1

Abordar la desnutrición relacionada con la enfermedad en pacientes

hospitalizados: Una llamada para un objetivo nacional

En 1983, el Consejo de Administración de la Sociedad Estado unidense de Nutrición Parenteral y

Enteral (A.S.P.E.N.) desarrolló una comunicación especial sobre la malnutrición en pacientes
hospitalizados, que establecía, en parte, lo siguiente:
El estado de desnutrición parece afectar las tasas de morbilidad y mortalidad del paciente. Se asocia con
una mayor incidencia de infección de la herida, desequilibrios hidroelectrolíticos, disminución de la
respuesta ventilatoria, disminución de la respuesta a ciertos tratamientos de quimioterapia, disminución de
la tolerancia a algunos regímenes terapéuticos, disminución del mecanismo inmune, todo lo cual se traduce
en un aumento del costo de la atención médica y aumento de la morbilidad y la mortalidad.
La prevalencia de la desnutrición en los pacientes hospitalizados depende de la población encuestada y de
la calidad del examen nutricional.
La presencia de un Servicio de Soporte Nutricional o individuos con conocimiento en nutrición clínica
debería mejorar la capacidad de identificar pacientes con deficiencias nutricionales y proporcionar un
soporte nutricional efectivo.
El reconocimiento y apreciación por parte de la profesión médica de la prevalencia de la malnutrición
debería conducir a un control nutricional más exhaustivo de los pacientes, garantizando así la entrega
adecuada de soporte nutricional.

Este consenso sigue siendo relevante hoy. En 1995, la Joint Commission se asoció con ASPEN,
la Sociedad Estadounidense de Nutrición Clínica (ahora la Sociedad Estadounidense de
Nutrición [ASN]) y la Asociación Dietética Estadounidense (ahora la Academia de Nutrición y
Dietética) para desarrollar estándares de acreditación de encuestas que enfatizaban la entrega
interdisciplinaria de la atención nutricional y requiere que todos los pacientes se sometan a una
evaluación nutricional dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. 1*

Es la posición de A.S.P.E.N. que abordar la desnutrición relacionada con la enfermedad en

pacientes hospitalizados debería ser un objetivo nacional en los Estados Unidos y de ese modo
ayudar a mejorar los resultados de los pacientes al reducir la morbilidad, la mortalidad y los
costos. Una meta nacional enfocada en la desnutrición abordaría mejor el problema de la
malnutrición relacionada con las enfermedades para alertar a las organizaciones de atención
médica sobre la necesidad de brindar una atención nutricional óptima.

1
* La Norma PC.01.02.01 sobre provisión de atención, tratamiento y servicios de la Comisión Conjunta establece:
"El hospital evalúa y vuelve a evaluar a sus pacientes". Element of Performance (EP) 2 afirma: "El hospital define,
por escrito, los criterios que identifican cuando se realizan evaluaciones adicionales, especializadas o más
exhaustivas, "y el EP 3 declara:" El hospital ha definido criterios que identifican cuándo se desarrollan los planes
nutricionales ". El Estándar de la Comisión Conjunta PC.01.02.03 establece:" El hospital evalúa y reevalúa al
paciente y su condición de acuerdo con los marcos de tiempo definidos. El EP 7 establece: "El hospital completa un
examen nutricional (cuando lo justifiquen las necesidades o el estado del paciente) dentro de las 24 horas posteriores
a la admisión hospitalaria".
Estado actual de malnutrición en pacientes hospitalizados
A los fines de este artículo, la malnutrición relacionada con la enfermedad se define como "la 2
desnutrición como resultado de un proceso de enfermedad", que puede estar presente al ingreso o
adquirida durante una hospitalización.

La desnutrición puede ocurrir aun frente a un alto índice de masa corporal (IMC), ya que es
común que los pacientes obesos estén desnutridos en el contexto de una enfermedad o cirugía. El
modelo conceptual más reciente para la malnutrición relacionada con la enfermedad fue
propuesto por un A.S.P.E.N. y el Comité de la Guía de Consenso Internacional de la Sociedad
Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), que desarrolló un enfoque basado en la
etiología para el diagnóstico de desnutrición adulta en entornos clínicos, con malnutrición adulta
descrita en el contexto de enfermedad o lesión aguda, enfermedades o afecciones crónicas y la
desnutrición relacionada con el hambre.

