UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

CASO #01 - ENDOCRINOLOGIA

ALUMNOS:
 Acevedo Maldonado, Kleider
 Amaya Espinoza, Oswaldo

CURSO:
 Medicina 2

DOCENTE:
 DR. GAVIDIA PEÑA, JULIO CESAR

TRUJILLO – PERU
2018-I
Fecha y Hora: 9:00 am – 17/04/18 Cama 128

TIPO DE ANAMNESIS: Directa

GRADO DE CONFIABILIDAD DE INFORMACIÓN: Buena

I.- ANAMNESIS

1.-FILIACION

A. NOMBRE Y APELLIDOS: J.C.F

B. EDAD: 66 años
C. SEXO: femenino
D. RAZA: mestizo
E. RELIGION: evangelica
F. GRADO DE INSTRUCCIÓN: no presenta estudios
G. OCUPACION: ama de casa
H. FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: Huamachuco - 10/06/1953.
I. PROCEDENCIA: Trujillo
J. DOMICILIO: Pesqueda
K. ESTADO CIVIL: conviviente
L. PERSONA RESPONSABLE: hija
M. FECHA DE INGRESO: 12-04-18

2.- PERFIL DEL PACIENTE

2.1 Datos Biográficos.

Juarez de carbajal, Feliza nacida en Huamachuco el 10/06/1953. Vivió en
Huamachuco y luego migro a Trujillo. A sus 23 años se casó con quien
tuvieron 7 hijos (3 varones, 4 mujeres) todos profesionales.
Actualmente es ama de casa y vive en pesqueda con su conviviente y todos
sus hijos.
 2.2 Modo de Vida Actual.

 Hogar y Familia: vive con su conviviente y sus hijos con quienes tiene
buena relación.
 Condiciones de la Vivienda: casa propia de material noble con
buena ventilación, piso de cerámica, cuenta con 8 habitaciones, una
sala comedor, una cocina, 2 baño completo, cuenta con servicios
básicos (luz, agua potable, desagüe y con servicios de carro
recolector de basura).
 Situación Económica: hogar sostenido económicamente por sus
hijos.
 Ocupación: ama de casa
 Recreación y Actividades Sociales: salir a caminar
 Hábitos:
o Alimenticios: arroz, menestras, frutas, verduras, avena, pan,
pollo, queso fresco.
o Sueño: conservado
o Adicciones: Niega

3.- MOLESTIA PRINCIPAL.

-Dificultad para respirar

4.- ENFERMEDAD ACTUAL.

 T.E: 1 día
 Forma de comienzo: brusco
 Curso: progresivo

RELATO CRONOLOGICO
Paciente con DM2 hace 5 años, recibiendo un tto actual con insulina 20 U
por la mañana y 30 U por la noche, refiere haber dejado el tto por 10 días
por no asistir a su control.
1 d.a.i: paciente refiere dificultad respiratoria severa de 1 día de evolución,
presenta también mareos, nauseas la cual acude al policlínico de rio seco
 y le detectan una glucemia de 479 mg/dL, la cual refiere leve mejoría y
acude a su domicilio.
En su domicilio refiere intensificación de la dificultad respiratoria con
pérdida de funciones motora la cual acude al HVLE

FUNCIONES BILOGICAS

 Apetito: aumentado
 Sed: aumentado
 Diuresis: conservado
 Deposiciones: conservadas
 Sueño: Normal
 Variación Ponderada: 10-12Kg/un año

5.- ANTECEDENTES.

