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Microsoft Word - Planilla Afiliacion Con Requisitos
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V E
_____/_____/_______ _____/_____/_______
UBICACIÓN
DIRECCION DE HABITACION:
FECHA DE SEXO
N° APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO N° DE C.I.
NAC. F M
1
5
“Declaro que los Beneficiarios aquí designados son los que deseo amparar en el Plan. Asimismo estoy en conocimiento
de que cualquier cambio que desee efectuar estoy en la obligación de notificarlo a la División de Seguros o en las
Coordinaciones de Seguros del Ministerio del Poder Popular Para la Educación”.
Firma:________________________
C.I.Nº.:_______________
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