ANEXO N° 05

FORMATO ESTÁNDAR DE HOJA DE VIDA

INGRESE INFORMACIÓN ÚNICAMENTE EN LAS CELDAS SOMBREADAS

La información que se registra en el presente formato se encuentra sustentada con la presentación, en copia simple, de los
documentos que la acreditan (diplomas, certificados, constancias, contratos, etc.). Declaro conocer y aceptar que todo
documento que no haya sido informado en el presente formato, NO será tomado en cuenta.

NO incluir documentación no declarada en el presente formato.

DATOS PERSONALES

NOMBRES Y
Nombres:
APELLIDOS:

Apellido Apellido
Paterno: Materno:

LUGAR DE
NACIMIENTO:

FECHA DE
NACIMIENTO:
DIA MES AÑO

ESTADO CIVIL:

NACIONALIDAD:

DOCUMENTO DE
IDENTIDAD:
DNI CE (Marcar con una X)

Número:

REGISTRO ÚNICO DE
CONTRIBUYENTE
(RUC):

DIRECCIÓN Y MEDIOS DE CONTACTO

Avenida / Calle /
DOMICILIO: N° / Lote
Jirón

Urbanización Distrito

Provincia Departamento

TELÉFONO(S): Línea Fija: Línea Celular:

CORREO ELECTRÓNICO

INFORMACIÓN DE COLEGIATURA PROFESIONAL

COLEGIO
PROFESIONAL:

REGISTRO N°:

FORMACIÓN ACADEMICA
La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar ÚNICAMENTE los documentos que
sustenten lo informado (copia simple).

Fecha de
Centro de
# Nivel Especialidad Año Inicio Año Fin Extensión del Ciudad/País
Estudios
Título (Mes/Año)

1 DOCTORADO

2 MAESTRIA

3 POSTGRADO

4 LICENCIATURA / TÍTULO

5 BACHILLER

ESTUDIOS Indicar Nivel

6
UNIVERSITARIOS Alcanzado

7 TÍTULO TÉCNICO

Indicar Nivel
ESTUDIOS TÉCNICOS
Alcanzado

ESTUDIOS Indicar Nivel

8
SECUNDARIOS Alcanzado

Indicar Nivel
9 ESTUDIOS PRIMARIOS
Alcanzado

(Agregue más filas si fuera necesario)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

La información a proporcionar en el siguiente cuadro deberá ser precisa, debiéndose adjuntar ÚNICAMENTE los documentos que
sustenten lo informado (copia simple).

Nivel (Cursos de Documento que

especialización, acredita
Centro de Fecha de Duración
# Diplomados, Tema Fecha de Inicio (EJEMPLO:
Estudios Término (Horas)
Seminarios, Talleres, constancia /
etc.) certificado)

(Agregue más filas si fuera necesario)

EXPERIENCIA DE TRABAJO

En la presente sección el proveedor deberá detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SÓLO LAS FUNCIONES / TAREAS CUMPLIDAS EN
CADA UNA DE LAS ÁREAS QUE SERÁN CALIFICADAS, DE ACUERDO AL SERVICIO REQUERIDO. En el caso de haber ocupado varios cargos
en una entidad, mencionar cuáles y completar los datos respectivos.
La información a ser proporcionada en los cuadros deberá ser respaldada ÚNICAMENTE con los documentos que sustenten lo
informado (copia simple).

EXPERIENCIA GENERAL:
Experiencia acumulada: AÑOS MESES

Tiempo en el
Fecha de
Nombre de la Fecha de Inicio Cargo
# Cargo Descripción del trabajo realizado Culminación
Entidad o Empresa (Día/Mes/Año) (Años, Meses y
(Día/Mes/Año)
Días)

(Agregue más filas si fuera necesario)

EXPERIENCIA ESPECÍFICA (EN EL SERVICIO REQUERIDO)

Detallar en el cuadro siguiente, los trabajos que califican la experiencia específica al servicio, de acuerdo al requerimiento.

Experiencia acumulada relacionada al servicio: AÑOS MESES

Tiempo en el
Fecha de
Nombre de la Fecha de Inicio Cargo
# Cargo Descripción del trabajo realizado Culminación
Entidad o Empresa (Día/Mes/Año) (Años, Meses y
(Día/Mes/Año)
Días)

(Agregue más filas si fuera necesario)

OTROS

Detallar en el cuadro siguiente, la relación de documentos adicionales que sustenten el cumplimiento de términos de referencia.
(Por ejemplo, Licencias sin goce de haber).

Fecha de
Tipo de Documento y Número de
# emisión del Descripción
Identificación
documento

# EJEMPLO: Resolución N° XXX DD/MM/AA Licencia sin goce de haber. Periodo del DD/MM/AA al DD/MM/AA

(Agregue más filas si fuera necesario)

Declaro que la información proporcionada es veraz y, en caso necesario, la Entidad realizará la fiscalización respectiva.

Lima,
FIRMA DEL PROVEEDOR