A.

INFORMACIÓN BÁSICA DE LA LOCALIDAD

Encuestador (a): _________________________________________________

Fecha de entrevista: ______/_______/_________ Hora: _____________

Departamento: _____________ Provincia: ___________ Distrito: ___________

Dirección: _______________________________________________________

Persona Entrevistada (jefe del hogar): Padre ( ) Madre ( ) Otro ( )

B. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

1. ¿Cuántas personas habitan en la vivienda? ________

2. ¿Cuántas familias viven en la vivienda? ________

3. ¿Cuántos miembros tiene su familia? ________

4. ¿Cuántas personas trabajan en su familia? ________

C. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA

5. Uso: Solo vivienda ( ) Vivienda y otra actividad productiva

asociada ( )

6. Tiempo que viven en la casa _________ año (s) ________ meses

7. Tenencia de la vivienda

Propia ( ) Alquilada ( ) Alquiler venta ( )

8. Material predominante en la casa

Adobe ( ) Madera ( ) Material noble ( )

Quincha ( ) Otro ( )

9. Posee energía eléctrica Si ( ) No ( )

10. Red de agua Si ( ) No ( )

11. Red de desagüe Si ( ) No ( )

12. Apreciaciones del entrevistador

a) La vivienda pertenece al nivel económico:

Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )

 b) La zona en que está ubicada la vivienda pertenece al nivel económico:

Alto ( ) Medio ( ) Bajo ( )

D. INFORMACION SOBRE EL PROYECTO

13. ¿Usted estaría de acuerdo de que se haga una construcción de pistas y

veredas?

Si ( ) No ( )

14. ¿Cómo calificaría la actitud del gobierno con respecto a la falta de pistas y
veredas en nuestra localidad?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Deficiente ( )

15. ¿La falta de pistas y veredas afecta negativamente a su vivienda?

Si ( ) No ( )

E. INFORMACION SOBRE EL TRANSITO

16. ¿Usted cree que si se realizaría esta obra mejoraría el tránsito de las
personas y circulación de los vehículos?

Si ( ) Mas o menos ( ) No ( )

17. ¿Por la falta de pistas y veredas se generó algún tipo de accidente de

tránsito durante el presente mes?

Siempre ( ) Normalmente ( ) Nunca ( ) ) Casi nunca (

(continúe) (continúe) (pase a la (continúe)
pregunta 19)
18. ¿Cuáles son las causas más frecuentes de los accidentes de tránsito en
nuestra ciudad?
Exceso de velocidad ( )
Mala señalización en las vías ( )
Conductores en estado etílico ( )
Otros ( )
F. INFORMACION SOBRE SALUD

19. ¿Tuvo algún problema relacionado a la salud usted o su familia a causa del
polvo?

Si ( ) No ( )