Consentimiento / Declinación a pruebas prenatales

Favor de leer la siguiente información. Si tiene alguna pregunta, contacte a su proveedor de salud para
más información antes de aceptar o rechazar alguna prueba.

Consentimiento a la administración de sangre

Si algún problema sucede durante mi embarazo, parto, o posparto, por el bien de mi bebé y el mío,

 Doy permiso a que me den una transfusión de sangre durante el embarazo.

 NO doy permiso a que me den una transfusión de sangre durante el embarazo.

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Nombre y firma del paciente Fecha

Prueba de tanslucencia nucal

1. Entiendo que la decisión a este examen es decisión mía.
2. Estoy consciente que la prueba no es invasiva y tendrá que ser durante las 11 a 14 semanas del
embarazo.
3. Estoy consciente que esta prueba no me dará una diagnosis pero verá si el feto está expuesto a
estos riesgos.
4. Si es necesario, estoy consciente que tendré que visitar a un consultor genético si algún
problema de alto riesgo aparece.
5. Si los resultados indican que podrán aparecer problemas de alto riesgo, entiendo que necesitaré
otras pruebas para saber si el bebé será afectado.
6. Entiendo que esta prueba no me dirá si el bebé va a nacer con síndrome de Down o trisomía 18.
7. Estoy consciente que hay riesgo que los resultados de las pruebas salgan falsos negativos.
Falso negativo indica que el feto no está a riesgo de nacer con síndrome de Down pero en
realidad, el feto se encuentra en alto riesgo.
8. Estoy consciente que hay riesgo que los resultados de las pruebas salgan falsos positivos.
Falso positivo indica que el feto está a alto riesgo de nacer con síndrome de Down pero en
realidad, el feto está sano.

 Acepto a la prueba de translucencia nucal.

 NO acepto a la prueba de translucencia nucal.

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Nombre y firma del paciente Fecha

Detección de células falciformes

1. Entiendo que la decisión de este examen es decisión mía.
2. Entiendo que si soy portadora, haciéndole una prueba al padre del bebé ayudará a identificar si
hay una probabilidad que el bebé herede la enfermedad de células falciformes.
3. Entiendo si cada padre es portador el bebé puede nacer con el desorden, ser un portador, o
tener hemoglobina normal.

□ Acepto a la prueba de detección de células falciformes.

□ NO acepto a la prueba de detección de células falciformes.

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Nombre y firma del paciente Fecha
Prueba de revisión cuádruple
1. He recibido información escrita sobre la prueba de revisión cuádruple.
2. He leído y entiendo esta información.
3. Entiendo que la decisión de este examen es decisión mía.
4. Estoy consciente que hay riesgo que los resultados de las pruebas salgan falsos positivos.
Falso positivo indica que hay riesgo de síndrome de Down, o defectos neurales de la columna
pero en realidad, el feto no está a riesgo.
5. Estoy consciente que hay riesgo que los resultados de las pruebas salgan falsos negativos.
Falso negativo indica que no hay riesgo de síndrome de Down, o defectos neurales de la columna
cuando en realidad, el feto padece de uno de estos problemas.
6. Estoy consciente que la prueba de revisión cuádruple tiene que ser durante las 15-20 semanas
del embarazo.

□ Acepto a la prueba de revisión cuádruple

□ NO acepto a la prueba de revisión cuádruple

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Nombre y firma del paciente Fecha

Prueba de portadores de fibrosis quística

1. Entiendo que la decisión de este examen es decisión mía.
2. Entiendo que esta prueba no detecta a todos los portadores de fibrosis quística.
3. Entiendo que si soy portadora, haciéndole una prueba al padre del bebé ayudará a identificar si
hay una probabilidad que el bebé nazca con fibrosis quística.
4. Entiendo si un padre es portador y el otro no, todavía hay una posibilidad que el bebé tenga
fibrosis quística, pero la probabilidad es muy pequeña.
5. Entiendo si ambos padres son portadores, pruebas adicionales se podrán hacer para investigar si
el bebé tendrá fibrosis quística.
6. Entiendo si el bebé nace con cambio de gen de fibrosis quística de cada padre, la única opción
para evitar el parto de un bebé con fibrosis quística es terminando el embarazo.

He leído y entendido la información en el folleto de fibrosis quística y entiendo que hay consejería
adicional acerca de los resultados y opciones después de que la prueba haya sido realizada.

□ Acepto a la prueba de portadores de fibrosis quística.

□ NO acepto a la prueba de portadores de fibrosis quística.

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Nombre y firma del paciente Fecha