ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Trastornos
depresivos
L. García Ullán, J. Pérez Rodríguez,
V. González de María y S. Sánchez Iglesias
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.
Introducción
Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enferme-
dades de gran relevancia por su alta morbilidad y por las im-
portantes repercusiones que tienen sobre la vida de las per-
sonas que las sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre el
sistema sanitario en general.
Una de cada cinco personas presentará un trastorno del
estado de ánimo a lo largo de su vida que le provocará una
discapacidad similar o mayor a la derivada de cualquier otra
enfermedad médica crónica. Por otra parte, la depresión in-
fluye negativamente en la evolución de las patologías físicas
concomitantes, ya que se ha demostrado que los pacientes
depresivos tienen una mortalidad superior a la población ge-
neral no solo atribuible al suicidio.
Todas estas circunstancias pueden verse atenuadas me-
diante un correcto abordaje del paciente deprimido a través
de un diagnóstico correcto y temprano y a un manejo tera-
péutico adecuado. Este capítulo trata de profundizar en estas
cuestiones, partiendo de la puesta al día de los aspectos prin-
cipales de los dos trastornos depresivos de mayor prevalencia
entre la población actual, la depresión mayor y la distimia.
Depresión mayor
Epidemiología
Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastor-
nos psiquiátricos más frecuentes en la población general se-
gún el estudio de la Epidemiologic Catchment Area (ECA). Del
10 al 20% de los pacientes atendidos en las consultas de
Atención Primaria padece un trastorno afectivo y sólo la mi-
tad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor reci-
ben el tratamiento adecuado, por lo que resulta fundamental
el diagnóstico precoz y el tener siempre presente su elevado
grado de recurrencia.
Depresión mayor
Epidemiología. La prevalencia de la depresión a lo
largo de la vida para la mujer es de un 12% a un
26%, mientras que para el varón es de un 6% a un
12%.
Factores de riesgo. La edad, el sexo y el estado civil
son los más estudiados. No se han encontrado
diferencias en cuanto a raza, cultura y clase social.
Causas de la depresión. Se estudian los factores de
riesgo genéticos, las alteraciones en la
neurotransmisión y los psicosociales.
Síntomas clínicos. Destacan como síntomas clave
el humor depresivo, la falta de interés por las cosas
y la incapacidad para disfrutar de ellas.
Examen del estado mental. Viene definido por la
valoración del aspecto externo, el humor, la
afectividad, los sentimientos, el pensamiento y las
capacidades cognitivas.
Diagnóstico. Se basa en la historia clínica del
paciente y su exploración psicopatológica, ya que
no existen marcadores biológicos útiles para el
diagnóstico.
Evolución natural. La recurrencia aparece en el 75-
80% de los pacientes. La complicación más grave
es el suicidio, que sucede en el 15% los depresivos.
Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con la
tristeza normal, la reacción de duelo, los trastornos
adaptativos, los cuadros afectivos de base orgánica
y la ansiedad principalmente.
Recomendaciones terapéuticas. Se basan en las
medidas psicoterápicas y farmacológicas; en
determinados casos será necesario el tratamiento
electroconvulsivo.
Distimia
Síntomas clínicos. La sintomatología distímica
puede llegar a se muy variada, pero el bajo estado
de ánimo, durante la mayor parte del día, mantenido
durante al menos dos años, es el síntoma
definitorio.
Actitud terapéutica. El enfoque terapéutico de la
distimia está basado en la psicoterapia y en el
tratamiento psicofarmacológico.
Criterios de derivación al especialista. El paciente
distímico deberá ser valorado por el psiquiatra si no
hay respuesta al tratamiento antidepresivo
prolongado, si concomitantemente existe una
depresión mayor o si presenta graves dificultades
de adaptación a su entorno.
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

La incidencia anual del trastor-

no depresivo mayor es de un 1,5%
y la prevalencia a lo largo de la vida Noradrenalina Serotonina
para la mujer de un 12 a un 26%,
mientras que para el varón es de un
6 a un 12% según diferentes estu-
dios. Ansiedad
Irritabilidad
Vigilancia Impulso

Factores de riesgo
Sexo Ánimo
Emoción
El factor de riesgo más consistente Cognición
en todos los estudios para la depre- Agresión
sión mayor es el sexo. En todas las Motivación Apetito
Sexo
culturas y países el trastorno de-
presivo mayor es unas dos veces
más frecuente en mujeres.

Raza y cultura Drive

No se observan diferencias signifi-
cativas de prevalencia entre las dis-
tintas razas y culturas, pero sí pare-
ce haber cierta diferencia en las
manifestaciones clínicas con mayor Dopamina
presencia de somatizaciones en los
países en vías de desarrollo.
Fig. 1. Neurotransmisores y psicopatología. Tomada de Baldwin D, et al.

