INFECCIONES DEL

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

Damian Navarro
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
AGENDA
1. Objetivos
2. Definiciones
3. Rutas de entrada del microorganismo
4. Manifestaciones Clínicas Generales
5. Meningitis por Streptococo pneumoniae
6. Meningitis por Neisseria meningitidis
7. Meningitis a Gram. negativos
8. Meningitis crónica
9. Encefalitis
10. Absceso cerebral
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OBJETIVO GENERAL

 Definir las características clínicas en cuanto a

historia y examen físico de las distintas
enfermedades infecciosas del Sistema nervioso
central.
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL

Objetivos Específicos
Definir los agentes etiológicos de las infecciones del
SNC

Identificar los tipos de infecciones del SNC

Reconocer las modalidades de tratamiento curativo y
preventivo de las infecciones del SNC
Infecciones del Sistema Nervioso Central
Clasificación
Meningitis
 Aguda
 Crónica
Encefalitis
Absceso cerebral
Empiema subdural
Absceso epidural
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
CARACTERÍSTICAS GENERALES

Curso Rápidamente progresivo

Puede Producir daño permanente
Puede producir la muerte en corto período de tiempo
Tratamiento antimicrobiano emergente y
Tratamiento adjunto
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUGESTIVAS

Estado de conciencia alterado

Cefalea difusa peor en la mañana de intensidad
progresiva
Convulsiones
Signos y síntomas de focalización
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada de Microorganismo

Diseminación hematógena a partir de sitio

extraneural
Propagación retrograda de trombos infectados dentro
de las venas emisarias
Bacterias y viruses penetran a través de vasos
sanguíneos de los plexos coroideos a las meninges o
parénquima
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Rutas de Entrada del Microorganismo
 Meningitis tuberculosa se desarrolla a partir de
granuloma subependimal o submeníngeo
 Abscesos epidurales o subdurales se originan de
venas infectadas , del cráneo , ó senos paranasales
infectados .
 Virus vía hematógena , excepto herpes y rabia .
 Herpes : Infección latente en ganglio sensorial ,
infección nueva :vía nervio olfativo

 Rabia movimiento retrógrado dentro de neuronas

motoras
MENINGITIS
Definición
Inflamación de las meninges identificada por
aumento de las células blancas en el LCR

MENINGITIS AGUDA
 Síndrome caracterizado por inicio de síntomas
meníngeos en el curso de horas a días.
MENINGITIS AGUDA
Factores Predisponentes

Colonización seguida de Invasión de Nasofaringe

Extensión directa a través de fractura del cráneo
Bacteriemia ( endocarditis , IVU, neumonía )
Asplenia , deficiencia de complemento,
corticoterapia , infección por VIH
MENINGITIS BACTERIANA
Manifestaciones Características de los Pacientes

ANTECEDENTES
Otorrea, rinorrea recurrente, evidencia de
infección en el foco inicial.
Bronquitis
Neumonía
Sinusitis
Ancianos: No fiebre , letargo, confusión
Neutropénicos: alto índice de sospecha
Trauma craneocenfálico: hay signos meníngeos
por trauma no por infección
MENINGITIS AGUDA
Agentes Etiológicos en Adultos

1. S. Pneumoniae 30-50%
2. N.Meningitidis 10-35%
3. H. Influenzae 1-3%
4. Bacilos Gram - 1-10%
5. Listeria sp 5%
6. Streptococos 5%
7. Staphylococcos 5 -15%
MENINGITIS BACTERIANA

AGENTES ETIOLOGICOS MAS COMUNES

 Streptococo pneumoniae +
 Neisseria meningitidis
Haemophylus influenzae
MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones Clínicas
Dolor de garganta o ITRS( sinusitis otitis media ,
faringitis ) a nauseas vómitos sugerencia de ISNC
Dolor de garganta a taquipnea luego nauseas y
vómitos : meningococcemia
Dolor ocular a la movilización
MENINGITIS AGUDA

