PROTEINURIA

La proteinuria es la presencia de proteína en la orina en cuantía superior a 150 mg en la orina de

24 horas, esta puede ser transitoria, permanente, ortostática, monoclonal o de sobrecarga.
CÁLCULOS
La concentración de proteína en la muestra se calcula a partir de la siguiente fórmula general:
Patrón (mg/L) Muestra (mg/24 h proteína)

VALORES DE REFERENCIA
Orina: Inferior a 150 mg/24 horas

En las personas que no están embarazadas, la excreción anormal de proteína total es

generalmente definida como mayor de 150 mg al día. En el embarazo, aumenta la excreción
urinaria de proteínas sustancialmente, debido a una combinación de aumento en la tasa de
filtración glomerular y aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular .
Por lo tanto, la excreción de proteína total se considera anormal en las mujeres embarazadas
cuando sea superior a 300 mg / 24 horas .

La proteinuria es uno de los indicios más importantes de enfermedad renal en niños, pero puede ocurrir
en niños y adolescentes sanos cuando se presenta de una manera aislada o intermitente. Esta es el
resultado de un aumento en la permeabilidad glomerular, una disminución de la reabsorción tubular de
las proteínas presentes en el filtrado glomerular u otros mecanismos, como la producción excesiva de
proteínas como en el mieloma múltiple o por proteínas de Tamm-Horsfall que son producidas por
inflamación tubulointersticial.

La fracción filtrable (FF) de las proteínas depende del tamaño, forma y carga de sus moléculas; la
mioglobulina con peso molecular (PM) de 17000 daltons tiene una FF de 0,75, en tanto que la albúmina
con PM de 69000 daltons tiene una FF de 0,01.

La proteinuria se define como el exceso de 150 mg/día. Puede ser resultado de la patología (glomerular
o tubular) y no patológica (postural, fiebre, deshidratación y ejercicio).

Es un temprano signo de enfermedad renal y puede también jugar un rol en la progresión de daño
glomerular. La proteinuria asintomática es común, pudiendo ser transitoria o persistente. La proteinuria
transitoria puede ser una condición benigna y no requiere evaluación. La proteinuria persistente
comúnmente resulta de desórdenes tubulares y asociados con aumento de la permeabilidad glomerular
tales como síndrome nefrótico, nefritis glomerular (ej. postinfecciosa, membranosa, membrana-
proliferativa, LES, IgA), y defecto genético: síndrome de Alport, esclerosis mesangial.

Procesamiento renal de las proteínas

El movimiento de las proteínas a través de la pared capilar glomerular es regulada por varios factores,
incluyendo la rata de flujo plasmático glomerular, fuerzas hidrostáticas y oncóticas, el tamaño molecular,
las cargas y configuración de las proteínas, y las propiedades intrínsecas de la pared capilar. El tamaño
de la barrera para la filtración es apropiada para la albúmina. Progresivamente, las proteínas pequeñas
son filtradas incrementando la cantidad. La mayoría de las proteínas ultrafiltradas a nivel glomerular son
reabsorbidas en el túbulo proximal. Las dos terceras partes de la proteína eliminada por los niños es
albúmina, y una tercera parte es la combinación de globinas y proteína de Tamm-Horsfall. Esta
proporción se invierte en adultos.1

Numerosos estudios clínicos han mostrado que la cuantía de la proteinuria constituye un marcador
pronóstico de gran importancia en cualquier nefropatía.

Con la excepción de la poliquistosis renal y probablemente bastantes casos de nefroangioesclerosis, la

mayoría de los procesos renales que evolucionan hacia la IRC se acompañan de proteinuria
considerable. Sin embargo, estudios recientes están cambiando el concepto tradicional de la proteinuria
como un marcador sin más de la severidad del daño renal, demostrando que el paso anómalo de estas
proteínas por los túbulos y estructuras glomerulares induce lesiones específicas.

Modelos experimentales en los que se induce proteinuria masiva, han mostrado que las proteínas
filtradas por el glomérulo se reabsorben activamente por las células del túbulo proximal. Esta
reabsorción va acompañada de cambios histológicos notables, particularmente acúmulo de las proteínas
en los lisosomas con congestión de los mismos y finalmente rotura. Por otra parte, la presencia de
proteínas en la luz tubular estima la síntesis por las células epiteliales de un numeroso grupo de
citoquinas y factores de crecimiento: endotelina, TGF-β, factor de crecimiento similar a la insulina (IGF),
factores quimiotácticos de monocitos (MCP-1) y RANTES. Estos factores vehiculan la infiltración celular
del intersticio y, a través de sus propiedades pro-fibrogénicas, la aparición de zonas de fibrosis. Estos
hallazgos (infiltrados linfocitarios, bandas de fibrosis) son un hallazgo común, conocido desde hace
tiempo, en cualquier nefropatía proteinúrica.

Numerosos trabajos han mostrado que el valor pronóstico de las lesiones tubulointersticiales es mayor
que el de las glomerulares, incluso en enfermedades glomerulares primarias.

Los mecanismos que median entre la proteinuria y el aumento de producción de los mencionados
factores son en gran parte desconocidos, pero comienzan a descubrirse vías de conexión. Por una parte,
las células del epitelio tubular proximal presentan en su superficie receptores específicos para
numerosas sustancias vasoactivas y proinflamatorias que el glomérulo deja escapar al perder su
capacidad de selección. Por otra parte, se ha comprobado que la reabsorción proteica estimula la
expresión de diversos genes proinflamatorios y profibrogénicos a través del factor de transcripción NF-
κB (nuclear factor κB). La importancia de este factor de transcripción viene demostrada en estudios que
bloquean su producción con agentes específicos: con esta vía de activación bloqueada, la proteinuria
inducida por adriamicina no se acompaña de la esperada inflamación y fibrosis tubulointersticial.

El papel patogénico de la proteinuria es sugerido también por la clara mejoría de las lesiones
intersticiales usando fármacos que reduzcan la proteinuria; los fármacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina (IECA y ARA) han demostrado tanto a nivel experimental como clínico, un efecto
protector sobre la progresión de la insuficiencia renal en nefropatías diabéticas y no diabéticas. Dicho
efecto renoprotector va siempre asociado a su efecto antiproteinúrico, por lo que los pacientes que tras
los primeros meses de tratamiento continúan presentando los mismos niveles de proteinuria tienen un
pronóstico menos favorable que aquellos con una clara respuesta antiproteinúrica. Dado que el
porcentaje de pacientes que no responden a los IECA o ARA es considerable, se deben considerar
aquellos factores que colaboran en esta resistencia: el diagnóstico de la nefropatía de base (algunas
patologías renales responden peor que otras), la presencia de HTA (se recomienda que las cifras de TA
sean inferiores a 130/80 mmHg en cualquier nefropatía proteinúricacrónica) o la presencia de obesidad.
Por otra parte, el inicio de tratamiento en fases precoces (cuando aparece proteinuria significativa, sin
esperar a deterioro de la función renal) probablemente potencie los efectos favorables de estos
tratamientos. En los muestran que el tratamiento combinado con un IECA y un ARA induce un efecto
antiproteinúrico significativamente mayor que el obtenido con estos fármacos por separado. Por último,
otras medidas terapéuticas que han demostrado una influencia favorable sobre la progresión de la
insuficiencia renal, como las dietas hipoproteicas, potencian el efecto antiproteinúrico de los IECA y ARA