Se estima que al menos un tercio de los pacientes en los países desarrollados están desnutridos al
ingreso en el hospital y, si no se tratan, aproximadamente dos tercios de esos pacientes
experimentarán un nuevo caída en su estado nutricional durante su hospitalización.

La malnutrición sigue siendo infradiagnosticada en muchos hospitales, y aproximadamente un

tercio de los pacientes que no están desnutridos al ingreso pueden desnutrirse mientras están
hospitalizados. Un estudio publicado recientemente sobre la prevalencia de desnutrición en
pacientes mayores que acuden a un servicio de urgencias encontró que el 16% estaban
desnutridos y que el 60% estaban desnutridos o en riesgo de desnutrición.

Los pacientes hospitalizados, independientemente de su IMC, típicamente sufren de

desnutrición debido a la ingesta reducida de nutrientes debido al mal apetito inducido por la
enfermedad, síntomas gastrointestinales, capacidad reducida para masticar o tragar, o “nada por
vía oral” OS (NPO [nada por boca]) debido al estado de diagnóstico y por procedimientos
terapéuticos. Además, pueden tener una mayor necesidad de energía, proteínas y micronutrientes
esenciales debido a la inflamación, infección u otras condiciones catabólicas.

La necesidad de identificar a los pacientes en riesgo es vital ya que la malnutrición se asocia con
un mayor riesgo de úlceras por presión y deterioro de la cicatrización de la herida, supresión
inmune y tasas de infección más altas, mayores costos de tratamiento y mayor mortalidad.

En un análisis epidemiológico de 887.189 casos de cirugía mayor tomados del Proyecto de

Utilización y Costos de Atención Médica (HCUP, por sus siglas en inglés) Nationwide
[National] Inpatient Sample (NIS), la malnutrición se asoció con un mayor riesgo de eventos
graves.

Los pacientes con desnutrición tenían 4 veces más probabilidades de desarrollar úlceras por
presión, 2 veces más probabilidades de desarrollar infecciones del sitio quirúrgico, 16 veces más
probabilidades de desarrollar infecciones intravasculares y 5 veces más probabilidades de
desarrollar infecciones del tracto urinario asociadas al catéter. La desnutrición también puede
influir en las tasas de readmisión hospitalaria. En el más grande de estos estudios, un análisis
observacional retrospectivo de más de 10,000 ingresos consecutivos, Allaudeen et al. informaron
una tasa de readmisión de 30 días del 17%, y la pérdida de peso demostró ser una comorbilidad
significativa que aumentó el riesgo de readmisión. En un gran estudio de un solo centro en
pacientes con cirugía general, la tasa de reingresos a los 30 días fue del 11,3% y la tercera razón
más común para la readmisión fue la falta de crecimiento / malnutrición (10,4%). Estos
hallazgos son consistentes con el concepto de desnutrición que contribuye al síndrome
poshospitalario, que Krumholz describió como "un período adquirido y transitorio de
vulnerabilidad" que, junto con otros factores, puede aumentar drásticamente el riesgo de
readmisión de 30 días. Además, los resultados clínicos deficientes asociados con malnutrición
contribuyen a mayores costos de hospitalización, como se refleja en la mayor duración de la 3
estadía e incremento de readmisiones asociadas con las tasas más altas de infecciones, úlceras
por presión, cicatrización de heridas y otros resultados adversos experimentados por pacientes
desnutridos. Por ejemplo, Corkins et al. descubrieron que los pacientes diagnosticados con
desnutrición tenían costos hospitalarios y la LOS tres veces mayor que aquellos sin este
diagnóstico.

