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Ges Epoc - 2006 PDF
Ges Epoc - 2006 PDF
Guía Clínica
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica De
Tratamiento Ambulatorio
2006
Guía Clínica EPOC 2006
Indice
Capítulos
1. Metodología
Dr Manuel Barros y Dr Edgardo Cruz
2. Antecedentes
Dr Gonzalo Valdivia, Dr Jaime Cereceda
3. Definición
Dr Edgardo Cruz
4. Sospecha y confirmación diagnóstica
Dr Rodrigo Gil, Dr Alvaro Undurraga y Dr Juan Carlos Rodríguez
5. Tratamiento Crónico
Dr Manuel Barros, Dra Mónica Gutiérrez y Dra Claudia Cartagena
6. Tratamiento de Exacerbaciones
Dr Patricio Jiménez, Dr Francisco Saldías
7. Prevención Secundaria
Dra Marisol Acuña, Dr Manuel Barros
8. Rehabilitación y seguimiento
Dra Carmen Lisboa, Dr Orlando Díaz, Dra Gisella Borzone
9. Anexos
1. Bibliografía
2. Gradación de Evidencia
Guía Clínica EPOC 2006
Capítulo 1.
Metodología
• Esta guía fue elaborada tomando como base las siguientes guías que son
reconocidas como de máxima calidad a nivel internacional.
• Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD (ATS-
ERS)( 2004)
Representa la posición de las dos principales sociedades científicas de la
especialidad en el mundo.
Capítulo 2.
Antecedentes
• La EPOC ha sido por muchos años una enfermedad cuya importancia como
problema de salud pública ha sido subvalorada por falta de conciencia de su
gravedad y magnitud, junto a un importante subdiagnóstico clínico que en Estados
Unidos se piensa que llega a un 50 % (Evidencia B).
Capítulo 3.
Definición.
Capítulo 4.
Sospecha y confirmación diagnóstica
Capítulo 5.
Tratamiento Crónico
• La teofilina está indicada en pacientes que persisten con síntomas a pesar del uso
de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son
capaces de usar terapia inhalatoria (Evidencia D). Su uso debe estar asociado a
la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando existe
comorbilidad o uso de otros fármacos que puedan interactuar (Evidencia D).
Guía Clínica EPOC 2006
• Los pacientes que presentan pérdida de peso y masa muscular tienen un riesgo
aumentado de morbilidad, incapacidad y muerte. (Evidencia A). En etapas
avanzadas existe un gran desbalance nutricional, por lo que la recuperación del
peso solamente se obtiene combinando aportes en la dieta con anabólicos y un
programa de ejercicio regular.
• La calidad del sueño se encuentra muy alterada en pacientes con EPOC y durante
el sueño puede producirse desaturación, casi siempre relacionada con la
saturación diurna de hemoglobina, y ocasionalmente por episodios de apnea
durante el sueño. El manejo de los problemas durante el sueño requieren
optimizar la terapia de la tos y la disnea, y sólo ocasionalmente puede existir la
necesidad de oxigenoterapia por desaturación aislada nocturna. Si es posible,
debe evitarse el uso de hipnóticos.
• Los pacientes con EPOC avanzada deben tomar precauciones para viajar por vía
aérea o ascender a lugares de extrema altitud (Evidencia A). La mayoría de los
vuelos comerciales presurizan la cabina, a presiones variables entre 1800 y 2400
metros. Debido a la menor presión atmosférica, esto es similar a una fracción
inspirada de Oxígeno de 15%, e implica en promedio disminuciones de PaO 2 de
hasta 25 mmHg, lo que puede poner en riesgo al enfermo. Para estimar la
necesidad eventual de oxígeno existen fórmulas matemáticas.
Guía Clínica EPOC 2006
Capítulo 6.
Exacerbación de EPOC: definición, evaluación y tratamiento.
• Entre los factores de riesgo están las infecciones (virales y bacterianas), las
condiciones ambientales (Exposición a aire contaminado), la falta de cumplimiento
de oxigenoterapia de larga duración y la falta de participación en programas de
rehabilitación.
• A pesar de recibir tratamiento médico, un tercio de los pacientes que consultan en
unidades de emergencia por exacerbación tienen síntomas recurrentes dentro de
las dos semanas siguientes y cerca de un 20% requieren ser hospitalizados. La
identificación de los pacientes en riesgo de recaer mejora las decisiones sobre
ingreso hospitalario y seguimiento.
