FORMULARIO 5.1. (S.C.I.P. - 1.4.4.

)
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SOLICITUD DE CERTIFICADO DE INFORMACIONES PREVIAS

DIRECCION DE OBRAS - I. MUNICIPALIDAD DE :
NÚMERO SOLICITUD
IQUIQUE

REGION: DE TARAPACA
REGIÓN : Fecha de Ingreso

✔ URBANO RURAL
* A LLENAR POR LA LA D.O.M.

1.- IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

NOMBRE R.U.T. FIRMA

SUSANA RUIZ G. 11.896.347-4

E-MAIL TELEFONO FAX
drebollo@uc.cl 93329922 PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL

2.- DIRECCIÓN DE LA PROPIEDAD

CALLE o CAMINO NUMERO DEPTO. BLOCK

Pasaje Pampa Engañadora 2924 - -

MANZANA LOTE LOTEO O LOCALIDAD PLANO DE LOTEO Nº ROL SII

03102-00018
3.- CROQUIS DE UBICACIÓN (SEÑALAR CALLES Y MEDIDAS APROXIMADAS DEL PREDIO)

ZAPIGA
PAMPA ENGAÑADORA

SALVADOR ALLENDE GOSSENS

HUANTACA


COMPROBANTE DE INGRESO S.I.P.- 1.4.4.
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE INFORMACIONES PREVIAS
GIRO INGRESO MUNICIPAL N° FECHA MONTO $

NUMERO SOLICITUD

DIRECCION DE OBRAS - I. MUNICIPALIDAD DE :

IQUIQUE Fecha de Ingreso

FIRMA, NOMBRE
FUNCIONARIO Y TIMBRE
D.O.M.
* A LLENAR POR LA D.O.M.

CALLE o CAMINO NÚMERO

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