2 ‘TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRT™ON % Qaoe rray (1975) sugicre que la reestrucuracton racional se facitad Nee” paciente comienza a sentirie mejor después de expr to, esto puede consituir un ciclo favorable. Dado que el paciente depresive « haber perdido la esperanza de volver a sentirse bien, esta experiencia postive ayuda a fonalecer su dnimo y fo motiva para seguir cooperando en la terapia, Cualquier indicio de que el paciente se siente mejor suele incrementar su motivacion hacia la terapia aurmentando la eficacia de ésta CAPITULO 3 LA RELACION TERAPEUTICA: APLICACION A LA TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva consiste en varias técnicas de trtamiento especificas, c2- «da una de las cuales se aplica de un modo l6gico, planificado y adaptado a c: Caracteristicas deseables del terapeuta nie las caracteristcas generales del terapeuta que facilitan la aplicacion de Ia terapia cognitiva (asi como la de otros tipos de terapia) se cvent fs empatia y la auentcidad. Estas caracterisicas influyen £0 tudes y conductas del terapeuta durante el tratamiento, Si se concede una im portancia excesiva a estos arbutos, 0 s se utilizan ingenuamente, pueden con- verte en perjudiciales para la colaboracién terapéutica, Por el coatrano, un te- rupeuta que posea estas cualidades y que las utlice adectadamente puede 10- ‘gnir un consklerable incremento en la efectividad de! tratamiento + Yarh peBI TERAPIA COGNITTVA DE LA DEF WON Pensamos que estas caracterisicas en si mismas son necesiras, pero no su ficientes para conseguir un efecto dptimo de fa terapia. No obstante, en la me- ida en que el terapeuta sea capaz de mostrar estas cualidades, esta contribu. yendo a crear un ambiente en que se pueden aplicar més efcazmeme ls tc- nicas cogoitivas ‘Son necessrias unas palabras de advertencia. Con frecuencia, las técnicas cognitivas y condcitales aparecen enganosamente simples. En consecuencia, <1 terapeuta nedlito piede verse orientado equivocadamente, basa el punt llegar a ignora ls aspectos humanos de la interaccién terapeutaepaciente. Asi puede mantener con ef pactente una relacién como fa de wn computador con ‘tro, en lugar de una persona con otra. Algunos terapeutas jévenes, muy dies- tros en la aplicacion de las distintas técnicas, les parecen a sus pacientes entes mecénicos, manipulatives y mis interesados por las téenicas en si que por el paciente, Es importante recordar que las técnicas que se describen en ese libro indo y devolviendole analogia 0 metafora ‘Ademis, el terapenta puede fortalecer el raph al paciente us propios sentimientos en forma d por ejemplo, una paciente volvié a la consul tuna recaida {habla experimentado pensamicntos de suicidio). Fl terapeuta fe records una frase que ella habia empleado en una de lus sesiones, “Puedo sentirme como TA ratoneilo, pero tengo un corazén de lebn”, En ese momenro, ests frase to surgi los sentimientas y Ia acttudl que In paciente necesitaba para seguir adelante, La colaboracion terapéutica ‘Recogida de “datos brutos” “Ai principio, el terapeula intenta comprometer al paciente en una especie de raci6n terapéutica, En contraposicion con la terapia “de apo~ Jaci6n terapéutica no se emplea aqut simplemente co- ¢l sufrimiento, sino como vet wzar determinados objetivas. En este sentido, paciente, Concreta como y qué piensa el pi inconvenientes pricicos que Cor mn del paciente a esta colaboraciGn consiste en proporcionar dat jentas y deseos. La apor Cada paso progresivo e profundes los aspectos colaborativas de ts peut, el fe aprende 9 reconocer y registrar tivas automaticas que face de sus experiencias. A ‘estimulan los pensumientos negativos? Qué gr ide que estos pensamientos describen correctamente el hecho rea? é lerores de logica comete el paciente en Ia vision de si mismo, del rode? Por ejemplo, ageneraliza excesivamente 