Información útil y sencilla para la redacción de casos

clínicos
..Autora:....Ángeles del Castillo Aguas
6 de noviembre de 2012

Redactar un caso clínico

El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad médica, científica y académica
los resultados de la historia de una enfermedad, proceso o alteración, y hacerlo de la forma más
precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas, y utilizar un lenguaje claro
pero al mismo tiempo científico.

TÍTULO
 Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos evitar títulos "literarios" que
no ofrecen ninguna información sobre el caso que vamos a presentar.
 Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos incluir los artículos y las
preposiciones en caso de ser estos necesarios.
 Es preferible en tono afirmativo.
 No debe exceder las 12-15 palabras.
 No se deben utilizar siglas.
 Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que vamos a presentar (pueden
ser síntomas o incluso el diagnóstico, por ejemplo).

CUERPO DEL CASO CLÍNICO

Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal (evitando utilizar, sobre todo, la
primera persona), y en tiempo pasado. El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo
correcto gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el caso clínico.

Anamnesis
 Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad, lugar de
residencia (si es relevante para el caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre
el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
 Antecedentes personales: incluir todos los datos de enfermedades, alteraciones,
problemas anteriores, cirugías previas, tratamientos, etc.
 Antecedentes familiares de interés.
 Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el punto de
partida del caso clínico.
 Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para identificar al paciente.
 Exploración física
 Se debe realizar una descripción detallada de la exploración física que incluya los datos
fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso.
 Se han de describir los hallazgos de la exploración física con detalle, y evitando utilizar las
siglas que tan habituales son en la historia clínica.
 Ha de redactarse en forma narrativa.

Pruebas complementarias
 Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemática, y para
ello resulta muy útil describir los hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
 Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados están dentro de los
parámetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
 Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso describirlos
con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una
prueba de imagen, etc.).
 No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer del caso
un texto farragoso y de difícil comprensión.
 IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su unidad de medida
correspondiente (fundamental en todos los resultados de analíticas, pruebas de función
respiratoria, etc.).

Diagnóstico
 Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos iniciales o la
evolución del proceso.
 Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar cuáles son las
enfermedades posibles y descartarlas basándose en diversos parámetros.
 Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha llegado a ese diagnóstico,
basándose en los síntomas, la evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.

Tratamiento y evolución (si aplica o de lo contrario

no lo incluyan)
 Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato cronológico del proceso o
enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho
tratamiento.
 Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios activos
utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de
medida), el modo de administración, la posología y la duración del tratamiento. Si es preciso, se
pueden incluir los resultados de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente que
sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del tratamiento.
 Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, también debe
mencionarse.
 Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución posterior, las revisiones y el
estado actual del paciente.
 Discusión
 Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se redactará en presente, y puede
dividirse en dos apartados fundamentales: descripción general de la enfermedad o alteración
descrita, y justificación del interés del caso clínico presentado.
 La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer un recorrido rápido pero
muy preciso de esta, ofreciendo los datos más relevantes y característicos.
 En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse con datos concretos su
interés (caso con síntomas inusuales, excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al
tratamiento, etc.).

Bibliografía
 Es fundamental ofrecer una bibliografía especializada y centrada en el tema tratado,
evitando citar obras de carácter general que no aportan información adicional al lector.
 Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar esclarecedora o necesaria
(mediante números volados), y citarla al final del artículo por orden cronológico.
 La cita de la bibliografía debe ceñirse a las normas de Vancouver (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-vancouver.html).
 Para una correcta cita de la bibliografía, recomendamos consultar el artículo
(http://corregir-medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-generales.html) en este
mismo blog.

OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN

CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental complementarlo con imágenes,
gráficos, fotografías o tablas.

 Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y el tamaño adecuado para
su reproducción. Es fundamental incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el
hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una radiografía, se debe detallar la posición:
anterolateral, posterior, etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos
puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es posible identificar al paciente, se debe
obtener de este su consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes. No obstante, en
las fotografías donde se observa el rostro del paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro
negro o difuminarlos.
 En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los títulos de las filas y las
columnas, así como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas,
se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla (aunque se hayan definido a lo
largo del texto). El título de la tabla debe ir en la parte superior
 Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas que
para las fotografías y las tablas. El título de las gráficas debe ir en la parte inferior