Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Hospital General Regional 46

Mary Ann Valenzuela Morales

Dr. Pedro Amhed Arreaga Santana
Código. 211699877
El parto vaginal a lo largo de la historia ha sido la mejor manera de llevar la
terminación del embarazo, sin embargo, algunas veces esto no es así, o no se
puede llevar por si solo de manera exitosa. A pesar de ello el ser humano por lo
largo de la historia ha creado maneras de ayudar a la obtención del producto de un
embarazo, de una gran manera, para disminuir la morbi-mortalidad materna y fetal,
para obtener el bienestar del binomio.

La oxitocina es una hormona nonapeptídica mejor conocida por su participación en

la lactancia y el trabajo de parto. La oxitocina es mejor conocida por su papel en la
reproducción femenina. Se libera en grandes cantidades durante el parto y después
de la estimulación de los pezones. Es un facilitador para el parto y la lactancia. Sin
embargo, estudios recientes han comenzado a investigar el papel de la oxitocina en
diversos comportamientos, incluido el orgasmo, el reconocimiento social, la
vinculación y las conductas de la madre. Se cree que este pequeño péptido de
nueve aminoácidos está involucrado en una amplia variedad de funciones
fisiológicas y patológicas, como la actividad sexual, la erección del pene, la
eyaculación, el embarazo, la contracción uterina, la eyección de la leche, el
comportamiento materno, los vínculos sociales, el estrés y probablemente muchos
más., lo que hace que la oxitocina y sus posibles receptores potenciales sean
objetivos de la terapia farmacológica. (Magon N).

Antecedentes históricos de la oxitocina.

Proviene del griego que significa ‘’nacimiento rápido’’- El término lo acuño el

fisiólogo Sir Henry Jaket Dale, luego de descubrir, en 1906, su influencia en las
contracciones uterinas. (Lee Hj). En 1895 Oliver y Schäfer descubrieron el primer
efecto biológico en la glándula pituitaria. Esta actividad que se describe se encontró
que es de la parte posterior, descubierto por William Henry Howell. En 1983 Wathes
y Swann demostraron que el cuerpo luteo es una fuente rica de oxitocina. (Magon
N). En 1953 fue la primera hormona polipetídica secuenciada y sintetizada por Vncer
du Vingneaud, donde demostró que se aparece a partir de su precursor, que
contiene el polipéptido neurofisisna, durante el transporte axonal a la pituitaria
posterior. Otros fisiólogos estudiaron a la oxitocina sobre su relación con la
secreción de leche, donde confirmaron los hallazgos acerca de que las células de
la glándula mamaria se contraen cuando hay un estímulo que secrete a la oxitocina.

Fisiología de la oxitocina.

Esta hormona consiste en una secuencia de nueve aminoácidos, de los cuales dos
son mitades de cisteínas unidos por uniones disulfuro entre las posiciones 1 y 6.
Comparte una estructura semejante a la de la hormona antidiurética y sólo difiere
de ella por un intercambio de los aminoácidos isoleucina por fenilalanina en la
posición 3 y de la leucina por una arginina en la posición 8. La oxitocina tiene un
peso molecular de 1 007 daltons; su genoma se encuentra localizado en el
cromosoma 20, mientras que el genoma de sus receptores se encuentra en el
cromosoma 3. (Dueñas García).

Los receptores de oxitocina se encuentran en: el útero, glándula mamaria, cerebro,

riñón, corazón, hueso, células endoteliales y tejido ovárico, median las
contracciones, secreción de leche e inducen un comportamiento materno específico
(Thara O).

Es producida en los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos (figura 1.),

en forma de precursores moleculares grandes, que más tarde se degradan a la
forma activa, la cual se junta con la neurofisina y es transportada por flujo
axoplásmico anterógrado hasta la neurohipófisis. La oxitocina se libera por el
mecanismo de exocitosis y de forma simultánea se encuentran en sangre la
hormona y su neurofisina. Su vida media es de 3 a 10 minutos (cuando la
neurohipófisis la secreta en forma de pulsos) y es menor cuando se infunde de
forma periférica (3 a 5 min). (Dueñas García). Existe un aumento de la liberación de
oxitocina durante el reflejo de expulsión de la leche. En las células, la oxitocina se
une a receptores específicos de oxitocina lo que provoca un aumento de Ca+2. La
oxitocina induce la movilización del Ca2+ en las células musculares lisas del útero
y del miometrio. (Viero C).