2 part © los positivos? (Existen temas recurrentes en esti el paciente evaluando ‘eventos negati ‘el comenido de estas cogniciones? (Por ejemy ‘modo como surgen los pensamientos y crecacias de! paciente y el modo como se validan o refutan es critico para promover el rapport y lz colahoracién.Cy "TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRFSION LA RELACION TEKAPEILHk, artainrne 0 Autentificacion de ios datos tntrospectivos ‘eta regia genera. La hipéresis se formularé en términos operativos y terapen El terapeuta anima al paciente a identificar, observar y evaluar sus pensa- fay paciente pueden disehar un experimento para probar la predicion hrecha miemos de una manere objetiva, Los pensamientos (0 cogniciones) del pcien- a partir de Ia regia general. te se entienden camo eventos psicolégicos que pueden refejar con mayor 0 ‘Una hipétesis derivada de la regla general expuesta anteriormente sera, “Si menor exactitud lis cicunstancias 0 situaciones reales, Terapeuta y paciente co- le digo + mi jefe que re gustaria tomarme wn dia bre porque necesito un des- faboran para determinar en qué medida las inferencias y conclusiones de éste ‘Gans, tomar represalias y me dirh que soy perezos0, que eludo mis responsi Ultimo se comesponden con lus observaciones y conclusiones de persofias mis fihdades y que me-quejo demasiado”. Terapeuta y pactente pueden legar a la Was, De este modo, terapeuta y paciente tratan de poner a pruebs aetsion de que la prueba para esta hipStesis concreta podria consists en que ferencias y conclusiones de este. Fl terapeuta hace preguntas para averipu ‘STpciene hablase realmente con su jefe. Una vez lo aya hecho, el paciente cl paciente est atribuyendo un significado ilosincratico a cierto eventos ‘ern! los resultados del experiment, tanto en tines defo que e ee fe por el contrario, esti haciendo inferencias racionales Tebondis como en ic referente a las ideas o inferencias que fl desarolé a par. En muchas ocasiones, esas cogniciones idiosincriticas de'los depresivos son Troe locum. Terapeuta y paciente se cenrarin en estos datos pars evahsar cesereotipadas y 5 contenido gira en tomo a temas recurrent, tales como "SO kados del experimento, consderando varias interpretaciones de los mis- tun incompetente", 0 “Nunca me sale nada bien’, Cuando, el terapeuta ogra thos, Por dhimo, el equipo compararé los resultados reales con las prediccéones idertificar esios temas, atrze sobre ellos, con mucho tacto, I el par del paciente en base a la hipétesis original ‘Gente. Juntos ambos miembros del equipo, comienzan a for ipceess so- bre qué tipo de supuestos subyacen a estos temas (por ejemplo, *Si no lo ha- Asignacton de tareas para casa : go todo a la perfeccién, significa que soy un fracasado"). De este modo, el pa TEs manera como el terapeula aborde cada paso de la terapia (por ejemplo, lente aprender a identificar estos supuestos y a evaluar si son validos 0 ig 1 regio de los pensamientos autordticos, la asignacién de las tareas para ca cos. SS. as pruebas para determinar la validez de los pensamicntos y supuestos) de- reyminard direclamente el que fa colaboracion y el rapport se incrementen 0 dis- Investigacion ile los supuestos subyacentes trinuyan. ¥ 2 la inversa el grado de colaboracion y rapport afectard al grado rigat fa validez de los supuestos subyacentes exige un esfuerzo conju: e pan del paciente en cada una de las fases 0 tareas de programa te: I paciente que busque evidencias (normnalmente 2 par ‘apeutica, El terapevta puede fomentar la cobboracién terapéutica animando at no de fuviente planificar por sf mismo las tareas para casa, Cads trea se presents vemo un experimento —una oportunidad para averiguar aigo mas acerca de las picienle se enffenta nommalmente. Asimismo, et te- ft la colaboracién explicando al paciente los objetivos y ide cada trea. Si los pacientes