Edad
El trastorno depresivo mayor pue-
de comenzar a cualquier edad, aunque la edad media de co-
mienzo del trastorno depresivo mayor está alrededor de los
40 años y la mitad de los pacientes inician el trastorno entre
los 20 y los 50 años.
Estado civil
La depresión mayor es más frecuente en personas que no tie-
nen relaciones interpersonales íntimas o que están separadas
o divorciadas.
Clase social
No se ha detectado ninguna correlación entre el nivel socio-
económico y el trastorno depresivo mayor, aunque parece
más frecuente en las áreas rurales que en las urbanas.
educación; sin embargo, la carga genética parece mayor en el
caso de la depresión bipolar que la unipolar.
Alteraciones en la neurotransmisión
Existen evidencias de que las alteraciones a nivel de los neu-
rotransmisores como la serotonina, la dopamina y la nora-
drenalina pueden ser importantes en la fisiopatología de la
depresión (fig. 1).
Serotonina. Está implicada en la regulación del ciclo sueño-
vigilia, el apetito, la conducta sexual y la agresión. Los resulta-
dos de los estudios neuroendocrinológicos sugieren una dis-
minución de la neurotransmisión serotoninérgica. Muchos
antidepresivos actuarían aumentando los niveles de serotonina
a través de una disminución de su recaptación en las sinapsis.

Causas de la depresión Noradrenalina. Desempeña un papel importante en el man-

Aunque en la actualidad se desconocen las causas concretas
del trastorno depresivo mayor, se han utilizado distintas es-
trategias para aclarar los mecanismos patogénicos subyacen-
tes, entre los que se encuentran:
tenimiento de la activación y el impulso. El sistema noradre-
nérgico se ha involucrado en la etiología de los trastornos
depresivos, y prueba de ello es la regulación a la baja de los
receptores alfa-2 somatodendríticos producida por los anti-
depresivos.

Factores genéticos Dopamina. Se ha observado una disfunción dopaminérgica

Hay datos suficientes que avalan una participación genética
en la depresión mayor, más notable en los pacientes que pre-
sentan formas graves de depresión. Se observa un incremen-
to en el riesgo de padecerla en los parientes de primer gra-
do, independientemente de los efectos ambientales y de la
en la depresión psicótica, la bipolar, el trastorno afectivo es-
tacional y la depresión asociada a la enfermedad de Parkin-
son. Los antidepresivos podrían resolver la anhedonía y la
pérdida de impulso incrementando la sensibilización de los
receptores dopaminérgicos D2 y D3.

5452 Medicine. 2007;9(85):5451-5460

 TRASTORNOS DEPRESIVOS

Factores psicosociales
Existen numerosos factores de
riesgo psicológicos y sociales reco-
nocidos para la depresión: Ánimo bajo Anergia
1. Autoestima baja.
2. Experiencias adversas en la Falta de
infancia. concentración
3. Patrones de pensamiento ne- Anhedonía
gativo y desadaptativo sobre uno
mismo.
4. Exceso de acontecimientos Características
Sentimientos principales
vitales recientes no deseables que de culpa de los trastornos
impliquen algún tipo de pérdida: depresivos Ideas
autolíticas
divorcio, muerte de un ser querido,
etc.
5. Dificultades importantes per-
sistentes: desempleo, pobreza, de- Alteración
del sueño y Pesimismo
sempleo prolongado, etc. del apetito
6. Enfermedades médicas o psi- Baja
autoestima
quiátricas asociadas.
7. Determinados rasgos de
personalidad: hiperresponsabilidad,
honestidad, autoexigencia, poca to- Fig. 2. Características principales de los trastornos depresivos. Tomada de Baldwin D, Birtwirtle J. Atlas de
lerancia, inseguridad, escrupulosi- depresión. Partenón Publishing; 2005.
dad, escasa flexibilidad, pesimismo,
dependencia, baja autoestima e in-
fluenciabilidad. Descripción general
El retardo psicomotor generalizado es el síntoma más co-
mún. El paciente depresivo tiene una postura encorvada, sus
Síntomas clínicos movimientos espontáneos están muy restringidos y su mira-
da es la de una persona abatida.
El humor depresivo y la pérdida de interés son los síntomas
clave (fig. 2). Los pacientes comentan que se encuentran tris- Humor, afectividad y sentimientos
tes, desesperanzados, inútiles y con un dolor emocional que La depresión es el síntoma clave, pero pueden aparecer de-
es una agonía. Unos dos tercios de los pacientes deprimidos lirios y alucinaciones compatibles o no con el estado de
se plantean el suicidio y entre un 10-15% llegan a cometer- ánimo. Entre los primeros cabe destacar los de culpa, pe-
lo. cado, inutilidad, fracaso, persecución y enfermedades ter-
Casi todos los depresivos manifiestan una pérdida de minales. Entre los no compatibles con el estado anímico
energía, un empeoramiento del rendimiento escolar y labo- del paciente deprimido se encuentran los de poder, sabidu-
ral y presentan una disminución de la motivación para iniciar ría y capacidad exagerada. Las alucinaciones son relativa-
nuevos proyectos. mente raras.
Un 80% de los pacientes tienen dificultades para dormir,
sobre todo para mantener el sueño, con múltiples desperta- Pensamiento
res que aprovechan para rumiar sus problemas. En los pacientes deprimidos es común la visión negativa del
Muchos pacientes han perdido el apetito, con la conse- mundo y de sí mismos. Pueden presentar rumiaciones no de-
cuente pérdida de peso, tienen irregularidades con la mens- lirantes sobre pérdidas, culpa, suicidio y muerte.
truación y han perdido el interés por las relaciones sexuales.
La ansiedad es un síntoma común en la depresión, afec- Sensorio y cognición
tando a un 90% de los pacientes, y entre los síntomas cogni- La mayoría de los pacientes deprimidos están bien orienta-
tivos destacan la sensación subjetiva de dificultades para la dos, aunque algunos pueden no mostrar interés para respon-
concentración y otras alteraciones en los procesos del pensa- der a las preguntas del examinador. Entre un 50-75% pre-
miento. sentan quejas de dificultades de concentración y frecuentes
olvidos.

