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INTESTINO DELGADO GRUESO Y APENDICES:ANATOMIA:funcion principal del colon:es la absorcion del agua El colon izquierdo(
descendente) y el recto actuan de reservorio hasta que la defecacion es apropiada. El moco se secreta como lubricante La mucosa consta
de epitelio cilindrico entremezcladas con células caliciformes secretoras de moco. Las vellocidades son mas cortas que la del I delgado y
las criptas se extienden hasta abajo hacia la capa muscular de la mucosa, con una submucosa fuerte Se extiende desde la valvula Iliocecal
hasta el conducto anal superior, aproximadamente 1,6 metros El ciego:es un fondo de saco, el colon transverso y el sigma son móviles
gracias a que poseen mesenterio, mientras que colon ascendente y el descendente estan parcialmente peritoneolizados.El recto
verdadero esta delimitado por la union de las tenias del sigma para formar un tubo muscular externo continuo.El tercio superior del recto
posee envoltura peritoneal por delante y a los lados, el tercio medio esta peritoneolizado unicamamente por delante y el tercio inferior
es extraperitoneal.Las arterias mesentericas inferior y superior irrigan el colon y se anastomosan a traves de la arteria marginal.La arteria
rectal supeior es continuacion de la arteria mesenterica inferior, irriga el.recto y se anstomosa con las arterias rectales media e
inferior(ramas de la iliaca interna).La vena mesenterica inferior drena en la vena esplénica.Los conductos linfaticos discurren a lo largo del
trayecto arterial, drenando lps ganglios epicolicos y paracolico,cerca de la pared intestinal y en los ganglioslinfaticos regionales en los
origenes de los vasos mesentericos superior e inferior.El apendice esta revestido de epitelio colonico, pero carece de función conocida en
el humano.La submucosa contiene foliculos linfaticos grandes durante la infancia que disminuye en la adolecencia. En los pacientes
mayores la luz puede obliterarse por fibrosis.El apendice sobresale de la pared medial del ciego, unos 2 cm poe debajo de la union ileocecal,
cuando las tenias convergen en la raiz del apéndice.OBSTRUCION DEL INTESTINO GRUESO: ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO:Falta de
eliminación de heces o de gases.Distensión abdominal acompañado de dolor.Dolor abdominal.Nauseas y vómitos tardíos.Radiografía de
abdomen características.CONSIDERACIONES GENERALES:Aproximadamente el 15% de la obstrucción intestinal en adultos ocurre
en.intestino grueso.Puede ser en cualquier zona pero mas común es en SIGMOIDES.La obstrucción completa se debe a menudo a,
carcinoma, vólvulo,enfermedad diverticular, impactacion fecal, enfermedad infecciosa y tumores benignos.La competencia o la
incompetencia de la válvula ileocecal es muy importante en la fisiopatología de la obstrucción.SINTOMAS Y SIGNOS:El dolor tipo cólico
de la obstrucción es referido al hipogastrio.Las lesiones de las partes fijas del colon, ciego, flexura hepática, flexura esplénica puede causar
dolor que se siente inmediatamente la molestia.El dolor proveniente del sigmoides esta localizado en el abdomen inferior.Un dolor
abdominal severo y continuo sugiere isquemia intestinal o Peritonitis.La falta de eliminación de heces y gases muestra una obstrucción
completa.Los vómitos aparecen mas tarde, si es la válvula ileocecal esta competente.El reflujo del ciego en el intestino delgado en válvula
incompetente, aparecen los vómitos fecaloideos, mas tarde.CLINICA:Al examen físico un abdomen distendido y timpánico y se puede ver
las ondas peristálticas a través de la pared abdominal.A la auscultación ruidos de lucha, sonido metálico y gorgorismos.Dolor localizado,
masa palpable puede indicar el asa ciega estrangulada Signos localizados o generalizados de dolor y peritonitis sugiere gangrena o ruptura
de la pared del intestino.Sangre fresca al tacto rectal en caso de intuscepcion o tumor de recto y colon.La sigmoidoscopia puede revelar
una neoplasia.La colonoscopia puede ser diagnostica y quizás terapéutica en neoplasias o estrechamientos.IMÁGENES RADIOLOGICAS:Rx
de abdomen de pie da una imagen de un colon muy distendido que se sale de la cavidad abdominal.El colon se distingue del intestino
delgado por las haustras que no abarcan todo el colon por la distensión.Colon por enema confirma el lugar de la obstrucción.Contraste
hidrosoluble se usa cuando se sospecha de estrangulación o perforación.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Obstruccion de I. Delgado y de I.