Manifestaciones Clínicas
Fiebre mas común ,hipotermia en pequeño
porcentaje
Cefalea: prominente, temprana, progresiva.
Alteración del estado de conciencia:
De confusión > coma
Signos de irritación meníngea
Convulsiones
Signos de focalización
 MENINGITIS BACTERIANA
Hallazgos Físicos
Los correspondientes al foco inicial
Meningismo, Kerning y Brudzinski 50%
Signos de disfunción cerebral:
Confusión, Delirio, Letargo, Coma
Parálisis de nervios craneales: III, IV, VI, VII
MENINGITIS AGUDA
Hallazgos en Fractura de Cráneo

Rinorrea y Otorrea: Fractura de la Base del Cráneo:

Fístula Dural entre espacio subaracnoideo y cavidad
nasal, senos paranasales, oído medio.
Meningitis Recurrente por S. Pneumoniae
MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO AL AGENTE
Convulsiones ,Signos de focalización
L. Monocitogenes
Adulto Mayor
- Confusión ,Letargo. No tiene Fiebre
- Neumococo, Gram Negativos
MENINGITIS AGUDA
CUADRO CLINICO de ACUERDO al AGENTE
El 50% de pacientes con Meningococcemia se
presenta con erupción en las extremidades:

Eritematoso Macular Fase Petequial

Coalescencia Forma purpúrica
MENINGITIS
Haemophilus influenzae

Sinusitis, otitis media, epiglotitis.

Neumonía, Diabetes mellitus.
Alcoholismo, Esplenectomia.
Trauma craneoencefálico con fístula del LCR.
Hipogamaglobulinemia.
MENINGITIS
Neisseria meningitidis
 N. meningitidis causa más común de meningitis en
niños y adultos jóvenes
Tasa de mortalidad de 3 a 13%.
Paciente con deficiencia de componentes terminales
del complemento (C5, C6, C7, C8, y probable C9), el
llamado complejo de ataque de membrana, tienen
alta incidencia de infección por Neisseria.
Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas

Bacteriemia sin Sepsis

 Enfermedad respiratoria superior
Exantema diagnosticado como viral

Meningococcemia sin Meningitis

Sepsis + leucocitosis ,
Erupción, malestar generalizado
Debilidad, cefalea, hipotensión
Síndrome de Waterhouse Friedericksen
Enfermedad Meningococcica
Neisseria meningitidis
Manifestaciones Clínicas

Meningococcemia con o sin Meningitis

Cefaleas fiebre y signos meníngeos
 LCR turbio.
Estado del sensorio variable
Meningococcemia
Depresión Profunda de conciencia
Signos meníngeos ,
LCR séptico
Reflejos patológicos presentes
Meningococcemia Fulminante
Manifestaciones Clínicas

Faringitis seguida de fiebre frío y malestar preceden al

cuadro clínico de meningitis
Erupción petequial centrípeta , progresiva
Colapso vascular
CID
Meningitis Meningococcica
Meningococcemia
FMMR
Eritema migrans ( E de L )
Meningococcemia Fulminante

Diagnóstico Diferencial
Endocarditis por S. aureus
FMMR
Tifus Epidémico
SSTS
Infección por Echo virus tipo 9
Fiebre tifoidea
Poliarteritis nodosa
Púrpura de Henoch Schonlein
FMMR
Esenciales para Diagnostico:

Agente: Riquetzia riquetzii.