Examen del estado mental Control de impulsos

Entre un 10-15% de los pacientes deprimidos cometen sui-
El diagnóstico de la depresión mayor es fundamentalmente cidio y unos dos tercios presentan una clara ideación autolí-
clínico y se basa en la anamnesis y la exploración del pacien- tica, por lo que resulta imprescindible preguntar al paciente
te, que debe incluir los siguientes elementos: deprimido por este punto.

Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5453

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

Juicio y percepción interna

La percepción interna de los pa-
cientes deprimidos suele ser excesi-
va, le dan demasiada importancia a
sus síntomas y resulta difícil con-
vencerles de la posibilidad de su re-
cuperación. Suelen sobrevalorar lo
malo y minimizar lo bueno, por lo
que es útil contrastar sus afirmacio-
nes con los familiares.
Diagnóstico
Para que pueda realizarse el diag-
nóstico de episodio depresivo debe
existir un estado de ánimo depri-
mido, o al menos una pérdida mar-
cada del interés y de la capaci-
dad de experimentar placer. Estos
¿Ha presentado el paciente cinco de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas,
que representan un cambio respecto al funcionamiento previo? Al menos uno de los síntomas ha de ser:
1. Estado de ánimo deprimido o
2. Pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar
No incluir síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes
o alucinatorias no congruentes con el estado de ánimo
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, cada día según lo indica el propio sujeto
(por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros. En los niños y adolescentes
el estado de ánimo puede ser irritable
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para disfrutar en todas o casi todas las actividades
del día, casi todos los días
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito
casi cada día
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
8. Disminución de la capacidad de concentración
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación autolítica recurrente
Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

síntomas deben ser persistentes y

durar por lo menos dos semanas Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica
(fig. 3).
Algunos pacientes con depre- Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durante
más de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
sión pueden padecer un trastorno preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,
bipolar en el que se ha producido al síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor
menos un episodio de manía o hi-
pomanía (humor expansivo, eufo- Se cumplen los criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de un episodio depresivo mayor
ria, irritabilidad, aumento de la ac-
tividad, taquipsiquia, aumento del Fig. 3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor. Tomada de Baldwin D, et al.
habla y desinhibición social). El pa-
ciente puede permanecer asinto-
mático entre los períodos de de-
presión y manía/hipomanía. dor de un castigo) o incongruentes con el mismo (persecu-
El episodio depresivo se diagnostica con la información ción, control, inserción y difusión del pensamiento).
obtenida a través de la entrevista clínica, ya que no existen
marcadores biológicos útiles para el diagnóstico. Con características melancólicas
Los criterios diagnósticos de depresión unipolar y bipo- La depresión empeora por la mañana, existen despertares
lar son los mismos, pero es muy importante explorar los an- precoces, alteraciones en el estado psicomotriz, anorexia o
tecedentes de manía o hipomanía previos, ya que los pacien- pérdida de peso, culpabilidad excesiva, falta de reactividad a
tes bipolares requerirán ser tratados de forma distinta. estímulos habitualmente placenteros o pérdida de placer en
La presencia de sintomatología depresiva con la persis- casi la totalidad de las actividades.
tencia e intensidad suficientes como para darles valor clínico Responden mejor al tratamiento farmacológico que los
es más importante para decidir sobre la instauración de un pacientes deprimidos no melancólicos.
tratamiento antidepresivo que el fino diagnóstico del tipo de
depresión. Con características atípicas
El manual diagnóstico y estadístico de los trastornos El estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales
mentales (DSM-IV-TR) facilita la posibilidad de añadir o potencialmente positivas, hipersomnia, aumento de peso o
otras especificaciones relativas al episodio depresivo como apetito, sensación de abatimiento y gran sensibilidad al re-
son: chazo interpersonal.
Suelen ser pacientes que se clasifican de forma errónea
Con síntomas psicóticos en el grupo de los trastornos de ansiedad.
La presencia de síntomas psicóticos es un indicador de ma- Es probable que estos pacientes respondan satisfactoria-
yor gravedad y peor pronóstico: larga duración de los episo- mente a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).
dios, disociación temporal entre los trastornos del estado de
ánimo y los síntomas psicóticos y una mala adaptación pre- Con características catatónicas
mórbida. Los síntomas clave son el estupor, el afecto embotado, el re-
Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes con el traimiento extremo, el negativismo y el marcado retardo psi-
estado de ánimo (inutilidad, culpa, enfermedad, ser merece- comotor.

