas y año). Si no existe enfermedad cardiaca cono-
Aunque la incidencia de muerte súbita en cida, historia familiar o personal, o explo-
la población general es superior (1,4-1,6 ración clínica sugestivas de cardiopatía, el
casos por 100 000 personas y año), la tratamiento del TDAH no precisa de es-
FDA incluyó desde 2006 una advertencia tudios previos adicionales. Solo en el caso
acerca del riesgo de este suceso en niños de detectarse algún dato significativo en
con defectos estructurales congénitos, la anamnesis o en la exploración clínica
cardiomiopatía o alteraciones del ritmo estaría indicado una derivación a Cardio-
cardiaco. logía Pediátrica.
Aunque no existen evidencias de ries- El tratamiento puede realizarse en pa-
go de muerte súbita aumentado en los cientes con cardiopatía considerada esta-
niños en tratamiento con metilfenidato o ble por el cardiólogo.
atomoxetina, la American Academy of Se recomienda suspender el tratamien-
Pediatrics y la American Heart Associa- to y realizar una evaluación cardiológica
tion recomiendan, antes de instaurar el en los niños o adultos en tratamiento que
tratamiento, realizar: presenten dolor torácico que no se modi-
– Anamnesis personal: sobre la exis- fique con el movimiento, la inspiración o
tencia de mareos, desmayos o dolor la palpación y que aparentemente no
torácico, especialmente con el ejer- tenga otra causa no cardiaca, especial-
cicio; hipertensión arterial, cardiopa- mente si el paciente tiene los anteceden-
tía y medicación que toma. tes personales o familiares referidos con
– Anamnesis familiar: sobre muerte anterioridad.
súbita o ataque cardiaco en menores Como conclusión, no existen eviden-
de 35 años, muerte súbita durante el cias de riesgo de muerte súbita aumenta-
ejercicio, arritmias, miocardiopatías, do en los niños en tratamiento con metil-
síndromes de QT largo, QT corto y fenidato o atomoxetina en monoterapia,
Brugada, síndrome de Marfan, sín- con dosis terapéuticas y teniendo en
drome de WPW o similares, eventos cuenta las precauciones y contraindica-
que hayan requerido reanimación ciones conocidas.
en menores de 35 años. Se considera que el metilfenidato y la
– Exploración física: tensión arterial, atomoxetina son fármacos seguros y
frecuencia cardiaca y hallazgos su- efectivos para la mayoría de los niños con
gestivos de síndrome de Marfán. tics. El Tourette’s Syndrome Study Group,
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