grueso, el comienzo es lento, causa poco dolor, y puede no haber vomitos a pesar de la gran distensión.En las personas de edad mayor
que no tienen antecedents de cirugia y presentan obstruccion pensar en un carcinoma.La Rx de abdomen puede hacer la diferencia y
ayudar en el diaganostico.Ilio paralitico son signos de peritonitis o historia de trauma de espalda o pelvis.Pseudo obstruccion, de colon ,
syndrome de Ogilvie, es una masiva distensión de colon sin obstruccion mecanica. La Rx de abdomen muestra una gran distension gaseosa
de colon y localizada en colon derecho.COMPLICACIONES:Perforación cecal, es una complicación letal.TRATAMIENTO:Es la
descompresión del segmento obstruido para prevenir la perforación mediante cirugía.La colostomía es la cirugía escogida para pacientes
debilitados con un tumor Irresecable.Otros tratamientos, dilatación por balón mediante colonoscopia en lesiones benignas o tumores.
Coagulación con Lasser.LADO DERECHO:Si el paciente esta estable resección de la obstrucción mas iliotransverso.Anastomosis.Si el
paciente esta en malas condiciones o si el colon esta perforado, el intestino es resecado y una iliostomia.LADO IZQUIERDO:Lo mejor es la
resección total si puede tolerar el paciente , especialmente si es tumor maligno. La anstomosis se posterga y se deja una colostomía.Otra
alternativa es el lavado intestinal intraoperatorio.Colectomia total mas una ilio recto anastomosis es otra opción.CECOSTOMIA:Es la cirugía
de elección en pacientes con obstrucción distal y si hay riesgo quirúrgico grande para una definitiva resección.Da una adecuada
descompresión y no interfiere en la resección definitiva.COLOSTOMIA EN TRANSVERSO:Provee un completo desvío fecal , el
inconveniente es que se necesita tres cirugías para reconstruir.PRONOSTICO:Depende de la edad y las condiciones generales del paciente
el daño vascular del intestino, la presencia o ausencia de perforación y la presencia tumoral y la extensión.CANCER DE INTESTINO
GRUESO:ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO: COLON DERECHO:Anemia y debilidad inexplicable.Sangre oculta en heces.Síntomas
dispépticos.Disconfort persistente en lado derecho del abdomen.Masa abdominal palpable.Hallazgos radiológicos característicos.
hallazgos característico en la colonoscopia.RECTO:Sangrado rectal.Alteración de los hábitos intestinales.Sensación de evacuación
incompleta.Tumor intrarectal palpable.Hallazgos por rectosimoidoscopia.TUMORES MALIGNOS:ADENOCARCINOMA COLORECTAL:Es la
neoplasia maligna mas frecuente, ocupa el segundo lugar después del cáncer de pulmón.Ocupa el tercer lugar de la clasificación global,
después del de pulmón y la próstata, en los varones y en la mujeres el de mama y pulmones.Las tasas aumentan con la edad, la proporción
para el cáncer de colon es de 1 entre varones y mujeres y 1,7 a 1 en cáncer rectal.El recto y el sigma son las localizaciones mas frecuentes.
