UNIVERSIDAD AUTONÒMA DE TLAXCALA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÌA

UNIDAD DE APRENDIZAJE: DIDÁCTICA EN ENFERMERÍA

GUÍA DE VALORACIÓN PARA INTEGRAR DIAGNÓSTICO DE SALUD.

Instrucciones: Aplicar esta guía personalmente al paciente seleccionado.

Nombre del estudiante_______________________________________________ Fecha: ________________

VALORACIÒN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD EN PACIENTE ADULTO

DATOS GENERALES:
Nombre: YARENI PEREZ MILLAN Edad: 17 AÑOS
Sexo: FEMENINO Estado civil: SOLTERA Escolaridad: TEC. EN ENFERMERIA
Domicilio: COL. EL PEDREGAL NUMERO 14 LOMA BONITA, PUEBLA PUE.
Ocupación : ENFERMERA
Tiene ingresos económicos: SI Depende económicamente de: SU FAMILIA

ANTECEDENTES PATOLÒGICOS:

Enfermedades anteriores: __________NINGUNA_______________________________________________

Historia familiar de enfermedad: Abuelos: __________DIABETES E HIPERTENSION______________ Padres:
_________NINGUNA_____________________________ Hermanos: ___HIPERTENSION________________
Enfermedad actual: ____________________NINGUNA____________________________
Evolución de la enfermedad actual: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tratamiento:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_

1. PATRÒN DE PERCEPCIÒN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

1. Hábitos higiénicos: Baño diario____2_______ Cuantas veces se realiza Aseo bucal__________5________
En qué momentos se lava las manos: EN TODO EL MOMENTO YA QUE EL TRABAJO DE ES UNO DE LOS QUE
MAS LO SOLICITA, DESPUES DE COMER, O TOCAR ALGO SUCIO______________________________________
2.Contacto con personas enfermas ________SI ______Contacto con animales domésticos ______SI______
3.Que vacunas tiene de acuerdo a su edad ____SI_____________________________________________
4.Que cuidados realiza para mantener y/o recuperar su salud: VA AL DOCTOR, Y SE CUIDA PARA
MANTENERSE A SALVO Y QUE SE ENCUENTRE BIEN
5. Ingiere alcohol __SI____ Ocasional __x___ Frecuente ____ Cuántas copas cada vez? 2 ALA SEMANA_____
6. Fuma: __SI___ Ocasional ___x__ Frecuente _______ Cuántos cigarrillos? __ 2 ALA SEMANA____

2. PATRÒN NUTRICIONAL/METABÒLICO:
Peso: _168 CM._____ Talla: __80 KG ___ IMC: __28.34___ Cintura: ____115 CM______ Temp: ___36.5_____
Piel: Coloración: _____blanca_____ Estado: Normal ( x ) Palidez ( ) Ictericia ( ),Hidratada ( x )
Reseca ( ), Grasosa ( ). Si presenta alguna de las siguientes características especificar el lugar del cuerpo:
Manchas________________________ ,Quemaduras ______________________,Heridas ______________
Picor ______________________ Eritema _________________________,Dolor________________________
Cicatrices ____________________, Lunares ____________________, Protuberancias __________________,
Edema _______________________ Otros
______________________________________________________
Cabello: Sedoso: __x____ Reseco: ________ Caída: ________ Uñas de manos y pies:
Color:_____BLANCA______Firmes:_SI___Quebradizas:______Infección: ______NINGUNA___________
Mucosa oral: Color: TRANSPARENTE__ Encías: Color _ROSA__ Presencia de infección:_ NO___________
Lengua: Color __ROSA______ Labios: Resecos: ___________ Húmedos: ___X______ Con infección:
___________ Piezas dentarias faltantes: _________NO___________Presencia de : Anorexia:
_____________ Nauseas:____________Vómito:_____________Polifagia:___________________Polidipsia:
______________
12.Alimentos acostumbra consumir en su hogar: ALIMENTACION VARIADA _________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________Cuántas comidas realiza al día: ___5__
13.- Cantidad y tipo de líquidos que acostumbra ingerir diariamente:
UNA ADECUADA ALIMENTACIÓN EN SU HOGAR POR LO QUE MENCIONA COMER (VERDURAS,
FRUTAS, LEGUMINOSAS, PAN, TORTILLAS, PESCADO Y CARNES ROJAS EN BAJA CANTIDAD)

