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Datos personales
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento:
Edad:
Domicilio:
Fecha de entrevista:
Motivo de consulta:
Cuestionario
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o Bien
o Mal
o Con seguridad
o Con inseguridad
o Con miedo
Cuando:
o Habla en público
o Con su familia
o Con su profesorado
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• Siente que su familia está más preocupada por cómo habla que por escuchar lo que
• Muestra nerviosismo
• Se siente mal
• Sí
• No
• Grado de preocupación que manifiesta:
• Alto
• Medio
• Bajo
• No le importa pero a su familia sí
8. Expectativas:
• Si dejase de tartamudear
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• No.....................................................................................................................................................................
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