ANAMNESIS Fecha: / /

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre Completo: _________________________________________________________

Edad: ____________ Fecha de nacimiento: / / Sexo: M__ F__ Rut: ___________

Escolaridad actual: ____________ Establecimiento: __________________________________

Domicilio: _________________________________________________________________ ___

Correo electrónico: ______________________________________ Teléfono: ______________

Derivación: No__ Si__, especialista: ______________________________________________

DATOS DEL EVALUADOR

Nombre del evaluador: ___________________________________ Rol: ______________

DATOS DEL ENTREVISTADO

Nombre: ___________________________________________ Profesión: ___________________

Parentesco: ____________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: / /

Rut: ___________________________ Nacionalidad: _____________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la Madre ____________________________________________ Edad: _______

Educación: _______________ Ocupación: ________________________________________
Nombre de Padre: _____________________________________________ Edad: _______
Educación: ______________ Ocupación: ________________________________________

Estado civil Casados Separados Viudo/a Conviven Otra Pareja

El niño es Biológico Adoptado, ¿A qué edad? ________

Hermanos: ___ Nombre y edad: _______________________________________________

Número de personas que viven en el hogar ____ Cuidador: _________________________

Situación que motiva la entrevista:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRE – PERI – POST NATALES

Edad de la madre al momento del embarazo ____ años y del padre ____ años

Embarazos anteriores: __ No __ Si ¿Hubo complicaciones durante el embarazo? Explique.

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Consumo de Alcohol Drogas ilícitas Tabaco Otros Fármacos

¿Cuáles? ___________________________

El bebé fue de: __Término __Prematuro __Postmaduro semanas de gestación: __________

Tipo de parto: __ Normal Inducido __ Fórceps __ Cesárea, motivo: ___________________

Peso: _______ Talla: _______ Apgar: _________

¿Hubo complicaciones durante el parto? __ No __ Si. Explique: ______________________

_________________________________________________________________________
Depresión post-parto __ No __ Si ¿Estuvo en algún tratamiento?__ No __ Si

Tipo de lactancia: ___________________________________ ¿Hasta qué edad? ________

ANTECEDENTES DEL PRIMER AÑO

¿Hubo complicaciones durante dicho periodo? __ No __ Sí. Explique: _________________

_________________________________________________________________________
Hospitalización: __ No __ Si, motivo y duración: ___________________________________

HITOS DE SU DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Fija la mirada: ___ meses Sonrisa social: ___meses Fija la cabeza: ___ meses

Balbucea: ___meses Gatea: ___meses Se sienta solo(a):___ meses

Se para sin apoyo: ___ meses Camina sin apoyo: ___ meses

Caídas frecuentes __ Si __ No Se viste solo(a) __ Si __ No __ Con ayuda

Control esfínter vesical Día Noche Enuresis: __Si __ No Encropresis: __Si __No

Edad en la que dejó los pañales: __________ ¿Va solo/a al baño? __ Si __ Acompañado
Lateralidad: __ Diestro __ Zurdo __ Ambidiestro

Actividad motora general: __ Hiperactivo __ Hipoactivo __

¿Algún familiar ha tenido complicaciones en su desarrollo motor? __No __Si, explique:

________________________________________________________________________
DESARROLLO COMUNICATIVO

El niño se comunica preferentemente de forma: __ Oral __ Gestual __ Mixta

¿Le cuesta entender lo que manifiesta su hijo/a? ___ Si ___ No ___ A veces

¿Ha tenido problemas oro-motores? __ No __ Si, mencione: ________________________

CARACTERISTICAS LENGUAJE EXPRESIVO

Balbucea/emite sonidos/vocaliza Realiza gestos Emite palabras

Emite frases Relata sucesos Mantiene contacto ocular Emisión clara

CARACTERISTICAS LENGUAJE COMPRENSIVO

Identifica objetos Identifica personas Comprende conceptos abstractos

Comprende cuentos o relatos Sigue instrucciones Comprende su entorno

¿Considera que su hijo posee un desarrollo del lenguaje más lento comparado con los niños de su
edad? __ No __ Sí, ¿Por qué? ________________________________________________
_________________________________________________________________________

¿Tiene algún familiar que haya tenido complicaciones en su desarrollo del lenguaje? __ No __ Si,
¿Quién? _________________, y su diagnóstico: ________________________

DESARROLLO SOCIAL

Tiene amigos Se ríe con facilidad

Juega con otros niños Juega con adultos

Comprende gestos/expresiones Respeta normas sociales

Participa en grupos Trabajo en equipo (1) o individual (2)

Se adecúa a situaciones nuevas Preferencia a lo rutinario

Pataletas frecuentes Respeta normas escolares

Presenta lenguaje ecolálico Movimientos estereotipados

ANTECEDENTES DE SALUD ACTUAL

Controles periódicos __No __ Si, ¿Cada cuánto tiempo? _____ Vacunas al día __ Si __ No

¿El /la niño/a tiene un diagnóstico previo? __ No __ Si, indique: ______________________

¿Ha presentado alguna complicación durante su vida? Tales como:

Epilepsia Convulsiones Vómitos frecuentes

Cefalea frecuente Infección de oído Intoxicaciones

Trastornos alimenticios Trastornos de aprendizaje Trastornos psicológicos

Trastornos emocionales Trastornos de sueño Otro: _________________

¿Actualmente recibe algún tratamiento? __ No __ Si, Causa: _______________________

Alimentación: __ liquido ___ papilla ___ semisólidos __solidos

Sueño: __ Tranquilo __ Inquieto Horas que duerme: _____ horas

¿Dificultad para dormir? __ No __ Si, __ Insomnio __ Pesadillas __ Terrores nocturnos

__ Sonambulismo ___ Despierta durante la noche

¿Con quién duerme? __ Solo ___ Acompañado, especifique: ____________________

SITUACIÓN ACTUAL

Nivel o curso actual: ___________ Dificultades de aprendizaje: __ No __ Si

Dificultad para participar: __ No __ Si Conducta disruptiva: __ No __ Si

Asiste regularmente: __ Si __ No Asiste con agrado: __ Si __ No

Apoyo familiar en tareas: __ Si __ No Amigos/as __ Si __ No

Paula Hinojosa U. Francisco Clavijo R.