En el riñón existen dos peptidasas específicas para su degradación y durante el

embarazo la placenta tiene una oxitocinasa que ayuda a su catabolismo. Algunos
estudios han demostrado cierto patrón circadiano con mayor secreción nocturna.
Los diferentes estímulos que promueven su liberación son hormonales (estrógeno
y progesterona), así como la estimulación del pezón y la misma dilatación cervical,
reflejo de Ferguson; En las últimas diez semanas de gestación el útero aumenta
más lentamente de tamaño que el feto. La consecuencia es una distensión de la
pared uterina que por vía refleja provoca una mayor secrección de oxitocina en el
hipotálamo y un aumento lentamente progresivo de la actividad uterina. Finalmente,
las contracciones uterinas son tan intensas que se produce la modificación del
cuello, que representa otro estímulo todavía más intenso para la secrección refleja
de oxitocina.

Los factores que en condiciones fisiológicas producen una liberación de la oxitocina

son:

1. Distensión del útero en el cuello y el

cuerpo uterino.

2. Estimulación mecánica del útero o de

la vagina.
3. Coito.
4. Excitación mecánica de las mamas.
5. Estímulos emocionales.

6. Estímulos osmóticos (por su actividad

presora y antidiuréticos)

7. Estimulación del hipotálamo o de la

corteza cerebral. Figura 1.

El papel central de la oxitocina en el

comportamiento y la fisiología es estrechamente dependiente de hormonas
esteroides y el género, la distribución de la oxitocina y los receptores específicos de
ésta entre cerebros de diferentes sexos.

Los receptores de la oxitocina aumentan en la decidua en las semanas previo al

inicio de trabajo de parto y pueden hacerlo en forma abrupta apenas antes de éste.
La capacidad de reacción se inicia aproximadamente a las semanas 20 de
gestación, y aumenta notablemente en la semana 30.

Esta hormona tiene diferentes efectos, sin embargo, para este trabajo nos
enfocaremos en la oxitcina como uterotonico, el cual hace que se realicen las
contracciones de una manera fisiológica para producir el trabajo de parto, o algunas
veces como oxitocina exógena, para iniciar la inducto conducción, para aumentar la
frecuencia de las contracciones, la fuerza de cada una de ellas y su duración.

Inducto-conducción.

Es la iniciación artificial del trabajo de parto antes de que ocurra de manera

espontánea, con el propósito de desencadenar actividad uterina efectiva para lograr
el nacimiento de la unidad fetoplacentaria. (CENETEC).

Panduro nos define cada término para poder comprender mejor este proceso,
siendo la inducción cuando desencadenamos el trabajo de parto, generalmente con
el uso de oxitocina por vía intravenosa y la conducción como el incremento de la
frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas, que aunque estén
presentes no sean efectivas. (Panduro).

Tiene como propósito fundamental la disminución de los riesgos maternos y fetales

que se supone la continuación del embarazo. Se aplica de acuerdo a las
indicaciones absolutas o relativas, así como a la presencia de contraindicaciones.
(CENETEC).

La inducto-conduccion es un proceso con el cual no se debe de tomar a la ligera,

pues la falla de este nos puede llevar a tener complicaciones maternas y fetales por
lo cual, es necesario saber cuáles son las indicaciones de inucto-conducir un trabajo
de parto, que uterotónicos y maduradores se pueden utilizar y la manera de usarlos,
además de conocer los signos y síntomas clínicos de una falla de este proceso. La
falla de este procedimiento es una de las causas más frecuentes de realizar la
operación cesárea.
Es importante además conocer el trabajo de parto de manera completa, pues si
nosotros iniciamos este proceso ya mencionado, en el momento equivocado
podemos traer complicaciones al binomio y/o hasta terminar en cesárea.

Trabajo de parto.

La inducción del trabajo de parto pretende emular el proceso del trabajo de parto
espontáneo, que en condiciones normales inicia después de la semana 40 de la
gestación, con actividad progresiva del miometrio, seguido de cambios en el cérvix
y, al final, ruptura de las membranas corioamnióticas, eventos que preceden a la
expulsión del feto.( Aragón-Hernández). Los mecanismos que controlan esta
secuencia de eventos naturales son poco comprendidos; sin embargo, la inducción
del trabajo de parto contempla la estimulación secuencial o simultánea de dos
etapas: 1) dilatación y borramiento del cuello uterino y 2) contracciones uterinas.

