CARTA DE NOMBRAMIENTO EPS

Por la presente, yo (Nombre del Representante Legal), Representante legal de (Nombre de la

empresa), con RUC N° (Número de RUC), inscrita en la Partida Registral N°(Número de Partida
Registral) y domicilio legal (Domicilio Legal de la Empresa), con Documento de Identidad
N°(Número de DNI del Representante Legal), designo a Contacto Corredores de Seguros SA,
Corredor de Aseguramiento Universal en Salud, con Registro N°00004 para que ejerza la
representación administrativa de esta empresa frente a la IAFAS (Razón social de la aseguradora de
la póliza SCTR: La Positiva Sanitas EPS/Mapfre EPS/Pacífico Salud EPS/Rímac Internacional EPS), con
Registro N° (colocar el número según aseguradora: Positiva (20005), Mapfre (20004), Pacífico
(20002), Rímac (20001) para la contratación y gestión de planes de aseguramiento en salud
durante la vigencia del contrato.

En caso de baja de registro de SUSALUD, el corredor de Aseguramiento Universal en Salud queda

expresamente revocado de la representación.

Mediante el presente documento el Corredor de Aseguramiento Universal en Salud queda

obligado en representación de la empresa (Nombre de la empresa), a lo siguiente:

a) Asesorar sobre las coberturas de salud, lo que comprende informar sobre las condiciones
del plan, en especial, las exclusiones, copagos, forma y plazos para el pago, efectos de su
incumplimiento, derechos y obligaciones, así como toda la información necesaria para la
afiliación.
b) Asesorar a la empresa durante la vigencia del contrato, a fin de que se cumpla la cobertura
de salud ofertada.
c) Entregar oportunamente a la empresa, el contrato, así como la información sobre el
contenido del plan de aseguramiento en salud contratado.
d) Orientar a la empresa ante la ocurrencia de hechos que vulneren los derechos de los
afiliados en las IPRESS y presentar los reclamos y quejas respectivas.
e) Comunicar de inmediato y por escrito a la empresa, respecto a las modificaciones de las
condiciones de los planes de salud contratados.

Lima, ___de ________del 2016

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FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

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FIRMA DEL CORREDOR/ REPRESENTANTE LEGAL