Cuadro clínico de inicio abrupto: fiebre cefaleas ,
mialgias ,enfermedad parecida a gripe. 3-12 días
después de picadura por garrapata,
Erupción ( 80-90 % ), palmas y plantas,
centrípeta.
Factores predisponentes : exposición a
garrapatas , mascotas , actividades en campo .
Serologia confirmatoria con IFA. PCR, Biopsia
de .piel
TIFUS EPIDEMICO
Esenciales para diagnostico
Agente Riquetzia prowazeki
7 días de incubación
África , Severa, fiebre elevada, cefalea intensa,
postración erupción maculopapular, conjuntivas
Similar a FMMR, se diferencia en su localización y
evolución de la erupción dermica,.
Fiebre Tifoidea
Esenciales para diagnostico
Incubación : asintomático, diarrea o constipación
tempranas
Manifestaciones clínicas:
Fiebre , escalofríos, debilidad malestar mialgias y
tos.
Roséala tifica, bradicardia relativa paroxística,
fiebre continua, hepatoesplenomegalia
Cambios mentales profundos, psicosis tifoidica.
Complicaciones: Perforación intestinal y
peritonitis , hemorragia
Estado de portador
Exantemas Enterovirales
Esenciales para Diagnóstico
Ocurre en pacientes infectados por Virus Echo o
Coxsackie
Fiebre , erupción maculopapular, petequial y/o
vesicular
El virus se recupera en muestras de faringe, heces o
ambos.
No presenta leucocitosis, paciente menos enfermo
que en meningococcemia .
MENINGITIS POR Streptoccoco pneumoniae

47% del total de casos

Mortalidad 19-26% de los casos
Agente etiológico más común en adultos
Agente más común en meningitis recurrente
asociada a trauma craneal , o a fístula de LCR
MENINGITIS POR Streptococo pneumoniae

Población Susceptible
Niños menores de un año
Alcohólicos
Pacientes con cáncer
Pacientes en Corticoterapia
Diabéticos
MENINGITIS
Streptococco pneumoniae
Población Susceptible

Inmunosuprimidos
Enfermos hepáticos
Insuficientes renales
Enfermedad colágeno vascular
Sobrecarga de hierro
MENINGITIS
Streptococo pneumoniae

Infecciones son más severas en :

Esplenectomizados o estados asplénicos
Mieloma múltiple
Hipogamaglobulinemia
Alcoholismo
Malnutrición
Enfermedad hepática o renal crónica
Malignidades
Diabetes mellitus
MENINGITIS
Streptococo pneumoniae

Focos contiguos o a distancia de infección

neumococcica
Neumonía
Otitis media
Mastoiditis
Sinusitis
Endocarditis
MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS
Agentes etiológicos
Klebsiella, Escherichia coli, Serratia marcesens,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
Factores predisponentes
Trauma craneoencefálico
Procedimiento neuroquirurgicos
Recién nacidos y ancianos
Inmunosuprimidos
Sepsis a Gram. negativos
Síndrome de hiperinfección por Strongyloides
MENINGITIS POR GRAM NEGATIVOS

Repetir punción Lumbar 3-4 días después de

haber iniciado tratamiento

Duración del tratamiento : 3 semanas

Examen Físico Sugestivo de Agente
Etiológico
Otitis Media S. pneumoniae

Quiste pilonidal sacro Flora fecal prob. E. coli

Petequias Adulto joven:N.
meningitidis
Púrpura fulminante Niño: H influenzae
N. Meningitidis
Ectima gangrenosa Ps aeruginosa, Candida ,
otros Gram negativos
MANEJO DE PACIENTE CON
MENINGITIS AGUDA

HEMOCULTIVOS ( positivos en 50% )

PUNCION LUMBAR
TRATAMIENTO EMPÍRICO
SIGNOS DEL P.I.C. o signos de Focalización: T.A.C.
CID ( meningococcemia )
MANEJO DE PACIENTE CON
MENINGITIS AGUDA

TRATAMIENTO ADJUNTO
Dexametasona en Adultos
 Actualmente: administrar antes de los antimicrobianos :
NEJM, disminuir complicaciones .
 Anticonvulsivantes si hay convulsiones
 HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
BACTERIANA
Presión de Apertura 180 mm H20
Glóbulos Blancos 1000 – 5000
Neutrofilos ⊇ 80%
Proteínas 100-500 mg/dl
Glucosa ⊆ 40 mg/dl
Lactato ⊇ 35 mg/dl
GRAM Positiva en 60-90%
Limulus Lisado Positivo en Gram -
Detección de antígenos Positivo en 50 - 100%
Complicaciones de la Punción Lumbar
Luego de punción lumbar hay discreta y transitoria
disminución de la PIC

