4.

Ojos

En la valoración ocular se deben tener en cuenta las heridas de los tejidos blandos de párpado,
córnea y conjuntiva. El signo de mapache (equimosis periorbitaria bilateral) se encuentra
frecuentemente asociado a las fracturas de la base anterior del cráneo. (Figura 3).

Equimosis periorbitariaFigura 3. Equimosis periorbitaria luego de trauma facial contundente.

En las heridas del párpado la localización es de vital importancia y es necesario anotar

cuidadosamente el sitio, si se compromete el borde libre o si se lesiona el lugar de paso de la vía
lagrimal.

El tono ocular ayudará a definir si hubo herida abierta del ojo.

La presencia de enoftalmo (hundimiento del globo ocular) alertará sobre la posibilidad de una
herida abierta del ojo o una fractura de las paredes orbitarias. El hipoftalmos (descenso del ojo en
el eje vertical) puede estar relacionado con fractura del piso de la órbita o con fractura en el sitio
donde se insertan los ligamentos suspensorios del globo ocular (tubérculo de Whitnall, ligamento
de Lookwood).

Es importante anotar la presencia de quemosis (edema conjuntiva), o hemorragia subconjuntival.

Etiología

Las lesiones del cuello pueden ser causada por traumatismos cerrados o contusos, o bien abiertos
o penetrantes.13

Traumatismo penetrante

Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y cuchillos,
y el resto como consecuencia de accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes
laborales, y rara vez acontecimientos deportivos.2

Los proyectiles de alta velocidad (>600-750 m/s) tienden a seguir un camino directo y predecible,
mientras que las de baja velocidad suelen seguir un trayecto errático, mostrando a menudo un
orificio de entrada y de salida sin relación directa.4 Además, los proyectiles de alta velocidad
producidas por armas de tipo militar o rifles de caza generan ondas de choque que suelen dejar
heridas que desvitalizan los tejidos circundantes.4 Las lesiones de baja velocidad pueden ser
producidas por pistolas calibre .22 y .38 con velocidades entre 90 m/s a 150 m/s. Además, las
lesiones de menor energía, como un cuchillo o perdigones, causan un 50% menos de lesiones que
resultan clínicamente significativas, sin importar la zona de la lesión.2

Las heridas de bala transcervicales tiene más probabilidades de causar lesiones grave en
comparación con una herida que afecta solo un lado del cuello.

Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las lesiones penetrantes del cuello.5 La vena
yugular interna (9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes de lesiones vasculares
del cuello.2 El daño a la faringe o el esófago ocurre en 5-15% de los casos de trauma cervical. La
laringe o tráquea se lesiona en el 4-12% de los casos.2 Lesiones de nervios principales se produce
en 3-8% de los pacientes con trauma penetrante de cuello. La lesión de la médula espinal se
produce con poca frecuencia y casi siempre es resultado de daño directo, más que secundario a
inestabilidad ósea.

Traumatismo contuso

El traumatismo cerrado es una causa más frecuente de lesión vascular cervical que el traumatismo
penetrante. Los traumatismo cerrados en el cuello normalmente son el resultado de los accidentes
de tránsito y también lesiones relacionadas con el deporte, estrangulamiento, golpes de puños o
patadas. Entre el 3-10% de todas las lesiones de la carótida son debidas a alguna forma de
traumatismo cerrado del cuello.5

Tratamiento

Desde el momento en que Ambroise Pare trató con éxito una lesión de cuello en 1552, el debate
ha continuado en relación a cual es el mejor enfoque para toda herida de cuello. En el abordaje de
una lesión de cuello, es vital tener primero un entendimiento de las diferentes presentaciones de
las lesiones de cuello y el establecimiento de un plan multidisciplinario bien concebido.

Después de un disparo en el cuello, la intervención quirúrgica está indicada en el 75% de los casos,
mientras que sólo el 50% de heridas de arma blanca el cuello requieren exploración quirúrgica.2

Atención prehospitalaria

Los traumas contusos y penetrantes en el cuello pueden causar lesiones con peligro de muerte
que demanda atención inmediata y la intervención por parte de un médico de emergencia y
cirujanos de trauma, por lo que el traslado sin demora de un paciente a un hospital bien dotado es
esencial.6

La mayoría de los entornos urbanos del mundo tienen servicios hospitalarios capacitados para los
grandes traumatismos, por lo tanto, el transporte inmediato del paciente con trauma de cuello a
uno de estos centros hospitalarios más cercano es esencial, porque son lesiones que requieren
atención multidisciplinaria.7 Se debe informar a los médicos de emergencia sobre el mecanismo
de lesión, incluyendo el tipo de arma en cuestión, monto estimado de pérdida de sangre, el estado
inicial de los signos vitales, hallazgos físicos notables, y el total de tiempo de transporte. En
algunos casos los intentos de asegurar la vía aérea y resucitar al paciente en el campo pueden ser
potencialmente peligrosas y no aconsejables, especialmente si el centro hospitalario calificado se
encuentra a corta distancia.8 En estos casos se debe minimizar el tiempo en la escena del
incidente.