5454 Medicine. 2007;9(85):5451-5460


La catatonía puede aparecer en la depresión, la esquizo-
frenia y en numerosas patologías médicas y neurológicas.
Evolución natural en la depresión mayor
La edad media de inicio de la depresión es a finales de la se-
gunda década de la vida, aunque el trastorno puede iniciarse
a cualquier edad.
En la depresión mayor la existencia de un único episodio
se da en el 20-25% de los casos y en el 75-80% los episodios
depresivos aparecen de forma recurrente. En estos casos el
curso puede ser muy variable, ya que algunos pacientes per-
manecen asintomáticos entre los episodios durante años,
mientras que otros presentan episodios más frecuentes o gra-
ves a medida que la edad avanza.
Existe un mayor riesgo de recurrencias en los siguientes
casos: bipolaridad del trastorno, comienzo de la enfermedad
a edades tempranas, número de episodios previos, aconteci-
mientos vitales estresantes, ausencia de apoyo sociofamiliar,
remisión parcial del episodio inicial, suspensión brusca del
tratamiento antidepresivo, dosis inadecuadas de psicofárma-
cos y la aparición de episodios a pesar de seguir un trata-
miento profiláctico adecuado.
Otro de los términos a tener en cuenta en la evolución de
la depresión mayor es el de cronicidad, que se define por una
duración mayor de dos años del episodio depresivo y viene
condicionada por la comorbilidad, la existencia de trastornos
físicos asociados, disfunción social y familiar acompañante y
trastornos de la personalidad premórbidos.
Según la American Psychiatric Association (APA), entre un
20 y un 35% de los pacientes con depresión mayor presen-
tan síntomas residuales y algún grado de deterioro psicoso-
cial en los períodos intercrisis.
Existen casos en los que los episodios depresivos pueden
mostrar un factor estacional, se trata de pacientes cuyas re-
caídas o remisiones totales, durante al menos los dos últimos
años, coinciden con una época del año concreta.
Las complicaciones más graves de un episodio depresivo
mayor son el suicidio y otros actos violentos añadidos a los
problemas conyugales, familiares, sociales y laborales.
La muerte por suicidio se da en el 15% de los pacientes
depresivos. Los factores de riesgo más importantes para este
acontecimiento se resumen en la tabla 1.
El trastorno depresivo mayor puede influir en la recupe-
ración de otras enfermedades médicas, y prueba de ello es la
demostración de que dicha enfermedad mental es el factor de
mayor riesgo en el período posterior a un infarto de miocar-
dio.
Diagnóstico diferencial
No es infrecuente que se planteen problemas en el diagnós-
tico diferencial del episodio depresivo, por lo que es impor-
tante proceder de una forma ordenada que debe incluir los
siguientes pasos:
1. Realizar una entrevista clínica, tratando de obtener in-
formación para valorar si el paciente cumple al menos cinco
TRASTORNOS DEPRESIVOS
TABLA 1
Factores de riesgo de autolisis en la depresión
Género masculino
Soltería
Tener más de cuarenta años
Intentos autolíticos previos
Antecedentes familiares de suicidio
Escaso apoyo social y familiar
Acontecimientos vitales estresantes recientes
Determinados síntomas como la agitación, las ideas de culpa, anhedonía, falta de
reactividad, planes o comentarios sobre el suicidio, insomnio grave
Abuso de alcohol y otros tóxicos
Trastornos de personalidad
Patología médica concomitante
TABLA 2
Trastornos afectivos secundarios
Fármacos Corticoides, estrógenos, reserpina,
bloqueadores beta, alfa-metildopa, levodopa,
clonidina, antineoplásicos
Tóxicos Alcohol, cannabis, opiáceos, abstinencia a
cocaína y anfetaminas
Tumores SNC, carcinoma de páncreas, carcinomatosis
Enfermedades endocrinológicas Hipotiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo,
enfermedad de Cushing, enfermedad de
Addison, postparto
Infecciones Encefalitis, hepatitis, tuberculosis, sífilis, sida,
mononucleosis infecciosa, gripe
Enfermedades neurológicas Ictus, demencias, Parkinson, Huntington, Wilson,
esclerosis múltiple, traumatismo
craneoencefálico, epilepsia
Déficit vitamínicos B12, folatos, niacina, tiamina
Enfermedades reumatológicas Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide
SNC: sistema nervioso central.
de los nueve signos o síntomas precisos para el diagnóstico
de episodio depresivo.
2. Descartar la posibilidad de que se trate de una reacción
emocional normal como la tristeza o el duelo no complica-
do.
La tristeza normal surge como consecuencia de cambios
negativos o pérdidas en la vida del sujeto. Suele ser breve,
leve y proporcionada. No deteriora la actividad habitual del
sujeto.
El duelo no complicado cursa con tristeza, insomnio, pe-
simismo, llanto, pérdida de ilusión y otra sintomatología de-
presiva. No suele sobrepasar los dos o tres meses de duración
y el sujeto reconoce que los síntomas son proporcionados a
la pérdida. No se presentan ideas de tipo delirante y si apa-
recen ideas de muerte se relacionan estrechamente con la
muerte del familiar o persona próxima. Debemos facilitar la
expresión de las emociones, no siendo necesario iniciar tra-
tamiento antidepresivo.
3. Descartar la existencia de abuso de alcohol u otras dro-
gas incluidos medicamentos (tabla 2) que pudieran producir
sintomatología depresiva.
4. Realizar una revisión médica (tabla 3) para descartar en-
fermedades físicas que puedan causar o asociarse a síntomas
depresivos (tabla 2). Son sugerentes de organicidad: la coinci-
dencia en el tiempo entre el trastorno físico y el psíquico, la
ausencia de antecedentes personales y/o familiares de trastor-
Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5455
 ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 3 mientos vitales estresantes, el ambiente sociofamiliar y cul-