Herniación cerebral , 8 horas después de PL

Convulsiones ( asociadas a aumento transitorio de la
PIC )
 MANEJO DEL PACIENTE CON
MENINGITIS
Sospecha de Meningitis Bacteriana

Inmunocompromiso, historia de
enfermedad de SNC , convulsiones
nuevas ,alteración de conciencia , signos Presente
Ausente de focalización, PL tardía
HEMOCULTIVOS
HEMOCULTIVOS
Punción Lumbar
Inmediata Dexametasona +
Tratamiento Empírico
LCR Consistente TAC DE CABEZA
Con Meningitis Bacteriana
No MASA
Negativo
Tinción de GRAM
positiva Punción lumbar

Dexametasona +
Tratamiento antimicrobiano
Especifico
Tinción de Gram de LCR (A-III)
Identificación del agente causal : 60-90%
Especificidad > 97%
Concentración de bacteria : < 10
Streptococo pneumoniae 90%
Haemophylus influenzae 86%
Neisseria meningitidis 75%
Gram. negativos 50%
Listeria monocitogenes 33%
Antibióticos previos 20%
HALLAZGOS DEL L.C.R. EN MENINGITIS
Tipo de Tipo de Glucosa Tinción Otras
meningitis Leucocito pruebas
Meningitis
bacteriana
PMN > < 50% Gram Cultivo
glicemia PCR
Meningitis Linfocitos <50% Ziehl Cultivo
tuberculosa glicemia Nielsen PCR
Meningitis
fúngica
Linfocitos Baja Tinta India Cultivo
Antígeno
Anticuerpo

Meningitis
viral
Linfocitos Normal Cultivo
faringeo,heces
PCR

Meningitis Linfocitos Muy baja Examen

carcinomatosa Cel tumorales citológico
OTRAS PRUEBAS
Aglutinación de latex
DETECTA ANTIGENOS PARA

Haemophylus influenzae tipo b

Streptococco pneumoniae
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Streptococco agalactiae
Aglutinación de latex
No se recomienda de rutina (D-II) para diagnóstico
etiológico rápido de meningitis
Recomendado para pacientes con Gram. de LCR
negativo ( C-II)
Pacientes pre tratados con antimicrobianos con Gram
y cultivos negativos ( B-III )
Otras pruebas
Test de Limulus
Detecta endotoxinas de gram negativos
No distingue organismos especificos
No influye sobre tratameinto
No esta disponible de rutina
 No se recomienda para pacientes cob meningitis (D-
II)
Meningitis bacteriana vs Viral
Predictores de meningitis bacteriana
Combinación de pruebas
Glucosa < 34ml/dL
Relación glucorraquia/Glicemia < 0.23
Proteinorraquia > 220mg/dL
Leucocitos > 2000/mm cubico
Neutrofilos <1180/mm cubico
SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Cuadro Clinico
Fiebre Cefalea nausea y vómito, rigidez nucal, con
o sin pleocitosis linfocítica.
Su causa no es aparente, luego de evaluación y
tinciones rutinarias del LCR que son negativas .
En 55-70% se identifica agente viral
SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA

Características del Cuadro Clínico

Desarrollo de la enfermedad (velocidad )
Presencia o ausencia de signos de focalización o de
lateralización
 Presencia o ausencia de confusión:
-Etiología viral: paciente alerta
- Bacteriana u otra no viral: alteración de
conciencia
SINDROME DE MENINGITIS ASÉPTICA
CAUSAS QUE REQUIEREN
TRATAMIENTO Meningitis por HSV2
Meningitis bacteriana Endocarditis Infecciosa
parcialmente tratada Enfermedad de Lyme
Meningitis amibiana Meningitis Sifilítica
Absceso cerebral Meningitis tuberculosa
Meningitis por
Absceso epidural Cryptococos
Meningitis por hongos
Meningitis por VIH
MENINGITIS BACTERIANA
Nosocomial y Relacionada a trauma
EDAD PATÓGENO ANTIMICROBIANO