3.PATRÒN DE ELIMINACIÒN:
1.Orina: Frecuencia en 24 horas: __4___ Color: ámbar: ___X__ Transparente: __X_____ Concentrada:
_______Hematuria______________ Con sedimento ____________ Otro color:
________________________
2.Evacuación: Color__ CAFE______ Heces blanda __X__Pastosas______ Duras ______ Secas _______
Diarrea: ___NO______ Frecuencia en 24 horas: ___4_____Dolor al evacuar: __NO____ Esfuerzo__________
Halitosis: _________Peristaltismo intestinal. ______NORMAL______ Flatulencias: ____________________
Hemorroides______________ Distención abdominal__________ Dolor abdominal: ____NO__________

4.PATRÒN DE ACTIVIDAD/EJERCICIO:
Función respiratoria y cardiovascular:
1. Frecuencia respiratoria __23_x min.
2.Tipo de respiración:
Normal ( X ) Bradipnea ( ) Disnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Otra: ____________________
3.Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
4.Secreciones: Hialinas ( X ) Espesas ( ) Coloración___________
5.Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Normal ( X ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
6.Presencia de cianosis:
No hay cianosis ( X ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )
7.Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:__80___ Ritmo: NORMAL Intensidad: AUDIBLE Y NORMAL
8. Presión arterial: __120/80______ Frecuencia del Pulso:__69___
9. Tipo de ejercicio que practica regularmente. __________NATACION Y SALIR A CORRER_________
10.Actividades recreativas que realiza: __________ SALIR CON SU FAMILIA A CAMINAR_________________

5.PATRÒN REPOSO/SUEÑO
1.Horas de sueño habituales durante la noche: __6 O 7___ Toma medicamentos para dormir: ___NO_____
2.Dificultad para conciliar el sueño: si____ no _X_ Porqué _AVECES TIENE TAREA O ESTUIAR, O AVECES LE
TOCA GUARDIA EN EL HOSPITAL________
3.Calidad del sueño: Normal ( X ) Profundo ( X ) Ligero ( ) reparador si( X ) no( )
4.Sueño interrumpido: si _X__ no ____ porqué _____EL TRABAJO______________________
5.Alteraciones del sueño: Pesadillas_____ Sonambulismo _____Terror nocturno______
6.Presencia de:
Cansancio __X__ Ojeras ____X____ Párpados inflamados ______ Conjuntivas irritadas _______________
Bostezos______ Falta de concentración _______ Irritabilidad _________ Enlentecimiento de la
reacción____ Insatisfacción con el sueño______ Expresa despertar muy temprano ____X__ Somnolencia
diurna_______

6.PATRÒN COGNITIVO/PERCEPTUAL:
1.Nivel de conciencia: ______________NORMAL__________________________________________
2.Orientaciòn: Persona ______X_____ Tiempo _______X_____ Espacio _________X_____
3.Atención:
Fija la mirada al objeto de la atención: si ( X ) no ( )
4.Percepciòn del entorno
Alteraciones en la vista: si ( ) no( X )Especificar: ________________________________________
Alteraciones en la audición: si( ) no( X )Especificar : _______________________________
Alteraciones en el olfato: si ( ) no ( X ) Especificar: ______________________________________
Alteraciones en el gusto : si( ) no ( X ) Especificar: _______________________________________
5.Memoria:
¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares recientes? si ( ) no ( X )
¿Recuerda detalles de escenas familiares anteriores? si ( X ) no ( )

7.PATRÒN AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO:
2.Aceptación de su imagen corporal: si ( X ) no ( ) Especificar: ACEPTA COMO ES Y ES FELIZ
3.Satisfacción en el cumplimiento de su función como estudiante: si ( X ) no ( ) Especificar: ___EJERZE
LO QUE LE APACIONA____________________
4.Existencia de:
Preocupaciones: si ( ) no ( X ) Especificar: __________________________________________________
Temores: si ( X ) no ( ) Especificar: ________________________MORIR_____________
Nerviosismo:______ Suspiros ______ Sentimientos de culpa _AVECES POR VER A PACIENTES MORIR____
Dependencia_______
Vergüenza______ se considera incapaz______ busca reafirmación _____________ Indecisión___________
5.Refiere:
Falta de afecto _____ Falta de aprobación ______ Fracasos __X__ Falta de respeto de otros____________
Aceptar sus fortalezas y limitaciones: ________X__________ Sentimiento de valía personal: ______X___
Confianza en sí misma: __X_____ Aislamiento social________ Se ha sentido humillado:____X________
Siente que se afecta su individualidad:_____ porqué_____________________________________________
Sentimientos de vacío __X__ Tiene definidos sus valores _X_ Situación traumática___________________
Impotencia___________ Es feliz actualmente a pesar de los problemas:____ ES MUY FELIZ________