ETIOLOGIA:DIETA, la diete rica en fibra como factor de protección en cambio la dieta rica en grasa y carnes rojas se asocia a tasas altas de
cáncer.Parece que la dieta rica en grasa y pobre en fibra aumenta el ph fecal, lo que puede favorecer la toxicidad de los acidos biliares.Las
verduras como el brócoli contienen antioxidantes y otros compuestos potencialmente antineoplásicos.Un déficit de vitamina D y calcio se
asocia a un riesgo aumentado de cáncer.SUBSTANCIAS PROTECTORAS: Se ha demostrado en forma concluyente en estudios de casos y
controles y en estudios epidemiológicos que el acido acetilisalicilico disminuye sustancialmente el riesgo de adenoma y cáncer colorectal.
TABAQUISMO , ALCOHOL Y EJERCICIOS:Tanto el tabaquismo como el consumo excesivo de alcohol son factores que aumentan el riesgo
en los varones, pero que en las mujeres no sufren este incremento.Enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn.Susceptibilidad genética, contribuye al 35% de la incidencia global de cáncer colorectal. Este componente genético
oscila desde un incremento en el riesgo en individuos con antecedentes familiares positivos hasta rasgos genéticos autosómicos
dominantes bien definidos en los que se ha identificado los genes responsables y se han caracterizado las mutaciones.MEDIOS DE
DIAGNOSTICO:La colonoscopia es la prueba de elección con la toma de muestra para biopsia.El enema de bario sigue teniendo su lugar
en el esquema de investigación.La colonotomografia es la mas reciente para investigar los habitos intestinales.Las características típicas
son la carga y la destrucción de la mucosa, pero la biopsia sigue siendo esencial.En algunas ocasiones el diagnostico se establece en el
momento de la laparatomia como consecuencia de una perforación u obstrucción.ESTADIFICACION PREOPERATORIA:Ayuda a informar
sobre el pronostico, la estrategia quirúrgica e indica la necesidad de radioterapia complementaria para el cáncer rectal o quimioterapia
complementaria post operatoria para el cáncer colorectal.TAC de tórax, abdomen y pelvis.En el cáncer rectal , siempre un tacto rectal y
una sigmoidoscopia rígida para valorar el grado de fijación del tumor.TRATAMIENTO DEL ADENOCARCINOMA COLORRECTALCIRUGIA:La
base del tratamiento consiste en la resección en bloque del tumor primario y de los ganglios regionales.La resección ofrece curación en
pacientes con enfermedad localizada, incluso con metástasis ganglionares, pero sin metástasis a distancia.Siempre que sea posible se
tratara de restablecer la continuidad intestinal.La preparación intestinal no es necesaria para la resección colorectal.Las medidas de
compresión y la heparina son necesarias la profilaxis de tromboembollismo y la profilaxis con antibiótico.ANATOMIA PATOLOGICA Y
ESTADIFICACION:Desde lo macroscópico el cáncer colorrectal puede ser, polipoideo, ulcerante o estenosante.Los tumores de ciego son
crecimientos excresencias exofiticas grandes El cáncer colorectal puede extenderse por vía linfática, hemática a través del sistema porta
hasta el hígado y o por siembra transperitoneal.TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO.RADIOTERAPIA.QUIMIOTERAPIA.TRATAMIENTO
PALIATIVO.ENFERMIDADES DIVERTICULARES DEL COLON:Es muy frecuente en los países desarrollados, se manifiesta en el 60% de las
personas mayores de 70 años.En la mayoría de los casos es asintomático y a menudo se observa incidentalmente en el estudio de síntomas
en estos casos se llama diverticulosis.Puede ser complicada y no complicada.Es un cuadro adquirido ligado a una dieta pobre en fibras, y
es rara en las personas cuya dieta consiste en fibras.El sigma es el lugar mas frecuente debido a la presión intraluminal en esta zona por
una dieta pobre en residuos.Los divertículos por pulsión surgen entre las tenias mesentéricas y anti mesentéricas y se debe a la herniación