< 10 días post trauma

S pneumoniae,
Cualquier edad H influenzae
( Flora del paciente)
>10 días post trauma :
K pneumoniae, Ps
aeruginosa , E.coli, otra
flora hospitalaria .
S aureus
Tratamiento de Meningitis
ES UNA URGENCIA MÉDICA

Tratamiento Empírico con agentes bactericidas y que

tengan buena penetración al SNC .

Inicio lo mas rápidamente posible

Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic
EDAD

< De un mes Streptococo agalactiae, Ampicilina +

E. coli, Listeria Cefalosporina de III ó
monocitogenes , Ampicilina +
Klebsiella sp aminoglicosido
Streptococo
pneumoniae, Neisseria
meningitidis , S
.agalactiae , H Vancomicina +
1-23 meses influenzae, E. coli, Cefalosporina III

Vancomicina +
N. Meningitidis , S, Cefalosporina III
2 a 50 años pneumoniae
S. pneumoniae, N
meningitidis , L
monocitogenes , bac. Vancomicina +
> 50 años Gram – aerobicos ampicilina + Cef III
Factor Predisponente Patógenos + comunes Tratamiento antimic
Fractura
Trauma basilar de
Craneoencefalico
cráneo S pneumoniae , H Vancomicina +
influenzae,S. BH grupo A Cefalosporina III
Staph aureus , Staph
coagul neg , Bacilos gram
neg aerob, incluyendo Ps Vancomicina +
Trauma penetrante aeruginosa Cefalosporina III
Vancomicina +
Bac gram neg aeróbicos, Cefepime ó Vanco +
incluyendo Ps aeruginosa, ceftazidima , o
S aureus,, Staph coagul vancomicina +
Post neurocirugía neg meropenem
Vancomicina
+Cefepime,
Staph coag neg, S Vancomicina +
aureus , bac gram neg ceftazidima ,
aeróbico ( Ps aerug ) , Vancomicina +
Válvula de LCR Propionibacterium acnes meropenem
Tratamiento Preventivo de Meningitis

Haemophylus influenzae: vacuna disminución del

94% de casos, esplenectomizados.
Streptoccoco pneumoniae: vacuna ? .Para
ancianos crónicamente enfermos , previene
neumonía , esplectomizados.
N. meningitidis: tipo A, C ,
Tipo B no hay vacuna
Quimioprofilaxis en Meningitis
Rol en prevención de diseminación de N.
meningitidis y Haemophylus influenzae no en S
.pneumoniae.

Erradicación del estado de portador faríngeo :

- Rifampicina 600mg/12horas x 4 dosis
- Ciprofloxacina dosis única de 500mg, en
pacientes con > de 18 años de edad .
Complicaciones de Meningitis
Mas comunes en adultos
Mortalidad 18.6% Complicaciones 50%
Participación C.V. 15.1%
Edema cerebral 14%
Hidrocéfalo 11.5%
Shock Séptico 11.6%
CID 8.1%
SIRPA 3.5%
MENINGITIS CRÓNICA

M tuberculosis, Cryptococo neoformans

Inicio en Semanas o meses
Signos y líquido cefalorraquídeo anormales por
4 semanas
Encefalitis
Cambios en el estado de conciencia de
confusión a estupor. Se producen temprano en
el curso de la enfermedad.
Signos meníngeos Mínimos
ENCEFALITIS: INFLAMACIÓN DEL CEREBRO
MENINGOENCEFALITIS: INFLAMACIÓN
MENÍNGEA + CEREBRO
CAUSAS INFECCIOSAS: Participación Sistémica
(Piel, pulmones, glándulas salivares, hígado, tracto
G.I.)

