COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU

CONSEJO DEPARTAMENTAL DE LIMA

F-11-05 V. 01
COMISION DE COLEGIACION
Nota: Modelo / NO VALIDO PARA LA ENTREGA / Llenar a mano
La Ficha Original debe traerla llenada, para no demorar la Entrevista

ENTREVISTA DE COLEGIACIÓN

Ordinario X Temporal 2da Especialidad

1. CAPITULO DE INGENIERIA INDUSTRIAL SISTEMAS Y TRANSPORTE

ESPECIALIDAD……de acuerdo al Título Ejemplo: INGENIERO (a) ..................

2. Apellidos y Nombres…… DATOS PERSONALES COMPLETOS

Lugar y Fecha de Nacimiento………………………………………………………………………….…………………………………..……………………………….

Nacionalidad: ………………………………………………………………………… Doc. Identidad…………………………,………………….….………………..

Domicilio………………………………………………………………………………………………......................................................................................

Distrito………………………………...... Provincia.….………………............... Dpto.:………………………………...................................

Telf. Fijo:…………………………. Telf. Móvil:…………………………….. Correo Electrónico:……………………………………………………….…..

3. Centro Laboral…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cargo….…………....................................……………........................................ Telf.:…………….…….....………………….........................

4. Universidad…………………………………………………….................................... Lugar…………………………….......................................

Facultad………………………………………………………....................................... Fecha Egreso Univ.………………..………..................

Título obtenido llenar de acuerdo al título obtenido Fecha Titulación............................................................

Modalidad de obtención del título: Tesis Otra

Título de la Tesis…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Acotaciones entrevista: No llenar

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6. Entrevistado por: NO LLENAR

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Psdte. Capítulo CIP N° ING. CIP Nº ING. CIP Nº

LLENAR FECHA ACTUAL

San Isidro, ................ de ....................................................... del 20.....

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