República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universitaria, Ciencia y Tecnología
Universidad Bicentenaria de Aragua
San Cristóbal - Estado Táchira
Cátedra: Prácticas Psicología del Desarrollo II
Facilitadora: Psic. Isber Peraza

Anamnesis/Plan de Evaluación
(Adulto Joven)

Elaborado por:
Murillo S. Sandra 9245827
VI Trimestre – T1

Octubre 2017
 ANAMNESIS

Datos de Identificación

Nombre: EJMM
Sexo: Masculino
Edad: 19 años
Nivel Educativo: Estudiante Universitario
Fecha de nacimiento: 30 Marzo 1998
Lugar de nacimiento: San Cristóbal
No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos: 1 hermano - Menor
Dirección actual: Urb. Sheridan – Palo Gordo – Municipio Cárdenas -Táchira
Teléfono: 04149775101

Fecha de la entrevista: 05 Octubre 2017

Nombre del Psicólogo: Estudiante Sandra Murillo

Motivo de estudio:

Primera Consulta - Sin motivo aparente

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Exploración, descripción del joven:

Actividad general:
Edad aparente y cronológica 1. Normal
1. No difiere 2. Hiperactivo
2. Se observa de menor edad 3. Pasivo
3. Se observa de mayor edad

Integridad física: Cooperatividad:

1. Integro 1. Coopera espontáneamente
2. Falta miembro superior 2. Coopera forzadamente
3. Falta miembro inferior 3. No coopera
4. Defecto visual 4. Se resiste a cooperar
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial Afectividad:
1. Normal
Actitud general: 2. Angustiado
1. Libre 3. Deprimido
2. Forzada 4. Enojado
3. Sugerida 5. Agresivo
4. Tensión 6. Làbil
7. Temeroso
Tono de voz:
1. No habla Alteraciones de la conciencia:
2. Normal 1. No hay
3. Bajo 2. Somnoliento
4. Alto 3. Dormido
Aliño 4. Hiperactivo
1. Bien aliñado
2. Descuidado, limpio Relaciones con el medio:
3. Descuidado, sucio 1. Se relaciona adecuadamente
4. Muy desaliñado 2. Coopera muy bien
3. No coopera, lo hace pasivamente
Lenguaje forma: 4. Coopera forzadamente
1. Coherente 5. Se resiste a cooperar
2. Incoherente
Orientación:
1. Normal
2. Des. Parcial
Contenido del lenguaje: 3. Des. Parcial persona
1. Normal para su edad 4. Des. Parcial lugar
2. Prolijo
3. Perseverante
4. Pobre para su edad
5. Florido para su edad
6. Fantasioso en exceso

Memoria:
1. Normal
2. Fallas leves
3. Fallas marcadas
Antecedentes Personales:

Desarrollo Psicomotriz:
(Especificar en meses)
______Sostener la cabeza
______Sentarse
______Pararse solo
______Monosílabos
______Avisar del baño
______Control de esfínteres
______Hablar
______Caminar

Señale las enfermedades que padeció de niño:

Lechina - paperas
________________________________________________________________________________

Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

No refiere
________________________________________________________________________________
Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:

________________________________________________________________________________

Antecedentes Patológicos:

Para las preguntas siguientes utilizar:

0 = No hay
1 = Leves
2 = Aparentes (sin atención medica)
3 = Motivo previo de atención

___0__Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

___0__Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)
___0__Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de
interacción social, timidez)
___0__Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de
verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)
___0__Sentimientos depresivos
___0__Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)
___0__Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)
___0__Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia,
comportamiento agresivo)
___0__Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o
malintencionadas para el)
___0__Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o
alteraciones de estos estímulos)
___0__Retardo motor (lenificación de actividad motora)
___0__Falta de cooperación (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)
___0__Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)
___0__Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o
indiferencia a los estímulos afectivos)
___0__Excitación (aumento del tono emocional, agitación)
___0__Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)
___0__Problemas de carácter o personalidad
___0__Trastornos psicofisiológicos
___0__Psicosis o autismo infantil
___0__Crisis convulsivas
___0__Retraso mental aparente
___0__Uso de drogas
___0__Problemas de lenguaje
___0__Problemas de audición

__0___Evaluación Global: Considerando su experiencia que tan enfermo mentalmente considera

al sujeto que entrevista en este momento:

0 = Es normal, no tiene problema alguno

1 = Levemente alterado, no amerita atención
2 = Moderadamente enfermo, debe tratarse
3 = Esta muy enfermo

Antecedentes Terapéuticos:

Utilice 1 = Si 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duración:

__2___Recibe tratamiento actualmente. Especificar: _____________________________

__2___Ha estado alguna vez internado. Especificar: ______________________________
__2___Ha recibido tratamiento psiquiátrico. Especificar: __________________________
__2___Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar: ___________________________
__2___Ha recibido tratamiento médico. Especificar si estos terminaron, continúan o se
abandonaron: ____________________________________________________________

Problemas Conductuales:

Utilice 0 = No 1 = Si, lo hace actualmente 2 = Lo hizo anteriormente. Y anote que medidas

correctivas se han utilizado para cada caso.