El manejo de pacientes con traumatismos importantes de la columna cervical debe incluir

precauciones de inmovilización del cuello en posición supina y la colocación del paciente sobre un
tablero. Es recomendado posponer la eliminación de los cascos o demás dispositivos de la cabeza
del paciente hasta que se garantice la estabilización del cuello. Ciertas complicaciones que
amenazan la vida del paciente, especialmente en lesiones penetrantes del cuello, pueden ser
pasados por alto si el cuello está cubierto por un dispositivo de estabilización.9

Es útil proporcionar oxígeno e importante la limpieza de la vía aérea de toda secreción y cuerpos
extraños, incluyendo dentaduras postizas y dientes sueltos, de preferencia usando succión
mecánica.7 La ventilación del paciente con presión positiva puede exacerbar un enfisema
subcutáneo subyacente,8 y es concebible que distorsione la anatomía de las vías respiratorias y
altere la respiración y la circulación.2 El personal técnico de emergencia debería limitar los
intentos de intubación, excepto cuando se espera un tiempo prolongado en el transporte del
sujeto, cuando el paciente está apneico, sin pulso, o cuando es inminente un paro respiratorio.8
Los intentos de insertar un tubo endotraqueal pueden empeorar el estado del paciente y correr el
riesgo de desfigurar totalmente la vía aérea.8 En las víctimas de traumas o con un alto riesgo de
lesión de la médula espinal cervical, la intubación orotraqueal sigue siendo una medida rápida y
segura de lograr el control de las vías respiratorias.10

Es recomendado el uso de una gasa impregnada con solución salina para cubrir heridas
succionantes o laceraciones de cuello que liberen burbujas de aire. El sangrado por el cuello se
controla favorablemente con presión directa y no con torniquetes.7 No se deben extraer objetos
impelidos en el cuello antes de llegar al hospital.

El acceso de una vía intravenosa debe establecerse de camino al hospital.7 De preferencia se debe
colocar la vía intravenosa en el brazo opuesto al lado de la lesión en caso de que ocurra una
interrupción de la circulación venosa ipsilateral.

Atención hospitalaria

La evaluación inicial del paciente con traumatismo de cuello requiere la estabilización de sus
signos vitales, incluyendo el asegurar la vía aérea, el control de hemorragias, precauciones de la
columna cervical, y la identificación de patologías que amenacen la vida del sujeto. La mayoría de
las lesiones contusas del cuello pueden ser manejadas sin intervención quirúrgica. Por lo general,
cuando una lesión atraviesa el múscula platisma, es prudente consultar con un cirujano calificado,
o la transferencia del paciente a un centro de trauma donde ese tipo de atención esté
disponible.11 El criterio de manejar por medio de intervención quirúrgica a todos los pacientes
que sufren lesiones del cuello que penetren más allá del músculo platisma ocasiona muchas
exploraciones innecesarias, por lo que el concepto más aceptado es la exploración selectiva.12
Vías aéreas

La atención del paciente con trauma de cuello en una sala de emergencia comienza con la
evaluación y la estabilización del ABC de los primeros auxilios.11 Lamentablemente, las mismas
condiciones que obligan al abordaje de las vías respiratorias son las que obstaculizan una
intubación. Por ejemplo, el intubar a un paciente con trauma penetrante de cuello puede producir
náuseas o tos, lo que potencialmente desaloje un coágulo y la salida súbita de una hemorragia
masiva por vasos sanguíneos previamente lesionados. Además, la hemorragia y edema
rápidamente distorsionan la anatomía circundante del cuello, haciendo difícil, si no imposible, la
intubación oral.8 Sin embargo, la evaluación de la vía aérea tiene prioridad sobre todas las demás
acciones, incluyendo aquellos procedimientos que puedan agravar el riesgo de hemorragia.2

Respiración

Las lesiones en la Zona I pueden infringir la cavidad torácica. Por lo tanto, los signos y síntomas de
dificultad respiratoria obligan a considerar la posibilidad de un neumotórax o incluso un
hemotórax. La angustia respiratoria que persista después de una intubación competente indica un
posible neumotórax a tensión,11 lo que requiere una descompresión con aguja y la colocación de
un tubo de tórax. La oclusión del árbol traqueobronquial, ya sea debido a un cuerpo extraño o
iatrogénica, es otra causa de problemas ventilatorios.

Circulación

Se controla la hemorragia que se origina en el cuello con presión directa. El clampeo de un vaso, la
colocación de sondas y cánulas y la exploración local de las heridas en la sala de emergencia solo
debe ser realizada por un cirujano calificado, por el riesgo de embolia de aire y el desalojo de
coágulos que provoquen mayor sangrado, así como daño a estructuras adyacentes, entre otras
complicaciones. No se deben retirar en la sala de emergencia algún objeto incrustado en el cuello.

Conjuntamente con el control de hemorragias, el personal de enfermería establece accesos por vía
intravenosa con un mínimo de 2 catéteres de diámetro grande (calibre 14 o 16).13 Si se sospecha
lesión de la vena subclavia o braquicefálica se suele colocar una de las vías intravenosas en una
extremidad inferior y la otra vía en la extremidad superior del lado ileso.

Puede resultar ventajoso colocar al paciente en una posición de Trendelenburg suave para
disminuir el riesgo de embolismo de aire.8
Discapacidad