MIOCARDITIS

JOSÉ LUIS MAGALLANES CASTRO

MEDICINA INTERNA N° 1
HNGAI
Objetivos
• Revisar etiología y patofisiología
• Manifestaciones Clínicas
• Rol de las diferentes modalidades diagnósticas
• Terapia
1. Soporte Cardiovascular en paciente inestable
2. Rol de la terapias inmunosupresoras/moduladoras
• Pronostico
Definición

Inflamación miocárdica No-isquémica

resultante de una variedad de infecciones,
daños inmunes y tóxicos.
Epidemiología
Incidencia y prevalencia precisa desconocida.
• Falta de una prueba no invasiva "gold standard" para
el diagnóstico
• No todos los casos con sospecha miocarditis se
obtiene una biopsia
• Biopsia por sí misma tiene baja sensibilidad
• Presente en 1-9% en las examinaciones de rutina post
mortem
• Representaron el 20% de las muertes cardiacas
repentinas en reclutas militares.
1. Circulation 1976
2. Ann Intern Med 2004
Etiología
Infecciosa No infecciosos
• Virus (adeno, coxsackie) • Toxinas, drogas (alcohol,
antraciclinas)
• Bacterias
• Trastornos sistémicos
• Hongos
(sarcoidosis, lupus,
• Protozoos (enfermedad de esclerodermia)
Chagas)
• Helmintos
Etiología
Etiology

Braunwald 2007
Fisiopatología de la miocarditis Viral

Braunwald 2007
Fase Viral
Virus enters (GI/Lungs)

Activates proteases  damages cytoskeletan

Activates tyrosine kinases  immune system turns ON

Replicates and persists  chronic inflammation/fibrosis/DCM

Braunwald 2007
Respuesta Inmune

 Respuesta autoinmune: autoanticuerpos a la miosina y otras

proteínas cardíacas
 Sobreexpresión de citoquinas (IL-2, INF-γ, TNF-α)

Braunwald 2007
Fisiopatología
Síntomas
Dolor torácico que se puede
asemejar a un Infarto Incapacidad para permanecer
acostado.
Enfermedad bacterial con signos
indicativos de infección como fiebre. Disminución del gasto urinario.

Dolor articular o inflamación. Antecedentes de enfermedad viral

Arritmias, latidos a veces con
desmayo.
Fatiga y dificultad respiratoria.
con signos indicativos de infección
viral son: fiebre, dolor de cabeza,
diarrea, dolores musculares,
erupciones e irritación en la garganta

Edema en la pierna.
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Clinical features of myocarditis
Excessive fatigue
Chest pain
Unexplained sinus tachycardia
S3, S4, or summation gallop
Abnormal electrocardiogram
Abnormal echocardiogram
New cardiomegaly on chest x-ray
Atrial or ventricular arrhythmia
Partial or complete heart block, new-onset bundle branch block
New onset or worsening heart failure
Acute pericarditis
Cardiogenic shock
Sudden cardiac death
Presentación Clínica
Aguda Fulminante Crónica
 Nonspecific cardiac  Cardiogenic shock  Subtle, insidious
symptoms +/- acute heart failure onset

Heart failure, Acute  Biopsy doesn’t Already have DCM

MI, or SCD match the clinical HF symptoms
severity.
 More common in  Biopsy with fibrosis
children/teenagers  High levels of usually
cytokines 
 +/- viral prodrome reversible cardiac
depression  better
prognosis
Diagnóstico
Síntomas: no específico
Test Laboratorio: no específico
• Biomarcadores cardiácos Positivos
• EKG: T invertida, ST elevado, Bloqueo de rama
Ecocardiografía
• Diferencia myocarditis fulminante de la aguda
• Detecta trombo, anormalidades valvulares, y compromise pericardico
• Descarta otras cardiomiopathies (HOCM, Takotsubo)
Diagnóstico: MRI Cardiaca

• No invasiva
RV
LV
• Visualiza todo el
miocardio
• Usado para guiar la
biopsia
• Seguimiento del curso
de la enfermedad y
RV LV respuesta al
tratamiento

WITHOUT Contrast WITH Contrast

 Diagnosis: Angiografía Coronaria
• Descarta enfermedad congenita, reumática, o isquémica

• Determina necesidad para soporte inotrópico o mecánico basado

sobre pará,etros hemodinámicos

• Presión arterial pulmonar elevada predictor independiente de

mortalidad
Diagnosis: Biopsia Endomiocárdica
• Aunque controversial, aún la prueba estándar de oro actual para el
diagnóstico.
• Tasa de complicaciones de 1-6% de diagnóstico.
• Considerar si se sospecha:
• miocarditis de células gigantes
• miocarditis eosinófilica
• implicación cardiaca en una enfermedad sistémica
• todos los otros pacientes, considerar sólo si el pt se deteriora
Cuando considerer la biopsia?