__0___Chuparse el dedo
__0___Agresivo
__0___Sonámbulo
__0___Habla dormido
__0___Bruxismo
__0___Tiene pesadillas con frecuencia
__0___Hiperactivo
__0___Mentiroso
__0___Hurta objetos
__0___Tímido y se relaciona con dificultad
__0___Desobediente
__0___Hay que forzarlo para completar una tarea
__1___Irritable
__0___Impulsivo
__0___Se muerde los labios

Relaciones de los Padres con el Sujeto:

Anotar el tiempo (Horas Semana) que dedica a la familia:

___30__Padre __45___Madre
Anotar el tiempo aproximado (Horas Diarias) que pasan con el joven:
___6__Padre __6___Madre

Señalar quien de ellos realiza las actividades siguientes:

Madre Con quien se lleva mejor (anotar si el padre o la madre)

Padre Quien lo regaña con mayor frecuencia
Ninguno Quien es el que le pega con mayor frecuencia
Madre Con quien sale más seguido
Padre Quien es el que lo castiga con mayor frecuencia

4-5 Actitud de los padres ante sus conductas

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros (especificar):____________________________________________________

3 Actitud de los hermanos ante sus conductas:

1. Castigo corporal
2. Encierro
3. Amenazas
4. Privaciones
5. Explicaciones
6. Otros(especificar):_____________________________________________________
Mencione las actividades que realizan con mayor frecuencia en familia:

Salidas al cine – comer – reuniones familiares – reuniones en el club - iglesia

________________________________________________________________________________

¿Cuáles son los premios que recibe?

Permisos para salir – dinero – permiso para utilizar el carro

________________________________________________________________________________

¿Cuáles son los castigos?

No poder salir a cine o fiestas con sus amigos – Reducción del dinero para gastos mensuales – no
poder utilizar el carro
________________________________________________________________________________

Antecedentes de Conducta Sexual:

0 = Si
1 = No

__1__Muestra curiosidad a los temas sexuales

__0__Ha recibido información sexual en su casa por sus padres y hermanos
__0___Ha recibido información sexual en la escuela
__0___Ha recibido información de sus amigos
__1___Duerme en el mismo cuarto que los padres
__1___Duerme en el mismo cuarto que los hermanos
__1___Tiene actividad sexual (aparente):

Antecedentes Familiares:

Estado civil de los padres: ________Casados_________________________

Datos del Padre Datos de la Madre

27 Edad al casarse o unirse 26 Edad al casarse o unirse
54 Edad actual 53 Edad actual
Ingeniero Ocupación Médico Ocupación
Universitaria Escolaridad Universitaria Escolaridad
San Cristóbal Lugar de Nacimiento San Cristóbal Lugar de Nacimiento

__27__ Número de años que viven juntos 1. Buenas

___0__ Número de años separados 2. Regulares
___2__ Número de hijos 3. Malas
___1__ Como son las relaciones entre ellos
Antecedentes Patológicos de los Padres:

Utilizar: 0 = No lo son o se ignora 1 = Lo es el padre 2 = Lo es la madre 3 = Lo son ambos

__0___Padres neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

__0___Padres alcohólicos
__0___Padres con problemas psicofisiológicos
__0___Padres psicóticos
__0___Padres epilépticos
__0___Padres con problemas neurológicos
__0___Agresividad de los padres hacia los hijos
__0___Alteraciones mentales o conductuales
__0___Padres afectivamente distantes con los hijos
__0___Padres sobre protectores
__0___Padres mayores de 65 años
__0___Padres fallecidos
_____En caso afirmativo, edad del sujeto al fallecer el padre

Antecedentes Patológicos de los Hermanos:

Datos de los Hermanos: Anotar de mayor a menor

1 2 3 4 5 6 7
Edad: 23
Sexo: Masculino
Ocupación: Estudiante

Para las siguientes preguntas, utilizar:

0 = No
1 = Si

__0___Hermanos neuróticos o con alteraciones del carácter o personalidad aparentes

__0___Hermanos alcohólicos
__0___Hermanos con problemas psicofisiológicos
__0___Hermanos psicóticos
__0___Hermanos Epilépticos
__0___Hermanos con problemas neurológicos
__0___Hermanos agresivos habituales
__0___Hermanos con antecedentes de espasmo del sollozo
__0___Hermanos con retraso mental
__0___Hermanos en problema constante con sujeto
__0___Hermanos con problema de sordera
__0___Hermanos con problema visual y que usen anteojos
__0___Hermanos que ya trabajan
__1___ Hermanos que estudian
__0___Hermanos que abandonaron la escuela y no trabajan
__0___Hermanos que usan drogas
__0___Hermanos que tienen conflictos frecuentes con los padres y hermanos
__0___Hermanos que han tenido problemas con las autoridades
__0___Hermanos con problemas de lenguaje

Genograma

53 54

27 años

23 19