Pruebas complementarias
tural y la preferencia por determinados tratamientos.
Protocolo de pruebas complementarias El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remi-
Hemograma sión del episodio agudo como la prevención de las recurren-
Bioquímica: glucemia, Na+, K+, Cl-, Mg++, P cias de la enfermedad y consta de tres fases:
Coagulación: TP, TTPA 1. Fase aguda: el objetivo es inducir la remisión y su du-
Función hepática: AST, ALT, GGT, FA ración varía entre las seis y las ocho semanas.
Función renal: urea, creatinina 2. Fase de continuación: el objetivo es conservar la remi-
Función tiroidea: T3, T4, TSH sión y su duración varía entre las 16-20 semanas.
Serología: VDRL, VIH 3. Fase de mantenimiento: el objetivo es proteger al pa-
TAC cerebral ciente de la recurrencia de episodios depresivos posteriores.
ALT: alanina aminotransferosa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina; Su duración depende de la frecuencia y la gravedad de los
GGT: gammaglutamil transpeptidasa TAC: tomografía axial computarizada; TP: tiempo de
protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; VDRL: test de serología episodios depresivos previos.
luética; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
La asistencia psiquiátrica debe
estar presente en cada una de las fa-
ses del tratamiento de la depresión
mayor, e incluye la realización de
una evaluación diagnóstica, la eva-
luación de la seguridad del paciente
y otras personas, la evaluación del
deterioro funcional, determinar el
TEPT contexto del tratamiento, establecer
Depresión y mantener un vínculo terapéutico,
controlar el estado psiquiátrico y la
Trastorno seguridad del paciente, proporcio-
obsesivo- nar consejo a los pacientes y a sus
compulsivo
familiares en aquellos casos en que
Trastorno esté indicado, potenciar el cumpli-
de angustia
miento terapéutico y animar al pa-
Fobia ciente para afrontar los primeros
específica signos de recaída.
TAG
Existen numerosos recursos
para el tratamiento del episodio
depresivo (numerosas medicacio-
Fig. 4. Comorbilidad entre depresión y ansiedad. TEPT: trastorno de estrés postraumático; TAG: trastorno de nes, psicoterapia, terapia electro-
ansiedad generalizado. Tomada de Baldwin D, et al.
convulsiva [TEC], fototerapia, etc.)
aunque la elección de la modalidad
de tratamiento depende de la clíni-
no afectivo, la personalidad previa normal o sin alteraciones ca y otros factores, como se indica en la figura 5.
relevantes, la ausencia de factores estresantes psicosociales Aunque la mayor parte de pacientes depresivos han de
agudos o crónicos y la identificación del trastorno y trata- tratarse de forma ambulatoria, se reserva la posibilidad de
miento médico como potencial causa de un trastorno afectivo. hospitalización cuando existe una posibilidad formal de sui-
5. Detectar la presencia de otros trastornos psiquiátricos cidio, una incapacidad de manejo terapéutico del paciente
que puedan asociarse o ser responsables de los síntomas de- por intensa agitación o inhibición, patologías médicas con-
presivos: a) trastornos por ansiedad (fig. 4); b) esquizofrenia; currentes que requieran un control específico, en casos de
c) trastorno esquizoafectivo; d) trastornos de personalidad; e) riesgo vital por negativa a comer o beber y ante la necesidad
trastornos de la conducta alimentaria, y f) trastornos soma- de administración de TEC.
tomorfos. A continuación analizaremos, de forma breve, los méto-
dos más importantes de los que disponemos en la actualidad
para el abordaje terapéutico de la depresión mayor.
Recomendaciones terapéuticas
Tratamiento psicofarmacológico
El tratamiento de la depresión mayor constituye uno de los El arsenal terapéutico que existe en la actualidad para el tra-
capítulos de la Psiquiatría que mayor avance ha experimen- tamiento de la depresión mayor es tan amplio que su análisis
tado en los últimos años. detallado excede los objetivos de esta revisión. No obstante,
El éxito del tratamiento de los pacientes con un trastor- deben realizarse algunas consideraciones prácticas acerca del
no depresivo depende en gran medida de factores como la tratamiento psicofarmacológico en la depresión.
evaluación completa de los síntomas, los antecedentes médi- En la tabla 4 se pueden ver las distintas familias de fár-
cos y psiquiátricos, la problemática psicosocial, aconteci- macos, junto a sus principios activos, que actualmente están

5456 Medicine. 2007;9(85):5451-5460

 TRASTORNOS DEPRESIVOS

No incluir ninguna 1. ¿Se puede administrar una psicoterapia específica efectiva? Incluir una
psicoterapia No • Depresión leve/moderada: tratamiento único o combinado, Sí psicoterapia
específica en el plan como se prefiera específica en el plan
de tratamiento • Depresión moderada/grave: en combinación con medicación de tratamiento
o TEC, si los aspectos psicosociales son relevantes y/o si lo prefiere

2. ¿Se puede administrar medicación?