saben como hacer las ta reas para easay por qué hacer esas areas puede ayudaries; probablemente ex. fo “claramente 1 tarin mucho mas mosivados para Hevarlas & cabo. plomatico gent, empitico, objetivo y lopico. i asignacin de las tress para casa afecta de un modo crucial ala relacibn terapéutien. A menudo, los pacientes interpetan el trabajo en casa como una Disefio de experimentos fprucha de su valia personal, de sus capacidades, o de su grado de motivaci6n; ‘Un método muy dil para investigar fa validez. de un determinado supuesto bien pueden pensar que lo que se persigue es que leven 2 cabo sus tareas consiste en dischar un experimento 0 tafea para someter a una prucha empit Con la inixima perfeccin. El erapeuta debe intentar captar 0 preguniar abier~ 2 dicho supuesto. ;Cémo se puede disehar un experimento de ese tipo” En tumente acerca de este tipo de setitudes, dado que consiiuyen distorsiones y cieno sentido, teapeuta y paciente van a actuar como dos detectives siguiendo ‘on aniiterapéuticas. Animara vivamente a fos pacientes 2 que compartan sus tuna pista. En primer lugar, se debe especifica la pita o el supuesto que van 2 pensamienios y'sentimiemios referentes al abajo para casa, tanto antes como someter 2 prueba, Un ejemplo podria ser, “Si me muestso asertivo con otra per- después de haberio realizado. Por ejemplo, el paciente que lleva @ cabo una t3- ‘sona, ésta me rechazari”. El terapeuta expone una hipotesis concreta 2 partir de rea satisfactoriamente puede interpretar este éxito como un fracaso, “ya queo Tenara connvs DE Lk Danan ‘cualquiera podia haberlo hecho". Esta clase de dist it co ta clase de distorssones cognitivas deben rapidamentidenificadasy cones. Como en el cana de Os cogniions, se eximiran estos pensamienosj, cuando sea neceato, se cmifen. Elan pevta deberi explicar sin rueos, "Lo que se pretende es que usted intente rea lizar determinadss areas, no que lo haga ta tex cents , No que To haga tan bien como podia hacerlo antes de Técnicas terapéuticas “no-colaborattvas” Existen muchas técnicas que pueden ser relevantes para el co de la depresién, No obsiante, muchas veces renunciamos 2 ellas ajustan 2 nuestro marco conceptual y terapéutico. Ademis pensamos que paciente debe conaiuir una empres de olabricon en ; re pact ¥teaper tA ns suponemos que ls eambios operas ene pense I on omprene y conoce el funda det empresa colsorstiva ta roponemos coniribuy El terapeuia debe af cen el Ambito de la terapia, nitivas del paciente que “oposicionistus", erapeuta p: jrustraciones de amibos. De he- 10 a ly pasividad, a la indecision, 2 tentes en este tipo de pensamientos. LA RELACION TgRAPEUTIGA: APLILALIUN 1 ba than in Sartore ‘también las reaétiones de transferencia paskiva pueden entorpecer el cur- s pia Et paciente puede vera terapeuta como st salvador ¥ extge wo toes cualidades positives, Esta evaluacin y las expecativas demaslado cle- indo las distorsiones, a pesar de que estas vayan terapeuta debe subrayar que el trabajo en equipo ‘problemas del paciente, no un fin en sf mistno. fl emnejo tenpéutico de ls “problemas de ansferencia" como, por eiemolo lando el pactente se ersora del terapeua, ya han sido desentas en el Capi tulo 2. rapa activa y estructurada que pueden dar ugar a rexoatones terapéunicas negais". Dependiendo de a stwacion, pura de las eenicas qu2 se han descrto en este capitulo pod set ered vor algunos pacientes como hos, superconioladors © eoerciva. Ademss, Pieter algunas acciones con una provabiliéad partcularmente elevads de ser Seneideradas negalvas oor los pacientes depresivos (asi como por muchos firos pacientes de otro tipo). Ene esos comporamientos se incluyen usiones, Js interrogatorios capeuta, sin mis expl . jos que # paciente desea seult ‘Al paciente (no sus pensamien See conn ess que ba de er puede comenzar a suponer que ests cogniciones negativas son