La biología de la maduración cervical consiste en la modificación de la estructura de

este tejido, compuesto de tejido conectivo en un arreglo muy peculiar de los haces
de colágeno, que se dividen en tres capas: una que se acomoda en forma circular
y transversa en relación con el eje mayor del cérvix y las otras dos que corren en
forma perpendicular al mismo eje, aunque con frecuencia se entrelazan.5 La
complejidad de esta estructura permite entender la enorme resistencia mecánica
del cuello uterino y del fenómeno que permite el reblandecimiento del tejido para
conformar el canal del parto.

Para entender en que momento mejor debemos de inducir el trabajo de parto,

tenemos que conocer los periodos del mismo:

 Primer período del trabajo de parto (dilatación): Tiene un promedia de

duración en nulíparas de 9 a 10 horas y en multíparas de 8 horas
 Fase latente: Es el período de tiempo donde hay contracciones dolorosas y
cambios en el cérvix que incluyen el borramiento y dilatación hasta 4 cm y
que en promedio dura 6 a 7 horas en paciente nulíparas y en pacientes
multíparas de 4 a 5 horas.
 Fase activa: Hay contracciones dolorosas y regulares y una dilatación
progresiva a partir de 4 cm.
 Segundo período del trabajo de parto (Expulsión). Se inicia desde que se
completa la dilatación y concluye con la expulsión del feto; tiene una duración
promedio de 33 minutos en pacientes primigestas y 8.5 minutos en pacientes
multíparas
 Tercer periodo del trabajo de parto (Alumbramiento): Período comprendido
desde la expulsión del feto el producto hasta la expulsión de la placenta y la
membrana y tiene una duración promedio de 5 minutos.

Es importante conocer estos períodos porque la inducción del trabajo de parto,

depende de qué periodo estemos o que fase, y así tener un índice de falla menor.

Indicaciones y contraindicaciones de la inducto-conducción.

El conseso de ginecología y obstetricia, dice que la inducción del trabajo de parto

requiere la consideración de los siguientes criterios:

1. Establecer con
certeza que el
procedimiento ofrece el
mejor desenlace para la
madre y el feto.

2. Confirmar la edad
gestacional mediante
ultrasonido del primer
trimestre.

3. Evaluación
obstétrica completa. Es
necesario contar con los Figura 2

antecedentes maternos y realizar exploración física, incluida la evaluación de las

condiciones cervicales mediante la escala de Bishop, evaluación de la pelvis
ósea materna y evolución de la inducción del trabajo de parto.
4. Es necesario contar con la infraestructura para enfrentar las posibles
complicaciones derivadas del procedimiento, disponibles en las instituciones de
segundo y tercer nivel de atención. Esto incluye disponer de los recursos para la
monitorización continua e intermitente del bienestar fetal, fetometría, personal
médico adiestrado y componentes hemáticos.

5. Después de explicar las ventajas y desventajas del procedimiento, y la

posibilidad de cesárea, obtener el consentimiento informado de la paciente.

Cualquier
indicación de
inducción del
trabajo de parto
debe evaluarla el
médico
especialista y, de
preferencia,
contar con una
segunda opinión
Figura 3
coincidente. Para
ello existen indicaciones precisas cuando el trabajo de parto no puede ser
llevado de manera espontáneamente (figura 2). La indicación para la inducción
del trabajo de parto debe ser discutida con la paciente, asi como los beneficios
y riesgos potenciales. (CENETEC).

Cada paciente y su situación clínica deben ser consideradas al determinar si

inducción del parto esta contraindicada. Generalmente las contraindicaciones
(figura 3) para la inducción del parto son las mismas que para el trabajo de parto
espontaneo y el parto vaginal.

Existe fuerte evidencia epidemiológica que apunta a un riesgo incrementado

para madres y bebes si el embarazo continuo después de las 40 semanas de
gestación. Es por eso que es una indicación para la inducción, ya que se
asociado a menos muertes perinatales versus a un manejo expectante.
 La escuela mexicana de obstetricia considera que la inducción del trabajo de
parto implica dos fases: 1) inducción, incluida la maduración del cérvix y 2)
conducción del parto (estimular las contracciones uterinas). En algunos casos
es necesario inducir la maduración cervical y luego continuar con la conducción,
pero en otros bastará con la conducción.

Existen diferentes maneras de inducir el trabajo de parto, para conocer si se

puede llevar este proceso debe existir un cérvix maduro, que pueda dilatar y
borrar de manera adecuada.

