DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Fecha de Lugar de Edad

nacimiento nacimiento
Genero F M Nivel Primaria Primaria Bachillerato incompleto
educativo incompleta
Bachillerato Técnico Universitario Postgrado
Estrato
EPS N° de hijos Vive con

 Estado civil: soltero_____ Casado_____ Unión libre_____ Viudo____ Divorciado______

 Ocupación: estudiante_____ Empleado _____ Desempleado ______ Pensionado_______

Sin trabajo ni pensión_____ Recibe subsidio del gobierno_____

 En caso de ser estudiante ¿Qué estudia?:________________________________________

 Tiene hijos: Si___ No___ Cuantos____________

 Con quien vive: Padre_____ Madre_____ Hijos_____ Hermanos______ Abuelos______

Tipos______

 Alguien de su familia requiere de alguna asistencia médica: Si____ No____

 Usted realiza funciones de cuidador: Si____ No____ Por cuanto tiempo________________