de la mucosa a través del musculo circular en el lugar por donde penetran las arteria nutricias. Hay un divertículo congénito raro del ciego,
que puede surgir cerca de la válvula ileocecal y que puede extenderse hacia arriba retroperitonealmente y puede obstruirse por un fecalito
e inflamarse produciendo un cuadro clínico similar a la apendicitis.Presentan dolor intermitente en Fosa iliaca izquierda, tercio abdominal
inferior, alteraciones del habito intestinal, urgencia para defecar y hemorragia rectal intermitente.Puede haber dolor a la palpacion en
flanco y fosa iliaca izquierda.El enema de bario muestra engrosamiento muscular y varios divertículos.TAC de abdomen puede valorar el
grado de inflamación y la formación de Abscesos.La colonoscopia muestra los orificios de los divertículos e inflamación.COMPLICADA:Son
cuadros de urgencia y son cuadros debilitantes y potencialmente mortales.Las heces espesadas en un divertículo producen estasis e
inflamación local y puede extenderse localmente y producir peridiverticulitis, con fiebre y dolor en fosa iliaca izquierda.Se manifiesta con
fiebre, nauseas, y vómitos y suele haber antecedentes de alteración de los hábitos intestinales, dolor a la palpacion en fosa iliaca.izquierda
pude palparse una masa dolorosa.La colonoscopia y la rectosigmoidoscopia en la fase aguda no son necesarias t se deben retrasar hasta
que pase la fase aguda.Tratamiento dieta absoluta, sueroterapia, antibióticos, reposo. Si no hay mejoría en 36 a 48 horas pensar en
complicación como presencia de un absceso o perforación libre a cavidad luego sepsis y es una urgencia quirúrgica.PERFORACION:La
rotura de un absceso pericolico da lugar a una peritonitis purulenta,mientras que la perforación libre del intestino desencadena una
peritonitis.fecaloidea.El paciente suele estar grave, con shock séptico, deshidratación, dolor abdominal intenso molestias a la palpacion y
distensión.La cirugía resección de la parte afectada mas colostomía tipo Hartmann. FORMACION DE ESTENOSIS Y OBSTRUCCION:A la
larga producen estenosis y es difícil de distinguir de una neoplasia.FISTULAS:Pueden provocar la formación de fistulas a otras vísceras en
particular a la vejiga, especialmente en los varones.HEMORRAGIA:Son los responsables de la hemorragia digestiva baja.Puede debutar
como proctorragia o con hemorragia masiva.Dx diferencial, angiodisplasia, hemorroides, tumores.Angiotomografia , angiografía y cirugía
de emergencia.VOLVO:Se debe a una torsión alrededor de un origen estrecho en el mesenterio delSigma.Se presenta con dolor abdominal
tipo colico en abdomen inferior gran distención intrabdominal, falta d eliminación de heces y gases compromiso del estado general.Como
complicación puede presentar perforación, con necrosis de pared peritonitis fecaloidea, sepsis , síndrome compartimental
inaraabdominal.Tratamiento rectosigmoidoscopia para devolvular y si no hay mejoría o se devolvular cirugía de Hartmann. FECALOMA.
ISQUEMIA DE COLON:Es parecida a la del intestino delgado.Un ateroma en el origen de la arteria mesenterica inferior.La isquemia colonica
no tratada progresa a menudo a gangrena y perforación.Se manifiestan con diarrea sanguinolenta , en algunos casos.COLITIS
ISQUEMICA:En casi 50% de los casos la isquemia es transitoria y se limita a la mucosa y Submucosa Hay dolor en tercio inferior de
abdomen, nauseas,, vomitos ydiarrea.Sanguinolenta.El tratamiento es conservador, a menos que presenten signos de peritonitis.COLITIS
ISQUEMICA GANGRENOSA:Se manifiesta como una peritonitis localizada o generalizada, el tratamiento es quirugico y la mortalidad ronda
alrededor del 50%, resección del intestino infartado mas colostomía de descarga.SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE:Es una
enfermedad intestinal funcional frecuente.ANGIODISPLASIA:es una causa importante de hemorragia digestiva baja, se deben a mal