• Depresión leve: si se prefiere como tratamiento único
No incluir medicación No • Depresión moderada/grave: con o sin una psicoterapia Sí Incluir medicación
en el plan específica a menos que se piense en TEC en el plan
de tratamiento • Depresión psicótica: combinación de fármacos antipsicóticos de tratamiento
y antidepresivos o TEC

3. ¿Se puede proporcionar medicación y una psicoterapia

específica efectiva?
• Depresión leve:
No incluir medicación - Si se prefiere como tratamiento combinado Incluir medicación
ni una psicoterapia No - Antecedentes de respuesta parcial a una única modalidad Sí y una psicoterapia
específica efetiva - Cumplimiento deficiente del tratamiento específica
en el plan • Depresión moderada/grave: efectiva en el plan
de tratamiento - Aspectos psicosociales relevantes de tratamiento
- Problemas interpersonales
- Trastorno de la personalidad
- Cumplimiento deficiente del tratamiento

4. ¿Se debe administrar TEC?

• Depresión crónica moderada/grave: con o sin psicoterapia
específica efectiva, si lo prefiere el paciente
• Depresión grave y cualquiera de las siguientes situaciones: Sí Incluir TEC
- Síntomas psicóticos en el plan
- Preferencia del paciente de tratamiento
- Ha respondido anteriormente, necesita una respuesta
antidepresiva rápida, intolerancia a la medicación

Fig. 5. Elección de una modalidad de tratamiento para el trastorno depresivo mayor. TEC: terapia electroconvulsiva.
Tomada de Clinical Psychiatry Self-Assessment Program. Trastorno del estado de ánimo. APA. 2006.

disponibles para el tratamiento de la depresión. Dado que la
mayoría de ellos tienen una eficacia clínica parecida a dosis
equipotentes, la elección inicial de un antidepresivo debe re-
alizarse en función del perfil de efectos secundarios del prin-
cipio activo, la tolerabilidad para cada paciente en particular,
la facilidad en la dosificación y el coste del mismo.
Partiendo de estas premisas, es probable que los inhibi-
dores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) sean
los fármacos indicados para iniciar un tratamiento ambulato-
rio de un episodio depresivo mayor, sobre todo si el trata-
miento se inicia en Atención Primaria.
Tratamientos psicológicos
La psicoterapia, en sentido amplio, tiene un efecto sinérgico
con la acción farmacológica de los antidepresivos y nunca
debe sustituirlos.
El mejor resultado se obtiene de la combinación de tera-
pias psicológicas y farmacológicas.
Existe una amplia gama de intervenciones psicoterapéu-
ticas que pueden ser útiles en el tratamiento de la depresión.
A la hora de elegir el tipo de psicoterapia a emplear es
importante tener en cuenta el subtipo de depresión a tratar,
la gravedad del cuadro depresivo y las preferencias del pa-
ciente.
La psicoterapia de apoyo consiste en establecer una ade-
cuada relación médico-paciente, ofreciendo apoyo y permi-
tiendo aumentar la autoestima del paciente realzando los lo-
gros y valorando sus actividades a lo largo del proceso
terapéutico. Para lograr esa adecuación, el médico debe:
1. Crear un clima de cordialidad que permita al pacien-
te expresar sus emociones.
2. Garantizar la confidencialidad de la información.
3. Lograr el compromiso del paciente y sus familiares
en el tratamiento.
4. Realizar una historia clínica sistematizada para no de-
jar de explorar aspectos importantes.
5. Permitir que el paciente verbalice libremente sus sen-
timientos.
6. Informar al paciente de que el tiempo de la entrevis-
ta es limitado.
7. Informar al paciente sobre su enfermedad y las dis-
tintas opciones de tratamiento que existen.
8. Insistir en la importancia de colaborar con el equipo
médico.
9. Aconsejar adecuadamente a los familiares.
10. En la medida de lo posible, debemos librar al pacien-
te de factores estresantes o situaciones que requieran un fun-
cionamiento sociolaboral pleno.

Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5457

ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)