Para ello contamos con índice de Bishop (figura 4) el cual nos valora diferentes
parámetros para saber cuánto índice o porcentaje de falla o éxito tendremos de
la inducción. Cuando la puntuación es 9 la induccion es exitosa y tiene un 0%
de falla,
cuando
tiene una
putuacion
de 4-8
tiene un
Figura 4. Índice de Bishop
fracaso
de 4.8%, y si es menor a 3, tiene un mayor inidice de fracaso hasta un 19.5%, y
esta es una indicacion para madurar el cérvix.

Los métodos eficaces para la maduracion cervcical incluyen el uso de dilatarodes

mecánicos del cuello del útero y la administacion de prostaglandina sintética E1 y
E2.(ACOG)

Durante los últimos años se ha incrementado la prescripción de prostaglandinas o

sus análogos, que son recomendados por la evidencia científica acumulada y
porque tienen la ventaja de estimular de forma simultánea la maduración cervical e
iniciar la actividad uterina. El fármaco con mayor eficacia para la inducción del
trabajo de parto es misoprostol, que se indica a dosis de 50 mg por vía vaginal cada
4 horas. Otra alternativa consiste en la aplicación intravaginal de óvulos o tabletas
de liberación prolongada, que ha demostrado mayor seguridad. La guía de práctica
clínica nos recomienda para maduracion cervical esta prostaglandina E1, como el
mejor madurador, la podemos usar de diferentes maneras se puede dar en tabletas
de 100 y 200 mg, las dosis empleadas van desde 25-50 mg cada 4-6 hora, también
como dosis única o hasta cada 4-6 horas. Otra 200 mg dosis única. Vía vaginal. Via
oral se ha usado 50 mg c/4-6 horas- 100 mg c/3-4 horas o 200 mg dosis única. Se
ha asociado con un menor uso de analgesia epidural, más partos vaginales dentro
de las 24 horas, y más taquisistolia uterina, con o sin cambios de la frecuencia
cardiaca fetal, en comparación con otros maduradores.

Las PGE2 intracervical o intravaginal (dinoprostona) son utilizadas comúnmente y

su uso es superior al placebo o a no tulizar ningún tratamiento en la promoción de
la maduración cervical, está la podemos utilizar a diferentes dosis, Panduro nos
recomienda usarla en gel dosis de .5 mg (jeringa 2.5 mg), intracervical que se puede
repetir cada 6 horas si no se ha logrado una respuesta adecuada, con dosis máxima
en 24 horas.

Otros métodos para madurar el cérvix son los mecánicos de dilatación, los cuales
incluyen dilatadores higroscópicos, dilatadores osmóticos, catéteres Foley con
volumen de inflación de 30 a 70 ml, balones de doble dispositivo y solución salina
infusión extraamnótica, usando la velocidad de infusión de 30 a 40 ml/h. Diversos
estudios han demostrado la eficacia de los dilatadores cervicales mecanos. Sin
embargo, no hay pruebas suficientes para evaluar que tan eficaces (parto vaginal
dentro de las 24 horas siguientes) son estos métodos, en comparación con el
tratamiento farmacológico. (AGOC).

Existe poca evidencia acerca de las relaciones sexuales y estimulación del pezón,
como inductor del trabajo de parto, de hecho la guía de práctica clínica mexicana
no recomienda las relaciones sexuales para realizar este proceso.

La evidencia sugiere que la estimulación del pecho parece ser beneficiosa en

aumentar el número de mujeres que inician el trabajo de parto en 72 horas y en
reducir las tasas de hemorragia posparto, cuando se comparto con el control. Las
tasas de nacimientos por cesáreas fueron similares entre las mujeres en quienes
tuvieron estimulación del pecho versus las que usaron oxitocina (CENETEC).
 Cuando ya tenemos un cérvix favorable, es pero contracciones irreguales, sin fuerza
necesaria para descender al producto es necesario el manejo de oxitocina.

Esquema de empleo de oxitocina.

Alrededor de 25% de todas las parturientas requieren oxitocina para inducción o

aumento del trabajo de parto. En la actualidad se recomienda iniciar la dosis entre
1 a 6 mU/minuto y el límite entre el aumento de la dosis es de 15 a 60 minutos. A
pesar de su uso tan común no existe unanimidad en cuanto a la posología óptima.
Entre las ventajas conocidas de la oxitocina se cuentan: el inicio o la mejora de las
contracciones en el trabajo de parto activo.

Panduro nos refiere el uso de oxticina en dos esquemas dosis bajas y altas:

 Dosis bajas. Una mU/min con aumento de una mU/min cada 30-40 minutos,
hasta 1-2 mU de aumento cada 15 minutos

 Dosis altas. 6 mU/min con aumentos 6 cada 20 minutos hasta un máximo de

42 mU/min

La CENETEC nos recomienda un esquema (figura 5) parecido a este, y nos refiere

que el uso de este fármaco que puede tener diferentes efectos adversos es
necesario que se use bajo bomba de infusión.