formaciones arterio venosas submucosas adquiridas que con frecuencia el ciego y el sigmoides COLITIS SEUDOMEMBRANOSA:es una
infección asociada a tratamiento medico por el uso de antibiótico oral de amplio espectro, c difficile es el microrganismo responsable, la
necrosis de la mucosa colorectal provoca diarrea acuosa, toxemia shock e insuficiencia vascular.POLIPOS DEL INTESTINO GRUESO:
ADENOMA COLORECTAL adenomas tubulares, tubulovellosos o vellosos.La inmensa mayoría son asintomáticos, pueden producir
hemorragia rectal, o colico de intestino.Los pacientes con adenoma vellosos gigante pueden tener diarrea acuosa intensa por perdida
excesiva de moco.Para el Dx realizar rectosigmoidoscopia y colonoscopia.POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR.SINDROME POLIPOSICO
JUVENIL.POLIPOSIS METAPLASICA.REGION ANORECTAL:HEMORROIDES:Casi todas las hemorroides son primarias y solo una pequeña
porción se debe a otros factores, como cáncer en la zona distal del recto.Son almohadillas anales prolapsadas y aumentadas de tamaño e
implica la degeneración a horas 3, las 7, las 11 en punto.El estreñimiento y el esfuerzo para defecar o tenesmo son características.Pueden
agravarse cuando la presión del esfínter es alto quedando atrapadas las hemorroides prolapsadas.Son frecuentes durante el embarazo y
probablemente se deban a efectos hormonales que inducen a la laxitud en el tejido conjuntivo, junto a la presión que ejerce al cabeza del
bebe y el estreñimiento.REGION RESTO ANAL:CARACTERISTICAS CLINICAS:Sangrado y prolapso, dolor intenso o molestias al defecar.Mas
avanzado las hemorroides se mantienen prolapsadas en todo momento y la ropa se tiñe de moco y liquido fecaloideo.Cuando el prolapso
es constante, suele haber prurito secundario al exudado con irritación de la piel perianal.Hemorroides de primer grado sangran y son
visibles con la proctoscopia, pero no prolapsan.Las hemorroides de segundo grado prolapsan durante la defecación, pero se
reducen.Espontáneamente.Tercer grado están prolapsadas constantemente pueden reducirse manualmente.Cuarto grado están
prolapsadas y no pueden reducirse.ANAMNESIS:Los síntomas de las hemorroides y del cáncer pueden ser muy parecidos.Sangre roja
fresca al defecar, goteo en el inodoro o al limpiarse.EXPLORACION FISICA:en posición de decúbito lateral izquierdo.Buscar las hemorroides
prolapsadas y plicomas.El examen rectal es muy importante para valorar el tono del esfínter y para descartar otros cuadros.El uso de
proctoscopio y recto sigmoidoscopia rígida, para descartar otras patologías.TRATAMIENTO:Se recomienda dieta rica en fibra, con gran
variedad de verduras.El uso de cremas, pomadas y supositorios y antinflamatorios, ayuda.Opciones conservadoras y ambulatorias están
el uso de pequeñas bandas de goma para estrangular las hemorroides.Inyección en la submucosa de un producto esclerosante y la
aplicación de calor mediante fotocoagulación con rayos infrarrojos.Cirugia es extirpar el total de la masa hemorroidal y garantizar la
hemostasia del vaso nutricio.FISURA ANAL:Es una ulcera anal lineal que afecta el canal anal por debajo de la línea dentada, desde la zona
de transición anal hasta el margen del ano y se presenta con pliegue centinela en el punto mas bajo de la fisura.Afecta a personas jóvenes
de 20 a 30 años.Fisiopatologia influye la isquemia de la base de la ulcera, junto al espasmo anal notable y una elevación de la presión anal
en reposo.El dolor es el principal síntoma puede ser punzante urente y se acompaña de sangrado y es difícil el tacto rectal por el dolor
intenso.TRATAMIENTO:Se reserva para los casos crónicos que duran mas de 6 semanas.El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor y el
espasmo.En primaria estancia el tratamiento farmacológico, ablandadores fecales.Esfinterotomia química, dialtazem al 0.5% o crema de
nitroglicerina al 0.4%.La toxina botulínica paraliza el esfínter anal.Esfinterotomia anal interna bilateral.ABSCESO PERIANAL:Abarca los