TABLA 4 Las técnicas de resolución de

Fármacos antidepresivos
problemas se basan en la suposi-
Nombre genérico Dosis de inicio (mg/día) Dosis habituales (mg/día) ción de que los síntomas depresi-
Heterocíclicos vos son causados por problemas
Amitriptilina 25-50 100-300 cotidianos que se pueden resol-
Clomipramina 25 100-250 ver mediante estas técnicas, dis-
Doxepina 25-50 100-300 minuyendo así esos síntomas. El
Imipramina 25-50 100-300 entrenamiento en resolución de
Trimipamina 25-50 100-300 problemas enseña al paciente
Nortriptilina 20 75-200 unas técnicas que le capacitan
Maprotilina 25 50-225 para resolver los problemas de
ISRS manera estructurada y lógica.
Citalopram 20 20-60 La terapia de pareja y la fami-
Escitalopram 10 10-20 liar pretenden tratar los proble-
Fluoxetina 20 20-60 mas de pareja y familiares que
Fluvoxamina 50 50-300 aparecen en el curso de la depre-
Paroxetina 20 20-60 sión. Utilizan diferentes técnicas,
Sertralina 50 50-200 que van desde enfoques conduc-
Inhibidores de la recaptación de dopamina y noradrenalina
tuales, psicoeducativos o terapia
Bupropión 150 300 estratégica de pareja.
Bupropión, liberación retardada 150 300 La efectividad de las psicote-
rapias cuando se aplican de forma
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina
aislada no está suficientemente
Venlafaxina 37,5 75-225
demostrada, y actualmente se re-
Venlafaxina, liberación retardada 37,5 75-225
comienda la inclusión de las mis-
Moduladores de la serotonina mas en programas integrados,
Nefazodona 50 150-300 si bien la terapia cognitivo con-
Trazodona 50 75-300 ductual y la interpersonal son las
Moduladores de la serotonina y noradrenalina intervenciones psicoterapéuticas
Mirtazapina 15 15-45 cuya eficacia se ha demostrado
IMAO
mejor en la bibliografía sobre el
Irreversibles no selectivos tratamiento específico del tras-
Fenelcina 15 15-90 torno depresivo mayor.
Tranilcipromina 10 30-60
IMAO-A reversibles
Moclobemida 150 300-600 Distimia
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
Reboxetina 4 8-12
La distimia, término introducido
por primera vez en la tercera edi-
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.
Modificada de Clinical Psychiatry Self-Assessment Program. Trastornos del estado de ánimo. APA. 2006. ción del DSM, es una entidad
diagnóstica heterogénea que en-
globa a aquellos trastornos del
11. Explicar al paciente los fármacos que se van a emple- estado de ánimo depresivos, insidiosos y de curso crónico
ar, su período de latencia, los efectos secundarios y los bene- que no alcanzan la intensidad suficiente para cumplir los cri-
ficios que espera obtener con el tratamiento pautado. terios diagnósticos anteriormente expuestos de episodio de-
La psicoterapia interpersonal pretende identificar los de- presivo mayor. Son pues depresiones clínicamente inestables
sencadenantes depresivos que conllevan pérdidas interperso- y mal definidas, siendo destacable la variedad de términos
nales, conflictos, retraimiento social o déficit de habilidades que se han empleado a lo largo de la historia para definirlos:
sociales. Intenta mejorar la depresión a través de la mejoría temperamento depresivo (Kraepelin), disforia histeroide
en las relaciones interpersonales alteradas. (Liebowitz y Klein), depresión caracterológica (Akiskal), de-
La terapia cognitiva tiene como objetivo modificar el presiones crónicas (Akiskal), depresión neurótica (Roth), de-
modo en que el paciente evalúa sus cogniciones y las circuns- presión menor (RDC).
tancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarle en la El trastorno distímico puede iniciarse a cualquier edad,
adquisición de nuevas habilidades. Se basa en la suposición de aunque lo habitual es que lo haga a partir de la tercera déca-
que los estados del ánimo se mantienen mediante creencias da de la vida, aumentando su prevalencia conforme aumenta
irracionales y una actitud distorsionada hacia sí mismo, el en- la edad de la población. Al igual que la mayoría de los tras-
torno y el futuro. Es fundamental explicar al paciente en qué tornos del humor, es más frecuente en las mujeres que en
consiste su enfermedad para evitar interpretaciones catastro- hombres (2 a 1), habiéndose descrito mayores prevalencias
fistas y minimizar las distorsiones de la realidad. en personas no casadas (solteras, divorciadas y viudas). No