 Patológicos:
- Refiere hace 5 años haber sido diagnosticada de DM 2
- Niega HTA, DM, TBC, asma
- Niega transfusiones.
- Niega alergia a medicamentos.
- Actualmente recibe tto con insulina.

 antecedentes familiares:
- No presenta antecedentes

 Antecedentes ginecobstétricos:
- Menarquia a los 15 años.
- Vida sexual a los 19 años aproximadamente.
- Refiere 7 hijos todos nacidos por parto natural.
- Refiere no tener aborto, no refiere violaciones.
6. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS
General: No refiere fatiga, ni pérdida de peso, refiere no haber tenido fiebre, no
refiere escalofríos, no refiere haber tenido diaforesis, apetito y sed normal.
Piel y anexos: No refiere tener erupciones, no refiere haber tenido cambios de
coloración, no refiere haber tenido prurito, no refiere equimosis, no refiere tener
edema en los pies, ni petequias, ni seborrea, refiere ni sequedad de la piel.
Sistema piloso: No refiere caída del pelo y fragilidad, no refiere sequedad, ni
hipertricosis.
Uñas: Niega fragilidad y deformaciones.
Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, ni signos inflamatorios, ni
supuración.
Cabeza: No refiere cefalea, ni traumatismo.
Ojos: No refiere miopía en ambos ojos, no refiere escotomas, ni dolor, ni
enrojecimiento, ni inflamación, ni lagrimeo.
Oídos: Audición normal, no refiere zumbidos, ni dolor, ni secreciones.
Nariz: No refiere secreciones, ni epistaxis, ni obstrucción, ni prurito ni
estornudos.
Boca: No refiere dolor, no refiere infección, ni ulceras estado de la encía, lengua,
refiere no tener dientes.
Faringe-laringe: No refiere dolor, ni disfonía, ni estridor laríngeo.
Cuello: No refiere dolor, ni rigidez, ni bocio, ni tumoraciones.
Mamas: No refiere tumoración, ni dolor, ni secreciones.
Respiratorio: No refiere tenertos, no refiere dolor, ni hemoptisis, ni cianosis, ni
tuberculosis, ni asma ni neumonía.
Cardiovascular: No refiere angina, ni disnea, ni ortopnea, ni edema, ni
palpitaciones, ni soplos, ni insuficiencia cardiaca, ni infarto, ni fiebre reumática,
ni claudicaciones, ni flebitis, ni úlceras, ni trastornos de venas y arterias.
Gastrointestinal: No refiere disfagia, ni odinofagia, ni pesadez, no refiere
regurgitación ni balonamiento, no refiere dolor.
Urinario: No refiere dolor lumbar, ni disuria, ni hematuria, ni incontinencia, ni
nicturia, ni frecuencia enuresis, ni cálculos, ni nefritis, ni infección.
Genitales femeninos: No refiere dolor, ni inflamación, ni secreciones, ni
enfermedades venéreas, ni tumoraciones, ni úlceras.
Músculos-esquelético: No refiere dolor en cadera y en la espalda, no refiere
dolor muscular, ni hiperestesia, ni calambres, ni debilidad, ni traumatismo, ni
luxaciones, ni fracturas, ni inflamación, ni rigidez, ni dolor de espalda.
Sistema nervioso: No refiere síncope, ni convulsiones, ni parálisis, ni temblor.
No refiere haber tenido mareos.
EXAMEN FISICO

Signos vitales:
 PRESIÓN ARTERIAL: 90/60mmHg
 TEMPERATURA: 36,7°
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 21 rpm
 FRECUENCIA CARDÍACA: 90 lpm

Somatometría:
Peso: 36 Kg
Talla: 1.44 cm
IMC: 17.37

Aspecto general:
Edad aparente: Aparenta 66 años misma edad cronológica
actual.

Duración aparente de la enfermedad: Progresivo agudo.

Signos de malestar: dificultad respiratoria

Estado de hidratación aparente y nutricional: Aparente

mal estado hidratación, y con un mal estado nutricional.

Actitud: En una posición decúbito dorsal activo, con vía

periférica permeable.

Vestido y aspecto: Esta vestido con ropa respectiva a la

época del año y presenta una buena higiene.

Aliento: No presenta halitosis.

 Facies: No presenta ninguna fascie.

Habito corporal: leptosómica.

Estado de conciencia, orientación, lenguaje, contenido,

Coherencia: Paciente lúcido.