Estado actual de reconocimiento, diagnóstico y codificación de pacientes con desnutrición

En 2012, según el NIS, hubo 36,484,846 altas hospitalarias en los Estados Unidos, con una LOS
promedio de 4,5 días, incluidas 5,755,617 altas hospitalarias de pacientes pediátricos (15,8%) y
12,704,704 altas hospitalarias de pacientes de 65 años de edad o mayores ( 34.8%) . Solo
1,326,300 (3.6%) de todas estas altas hospitalarias tenían un diagnóstico codificado de
malnutrición, pero 772,195 (58.2%) estaban en estas categorías de edad vulnerables. Esta
aparente sub-codificación (en comparación con los datos citados anteriormente sobre la
incidencia de la malnutrición), creemos, se debe a la falta de reconocimiento y al subregistro, así
como a la subestimación de la importancia de esta enfermedad comórbida en cuanto a las
consecuencia sobre la salud de los pacientes. En datos nacionales similares de 2010 sobre
39,008,298 altas hospitalarias, los 1,248,680 (3,2%) de los pacientes con desnutrición
codificados tenían 65 años de edad o más, y tienen tasas de infección más altas, mayor LOS,
mayores costos y mayores tasas de muerte . Según la Agencia para la Investigación y Calidad de
la Atención Médica (AHRQ), la administración de nutrición enteral y parenteral fue el 14º
procedimiento más frecuente en 2011, aumentando en frecuencia en un 85% desde 1997, cuando
no estaba entre los 15 procedimientos principales. La frecuencia de estas terapias, que se
administran exclusivamente para la prevención o el tratamiento de la malnutrición, también
sugieren una mayor incidencia de malnutrición que la indicada por los datos de desnutrición de
NIS. Una baja prevalencia de diagnóstico de malnutrición también está presente en algunos
estudios "fotos" transversales pediátricos, lo que respalda una vez más la desconexión entre la
codificación y la evaluación intencional de la malnutrición.

Estado actual de los procesos de atención hospitalaria

En un informe publicado recientemente por Patel et al. de una encuesta de 1.777 médicos del
hospital, cuyas identidades fueron guardadas, el 50% de los encuestados indicó que se completó
un examen nutricional al ingreso, el 37% de los encuestados indicó que se completó dentro de las
24 horas de la admisión, y la mayoría de los hospitales parecían tener un proceso para realizar
una evaluación nutricional después de que se completara la evaluación nutricional. Sin embargo,
hubo considerable heterogeneidad en el uso de herramientas y mecanismos para el resto de los
pasos de atención nutricional.

Por ejemplo, solo el 23% de los encuestados informaron haber utilizado una herramienta
validada para la evaluación de la nutrición, lo que sugiere que el control del cumplimiento
podría no realizarse bien o generar hallazgos que no puedan compararse entre las instituciones.

También en el estudio Patel et al. el obstáculo más comúnmente informado para completar la
evaluación nutricional fue personal insuficiente (29.5%), con barreras adicionales que incluyen
recursos inadecuados (7.7%), experiencia insuficiente (6.3%) y políticas que requieren un pedido
del prescriptor (6.5%) . Aunque el estudio estuvo limitado por el hecho de que los hospitales
podrían haber estado representados por más de un encuestado, estos hallazgos sugieren que hay
hospitales y organizaciones profesionales que pueden ayudar a movilizar los recursos (personal,
equipos, experiencia) y ofrecer educación adaptada a los profesionales involucrados en el
proceso de evaluación y evaluación de la nutrición. El uso de herramientas de evaluación y
evaluación validadas y estandarizadas puede ayudar a impulsar la coherencia y las
comparaciones interorganizacionales para ayudar a determinar la prevalencia exacta de este 4
problema.

Figura 1. Evaluación, e intervención nutricional en pacientes, que se ilustran en este

algoritmo de atención nutricional. Son componentes clave del cuidado nutricional.

Impacto de la intervención nutricional en los resultados

Se ha demostrado que la intervención nutricional mejora los resultados clínicos en muchos

estudios, con mayor frecuencia en pacientes de 65 años o más que están desnutridos o en riesgo
de desarrollar desnutrición.
Estos estudios han demostrado que las intervenciones nutricionales reducen significativamente
las tasas de complicaciones, la LOS y el costo, las tasas de readmisión y, en algunos estudios, la
mortalidad.
Las intervenciones nutricionales incluyen educación nutricional y asesoramiento; coordinación
de la atención nutricional; y la entrega de la nutrición, que puede ir desde el suministro de
alimentos ricos en nutrientes a la nutrición enteral y parenteral. Cada vez hay más evidencia de
que la intervención nutricional es una estrategia efectiva para la prevención de la malnutrición
adquirida en la atención médica y las complicaciones asociadas.