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TABLA 5
Criterios de la DSM IV-TR
Criterios diagnósticos de distimia
Cumple los siguientes criterios Cumple al menos 2 criterios
Humor depresivo persistente en los 2 últimos años Pérdida o aumento del apetito
sin claros períodos de remisión completa
Insomnio o hipersomnia
Causa malestar clínicamente significativo
Anergia
No cumple criterios de depresión mayor
Baja autoestima
Dificultad para concentrarse
Sentimientos de desesperanza
Tomada de Menchón Magriñá JM, et al.
hay una clara evidencia científica entre la distimia y la posi-
ción socioeconómica o la raza.
La distimia se ha asociado a determinadas enfermedades
orgánicas tales como dolor pélvico crónico, colon irritable,
Parkinson, Alzheimer, esclerosis múltiple y epilepsia.
Síntomas clínicos
El DSM-IV-TR describe la distimia como un estado de
ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la
mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado
por los demás, durante al menos 2 años (tabla 5). La sinto-
matología puede ser de lo más variada, siendo más frecuen-
te la presencia de baja autoestima, pesimismo, pérdida de
interés, retraimiento social, fatiga crónica, sentimientos de
culpa, irritabilidad, y dificultad para pensar. Si bien es fre-
cuente que el paciente verbalice ideas de muerte en alguna
ocasión, los pacientes con distimia no suelen presentar ide-
as autolíticas planificadas ni estructuradas, a no ser que
exista otro proceso concomitante. Son característicos de
este cuadro los rasgos neuróticos de la personalidad, la pre-
sencia de desencadenantes, la ansiedad, el agravamiento
por la tarde, las variaciones anárquicas de la sintomatología
y el curso crónico. Suelen ser cuadros difusos e inestables,
de evolución insidiosa y errante y que no suelen presentar
remisiones totales prolongadas. Es frecuente que el proce-
so se solape con otras patologías (trastornos de ansiedad,
somatizaciones, disforias normales, etc.), lo que dificulta su
diagnóstico.
El diagnóstico de la distimia no excluye el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor. De hecho, la comorbilidad entre
ambos (situación clínica conocida como doble depresión) es
tan elevada (tabla 6) que muchos autores se plantean si son
dos trastornos diferentes, tal y como abogan las últimas edi-
ciones del DSM-IV-TR, o si en realidad es un mismo tras-
torno que difiere exclusivamente en variables cuantitativas
(duración e intensidad).
Actitud terapéutica
Los pacientes distímicos pueden beneficiarse de un enfoque
terapéutico realizado por su médico de familia, con el obje-
tivo de mejorar sus posibilidades adaptativas y su capacidad
de resolución de problemas.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Criterios adicionales
Ausencia de episodios previos de manía o hipomanía
Los síntomas no son debidos a enfermedad médica
Los síntomas no son debidos al consumo de sustancias
No aparecen asociados síntomas psicóticos
TABLA 6
Comorbilidad entre distimia y trastorno depresivo mayor
Akiskal et al, 1981 90%
Kovacs et al, 1984 70%
Spitzer y Williams, 1985 78%
Kashani et al, 1987 58%
Weissman et al, 1988 39%
McCallough et al, 1992 79%
Markowitz et al, 1992 68%
Séller et al, 1995 62%
Mood Disorders Field Trial 80%
Tomada de Menchón Magriñá JM, et al.
Al igual que con la depresión mayor, el enfoque terapéu-
tico debe abarcar dos aspectos fundamentales:
Tratamiento psicoterapéutico
Una actitud psicoterapéutica ante el paciente distímico ad-
quiere una especial relevancia, dada la respuesta parcial que
suelen tener estos pacientes al tratamiento psicofarmaco ló-
gico. Son dos las modalidades psicoterapéuticas que actual-
mente gozan de mayor credibilidad entre los especialistas: la
terapia cognitiva y la terapia interpersonal. No existen en la
actualidad estudios clínicos adecuados sobre la terapia psico-
analítica en este tipo de trastornos, por lo que no hay evi-
dencias de que los pacientes se puedan beneficiar con este
tipo de terapias.
Si bien fundamental, el tratamiento psicoterapéutico
debe ir acompañado del tratamiento psicofarmacológico, ya
que el primero incide en el reajuste de las relaciones inter-
personales mejorando su capacidad adaptativa, pero sin ac-
tuar apenas sobre la sintomatología depresiva.
Desde el punto de vista práctico para el médico de Aten-
ción Primaria, es recomendable realizar un enfoque destina-
do a las actividades del paciente: recomendar y fomentar que
el paciente tenga el mayor nivel posible de actividad diaria,
consensuar y especificar objetivos alcanzables concretos, la
ayuda en la clarificación de problemas, etc., intentando evi-
tar una actitud excesivamente paternalista, así como hacerse
responsable de los problemas del paciente.
Tratamiento psicofarmacológico
En el caso de los trastornos distímicos, como en la mayoría
de los trastornos depresivos, son los antidepresivos el fárma-
co de elección. Si bien el arsenal terapéutico de que dispo-
Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5459
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II)
nemos actualmente es muy amplio, en Atención Primaria es
probable que, como ya hemos indicado antes en el trata-
miento de la depresión mayor, sean los ISRS los fármacos
más indicados, debido a su bajo perfil de efectos secundarios
y a la facilidad de administración, lo que favorece una mayor
adherencia terapéutica de los pacientes en un tratamiento
que necesariamente va a ser prolongado.
El uso de benzodiacepinas debe reservarse exclusivamen-
te para tratar puntualmente síntomas de ansiedad concomi-
tante y/o insomnio (valorar la utilización de antidepresivos
con acción sedante), intentando retirarlas en cuanto la situa-
ción clínica del paciente lo permita.
Criterios de derivación al especialista
Dado que la distimia es un trastorno depresivo crónico de in-
tensidad leve/moderada, muchos pacientes pueden ser trata-
dos por su médico de familia de forma eficaz, no siendo ne-
cesario derivar todos los casos al especialista.
Deberán ser derivados a la atención especializada aque-
llos pacientes que no hayan respondido a un tratamiento
prolongado (no menos de tres meses) con antidepresivos,
aquellos que presenten una sintomatología especialmente in-
tensa que provoque graves dificultades de adaptación a su
entorno, y aquellos pacientes que en el curso de su trastorno
5460 Medicine. 2007;9(85):5451-5460
distímico sufran concomitantemente un episodio depresivo
mayor.
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
•• American Psychiatric Association (APA). Directrices para la prácti-
ca clínica en el trastorno depresivo mayor en el adulto. Barcelona:
Edika Med; 1995.
•• American Psychiatric Association (APA). DSM-IV. Manual diagnós-
tico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson;
1995.
•• American Psychiatric Association. Practice guideline for the treat-
ment of patients with major depressive disorder. Am J Psychiatry.
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Baldwin D, Birtwistle J. Atlas de depresión. Partenón publishing; 2005.
Crespo Blanco JM. Depresión mayor. En: Roca Bennasar M, coordina-
dor. Trastornos del humor. Madrid: Editorial Médica Panamericana;
2000.
Menchón Madriñá JM, Vallejo Ruiloba J. Distimia. En: Roca Bennasar
M, coordinador. Trastornos del humor. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana; 2000.
• Vallejo J. Trastornos depresivos. En: Vallejo, editor. Introducción a
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