La indicación de la oxitocina
es problemática porque no
hay estándares universales
basados en la evidencia para
la dosis y la respuesta
individual de la paciente.

La dosis de oxitocina
Figura 5
propuesta por el CLAP es la
más prescrita y consiste en diluir 5 UI de oxitocina en 500 cc de suero glucosado al
5% (con lo que se pretende preparar una solución de 10 mUI/mL) e iniciar su
administración con 2 mUI por vía intravenosa, duplicando la dosis cada 20 a 30
minutos, con límite máximo de 20 a 40 mUI/min mediante una bomba de infusión y
monitorización cardiotocográfica continua.

Complicaciones de la inducción del trabajo de parto.

Cuando el uso de oxitocina no lleva un adecuado control o no se inicia en momentos
precisos ya sea tempranamente o tardíamente, que se use la inducción a pesar de
tener contra indicaciones, podemos tener efectos no deseados ya sea en la madre,
feto o el binomio como tal. Y esto nos puede llevar no solo a terminar en una cesárea
si no a complicaciones patológicas. Algunos ejemplos son:

 Hiperstimulacion uterina.
 > 5 contracciones por minuto, o una duración >120 segundos.
Hipertonía uterina a un tono de >20 mmHg con útero en reposo.
 Intoxicación hídrica.
 Cuando la oxitocina se administra a dosis 20 mU/ml por un tiempo
prolongado y usando soluciones glucosadas
 Ruptura uterina
 Induccion fallida
 Prolapso del cordon umbilical
 Parto precipitado
 Atonía uterina
 Hemorragia posparto e hiperbilirrubinemia neonatal
Por esta razón es relevante considerar los criterios de inclusión de la paciente y
tener en mente esta complicación
potencia. La inducción del trabajo
de parto puede complicarse con
factores como: índice masa
corporal mayor de 40, edad
materna superior a 35 años, peso
Figura 6
fetal estimado mayor de 4 kg o
comorbilidades maternas (diabetes mellitus, etc.). (Aragón-Hernández).
La indicación de prostaglandinas o sus análogos se asocia con taquisistolia, sin
cambios en la frecuencia cardiaca fetal (categorías I y II) o con cambios (categoría
III). Las anomalías en la frecuencia cardíaca fetal a considerar incluyen el ritmo
sinusoidal o la variabilidad mínima o ausente de la frecuencia cardíaca, con
desaceleraciones recurrentes tardías, desaceleraciones prolongadas o bradicardia.
Ante estos eventos es necesario iniciar maniobras que estimulen el flujo sanguíneo
a la unidad fetoplacentaria, descontinuar la prescripción de uterotónicos y
administrar tocolíticos (figura 6).

Es importante conocer y comprender bien el manejo de la oxitocina en la inducción

del trabajo de parto, pues ya su complicación menos grave es terminar en cesárea,
podemos llegar a complicar el bienestar del binomio. Es necesario que siempre que
iniciemos o apliquemos este procedimiento se le explique a la paciente que es lo
que se le realizara y para que, cuales son las ventajas y los riesgos. Además de
siempre conocer cuáles son las indicaciones precisas e individualizar a cada
paciente, según su trabajo de parto.

Cesárea

Como hemos visto la cesárea no es un tema ajeno de la inducción del trabajo de

parto, pues muchas veces la falla de esta termina en cesárea de urgencia. Es
necesario conocer cuáles son las indicaciones de la misma, las contraindicaciones
y cual tipo es mejor para cada paciente.

Definición.

La CENETEC lo define como el procedimiento quirúrgico que tiene como objeto

extraer al feto, vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de pared uterina,
después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal. También se puede
definir como procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares
son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en
el abdomen y en el útero. (Vergara S.G, 2009)
Historia.

El origen del procedimiento, así como su nombre, no son del todo conocidos,
apareciendo los primeros reportes en el siglo XV d. C. La introducción de fármacos
anestésicos en el Siglo XIX, la aseptización de la piel, el cierre de la pared uterina y
la aparición de antibióticos, entre otros, son los grandes avances que han logrado
disminuir de manera considerable los riesgos de morbilidad y mortalidad propios de
esta operación.