Piel: Es de color trigueño claro, presenta sequedad en la piel y mucosas, con

elasticidad normal, no presenta equimosis, no presenta erupciones, petequias,
tumores, nódulos, exantemas, telangiectasia, nevus, ictericia, úlceras, atrofia ni
esclerodermia.
Uñas: Son color transparente, con un relleno escaso, no onicorrexis, ni onicolisis,
una superficie ligeramente convexa y presenta estrías transversales.
Sistema piloso: Cabello lacio negro.
Linfáticos: No se logra palpar ningún ganglio.

EXAMEN REGIONAL:

CABEZA Y CRÁNEO

Cráneo: Simétrico normocéfalo, presenta simetría en los 2 lados, no presenta

exostosis ni dolor, no presenta deformaciones ni tumores.

Cuello: Simétrico, situado en la línea media corto, de forma cilíndrica, con

movilidad conservada. No dolor la palpación, ni lesiones en la piel que lo cubre.

Ojos: Su motilidad se encuentra normal, no presenta exoftalmos ni enoftalmos,

no presenta estrabismos, no presenta nistagmos
Parpados: Los párpados no presentan fasciculaciones, no presencia de
lesiones, ni edema periorbitario, ni ptosis palpebral. No presenta enrojecimiento.
No sensibilidad dolorosa a la palpación.

Esclerótica: Presencia de palidez ++/+++, Color blanco, no presenta

hemorragias, ni ictericia.
Conjuntiva: De color transparente, no presenta patologías.
Corneas: Cornea sin cicatrizaciones, no presentando arcos seniles.
Pupilas: Son simétricas e isocoricas, de tamaño de 2 mm, forma redondeada.
Agudeza visual y campos visuales: Sus campos visuales se encuentran
normal y no se logró realizar la agudeza visual por falta de instrumentos.
Fondo de ojo: No se le realizo por falta de instrumentos.
Nariz: Forma de nariz rectilínea, su mucosa nasal tiene secreciones normales,
no presenta aleteo nasal, no presenta congestión, ni hemorragias tampoco
desviaciones, pólipos y ni perforación de tabique.
A nivel de los senos paranasales no presenta puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, regular estado de higiene,
presenta buena audición, no presenta tofos, ni pólipos.
Boca, garganta: Presenta regular higiene, no presencia de masas y/o
tumoraciones.
Labios: Palidos +/+++, secos, color rosáceo, no presenta edema ni lesiones.
Dientes: No presenta 5 dientes.
Mucosa y encías: Tiene una coloración transparente, presenta secreciones
normales sin sangrado, no presenta saburra, ni ulceraciones.
Lengua: Es normoglosa, presenta papilas normales, al examen no presenta
desviaciones ni temblor ni ulceraciones, no presenta dolor.
Faringe: Presenta motilidad conservada ante la deglución, su sistema de
ganglios no palpables, sin secreciones anormales.
Amígdalas: Son amígdalas normotróficas.

CUELLO

Corto, de forma cilíndrica, simétrica, con movilidad conservada. No dolor la

palpación, ni lesiones en la piel que lo cubre.
Tiroides: No palpable a maniobras de quervain, crile y lahey.
Tráquea: En posición central, móvil, sin desviaciones, ni tracciones; no dolor
a la palpación.
Vasos: No hay congestión venosa ni soplos y su pulso carotideo es normal
(82 x min)

TORAX Y PULMONES

Inspección: Torax normolineo, amplio, simétrico, diámetro antero

posterior menor que el transversal, esternón en posición central. Con
frecuencia de 20 rpm, no presencia de tirajes, no uso de músculos
accesorios.
Palpación: Expansión torácica conservada y simétrica.

Percusión: Resonancia conservada en ambos campos pulmonares.

Auscultación: Presencia de murmullo vesicular normal.