8.PATRÒN ROL/RELACIONES:
1.Personas con las que convive diariamente: FAMILIA, PACIENTES Y SU NOVIO
2.Personas significativas: __________SU FAMILIA________________________
3.Caracterìsticas de la relación con la pareja: ______________NORMAL Y ESTABLE______________
4.Dificultades en la familia: _NO__ Especificar__________________________________________
5.Dificultades en el cumplimiento del rol: Especificar ______ESTABLE_________________________
6.Personas que dependen del paciente: _________SU FAMILIA _____________________________
10.Presencia de:
Sentimientos de pérdida: _SI__ Especificar _POR QUE AVECES DICE QUE PUDO HABER HECHO MAS POR
LOS PACIENTES_
Dificultad para concentrarse:_______ Cambios en el estado de ánimo:________ Tristeza _____X______
Llanto_X___ Incapacidad para llorar______ Cólera______ Dificultad para la comunicación _____NO______
__________________________Fatiga_______ _______

9.PATRÒN DE SEXUALIDAD/REPRODUCCIÒN:
Mujeres:
1.Antecedentes reproductivos: Gesta _______ Partos _________ Aborto _______ Cesárea ___________
2.Fecha y resultado de última exploración de senos: _____________________________________________
3.Tiene vida sexual activa _______SI__ Utiliza métodos anticonceptivos _________CONDON___________
4.Tiene conocimiento sobre enfermedades de transmisión sexual_______SI___________
Hombres:
1.-Número de hijos________ Problemas con la próstata___________________________________________
2.-Tiene vida sexual activa________ Utiliza métodos anticonceptivos_______________________________
3.-Tiene conocimiento sobre enfermedades de transmisión sexual__________________________________

10.PATRÒN DE AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÈS:

1. ¿Cuáles son sus respuestas ante situaciones de estrés? Especifique ___________ PUEDE MANEJAR LA
SITUACION EN LA QUE ESTE Y SALIR ADELANTE
2. ¿Ha sufrido alguna perdida de alguien o algo muy significativo? si ( X ) no ( )Hace que
tiempo?_____1 AÑO_ especifique________________ SU ABUELA______________________
¿Cómo supero la pérdida? _____________TODOS VAMOS A PASAR POR ESO_________________________
5.Refiere estrés por el desempeño de sus roles: si ( X ) no ( ) Porqué_________AVECES TIENE MUCHO
TRABAJO PERO LO SABE CONTROLAR Y MANEJAR__________________
Presencia de:
Inquietud_____ Tensión muscular______ Postura rígida______ Manos sudorosas_______ Boca
seca_______
Negación del problema_________ Hipersensibilidad a la crítica_________ Conducta
manipuladora________
Autocompasión_______ Conducta autodestructiva________

11.PATRÒN DE VALORES/CREENCIAS:
Religión que profesa _____CATOLICA_________ Requiere de apoyo espiritual: ____SI RESA_______
Mitos y creencias relacionadas con el cuidado de su salud ____________SI_______________
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias: si ( ) no ( NO )Porqué: _______ _________
Mencione los 5 valores con los que se identifica: *IGUALDAD*RESPONSABILIDAD*RESPETO*EDUCACION*
SOLIDARIDAD
El paciente y/o familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( ): _____________________________
¿Qué actividades realiza para fortalecer sus valores y creencias? ___CONVIVIR Y COMUNICACIÓN CON SU
FAMILIA Y PAREJA____________
¿Cuál es su color favorito? _______ROJO______ ¿Qué animal es de su agrado? _____LOBO ___________
¿Qué tipo de música es su favorita? ______CLASICA_____________ ¿Pertenece a alguna asociación de
ayuda a la comunidad? _ SI___ ¿Cuál es la actividad que realiza en ella ?_____JUNTAN LA BASURA DE LA
BARRANCA PARA QUE NO SE TAPE SUS DRENAJES _____