El término “cesárea” es atribuido a distintas versiones. Julio César habría nacido por
cesárea sin embargo, la historia relata que su madre estaba viva cuando fue
emperador, lo que hace esta versión improbable. Otra, proviene de una ley romana
denominada “Ley Regia o Ley César”, la que obligaba a cortar el abdomen y extraer
al feto de toda mujer embarazada fallecida. Por último se argumenta que el verbo
latino “caedare” -que significa cortar- simplemente se haya adaptado al nacimiento
de un niño mediante un “corte”. (SCHNAPP S).

En México, no fue sino hasta septiembre de 1877 cuando se practicó la primera

cesárea en una mujer viva, realizada en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, por
J.B. Meras y J.H. Meras, en una mujer con exostosis del sacro y feto muerto. La
madre se restableció y caminó a los veinticinco días. (Martínez-Salazar).

Frecuencia.

La tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente en todo el mundo

durante los últimos 50 años. Al
analizar y comparar la práctica de
cesáreas en los últimos años en
México se identifica que, de acuerdo
con lo reportado por las mujeres que
participaron en la ENSA 2000,
ENSANUT 2006 y 2012, ha habido
un incremento de 50.3% de esta
práctica en doce años. (Figura 7). Figura 7
 La práctica de la cesárea por tipo de sector de realización (figura 8) también se
incrementó de 2000 a 2012 en 33.7%
en el sector público (de 30.6 a 40.9%) y
en 60.4% en el privado (de 43.4 a
69.6%), con lo que se amplía la brecha
entre los sectores a través del tiempo.

Desde el año 2000 todas las entidades

federativas (a excepción de Chiapas y Oaxaca)
rebasan el límite máximo recomendado de esta
Figura 8 práctica clínica doce años después, 22
entidades del país duplican el número de
cesáreas esperadas (figura 9).

Figura 9

Tomando en consideración la información de la ENSANUT 2012 sobre el orden de

nacimiento de los partos ocurridos de 2007 a 2012, se observa una tendencia mayor
de realización de cesárea cuando el parto es el primero o el segundo. Este
comportamiento se acentúa en las mujeres de 20 años de edad en adelante de
modo que las de 35 o más años de edad tienen porcentajes extremadamente
elevados de realización de este procedimiento quirúrgico, sobre todo cuando el
orden de nacimiento es el primero o segundo.

Las causas del aumento en la tasa de cesáreas es multifactorial, sin embargo, se

ha observado un incremento de cesáreas a primigestas, junto a una disminución
de partos vaginales post cesáreas y un notorio decrecimiento en la tasa de partos.
También se ha asociado a la edad avanzada de mujeres embarazadas en países
desarrollados.

En las últimas décadas en México se ha registrado un incremento de dicha práctica

que supera con mucho el límite máximo recomendado por indicación médica,
pueden ser por diferentes causas, algunas como beneficio para el paciente y otras
lamentablemente no lo son, pero han llevado al aumento de estas. Las cuales
pueden ser:

• El tratamiento asociado al mal uso (oxitocina, amniotomia)

• Una cesárea previa
• Información sesgada otorgada a las mujeres del beneficio del parto vaginal y
riesgos que conlleva la cesárea.
• Incentivos económicos
• Vigilancia fetal con medios electrónicos
• Presentación pélvica y ya no usos de fórceps o ventosas
• Primigestas, y mayores de 40 años
• Comodidad para el personal medico y usuarias.
• Obesidad y preeclampsia
En el 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró que la tasa ideal
de cesárea debía ser menor al 15%, y que tasas superiores al 10% no se asociaban
con reducción de la mortalidad materna o de los recién nacidos (Gibbons L)