El costo de la desnutrición
El costo de la malnutrición se ilustró en dos estudios que informaron análisis económicos del
costo en salud de pacientes con desnutrición asociada a la enfermedad. En un estudio, la
complicación más costosa asociada con el estado nutricional deficiente fue la infección
respiratoria aguda, que suma $ 13,350 a $ 19,530 adicionales por hospitalización.
El segundo estudio estimó que la carga económica anual de la desnutrición asociada a la
enfermedad sería de $ 156.7 mil millones.

Abordar la desnutrición como un objetivo nacional

La Figura 1 (arriba) proporciona un algoritmo de cuidado nutricional que describe los pasos
involucrados en la atención nutricional de los pacientes hospitalizados. Como se muestra en la
figura, la detección al ingreso es solo el primer paso del proceso de cuidado nutricional; la
evaluación oportuna del seguimiento y la intervención apropiada sin demora son
imprescindibles. Con el promedio de LOS en solo 4.5 días, los estándares y sistemas de cuidado
necesitan conducir el proceso de tal manera que un paciente identificado como "en riesgo
nutricional" o que de hecho esté desnutrido reciba una intervención lo más rápido posible.
Además, la nutrición debe abordarse al principio de la planificación del alta, de modo que se
identifique en la transición del hospital al hogar o al entorno de cuidado alternativo. 5

La desnutrición en pacientes hospitalizados, particularmente aquellos de etiología aguda

relacionada con la enfermedad, como estados de enfermedad muy avanzados o severos, es a
veces inevitable. Sin embargo, no debería ser el resultado de la falta de atención de los médicos o
la falta de recursos hospitalarios. No es que la desnutrición sea un "acontecimiento nunca"
(“never event,”), pero la ausencia de una evaluación nutricional oportuna, el diagnóstico y la
implementación de un plan de atención en pacientes con riesgo de desnutrición o con
desnutrición preexistente debería ser un "acontecimiento nunca"( “never event,”). Como una
indicación de aumentar la conciencia sobre la importancia de la desnutrición como un problema
de seguridad, la desnutrición es una de las cinco áreas de riesgo para la seguridad del paciente
representadas en la Encuesta 2015 del Hospital Leapfrog Group; las otras son caídas, torniquetes
neumáticos, aspiración y fatiga.

Cuadro 1 (sidebar 1). Adicional

Acciones para apoyar la mejora en la calidad del cuidado nutricional en los hospitales
1. Cada médico debe incluir nutrición como parte de su cuidado diario del paciente.
2. Use definiciones consistentes y herramientas validadas de evaluación y evaluación de la
nutrición para que todas las partes interesadas estén usando un lenguaje consistente. La
evaluación debe incluir las medidas de peso y altura del paciente.
3. Desarrollar un plan de nutrición integral para la transición de la configuración de la
atención, que incluya una repetición de la evaluación nutricional completa justo antes
del alta para evaluar si el riesgo se ha elevado durante la estadía en el hospital y debe
abordarse en el plan de alta. La malnutrición a menudo requerirá cuidados
postoperatorios.
4. Analizar los sistemas hospitalarios para determinar qué recursos se necesitarían para
completar una evaluación nutricional y hacer que cada paciente desnutrido o con riesgo
nutricional implemente un plan de atención dentro de las 48 horas posteriores a la
admisión.
5. Los niveles de personal aceptables deben basarse en pruebas para proporcionar una
buena atención nutricional. Los hospitales deben emplear personal de atención
nutricional, como dietistas titulados y clínicos de soporte nutricional, a un nivel de
agudeza estandarizado o relación de cama-personal para respaldar las Acciones 1-3. *
6. Los hospitales deberían evaluar y mejorar sus sistemas electrónicos de registro de salud
para permitir una mejor organización de los parámetros e intervenciones de cuidado
nutricional, y vincular esto a los sistemas de codificación diagnóstica.
7. Los hospitales deben desarrollar listas de verificación de seguridad para cada paciente
para asegurarse de que los médicos estén completando todos los pasos de evaluación,
evaluación, relectura e intervención de nutrición utilizando el algoritmo de la atención
anterior.
8. El uso de dietas restringidas debe evaluarse periódicamente.
9. Los ambientes de soporte nutricional a la hora de la comida deben integrarse en los
procesos de atención.
10. Los hospitales deben apoyar el desarrollo de equipos dedicados para el desarrollo del
protocolo y el manejo de la nutrición enteral o parenteral, según corresponda, para
facilitar el inicio oportuno de la terapia de soporte nutricional prescrita.
11. Las instituciones deberían desarrollar un sistema para rastrear la atención nutricional y
su relación con los indicadores de resultados.
12. Las instituciones deberían facilitar la atención nutricional en todas las transiciones de
atención de la salud para proporcionar continuidad en la terapia.
* Los médicos de soporte nutricional son dietistas, farmacéuticos, enfermeras y médicos
especialistas en el suministro y la gestión de la terapia de soporte nutricional en diversas
poblaciones de pacientes, desde pediatría hasta geriatría. Pueden trabajar independientemente o
6
como parte de un equipo de soporte nutricional.