Mayo Clin Proc 2001

Circulation 2007
Lymphocytic and Histiocytic Infiltrate and T Lymphocytes in Heart-Tissue Sections from Patients with Acute Myocarditis.
Panel A shows acute myocarditis with widespread lymphocytic and histiocytic infiltrate (arrow) and associated myocyte
damage (arrowhead) (hematoxylin and eosin).
Panel B shows CD3 immunostaining of T lymphocytes in a patient with acute myocarditis.
Tratamiento
Treatment
Treatment
Tratamiento
• ABC’s
• Circulación:
• Balón de Contrapulsación Intra-aortico
• Equipo de asistencia ventricular
• Equipo de asistencia Cardiopulmonary
Balón de Contrapulsación Intra-aortico
 *
Equipo de asistencia ventricular
Tratamiento
Tratamiento
• ABC’s
• Circulación:
• Intra-aortic balloon pump counterpulsation
• Ventricular assist device
• Cardiopulmonary assist device
• Terapia Médica
• IECAs
• Beta-bloqueadores
Terapia Médica
• Tratamiento en pacientes con IC parece beneficiar a aquellos con IC
debido a la miocarditis – con la excepción de digoxina
• IECA
• betabloqueantes
• No hay ensayos que revisen espironolactona o ARA, pero estos al igual que
otros medicamentos de IC se han utilizado con éxito en reporte de casos.
Terapia Médica
• Modelos animales parecen demostrar mejora de la función con el
uso de inhibidores de la ECA
• 32 ratones infectados con el virus Coxsakie B3
• Aleatorio a captopril versus placebo el día 3
• Esta evidencia ha sido extrapolada a los seres humanos

Am Heart J. 1990;120:1377.
Terapia Médica
• Modelos animales parecen demostrar mejora de la función con el
uso de los betabloqueantes

Circulation. 1991;83:2021..
Tratamiento
Tratamiento
• ABC’s
• Circulación:
• Intra-aortic balloon pump counterpulsation
• Ventricular assist device
• Cardiopulmonary assist device
• Terapia Médica
• IECAs
• Beta-bloqueadores
• Terapia Inmunosupresora
Terapia Inmunosupresora
• Recientes meta-análisis de estudios controlados con
placebo de terapia inmune;
• 316 pacientes
• Terapia inmunosupresora sola o en combinación
• Prednisone
• Azathioprine
• Cyclosporine
• IVIG

Int Heart J. 2005;46:113.

Terapia Inmunosupresora

Int Heart J. 2005;46:113.

Terapia Inmunosupresora
• End-points:
• Por todas las causas de muerte
• Trasplante del corazón
• Secundaria: Cambio en FEVI
• Resumen:
• Ningún beneficio estadísticamente significativo en el tratamiento de la
miocarditis con terapia inmunosupresora

Int Heart J. 2005;46:113.

NEJM. 2000;343:1388.
Prognosis
• 1/3: recupera
• 1/3: disfunción ventricular residual
• 1/3: el trasplante o la muerte
Resumen
• ABC’s
• Terapia de apoyo es la terapia principal
• Tratamientos médicos para IC parecen beneficiar a pacientes de
miocarditis con excepción de digoxina
• Terapia inmunosupresiva parece no desempeñar un papel en la
sobrevida
Conclusión
• Causa más común es el virus (adeno y coxsackie)
• Muy variables las manifestaciones clínicas
• MRI cardiaco parece prometedora para el diagnóstico
• La biopsia es el estándar de oro pero debe realizarse solo en
pacientes selectos
• Tratamieno agresivo y de apoyo es de primera línea debido a la alta
incidencia de recuperación
• Terapia inmunosupresora no afecta mortalidad