Indicaciones de cesárea.
Por la mala praxis de la cesárea, se crearon indicaciones precisas para el
procedimiento de cesárea, exiten diferentes guías que indican cuando y e quienes
realizar este procedimiento, sin embargo la guía mexicana nos dice que las
indicaciones para cesárea.
Indicaciones absolutas
 Cesárea iterativa. Requisitos: que hayan transcurrido 36 desde la prueba de
embarazo, longitud cráneo caudal obtenida por US en el primer trimestre
ayude a suponer una edad gestacional por lo menos de 39 SDG y que el
US de la semana 12-20 confirme que el embarazo lleve 39 SDG. (esto
último es de panduro.)
 Sufrimiento fetal
 Presentación pélvica
  Retraso del crecimiento intrauterino
 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
 Placenta previa
 Placenta de inserción baja
 Incisión uterina corporal previa
 Presentación de cara
 Prolapso de cordón
 Hidrocefalia
 Infecciones maternas de transmisión vertical (VIH)
 Embarazo pretérmino ( <1500 gr de peso fetal)
 Condilomas vulgares grandes
 Distocias (desproporción cefalopélvica, presentación anómala del feto, falta de
progreso del trabajo de parto, placenta previa). Justificación más frecuente. Es
común que el diagnostico se realice en la fase de latencia, , cuando la
dilatación cervical tiene 2-3 cm y persiste durante 3-8 horas, para esto deben
considerarse los conceptos de Friedman: detención secundaria de la dilatación,
detención secundaria del descenso y fases de latencia o activas prolongadas.
 Eclampsia
 Prolapso del cordón
 Cáncer cervicouterino
 Estado fetal no tranquilizante
 Por petición, cesárea primaria realizada por solicitud de la embarazada sin que
exista alguna indicación médica u obstétrica.
Recomendaciones:
- No realizarla antes de las 39 SDG
- No realizarse solo por la imposibilidad o incapacidad para el manejo de
dolor transparto
- Solo cuando hay paridad satisfecha
Antecedente de cesárea previa.
Cuando hay antecedentes de cesárea previa hay temor de rotura uterina por las
incisiones uterinas se hacían sobre el cuerpo del útero, tenían el 12% de
posibilidades de ello durante el trabajo de parto inclusive durante el embarazo. En
la actualidad el nacimiento por vía vaginal es posible hasta en un 60% de las
mujeres que tienen un antecedente de una cesárea. Inclusive hasta 2 cesáreas
según el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras.

En mujeres que cursan con embarazo de termino y que terminan el antecedente de

una cesrea clásica o corporal, el riesgo de rutpura uterina es de 200-900/10000 (2-
9%). Por lo cual es una contraindicación y por ello se decide en hacer cesárea
electiva de repetición, es la que se programa para ser realizada en una fecha
determinada por el antecedente de una operación cesárea y se lleva a cabo antes
de que inicie el trabajo de parto. También incrementa el riesgo cuando hay
antecedente de cirugía uterina y ruptura uterina y es necesario cesárea electiva.

Cuando la mujer es sana, tiene un embarazo a término, tiene una cesárea

segmentaria transversa previa, y no ay contraindicaciones obstétricas de operación
cesárea, se ofrece y promueve una prueba de parto espontaneo.

Panduro nos menciona que existen factores determinantes para intentar parto
vaginal, existiendo una cesárea previa:

 Tipo de incisión uterina previa (que no sea clásica).

 Cesárea realizada por una indicación ‘’reversible’’
 Deseo de esterilización selectiva
 Uso de oxitocina y anestesia epidural
 Cesárea iterativa electiva
o Que hayan transcurrido 36 semanas desde que se obtuvo una prueba
positiva de embarazo
o Que la longitud cráneo caudal fetal obtenida en un ultrasonido del
primer trimestre sea capaz de suponer una edad gestacional de por lo
menos 39 semanas
o Que un ultrasonido tomado en las semanas 12-20 confirme por el
tiempo transcurrido un embarazo de 39 SGD + HC + EF
A pesar de que tiene una buena probabilidad de éxito un parto vaginal con una
cesárea previa, hay factores que disminuyen el éxito de un parto vaginal como:

 Inducción del parto

 Ausencia de antecedente de parto previo
 IMC >30
 Cesárea previa por distocia
 Cursas mas de 41 SDG
 Peso fetal >4000 grs
 Dilatación al ingreso menor a 4 cm
 Edad materna avanzada
 Feto masculino
 Intervalo entre gestaciones menor de 2 años
 Distocias
La guía de práctica clínica mexicana menciona que la justificación más frecuente
del porque se realiza una cesárea en México, son por las distocias del trabajo de
parto.

Este
diagnóstico
se
establece
en la fase
Figura 10. Estrategias para disminuir la operación cesárea
de latencia,
cuando la dilatación cervical tiene 2-3 cm y no progresa en 3-8 horas. Se puede
deber 1) Detención secundaria a la dilatación 2) Detención secundaria del descenso
3) Fases de latencia o activa prolongadas. Es por ello que se recomiendo evitar el
ingreso al área de labor hasta la fase activa, reposo hidratación y observación sobre
amnitomía y/o oxitocina, y realizarla solo cuando sea necesario.

Estrategias para reducir el número de cesáreas

Debido al porcentaje tan incrementado en los últimos años de cesáreas, las guias
se han propuesto diferentes planteamientos de solución (figura 10), para disminuir
este número y así mejorar el control de las cesáreas.