Acciones a tomar
Ahora proponemos una serie de acciones específicas que las organizaciones de atención médica
deben tomar para abordar la prevención o el tratamiento de la desnutrición aguda o crónica
relacionada con enfermedades en pacientes hospitalizados para mejorar la calidad de la atención
del paciente, mejorar los resultados clínicos y reducir los costos. Las tres acciones prioritarias
principales son las siguientes:

1. Cada médico en el equipo de cuidado interdisciplinario

Debería participar en la ejecución del plan de atención nutricional. Los médicos deben crear una
cultura institucional en la que todas las partes interesadas valoren la atención nutricional clínica
y los procesos de calidad impulsen la práctica. Los equipos específicos de soporte nutricional
pueden liderar estos esfuerzos (tales equipos deben incluir un médico, dietista, enfermera y
farmacéutico, como mínimo).

2. Desarrollar sistemas para diagnosticar rápidamente a todos los desnutridos

Pacientes y personas en riesgo. Si hay malnutrición, debe incluirse como uno de los diagnósticos
codificados del paciente.

3. Desarrollar planes de atención nutricional de manera oportuna e implementar

intervenciones integrales de nutrición (óptimamente dentro de las 48 horas de la
identificación del paciente desnutrido).
Se pueden encontrar acciones adicionales para complementar estas tres prioridades en el
recuadro (slidebar)1. Para ayudar a apoyar estas iniciativas, se debe considerar la codificación y
el reembolso apropiados. Como testimonio de la importancia de la malnutrición para los
resultados de los pacientes, la Asociación Médica Estadounidense (Chicago) aprobó una
resolución que aborda la desnutrición en pacientes hospitalizados. Los procedimientos de la
reunión anual de 2014 de la organización dicen lo siguiente:
Se resuelve, que nuestra Asociación Médica Estadounidense reconoce el valor de los servicios de
los equipos de soporte nutricional y su papel en los resultados positivos para los pacientes y respalda el
pago por la prestación de sus servicios.

Se requieren recursos adicionales para evaluar e intervenir de manera óptima para a los
pacientes desnutridos y en riesgo y, por lo tanto, requieren un reembolso adicional. Recibir un
reembolso permitido por los diagnósticos codificados y los servicios de nutrición podría
compensar el costo de los recursos adicionales requeridos a la vez que se mejora la calidad.

Conclusión
Aunque la malnutrición relacionada con la enfermedad en general no se ha tratado como un
problema de "seguridad del paciente", el impacto y alcance de esta condición argumenta a favor
de su importancia como una cuestión de seguridad. Su reconocimiento como objetivo nacional
debería ayudar a movilizar a las organizaciones de atención médica y otras partes interesadas en
la atención médica para apoyar la implementación de los procesos de atención para la atención
nutricional de pacientes hospitalizados, lo que a su vez debería mejorar los resultados, evitar
readmisiones y reducir los costos.