afitmaciones Cimrectas que se pueden aceplar por el valor que en si mismas poseen, Cuan: do surge este problema, ¢l terapeuia suele empezar a ver al paciente como vn ina persona airapada inextricablemente en una sitsa- en lugar de darse cuenta de que el paciente pve © ‘su visién pesimista y de autocriica que manifieste ota mente observaciones negativas y generalizaciones eroneas\ A fin de mantener na aciiud objetiva, pero empatica, el werapeuta debe recordar que Jo puntos de vista negatives del paciente son solamente cogniciones y creencias; i €. than dde someterse a prueba antes de ser confirmados o refutados. ‘Una nueva fuente de interrupcién de la colaboracion terapéutica puede dar- se en las titimas fases de la terapia, en e caso de que el paciente abandone sty nn RECS EB I SE EE eS eTo ‘TERAPIA COGNITIVA DE LA DE SION timentar auevos tins. Sexo scedicr, el pacente pouka verse imindado por una co Connicionesefativas que automticamerte omsaia como valida, i Iau a mayores consieraciones. En consecuenca, seria probable que ses mis deprimido y desesperad. Eta exacerbacién de los simomas pucd al paciemtea pensar que le terapia cognitive es ineficaz y/o que é es incuabe. ‘Asmismo, el patente puede sentrse desiusionado por el terapeuta. Cua fa de egos Facies pede hacer que el pacente deje de coopera con pela, deje de hace fas tareas para cise, ovide las cts, o abandone pia. Bea rexceién puede evar a una folie dew i el erapeuta 202 CAPETULO 4 race el paiente de a relaciGn terapeutice ¥ de 808 prop apis sn plntease ninguna cuesn. Si el paciente comienzs = ESTRUCTURA DE LA SESION TERAPEUTICA terapeuta debe ponerse en contacto con él y deja claras 10 15 que estén interrampiendo Ia colaboraci6n terapéutica. Pantas especificas para el terapeuta En la pricica real, son comunes las recaidas durante el tratamiento. Por elo, el terapeuta deberi informar al paciente de fa posibilidad de fluctuaciones ne Conocer et paradigma personal” del pactente gativas muy al comien20 del tratamiento, Las recaidas proporc so, el terapeuta debe tener presentes algunos principios {e una valiosa oponunided para aplicar ls tcnicas y habilidade apren- pectic’. La visién que el depresivo tiene de su mundo, sus ideas y creen- ‘dido en ia terapia, Es més las recaidas “mantienen en forma” mua, ha ‘cas negatvas le parecen razonables y plausiles, aun cuando serin inverosimi- clendé que se enfiente con problemas que, tarde © temprano, s¢ fe presents Nes para el terapeuta, Et pa ¥ €s bastante consistente €9 sus creen: rn al finazar ef watamient dias, que es un fracasado, juso 2 pesar de que exista evidencia ex jeencias suelen estar organizadas en un describi6 como “paradigma” cientifico. Las ‘n paradigea puede tambalearse expe ti el ndividuo se dlspone a reconocer una anomaia que no se poli in tegraren el purdigina existent, 0 algin tipo de evidencia que va en contra det paradiges, Sin embargo, el pacente no suele presaratencién, o bien ica 2 asimilr signicado de los eventos que pocran ir en contra de sus punts de vita, aceprn como subjetivamente Valdas, dado su estado actual, ns ideas del pa- ‘Seme, é5as adquierenealider objet; este problema se tatari en el apartado Siguiente. Con frecuencia, el paciene manifests sus ideas negaivas al principio “En el Apéndice 5 incluye una Liste comprensiva que eshozs lax procedimientos ene- - rls y espetics de fa werapia cognivs de ly depresidn, Esta List, que contene aponadcs Temas chgervado que algunos pacientes, envados 2 nuestra clinica com eh diagnéstico ‘eferenes 1 las actinides personales y profesionsles del terapeuta, puede emplearse como de “depresion realisa" hablan hecho que ef especialisa que los enviaba ace we outa © ua para Ia reaizacidn de las sesionesy, a 1k vez, como excala para lt evaluscion Tidas sus interpretaciones de las stuaclones reales, Iegando asi a conclsione de esas ‘thimas.