Historia clínica
+ +++ +++
Comorbilidades # + +++ +++
Exacerbaciones frecuentes Leve/moderada Moderada/severa Severa
Gravedad de EPOC
Examen físico
Situación hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
Uso de musculatura accesoria, Ausente ++ +++
taquipnea No ++ +++
Síntomas persistentes luego del
trat. inicial
Procedimientos diagnósticos
Saturación de oxígeno Si Si Si
Gases arteriales No Si Si
Radiografía de tórax No Si Si
Exámenes de sangre ¶ No Si Si
Gram y cultivo expectoración § No Si Si
Electrocardiograma No Si Si
Broncodilatadores
• Beta -2 agonistas de acción corta y/o ipratropio, presurizados con espaciador, o con
nebulizador y aire comprimido según necesidad
• Considerar agregar broncodilatador de acción prolongada si el paciente no está
usando corticoides
• Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario
Corticoides
• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral
• Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días
• Considerar corticosteroides inhalados, presurizados
Antibióticos
• Usar antibióticos cuando hay cambios en las características de la expectoración
(purulencia o volumen)
• Usar antibióticos según los patrones locales de resistencia: Amoxicilina/Clavulanato o
Fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)
• Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp. y/o por
otras Enterobactereaceas spp.
Guía Clínica EPOC 2006
Soporte ventilatorio
Broncodilatadores
• Beta-2 agonistas de acción corta más ipratropio presurizados con espaciador, dos
puffs cada 2-4 horas.
• Si el paciente está en ventilación mecánica, considerar administración de
presurizados.
• Considerar beta -2 agonistas de acción prolongada.
• Considerar Aminofilina i.v. si fuera necesario
Corticosteroides
• Prednisona 30-40 mg oral /día por 10 días, si el paciente tolera vía oral
• Si no tolera vía oral, usar dosis i.v. equivalente hasta por 14 días
• Considerar corticosteroides inhalados, presurizados
Antibióticos (usados según patrones locales de resistencia)
• Amoxicilina/clavulanato
• Fluoroquinolonas respiratorias (gatifloxacina, levofloxacino, moxifloxacino)
• Considerar terapia combinada si se sospecha infección por Pseudomonas spp.
y/o por otras Enterobactereaceas spp.
• El paciente debe ser seguido después del alta, ya que existe riesgo de recaídas.
Los pacientes que han presentado falla respiratoria que requirió ingreso a UCI
tienen un alto riesgo de morir. Las guías descritas en la Tabla 8 se fundamentan
en estos principios.
Capítulo 7.
Prevención Secundaria
• Debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC fumadores ayuda para tratar esta
adicción, en cada visita (Evidencia A). La consejería breve es un elemento
estratégico probadamente eficaz (Evidencia A). Por ello, todos los fumadores
deben recibir al menos esta intervención en cada visita a un centro de salud. La
remisión permanente puede lograrse en un porcentaje importante de fumadores,
utilizando las herramientas terapéuticas disponibles actualmente.
Capítulo 8.
Rehabilitación pulmonar y seguimiento.
• Los estudios sobre el efecto a largo plazo del entrenamiento físico demuestran
que persiste una mejoría parcial de la capacidad de ejercicio, de los síntomas
(disnea y fatigabilidad) y de la calidad de vida. Sin embargo transcurrido un año
Guía Clínica EPOC 2006
Anexo 1.
Bibliografía
• National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. NHLBI/WHO Workshop Report. Update 2005.
www.goldcopd.com.
• Celli BR, Mac Nee W and committee members. Standards for the diagnosis
and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position
paper.
Eur Respir J 2004; 23: 932-46.
Anexo 2
Tabla de gradación de la evidencia [SIGN 2003]
Grados de recomendación
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados,
A o ensayos clínicos randomizados clasificados en categoría 1++ y que sean
directamente aplicables a la población objetivo; o bien evidencia consistente,
fundamentalmente, en estudios clasificados en categoría 1+, directamente
aplicables a la población objetivo y que muestren congruencia en sus resultados.
7
Niveles de evidencia
1++ MA de alta calidad, RS de ECRs, o ECRs con muy bajo riesgo de sesgo.
1+ MA bien hechos, RS o ECRs con bajo riesgo de sesgo.
1- MA, RS de ECRs o ECRs con alto riesgo de sesgo.
2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de
sesgo o contundentes y alta posibilidad de causalidad.
2+ CC o EC bien conducidos, con bajo riesgo de sesgo o confundentes y una moderada
posibilidad de que la relación sea causal.
2- CC o EC con alto riesgo de sesgo o confundentes y un riesgo significativo que la
relación no sea causal.
3 Estudios no-analíticos, por ejemplo casos clínicos o series de casos.
4 Opinión de expertos.
7
Abreviaturas: MA: meta-análisis; RS: revisión sistemática; ECRs: ensayos clínicos randomizados; CC:
estudios de caso-control; EC: estudios de cohorte.