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Fecha de Atención
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___________________________________________ Fecha de inicio de Síntomas
___________________________________________ que originaron la consulta
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___________________________________________ Fecha que se le diagnosticó
por primera vez la enfermedad
Tratamiento e Indicaciones Médicas
Tratamiento Prolongado o a permanecia SI NO Periodo de tratamiento____________________________
Detallar tipo de tratamiento: ___________________________________________________________________________________
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Total Gastos
Solicitados: ________________
(Gastos efectivamente incurrido por Fecha
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el asegurado) Firma