CARDIOVASCULAR

Región precordial

Inspección: No se logra ver el choque de punta, no se observan lesiones

ni deformaciones en zona precordial.
Palpación: No se logra palpar por presencia de la mama.
Percusión: Se logra determinar el área cardiaca, la cual vemos que tiene
un área cardiaca normal.
Auscultación: Presenta ruidos cardiacos sin desdoblamiento ni soplos y
sin ninguna otra alteración.
Región epigástrica: Se logra palpar la arteria aorta (82 x min).
Arterias: Evaluamos la arteria radial la cual encontramos que tiene una
frecuencia 82 x min, es rítmico con una amplitud normal y comparamos
las 2 arterias radiales y tenían simetría. No encontramos soplos.
Venas: No presenta varices ni distensión venosa.
 F. ABDOMEN:

 Inspección: Distendido, posición del ombligo central invertido, no

se evidencia circulación venosa colateral, no se aprecia
movimientos peristálticos.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes sin alteraciones, no
soplos arteriales ni venosos.
 Percusión: Presenta ruidos timpánico normales y puño perfusión
negativo.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, ligeramente doloroso a
la palpación (mesogastrio), no se palpan masas ni nódulos.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES:

HUESOS: No deformaciones óseas prominentes, no muestra inflamación

de ninguna zona y sin rastros de hipersensibilidad al tacto.
MÚSCULOS: Simétricos, no fasciculaciones, sin sensibilidad dolorosa.
ARTICULACIONES: No presenta dolor en articulación coxofemoral, no
inflamación y no atrofia.
COLUMNA: No presenta dolor ni patolgia.
EXTREMIDADES: No presenta nódulos de hederbach y bouchard en
manos, no presentaba edema, estaba presente la sensibilidad protopatica
y epicritica.

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: Paciente lúcido.

Escala de coma de Glasgow: 15 puntos (apertura ocular, respuesta
verbal, respuesta motora).
Fascies: Simétrica.
Lenguaje: Usa un lenguaje articulado, comprende lo que se le dice.
Actitud: Se encuentra en decúbito dorsal activo.
Función motora: La motilidad y fuerza muscular conservada. Presenta
tono muscular.
Coordinación dinámica: No evaluada.
Signos meníngeos: no evaluado

Nervios craneales:

 Paciente sentado activo, lúcido, memoria conservada,

lenguaje coherente y fluido.
  Olfatorio (I): no se evaluó.
 Óptico (II): no se evaluó.
 Oculomotor (III), troclear (IV) y abducens (V): Paciente
mueve los ojos en todas las direcciones.
 Trigémino (VI) y Facial (VII): paciente arruga la frente y
abre la boca para hablar.
 Acústico (VIII): No se realizaron pruebas.
 Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Paciente puede pasar
saliva.
 Espinal accesorio (XI): no se realizaron pruebas
 Hipogloso (XII): mueve su lengua

DATOS BÁSICOS:
1. Mujer
2. 66 años
3. Dificultad respiratoria
4. Mareos
5. Glucemia 479 mg/dL
6. Polifagia
7. polidipsia
8. Pérdida de peso de 10-12 Kg/ un año
9. Dx de DM tipo 2 hace 5 años
10. IMC = 17.37
11. con un relleno capilar escaso
12. Mal estado nutricional
13. Ant. De haber dejado tto de insulina 10 dias antes del ingreso
14. Escleroticas palidas ++/+++
15. Piel y mucosas secas

PROBLEMAS DE SALUD:
P1: Síndrome Hiperglucémico
P2: Desnutrición
P3: Palidez
P4: DM2 insulino requiriente

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:
 H1: Cetoacidosis diabetica
  H diferencial: Diabetes caquéxica
 H diferencial: síndrome hiperglucémico hiperosmolar
PLAN DIAGNÓSTICO:
 H1:
o AGA
o Examen de orina
o Electrolitros
 H2:

DIABETES CAQUEXICA

Pérdida de peso mayor al 5% del peso corporal actual(12 meses previos)

Criterios diagnósticos:

• Disminución de la fuerza muscular

• Fatiga

• Anorexia

• Bajo índice de masa libre de grasa

• Alteraciones bioquímicas:

• Aumento de marcadores inflamatorios (PCR e IL-6)

• Anemia (Hb menor 12 g/dl)

• Hipoalbuminemia (menor 3.2 g/dl)

11. PLAN TERAPEUTICO:

o Insulinoterapia
o Cloruro de sodio
o Cloruro de potasio