NOMBRE TRABAJADOR:_______________________________________________

SECCION:__________________________________

2. IDENTIFICA
1. RIESGOS FISICOS: (Temperaturas extremas, frio o
calor, exposicion a ruido constante)

4. CONDICION DE SEGURIDAD: (EPP(elementos de

proteccion de personal)inadecuados o faltantes)
 7. RIESGOS BIOLOGICOS: (Manipulacon de sustencias
quimicas)

DESCRIPCION DEL RIESGO IDENTIFICADO (Tipo de pelig

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

SITUACI0N DE RIESGO
FIRMA DEL TRABAJADOR: _________________________________________

RESPONSABLE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO :__________

FIRMA DE PSST : _____________________________________________
 VALORACION DEL RIESGO INTERNO OBS
EVALUACION Y REPORTE DE RIESG

1. DATOS GENERALES

__________________CARGO:________________________________________

2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO POR PARTE DEL TRABAJADOR

2. RIESGOS BIOLOGICOS: (exposicion a particulas
afectacion visual, exposicion a particulas afectacion
respiratoria, picadura de insectos, contaminacion cruzada
de alimentos )

5. CONDICION DE SEGURIDAD: (Escaleras inedecuadas,

pisos, desniveles, sistema electrico deficientes )
 8. CONDICION DE SEGURIDAD: (Manipulacion
inadecuada de maquinas industriales y herramientas
cortopunzantes)

(Tipo de peligro y el área donde se identifica):

ACCIION PREVENTIVA RECOEMENDADA POR PARTE

DEL EMPLEADO
______________________________

ABAJO :__________________________________________
_________
 REVISO PSST

APROBO ADMON
VERSION 1
TERNO OBSERVACION, PAGINA 1

TE DE RIESGOS
CODIGO

______ AREA O

TRABAJADOR:
3. CONDICION DE SEGURIDAD: (Almacenamiento
inadecuado, sobrepuesto, muy alto sin barreras y/o proteccion)

6. RIESGOS BIOMECANICO: (manipulacion de cargas,

movimientos repetitivos, carga estatica de pie)
9. RIESGO DE TRANSITO: (Uso de vehiculos, traslado de
pedidos)

REQUERIMIENTOS PARA FECHA DE CUMPLIMIENTO

EJECUCION