abscesos del espacio perianal, interesfinteriano, isquiorectal.Los cuadros que predsiponen la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa
diabetes mellitus, patologías hematológicas,quimioterapia HIV.Son criptoglandulares y desencadenados por un bloqueo de los conductos
glandulares perianales.La glandula anal obstruida se infecta secundariamente por microrganismos del intestino grueso, como bacteroides,
streptococus fecaelis y coliformes.MANIFESTACIONES CLINICAS:Depende del lugar , si esta en el espacio interesfinteriano el paciente
tiene dolor y molestias anales agudas y que impide un examen rectal por el dolor se presenta como una tumoración dolorosa.Los abscesos
perianales verdaderos siguen un trayecto descendente entre los esfínteres anales internos y externos,los síntomas pueden durar 2 a 3
días y supurar espontáneamente.La infección puede extenderse al espacio isquiorectal y crear un problema.grave especialmente en los
diabéticos.TRATAMIENTO:Un absceso ya formado no responderá solo a los antibióticos sino que debe ser drenado quirúrgicamente.En
los drenajes hay que tener cuidado con los esfínteres que pueden provocar incontinencia a largo plazo.FISTULAS ANALES:Los abscesos
anales son los precursores de las fistulas, es por eso que el drenaje de un absceso debe ser completo.El paciente acude repetidamente
con un absceso que intermitentemente muestra su cabeza y exuda pus en la piel perianal.Puede deberse también a una enfermedad de
Crohn, traumatismos anales a un drenaje quirúrgico inexperto y a carcinoma anorectal.La mayoría de los casos el paciente acude con un
orificio supurativo crónico en la piel perianal.Buscar la trayectoria con una sonda.El tratamiento es abierto y que cicatricen por segunda
intención.En los casos complejos sondear el trayecto y colocar un sedal de seton.HEMATOMA PERIANAL:provocado por una hemorragia
subcutánea y la formación de un trombo y presenta dolor.VERRUGAS ANALES:provocan molestias, dolor, prurito en el ano y dificultades
para la higiene, suele asociarse al virus del papiloma humano, se usa podofilina en aplicación.POLIPO ANAL FIBROEPITELIAL:es un epitelio
hipertrófico que surge del tallo del canal anal , se presenta como lesión anal prolapsante molestias al defecar y prurito.PLICOMAS
ANALES:el prolapso de las hemorroides suelen seguir cierto grado de regresión que puede dejar irregularidades en la piel en el margen
anal conocidos como plicomas.CANCER ANAL:Mas del 85% tienen un origen escamoso y se origina a partir del epitelio escamoso
queratinizado del margen anal o del epitelio escamoso no queratinizado de la zona de transición anal, inmediatamente por encima de la
línea dentada.Alrededor del 5% son adenocarcinomas que surgen del epitelio glandular del canal anal.Se presenta entre sexta y séptima
década de la vida, también en pacientes jóvenes, en particular aquellos con VIH.Hay una intima asociación entre el cáncer del canal anal
y la infección del VPH.CARACTERISTICAS CLINICAS:Los primeros estadios pueden confundirse con fisuras, hemorroides y verrugas.Los
tumores anales son fácilmente detectables mediante una exploración física cuidadosa, debe buscarse presencia de dolor y molestias
anales,sangrado o exudado o prurito anal.Los tumores avanzados que se han extendido a los esfínteres pueden manifestarse con
incontinencia.La biopsia es esencial para confirmar el diagnostico, pero también para determinar el tejido de origen, ya que el tratamiento
del carcinoma escamoso es diferente al del adenocarcinoma.TRATAMIENTO:Es importante detectar el cáncer anal precozmente.
Tratamiento multidisciplinario entre Cirujano y radioterapeuta oncológico.La cirugía desempeña un tratamiento limitado en el tratamiento
limitado de estas lesiones, pero si en los casos avanzados.La amputación abdominoperineal se reseva para cuando fracasa la
quimioredioterapia.