Además de seguir las indicaciones precisas (figura 11), de cuando realizar una
cesárea, mejorar la
ética como médicos
y buscar siempre el
bienestar del
binomio, con fin de
llevar de mejor
manera la obtención
del producto.
Figura 11. CENETEC. Indicaciones absolutas de cesárea
Tipos de cesárea

A. Según antecedentes obstétricos de la paciente.

• Primera: Es la que se realiza por primera vez.
• Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o
más cesáreas.
•Previa: es cuando existe el antecedente de una cesárea anterior.
B. Según indicaciones
• Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación
materna o fetal en etapa crítica.
• Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada
por alguna indicación médica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.
C. Según técnica quirúrgica (figura 11).
• Corporal o clásica.
• Segmento corporal (Tipo
Beck).
• Segmento arciforme (Tipo
Kerr).

Técnicas quirúrgicas.

Corporal o clásica: La incisión es

vertical se realiza en el cuerpo
uterino. Sus indicaciones más
frecuentes son: cáncer cérvico- Figura 12. Técnicas quirúrgicas

uterino invasor, embarazo

pretérmino, situación fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa,
procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta
previa en cara anterior, cesárea posmortem, miomatosis uterina de grandes
elementos y cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía. Sus
desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor hemorragia, adherencias más
frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante
un nuevo embarazo.
Segmento corporal: (Beck) La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento
y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino,
embarazo gemelar, situación fetal transversa con dorso inferior, presentación
pélvica, placenta previa en la cara anterior del útero, anillo de retracción e
histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta técnica no difieren de la
anterior.

Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la técnica quirúrgica más usada por

sus múltiples ventajas. Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior
tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fácil apertura y
cierre de la pared uterina, formación de cicatriz uterina muy resistente con poca
probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como
pocas adherencias postoperatorias.

Antibiótico profiláctico.

Cuando se realiza una operación cesárea, el hecho de ser una intervención

quirúrgica la guía nos marca que es recomendable dar medicamento para disminuir
la morbilidad infecciosa tanto en pacientes de alto riesgo (en pacientes en trabajo
de parto, ruptura de membranas) como en bajo riesgo. Existe una reducción del 60-
70% de endometritis y 30-65% de la infección de herida quirúrgica en pacientes que
se les administra antibióticos profilácticos tanto en pacientes con cesárea electiva y
de urgencia. La administración preoperatoria de antibióticos como la cefalosporina
reduce el riesgo de endometritis posparto RR 0.47 IC95%, 0.26-0.85 y de morbilidad
infecciosa total RR 0.50 IC95%, 0.33-0.78. Se recomienda un antibiótico de espectro
limitado como una cefalosporina de primera generación para la profilaxis en la
operación cesárea La evidencia reciente sugiere que la administración adicional de
azitromicina a la cefalosporina reduce aún más la endometritis y la infección de la
herida quirúrgica en pacientes con operación cesárea. La antibioticoterapia se
mantendrá por vía endovenosa 72 hrs y se completará el esquema según la
evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se
adecuará el antibiótico, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional
de antibióticos de la unidad hospitalaria. (Dr. Julio Frenk)
Complicaciones

Las complicaciones oscilan entre un 12 a 15 %. La incidencia de morbilidad

obstétrica severa oscila entre 0.05-1.09 %; también se ha demostrado que la
mortalidad materna posterior a cesárea es seis veces mayor que después de un
nacimiento vía vaginal. (Rev Med)

Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma a)

Transoperatorias b) Postoperatorias.

a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o

en ambos
• Complicaciones Maternas: hipotonia o atonía uterina hemorragia, lesiones
de intestino delgado o grueso, vejiga, así como tromboembolismo del líquido
amniótico y prolongación de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las
arterias uterinas. La anestesia puede condicionar complicaciones en la
madre que pueden ser respiratorias: hipoventilación, depresión respiratoria,
edema laríngeo, broncoaspiración, broncoconstricción, paro respiratorio,
absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensión, taquicardia,
bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco.
• Complicaciones Fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión
respiratoria.
b) Postoperatorias: Complicaciones Maternas:
• Inmediatas: hipotonia uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga,
uréter, intestino e íleon paralítico.
• Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia
por retención de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras.
• Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias.
Complicaciones Neonatales:
• Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonar.

Es importante reconocer cuando es necesario realizar una cesárea, seguir los

protocolos de la inducción, de las cesáreas, para poder asi dar un mejor beneficio
materno-fetal y mejorar la calidad y sobrevida de nuestra población.
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