CAUSAS POST-INFECCIOSAS
Meningitis Viral
Causas
Herpes Simple
Varicella Zoster
Infecciones por enterovirus ( La mas común )
CID
Meningitis Viral
Cuenta de glóbulos blancos en LCR +
Proteína en LCR

Mostraron niveles mas elevados en pacientes con HSV

tipo 2 y HZV que en pacientes con enterovirus en
LCR
CID 2008:47 15 September
MENINGITIS VIRAL
La erupción en Herpes Zoster ocurre después de la
meningitis

PCR en LCR para Herpes y enterovirus

CID 2008 47 September

ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO
Signos de Irritación Meníngea:

Cefalea, Rigidez nucal, pleocitosis del LCR.

Nauseas, vómitos, deterioro mental, paraparesia
espastica.
Procesos crónicos : hidrocefalia comunicante
Criptococosis
Tuberculosis
 ENCEFALITIS
CUADRO CLINICO

Debilidad Motora
Hiperreflexia Profunda
Papiledema
Parálisis del III y VI Par.
Absceso Cerebral Piógeno
Definición :
Foco de supuración localizada en el parénquima
cerebral

Epidemiología :

 Mas comunes en las primeras dos décadas de la

vida
Asociado a sinusitis, infecciones del oído medio
Cardiopatías congénitas
Absceso Cerebral Piógeno
Inmunocomprometidos:
 Nocardia asteroides ,Aspergillus ,Candida ,
Toxoplasma
Otogénicos:
 Mixtos anaerobios y aerobios
Sinusitis:
 Organismos de los senos , mixtos .
Cardiopatía congénita:
 Streptococcus , Haemophylus
Trauma :
 S aureus , S. epidermidis
Absceso Cerebral
Cuadro Clínico
Lesión cerebral que ocupa espacio sin otros signos de
infección sistémica
Síntomas presentes por menos de 2 semanas
Cefalea severamente progresiva 70-90%
Nivel de conciencia alterado , confusión 50%
Fiebre 50%
Convulsiones 30-50%
Rigidez nucal 25% Papiledema 25 %
Absceso Cerebral Metastático
FUENTES
Infección en la piel
Infección pulmonar: broquiectasia, empiema, absceso
, neumonía .
Sepsis
Endocarditis , Osteomielitis
Abscesos dentales o amigdalinos
Desconocidos : 25%
Absceso Cerebral
Tratamiento

Antimicrobianos
Tratamiento temprano
Vancomicina + Cefotaxima + Metronidazol
Ajustar con resultados de cultivos
Duración del tratamiento : 6-8 semanas
Absceso Cerebral
Estadio Características histológicas
I cerebritis Infección temprana e inflamación
temprana
intermedia Cambios tóxicos
II
cerebritis
Matriz reticular , centro necrótico
tardía
III Neovascularidad, centro
Cápsula
temprana
necrótico
IV
cápsula
Cápsula de colágeno, centro
tardía
necrótico, gliosis
Bibliografía

Mandell edición 2005

Practice Guidelines for the management of
Bacterial Meningitis CID 2004:39 , 1267.
N Engl J Med 2002;347:1549-56
N Engl J Med 2006;354:42-53
CID 2008 15 September
Caso Clínico
 Paciente de 15 años de edad
quien fue visto en el cuarto de
urgencias a media noche con
historia de fiebre dolor de
garganta y cefalea frontal de
moderada intensidad, el medico
hace el diagnostico de faringitis
y le receta penicilina procaínica
800.000 u IM /día.
 Al día siguiente regresa con más
dolor de cabeza y somnoliento y
con manchitas en la piel de las
extremidades inferiores.
 Al examen físico presenta: PA
de 90/60, P de 120 FR de 25, T
40°C.
Presenta rigidez nucal
Tiene soplo sistólico en
foco aórtico.
Pulmones sin hallazgo
Extremidades con
petequias y manchas
purpúricas.
Mientras el paciente
estaba en el cuarto de
urgencias, cayó en coma
profundo, la presión
arterial 20/40, una hora
después el paciente
falleció.